Evaluación Preoperatoria del Paciente con Alteraciones de la Tiroides

Augusto Hernández M.

Glándula Tiroides Glándula endocrina con peso de 10-25 gr

Dos lóbulos laterales que miden aproximadamente 4cm de largo y están conectados entre si por un istmo comunicante

Irrigación Arteria tiroidea superior (rama de laa. carótida externa) Arteria tiroidea inferior (rama de la a. subclavia)

Glándula Tiroides La glándula está compuesta por mas de un millón

de folículos esféricos conteniendo coloide y revestidos por la células foliculares.

Las células foliculares secretan… Triyodotironina (T3) Tiroxina (T4)

Las células parafoliculares secretan… Calcitonina

Glándula Tiroides T3 y T4 son derivados del aa tirosina.

El yodo (1) es esencial para la formación de las hormonas tiroideas, siendo este bombeado activamente hacia las células foliculares.

La secreción de hormonas tiroideases regulado por el Hipotálamo (TRH)y por la Adenohipófisis (TSH).

HIPOTIROIDISMO

GeneralidadesPREVALENCIA

1% en población general 5% en población >60 años

CAUSAS Tiroiditis de Hashimoto (+ común) Post Tiroidectomía Medicamentosa (amiodarona) Infiltrativa (cáncer, sarcoidosis) Dietética (falta de consumo de yodo)

Manifestaciones Clínicas Aumento de Peso Letargia Depresión Debilidad Intolerancia al frío Piel seca Parestesias Disnea al esfuerzo Artralgias y Mialgias Constipación Menorragia

Bradicardia Hipertensión

diastólica Edema periférico Adelgazamiento del

cabello Uñas quebradizas y

débiles Palidez de

tegumentos Sind. Túnel carpal

Hallazgos de Laboratorio TSH

Normal: 0.4 – 4.0 mU/L Hipotiroidismo primario (95%) >10 mU/L FT4 <5 mU/L

Aumento TG, LDL, transaminasas, CPK

Disminución glicemia, sodio y hemoglobina

Tratamiento Reemplazo tiroideo con Levotiroxina

Inicio 25-75 µg diario Titulación en el tiempo hasta obtener valores

dentro del rango normal de TSH (0.4-2 mU/L). Ajustar cada 3-4 semanas con aumentos de 25 µg

Algunas drogas pudieran aumentar o disminuir los requerimientos de Levoritoxina.

Complicaciones La mayoría son cardiovasculares e infecciosas

SCA ICC Pneumonías

COMA MIXEDEMATOSO Condición amenazante para la vida Manifestaciones mas severas de los órganos

afectados Depresión del estado de alerta desde

somnolencia hasta el coma Alta tasa de mortalidad

CIRUGÍA E HIPOTIROIDISMO

Evaluación preoperatoria NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas

en pacientes con la función tiroidea NO compensada.

Por otra parte, los pacientes compensados no necesitan mayores cambios o ajustes en el periodo perioperatorio.

A pesar de la alta prevalencia de enfermedad tiroidea entre la población, no hay necesidad de realizar un screening preoperatorio con TSH para detectar enf. tiroidea a menos que haya signos o síntomas evidentes de la misma.

Consideraciones Preoperatorias Sistemas afectados por el Hipotiroidismo que

influyen en los procedimientos quirúrgicos:

CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO RENAL DIGESTIVO HEMATOLÓGICO

Hipotiroidismo PERIOP puede inducir a…

CARDIOVASCULAR Bradicardia Hipotensión Derrame pericárdico Bloqueo AV Insuficiencia cardíaca SiCA

Hipotiroidismo PERIOP puede inducir a…

RESPIRATORIO HIPOVENTILACIÓN debido a la debilidad

muscular de los músculos respiratorios lo que no le permite tener una adecuada respuesta a la hipoxia y la hipercapnia.

Mayor riesgo de Atelectasias Pneumonías

Hipotiroidismo PERIOP puede inducir a…

RENAL Aumento de riesgo de falla renal y DHE

Aumento de PFR Hiponatremia de difícil control

Disminución en la depuración de ciertos medicamentos (antiepilépticos, anticoagulantes, hipnóticos, y opioides).

