propuesta de modificaciones al cÓdigo penal integral en el Ámbito de la responsabilidad...

7/30/2019 PROPUESTA DE MODIFICACIONES AL CDIGO PENAL INTEGRAL EN EL MBITO DE LA RESPONSABILIDAD PROFESION

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PROPUESTA DE MODIFICACIONES AL CDIGO PENALINTEGRAL EN EL MBITO DE LA RESPONSABILIDAD

PROFESIONAL DE LOS AGENTES DE SALUD

1. ANTECEDENTES

Casi ningn procedimiento mdico es inocuo y por esa razn cuando unprofesional de la salud realiza un acto mdico desde administrar unmedicamento, una vacuna, hasta realizar una ciruga de alta complejidad estexpuesto a provocar un dao no intencional. Lo importante es que todoprofesional de la salud debe conocer y estar consciente de las diferentesprobabilidades de causar dao; al mismo tiempo debe informar de forma clara yoportuna sobre estos riesgos a los pacientes.

Los errores o desviaciones de la practica medicina, al igual que en todas las

actividades humanas, han ocurrido siempre; pero, solo en los ltimos aosmerecieron mayor atencin (Martnez, 2006). En diferentes estudios se hansealado cifras desde 44.000 hasta 98.000 muertes cada ao en EstadosUnidos relacionadas con errores mdicos, tanto en hospitales, como enresidencias o en el domicilio de los pacientes. La edad peditrica yespecialmente las unidades de urgencias, cuidados intensivos y recin nacidoshan sido identificadas como reas de especial riesgo, aunque tambin ocurrenen pacientes no ingresados en el hospital (Prez, 2006; Casquero, 2007). Laprevalencia de la desviacin en la prctica profesional o error mdico, en laltima dcada del siglo XX ha merecido muchas publicaciones y a pesar de ello,la magnitud de este fenmeno no ha sido del todo precisada.

En la prctica asistencial el error mdico puede darse en las siguientescircunstancias: identificacin del recin nacido, toma de decisiones yprocedimientos, uso y control de equipamiento mdico, prescripciones, falla en lainformacin, lectura o interpretacin de exmenes complementarios, inadecuadacomunicacin mdico paciente, falta de anticipacin de riesgos probados;omisin en el cuidado o en la confeccin de documentos escritos. Estas entreotras conforman el universo diverso en que se puede incurrir en el error mdico(Casquero 2007; Adam et. al., 2005). Los estudios evidencian la alta frecuenciade eventos adversos en la prctica mdica y de las consecuencias que generan:estancia hospitalaria prolongada; cierto tipo de discapacidad desde pasajerahasta permanente e incluso fallecimiento. Lo ms preocupante es cuando seafirma que aproximadamente el 50% de los efectos adversos fueronconsiderados como prevenibles (Casquero, 2007).

En Estados Unidos de Norteamrica, un estudio relacionado con el anlisis dedaos por atencin mdica inform efectos letales en 3.7 % de los pacienteshospitalizados y 1.7 millones de personas sufra alguna discapacidad por losefectos de la atencin. Se estim 180 mil muertes anuales como consecuenciade eventos iatro-patognicos los cuales podan llegar a constituirse en la cuartacausa de muerte en ese pas (Tena & Jurez, 2003).

Los profesionales de la salud (mdicos, odontlogos, enfermeras/os, tecnlogos,

etc.) a diferencia de otras profesiones estn expuestos a cometer mayor nmerode errores o desviaciones por el alto nmero de personas que atienden.


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Efectivamente los mdicos atienden en promedio entre 4000 a 6000 consultaspor ao y un cirujano puede realizar un promedio de 500 a 1000 intervencionesquirrgicas por ao.

Segn varios estudios internacionales se estima que la magnitud de los efectosadversos de la prctica mdica (de los agentes de salud) flucta entre el 3.7% a45.8% en ingresos hospitalarios dependiendo del grado de desarrollo, tipo depas y los recursos que se destinan para salud (Gonzlez - Hermoso, 2001). Por

eso la frecuencia de eventos adversos es tan variable. Los recursos que sedestinan para salud en el pas no superan el 3%, aunque la Constitucinestablece que para el ao 2012 debe llegar al 4% del PIB.