DIGESTIVO Mayor riesgo de Íleo y vómitos

Hipotiroidismo y Cirugía No existen estudios a gran escala y de

reciente realización en búsqueda de resultados clínicos en pacientes hipo vs eutiroideos.

Podemos clasificar a los pacientes PREOP en diferentes condiciones:1. Hipotiroidismo Controlado2. Hipotiroidismo Subclínico3. Hipotiroidismo Moderado4. Hipotiroidismo Severo

1. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, et al. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983; 143:893.2. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC, Daniels GH. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med 1984; 77:261.

Manejo del hipotiroideo en el escenario perioperatorioHipotiroidismo CONTROLADO Y SUBCLÍNICO Se puede realizar la cirugía sin mayores

complicaciones Se mantiene dosis usual de levotiroxina en el

paciente el día de la cirugía y se reinicia postsop en el momento en que haya tolerancia oral.

1. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, et al. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983; 143:893.2. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC, Daniels GH. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med 1984; 77:261.

Manejo del hipotiroideo en el escenario perioperatorioHipotiroidismo MODERADO Posponer la cirugía preferiblemente hasta tener

niveles controlados de TSH

Cirugía de Urgencia Diagnóstico Preoperatorio:

Iniciar remplazo con levotiroxina a dosis de 1.6 µg/kg/día Ancianos o con Enf. Cardiopulmonar iniciar con dosis de 25 a

50 µg diarios con incrementos cada 2-6 semanas

Evitar las benzodiazepinas y narcóticos sedantes.

1. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, et al. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983; 143:893.2. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC, Daniels GH. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med 1984; 77:261.

Manejo del hipotiroideo en el escenario perioperatorioHipotiroidismo SEVERO Posponer la cirugía preferiblemente hasta tener niveles

controlados de TSH debido a la condición de alto riesgo.

Cirugía de Urgencia Levotiroxina Intravenosa en dosis de carga en bolo (200-500

µg en 30 min seguido de 50-100 µg c/día)

Monitorizar cercanamente por DHE, en especial la hiponatremia.

Mantener alta sospecha ante signos tempranos de íleo, síntomas neuropsiquiátricos o procesos infecciosos sin fiebre ni leucocitosis.

1. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, et al. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983; 143:893.2. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC, Daniels GH. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med 1984; 77:261.

Manejo del hipotiroideo en el escenario perioperatorioCIRUGÍA CARDIACA Mayor riesgo de ICC perioperatoriamente Hipotiroidismo subclínico vs eutiroideos sin

diferencias en la tasa de complicaciones Similares bajas tasas de complicaciones en

pacientes con Hipotiroidismo Moderado sometidos a cirugías no cardiacas

1. Park YJ, Yoon JW, Kim KI, et al. Subclinical hypothyroidism might increase the risk of transient atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2009; 87:1846.2. Drucker DJ, Burrow GN. Cardiovascular surgery in the hypothyroid patient. Arch Intern Med 1985; 145:1585.

Manejo del hipotiroideo en el escenario post-operatorioPOST OPERATORIAMENTE En los pacientes que por mas de 7 días POSTSOP

no puedan recibir su dosis oral de levotiroxina, la misma se les deberá administrar parenteralmente.

La dosis deberá ser equivalente al 70-80% de la dosis oral estipulada.

Cirugía e Hipotiroidismo Sospechar de hipotiroidismo no diagnosticado

en cualquier paciente en el postoperatorio con:

Dificultad para destetarse del ventilador mecánico

Falla cardiaca inexplicada Íleo prolongado Delirio postoperatorio

HIPERTIROIDISMO

HipertiroidismoCAUSAS Enfermedad de Graves / Basedow (+ común) Bocio Multinodular Tóxico Tiroiditis

Causas Virales Tumor Pituitario Medicamentosa (amiodarona)

Manifestaciones Clínicas Sudoración Perdida de Peso Ansiedad Palpitaciones Diarrea Intolerancia al calor Irritabilidad Fatiga Debilidad Irregularidades

menstruales

Fiebre Taquicardia Temblores Piel húmeda Hipereflexia Onicolisis Fib-a Oftalmopatía

(Graves) Bocio con soplo

(Graves)

Medicamentos HIPERTIROIDISMO

Propanolol (disminuir síntomas) 60-80mg BID

Tionamidas (control en 3-8 semanas) Metimazole (10x)

30-60mg diarios Propiltiouracilo (1x)

300-600mg diarios dividido en 4 dosis

El ácido iopanoico contiene yodo y bloquea la liberación de hormonas tiroideas.