Del total de los eventos adversos se estima que ms de la mitad son prevenibles(51 a 54%) y 27% son negligentes. Los efectos adversos de la prctica mdicaocasionan un incremento importante (324 dlares de promedio) por prolongacinde estancia hospitalaria y una mortalidad del 4.9% al 5.6% (GonzlezHermoso,2001).

En un estudio realizado en el Ecuador en mdicos residentes de pediatra seencontr una frecuencia de errores adversos en hospitales de cerca del 18%,

ninguno con defunciones.Ante esta problemtica los gremios de profesionales de la salud hemosmanifestado nuestra posicin de que se formule una especfica Ley deResponsabilidad Profesional; pero sobre todo, polticas de prevencin yvigilancia de errores mdicos o desviaciones de la prctica mdica. Eso espensar en el pas y su gente, nada se saca criminalizando la actividadprofesional.

En la medida que en el Cdigo Penal Integral que se est discutiendo en laAsamblea Nacional, adems de delitos dolosos, se incluye delitos culposos conmuerte, presentamos una propuesta de modificacin de varios artculos de este

cuerpo jurdico para que se integre al debate del mismo.

2. EFECTOS NO DESEADOS DE LA CRIMINALIZACION DE LA PRCTICA

MDICA

La ambigedad en la diferenciacin de delitos dolosos de culposos y de losdelitos culposos de las desviaciones de la prctica mdica como son lasiatrogenias y los eventos fortuitos con la ausencia de una fuerte poltica deprevencin tendr efectos contrarios a los esperados. Est demostrado que lasleyes punitivas no disminuyen los problemas relacionados a la prctica mdica

sino que solamente incrementan el estrs profesional y los rendimientoseconmicos de las empresas de seguros.

La aplicacin de la propuesta de ley no solo no reducir los problemas sino queproducir efectos no deseados como:

Elevacin de los costos de atencin por los altos costos de los seguros conimposicin de primas a los profesionales de la salud.

La adopcin de una prctica defensiva lo que reduce la calidad, la oportunidady elevar los costos de diagnstico y tratamiento. Muchos mdicos puedenabstenerse de actuar en casos difciles. La prctica de medicina defensiva en un

estudio en Mxico se encontr que el 61,3% de los mdicos tenan algn gradode medicina defensiva (Snchez- Gonzlez et. al. 2005).

Segn Marcos Llambias, abogado argentino, La comunidad todo empieza asufrir las consecuencias cuando el mdico capacitado, con experiencia con


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reconocido prestigio entre sus colegas, empieza a esquivar la patologa difcil,esa, donde arriesga mucho y gana pocoEl mdico que cuida sus espaldas,discrimina por necesidad, La comunidad toda sufre esta realidad, al verseprivada de la idoneidad y la experiencia de sus mejores mdicos. Porque losmejores, tambin los ms inteligentes, rpidamente ven la necesidad de dar unpaso al costado para no exponerse (Velsquez, 2009). Rivadeneyra (2012)acota que resulta ms que notorio que ningn md ico asumir riesgos legalesque lo podrn colocar tras rejas y dejar en el desamparo a su familia. Sepretende que los profesionales de las ramas mdicas no atiendan a laciudadana en los casos de mediano y alto riesgo? Los hechos hablan mejorque las palabras! Por qu buscan endilgar a la Medicina la calidad de profesinmaldita y tenebrosa?.

Se producir la desercin de mdicos, la reduccin de estudiantes de medicinay reduccin de profesionales en especialidades crticas.

Los mayores beneficiados por esta poltica no sern los pacientes sino lasaseguradoras y los abogados, Segn Llambias los juicios por mala praxis sehan convertido en un provechoso recurso de subsistencia para muchos

abogados vidos de litigio, conocedores de las falencia del sistema..Todoabogado sabe que en este sistema perverso, tan carente de recursos tanmanoseado por inescrupulosos enriquecidos a costa de la salud, el mdico es elhilo fino ms fcil de cortar el candidato ideal para exprimir el ingenio msliviano de sacudir para rescatar las monedas que llevan en los bolsillos(Navarro, 2009).

3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS

3.1. EFECTOS ADVERSOS DE LA PRCTICA MDICA

Para efectos jurdicos es importante diferenciar tres causas de efectos adversos:

1. Delitos dolosos

2. Errores mdicos (delitos culposos) con dos categoras: i) errores negligentes ono justificables y ii) desviacin de la prctica mdica o error justificable.

3. Complicaciones, iatrogenias y hechos fortuitos.

3.1.1. Delito mdico doloso

El delito mdico doloso, es el acto mdico, de accin u omisin, ejecutado demanera voluntaria y conscientemente deseado, que importa una trasgresin alordenamiento jurdico o dicho de otra manera, es un dao ocasionado con lavoluntad de ejecutar un comportamiento delictivo, de accin u omisin, demanera libre y con pleno conocimiento y conciencia de que ese procederobedece a un hecho ilcito que es contrario a derecho (Ortiz, 2010).

3.1.2. Episodio adverso por error mdico o desviacin de la prctica

Episodio adverso se define como: el fracaso de una accin no intencionada, poraccin u omisin, con una secuela de incapacidad aunque sea temporal,prolongacin de la estancia hospitalaria o muerte y que no tiene relacin directa

con la enfermedad (Gonzlez-Hermoso, 2001). Las alteraciones pueden serdirectas o indirectas; orgnicas o funcionales y temporales o definitivas.


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En general se denominaban a todas estos efectos adversos errores mdicos yse los diferenciaba en errores negligentes o injustificados y no negligentes ojustificados. A los errores negligentes se les denomina tambin mala prctica,pero a nivel internacional se ha planteado la necesidad de eliminar el trminomala prctica para los delitos culposos, porque tienen una connotacin legalmuy fuerte que sugiere sancin para el agente de salud y una fuerte carga deestigmatizacin para los profesionales de la salud. Pero en la medida que hablarde errores mdicos, cuando no hay responsabilidad del agente de salud(errores justificados), resulta tambin estigmatizante hay un acuerdo endenominarlos desviaciones de la prctica mdica. (Gonzlez-Hermoso, 2001).

Eventos o episodios adversos por error negligente

Son los episodios adversos debido al desconocimiento grave de lo admitidocomo correcto y no se puede justificar. Es el fracaso de una accin nointencionada, por accin u omisin, para ser completada como estaba planeada

o el empleo de un plan equivocado para corregir el objetivo (problemas deprctica, producto, procedimiento y sistema). Las causas pueden ser impericia,imprudencia, negligencia e inobservancia de los deberes y reglamentos a sucargo.

IMPERICIA: El prestador de la salud debe contar con los conocimientosnecesarios bsicos, o sea que debe actuar con PERICIA. La carencia de estosconocimientos constituye la impericia. (Bacile, 2004)

IMPRUDENCIA: Se necesita actuar con moderacin, sin excesos, sin temeridady sin soberbia, o sea con PRUDENCIA. El actuar con apresuramiento, sin tomarlas previsiones necesarias constituye la imprudencia (Patit, 2000).

NEGLIGENCIA: El profesional de la salud debe actuar con vigilancia en elcuidado de su paciente. Es no hacer lo que se debi hacer y a tiempo (Patit,2000). La negligencia mdica es un acto mal realizado por parte de un proveedorde asistencia sanitaria que se desva de los estndares aceptados en lacomunidad mdica y que causa alguna lesin al paciente. Es haber realizadoactos no apropiados o por no haber tenido la diligencia requerida para el casoparticular. Es decir, no haber cumplido con los parmetros mnimos y estndaresde conducta para enfrentar el caso y no haber cumplido con las normas tcnicasde la profesin mdica. (Wikipedia, Iatrogenia, 2012a).

INOBSERVANCIA DE LOS DEBERES Y REGLAMENTOS A SU CARGO:Cuando el profesional de salud no cumple con la obligacin de controlar elcumplimiento de las tareas que le asign a los subalternos a cargo del paciente(Patit, 2000).