I Radioactivo (I131)

CIRUGÍA E HIPERTIROIDISMO

Consideraciones Preoperatorias Sistemas afectados por el Hipertiroidismo que

influyen en los procedimientos quirúrgicos:

CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO

CARDIACO Fibrilación atrial presente hasta en un 8% de los

pacientes Alto riesgo de arritmia incluso como hipertiroidismo

subclínico La fracción de eyección del ventrículo izquierdo puede

no incrementarse normalmente durante el esfuerzo.

RESPIRATORIO Disnea debido al aumento en el consumo de oxigeno y

aumento en la producción de CO2, debilidad de músculos respiratorios y disminución en los volúmenes pulmonares.

Evaluación preoperatoria NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas en

pacientes con la función tiroidea NO compensada.

Por otra parte, los pacientes compensados no necesitan mayores cambios o ajustes en el periodo perioperatorio.

Hipertiroidismo ha sido asociado a: Tormenta tiroidea (fiebre, taquicardia, confusión, diarrea,

disfunción hepática) Condición rara Mas común en tirotoxicosis Mortalidad hasta 75% debido a colapso CV

Arritmias

Manejo del hipertiroideo en el escenario perioperatorio Posponer cualquier cirugía no tiroidea hasta estar

libre de síntomas aunado a tener niveles controlados de TSH

Cirugías de Urgencia en Paciente Controlado o Subclínico Tomar sus antitiroideos el día de la cirugía y reiniciar

post-SOP Agregar BB pre-OP para >50 años y titular post-SOP

Atenolol pre-OP 25-50mg para mantener FC <80 lpm Propanolol intra-OP 0.5-1mg para controlar fiebre,

taquicardia o hipertension. BCC son opciones para aquellos con contraindicación para

BB

Manejo del hipertiroideo en el escenario perioperatorio Cirugía de Urgencia en paciente con

Hipertiroidismo No Controlado Hipertiroidismo severo (BB, Esteroides,

Tionamidas) Agregar BB para mantener FC<80 lpm Administrar Hidrocortisona 100mg c/8hra antes de la

cirugía. Utilizar tionamidas (Metimazol y PTU, po o pr)

Metimazol 10mg TID o 20-30mg QD PTU 100-150mg q6-q8 horas

El metimazol revierte el hipertiroidismo más rápidamente que el PTU.

Criterios Diagnósticos de Burch y Wartofsky de Tormenta Tiroidea

Adapted from Burch, HB, Wartofsky, L, Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22:263

Puntuación: > 45 Tormenta Tiroidea; 25-44 sugiere tormenta inminente; <25 es poco probable.

Cirugía de Tiroides y el manejo POST-OP Cirugía Tiroidea

Podría considerarse iniciar dosis bajas de levoritoxina dependiendo de grado de resección (tiroidectomías totales)

Vigilar por niveles de Calcio trans-post SOP

RESUMEN & CONCLUSIONES

Conclusiones Prever las potenciales complicaciones

Hipotiroidismo Hipotensión, ICC, Infecciones, Ileo, DHE

Hipertiroidismo Arritmias y Tormenta Tiroidea

NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas en pacientes con la función tiroidea NO compensada.

Conclusiones en HIPOtiroidismo Recomendaciones PRE-OP

Hipotiroidismo Controlado: Mantener patrón usual Hipotiroidismo Moderado y Severo: Iniciar aporte

de levoritoxina po o parenteral.

Monitorizar PERI-OP: Hiponatremia, Diuresis y Estado Hemodinámico

Conclusiones en HIPERtiroidismo Recomendaciones PRE-OP

Hipertiroidismo controlado: Seguir tomando tionamidas y mantener control perioperatorio de la FC <80-90

Hipertiroidismo Severo: Tionamidas, Control de la FC y agregar Esteroides.

Monitorizar PERI-OP: FC y Estado Hemodinámico