Desviacin de la prctica mdica, error no negligente.

Lesin o complicacin que resulta en incapacidad, prolongacin de la estanciahospitalaria o muerte y que no tiene relacin directa con la enfermedad y que el

prestador de servicios de salud no ha podido prever o que previstas no hanpodido evitarse.

En estos efectos estn las IATROGENIAS, hechos fortuitos y accidentes, queson cuando los daos son causados por el accionar mdico y afines pero donde


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se actu con atencin, dedicacin y cuidado, descartndose la imprudencia,impericia, negligencia o no cumplimiento de normas (desaprensin, audacia otemeridad). Es decir, que a pesar del resultado no deseado, se han cumplido conlas normas y el deber de cuidado en tiempo y lugar, por lo tanto este resultadono es punible penalmente ni resarcible econmicamente. Al ser un acto mdicoadecuado, al igual que el acto mdico eficaz, resulta mdica y jurdicamentefortuita, imprevista e inevitable y no genera responsabilidad. En el Cdigo Civilde la Nacin Argentina. Articulo 514, se denomina hecho fortuito a lo que no hapodido preverse o que previsto no ha podido evitarse.

La Iatrogenia, tambin llamado acto mdico daino, es el acto mdico que apesar de haber sido realizado debidamente no ha conseguido la recuperacin dela salud del paciente, debido al desarrollo lgico e inevitable de determinadapatologa terminal. Este acto mdico tiene resultados negativos temporales,debido a factores propios de la patologa enfrentada o a factores propios,peculiares y particulares del paciente (ya sea su hbito constitucional, susistema inmunolgico, su forma de reaccionar o disreaccionar, o cualquier factordesconocido pero evidentemente existente, o sea idioptico como refiere el Dr.Luis Alberto Kvitko). Algunos ejemplos son la flebitis postcatter, la infeccin

urinaria leve despus de mantener por varios das una sonda vesical, la flebitisde las piernas despus de la extirpacin de un apndice gangrenado, etc.

La iatrogenia es un estado, enfermedad o afeccin causado o provocado por losmdicos, tratamientos mdicos o medicamentos. Este estado puede tambin serel resultado de tratamientos de otros profesionales vinculados a las ciencias dela salud, como por ejemplo terapeutas, psiclogos, farmacuticos, enfermeras,dentistas, etc. La afeccin, enfermedad o muerte iatrognica puede tambin serprovocada por las medicinas alternativas. Desde un punto de vista sociolgicohay tres tipos de iatrogenia: iatrogenia clnica, social y cultural. (Wikipedia,Iatrogenia. 2012b).

Es importante, para diferenciar un error medico de una desviacin de la prcticamdica o iatrogenia, un principio que es el ESTADO DE NECESIDAD(Vernimmen, 2010). En el caso de los prestadores de servicios de salud se daesta situacin cuando hay que adoptar una conducta determinada, pues de nohacerlo se pondra en riesgo la vida del paciente. Esta conducta lleva implcitoun mal pero menor al que ha motivado esa situacin y a la que el mdico esextrao.

Un ejemplo es la aplicacin de vacuna anti sarampin que evita del 5 al 10% demuertes por complicaciones en nios menores de 5 aos, pero que puedeocasionar tambin efectos adversos entre ellos la reaccin alrgica (menos de 1

por milln), muy raramente encefalitis, prpura hemorrgica, convulsiones condao cerebral o sordera a largo plazo. A pesar de eso se aplica la vacuna atodos los nios porque los beneficios son mayores que los daos (Medline Plus,2012). En procedimientos de alto riesgo como cirugas la probabilidad deocasionar daos, a pesar de haber realizado procedimientos validadosadecuadamente puede ser ms alta; as por ejemplo en una ciruga baritrica laprobabilidad de morir es de 0,4% (4 de cada mil).

3.2. COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD Y EVENTOS FORTUITOS

Las complicaciones de una evolucin, son alteraciones o desviaciones en elcurso natural de la enfermedad que no tiene su causa en una actuacin mdicay se deriva de la propia enfermedad. La diferencia entre una desviacin y unacomplicacin en una evolucin es que en esta ltima no es causada por la


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actuacin mdica en s. Para ser catalogado complicacin debe reunir lassiguientes caractersticas (GonzlezHermoso, 2001):

Trastorno fsico no intencionado en la evolucin de la enfermedad.

No es debido (es ajeno) a la evolucin del proceso mdico o quirrgico.

Puede reconocerse objetivamente.

3.3. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

Para diferenciar los delitos dolosos de los culposos, Vernimmen (2010)establece los siguientes elementos de la responsabilidad profesional:

1. La responsabilidad medica es la obligacin que tienen los profesionales queejercen la medicina de responder por las consecuencias derivadas de suactuacin profesional (Patit, 2000). Es una variante de responsabilidadprofesional conceptundose como consecuencia a todos los daos en el cuerpo

o en la salud o la muerte de los pacientes que estaban bajo la asistencia mdica.La responsabilidad de los prestadores de salud es CULPOSA y como tal debediferenciarse de otros hechos que si bien transcurren y son consecuencia de suactividad, por sus caractersticas no deben ser incluidas bajo este concepto yaque las consecuencias jurdicas son otras.

2. Debe haber una concepcin jurdica que divida a las obligaciones enobligaciones de medios y obligaciones de resultados. La obligacin de losmdicos y en general de los agentes de salud es de MEDIOS ya que tiene elcompromiso de poner todo el empeo y la tcnica al servicio del paciente. Conmuy pocas excepciones la obligacin es de RESULTADOS (Patit, 2000), ya

que los mdicos no pueden ofrecer que los resultados esperados o deseados secumplan.

3. La relacin mdico paciente es de carcter CONTRACTUAL aunque elpaciente no haya contratado directamente sus servicios o que estos fuerengratuitos. Es responsable por las consecuencias daosas que deriven de la malarealizacin de esa labor, correspondindole al paciente demostrar la culpa en elacto mdico y el dao que le hubiere provocado ese accionar (Patit, 2000).

4. Existe otra forma de relacin, llamada EXTRACONTRACTUAL donde noexiste una obligacin previamente pactada pero si un deber de cuidado (Patit,2000).

4. DETERMINANTES DE LOS ERRORES O DESVIACIONES DE LA PRC-

TICA MDICA

En la prctica mdica, entendida esta como las acciones que realizan todos losagentes de salud hay muchos errores o desviaciones, principalmente por dosrazones:


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4.1. DEFICIENTES CONDICIONES DE TRABAJO O MALA ORGANIZACINDEL MISMO (ERRORES PASIVOS)

Hay errores personales inducidos por el sistema. Las polticas del sistema desalud tendientes a mejorar la eficiencia pueden ser causa de errores personales;especialmente todas las normas tendientes a disminuir la estancia hospitalaria,los estudios preoperatorios extra hospitalarios, la ciruga mayor ambulatoria, lassesiones quirrgicas vespertinas, sobrecarga de trabajo (turnos u horario detrabajo extensivo, excesivo nmero de pacientes, pluriempleo), indefinicin detareas, formacin y supervisin insuficiente, fallas de comunicacin entre elpersonal y los pacientes, ausencia de recursos o recursos obsoletos, escasogrado de automatizacin, deficiente mantenimiento de instalaciones, carenciasde infraestructura o personal, ausencia o mala calidad de protocolos clnicos,etc. Esto lleva a realizar trabajo algunas veces en condiciones fsicas no idneaso a expensas del tiempo dedicado a la atencin ordinaria a los pacientes,cuando no del tiempo de formacin e investigacin. Este tipo de errores sonresponsabilidad mas de las instituciones que de los profesionales de la salud(Gonzlez- Hermoso, 2001). Un indicador de este determinante es el

licenciamiento de los servicios de salud; en el Ecuador hay cerca del 40% deunidades de salud del Ministerio de Salud no licenciados.

4.2. FALLOS DE ACTIVIDAD O ACTOS INSEGUROS

En este grupo estn los errores o fallos que influyen en la decisin mdica porinsuficiente conocimiento y los errores en tomar decisiones.

El insuficiente conocimiento se atribuye al hecho de que solo parte delconocimiento mdico es reconocido por la mente de los profesionales y parte del

conocimiento adquirido se va perdiendo.Adicionalmente hay un desarrollo acelerado de los conocimientos mdicos querequieren que los mdicos se actualicen permanentemente (Gonzlez-Hermoso,2001). Estos estn determinados por inadecuados o insuficientes procesos deactualizacin y educacin mdica continua, inadecuado desarrollo de destrezas,inadecuado conocimiento de los factores objetivos y subjetivos que influyen en latoma de decisiones. Factores que en la prctica son de responsabilidadinstitucional y del profesional.

Los errores en tomar decisiones estn determinados por la incertidumbre en latoma de decisiones mdicos y la innovacin tecnolgica. En relacin a la

incertidumbre hay que tomar en cuenta que la toma de decisiones, en eldiagnstico clnico y en el tratamiento mdico o quirrgico, estn basadas en elclculo probabilstico, en un ambiente de incertidumbre y no determinista(Gonzlez-Hermoso, 2001).

Los profesionales de la salud a diferencia de otras profesiones en los que seinvolucra la incertidumbre en la toma de decisiones, establecen diferentesumbrales de decisin tomando en consideracin el beneficio de actuar versus elno actuar. Los umbrales de decisin no son otra cosa que el nivel de certeza quese requiere para que una decisin mdica cause el mayor beneficio posible y almismo tiempo evite hacer dao.

En la medida que no es posible alcanzar con los recursos disponibles nivelesaltos de certeza, en el anlisis de los efectos adversos debe utilizarse losconceptos y las herramientas para la toma de decisiones. Una de las profesionesen las que estos conceptos son utilizados de forma activa es la economa.


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Cuando los expertos en polticas econmicas plantean un paquete de medidasjustifican su decisin con base a un anlisis en el que riesgos y beneficios sonpuestos en una balanza. Es quizs por eso que hasta ahora no se ha podidojuzgar y hacer responsables a los economistas sobre los efectos adversos quesu prctica profesional causa en la poblacin.

La innovacin tecnolgica puede tener beneficios o perjuicios. En pro-cedimientos diagnsticos puede mejorar la certeza de los diagnsticos, pero en

otros casos pueden provocar daos a los pacientes. Adicionalmente el uso denuevas tecnologas por personal no capacitado -hoy tan frecuente en el Ecuadorpor la poltica de despidos de profesionales con experiencia- puede inducir aerrores de diagnstico (Gonzlez-Hermoso, 2001).

5. PROPUESTA

5.1. INCLUIR SOLO LOS DELITOS CULPOSOS CON MUERTE EN EL CDIGOPENAL

Rechazamos la criminalizacin de la profesin mdica como se lo hace en elproyecto del Presidente (art. 198) como tambin en el informe de la Comisin dela Asamblea (art. 135 y 144). Rechazamos la pretensin del Ministerio deJusticia y Derechos Humanos de incluir todo tipo de lesin en el Cdigo Penal.En la medida que la responsabilidad mdica es CULPOSA Y NO DOLOSA en lamayora de cdigos penales los delitos culposos (por errores negligentes sinintencin de hacer dao) no se encuentran en los cdigos penales, sino en loscdigos civiles. Solo en muy pocos Cdigos Penales de otros pases se incluyela muerte por error negligente en el Cdigo Penal.

La responsabilidad mdica es CULPOSA Y NO DOLOSA y como tal debediferenciarse de otros hechos que si bien transcurren y son consecuencia de laactividad profesional, por sus caractersticas no deben ser incluidas bajo esteconcepto ya que las consecuencias jurdicas son otras (Bacile, 2004). En ladoctrina pacifica y en derecho comparado el reproche penal por muerte olesiones culposas atribuidas al mdico tiene: a) un denominador comn: la culpagrave (arts. 142.1, 152 y 158 inciso primero del Cdigo Penal espaol. Y a partirde all se reconocen dos esferas: culpa gravsima (extremo de mayor gravedad)cuando hay error en el diagnstico y culpa grave (hasta el extremo medio de lagravedad) cuando hay error de tratamiento.

Por lo anterior el art. 144 que sanciona penalmente incluye todo tipo de lesin,

debe eliminarse de este cuerpo legal y trasladarse al Cdigo Civil o al Cdigo dela Salud.

5.2. MODIFICACIONES AL ARTICULO 135.- DELITOS CULPOSOS

5.2.1. Reduccin de la prisin en delitos culposos.

En el Artculo 135 para delitos culposos por error negligente se establece penaprivativa de libertad de 3 a 5 aos y para varios delitos dolosos las penas sonmenores. En la medida que los delitos culposos no son intencionales, las penasdeben ser menores a los delitos dolosos como el que se establece en:

Artculo 140 Aborto consentido que establece pena de dos a cinco aos;


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Artculo 198.- Propagacin de enfermedad con pena privativa de libertad de unoa tres aos;

Artculo 200.- Desatencin del servicio de salud, con pena privativa de libertadde tres a cinco aos. Otro argumento para la reduccin de penas es que envarios cdigos penales (como en el de Argentina) se establece que la penamnima por muerte culposa es de 6 meses. (Iraola & Gutirrez, 2012).

Por lo anterior, para delitos culposos que ocasionan muertes la pena conprivacin de libertad debe ser de seis meses a un mximo de tres aos.

5.2.2. Limitaciones de la prisin preventiva

En delitos dolosos que estn claramente estipulados en la actual propuesta deCdigo Penal Integral la prisin preventiva es una medida acertada. Pero encaso de presuncin de delitos culposos (errores negligentes), adems de lo queestipula la actual propuesta de Cdigo Penal (Art. 135) de cuando ordenarprisin preventiva, se debe limitar este recurso solo en dos circunstancias:

1. Siempre que no se trate de un delito culposo y no haya pluralidad de vctimas2. En los casos existe la presuncin clara de que existen los siguienteselementos de responsabilidad:

Que el paciente NO hayadado su consentimiento informado expresoverbal o escrito para la realizacin de un acto mdico (toma demedicamentos, amputacin, terapia a seguir, intervencin quirrgica,transfusin, etc);

Que el paciente o su representante legal NO haya participado cons -cientemente en la toma de decisiones mdicas;

Que NO haya una debida historia clnica de conformidad con las normaslegales.

Que NO exista una relacin previa, comprobable y directa entre elprestador de salud, su equipo y el paciente, sea esta contractual o ex-tracontractual. Para poder comprobarse esta relacin entre el prestadorde salud y el paciente, es imprescindible la elaboracin y cuidadoadecuado de la historia clnica y que sta sea considerada como nicodocumento, para lo cual si es necesario, el Juez debe ordenar su se-cuestro.

Que el prestador de servicios de la salud NO haya sido informado veraz

y debidamente sobre la situacin clnica completa del paciente y queaquel haya entrado en contacto con el padecimiento o enfermedad delpaciente;

Cuando haya presuncin de que las complicaciones md icas que sepresenten sean por descuido, abandono o falta del propio paciente, surepresentante legal, familiar o cnyuge.

Cuando sin tratarse de una urgencia o emergencia se presuma que elprofesional ejerci o prest sus servicios de salud sin estar autorizado, oque deliberadamente realiz cirugas o procedimientos en sitios noautorizados.


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5.2.3. Eliminar el trmino mala prctica del Art. 135

A nivel internacional se ha planteado la necesidad de eliminar el trmino malaprctica para los delitos culposos, porque tienen una fuerte carga deestigmatizacin e implica una intencin de hacer dao.

En la mayora de los Cdigos Penales, como una especie del gnero homicidio olesiones (arts. 142.3, 152.3, 158 inc. Segundo del Cdigo Penal espaol), se

habla de imprudencia profesional y no de mala prctica mdica o malaprctica profesional porque tales denominaciones vienen a resultar en laestigmatizacin a la profesin mdica cuyo ejercicio, por reconocida por elEstado, debe estimarse conforme a derecho. En este sentido, no es la malaprctica profesional o mdica sino la infraccin a la lex artis que tipificada en laLey penal, comete el profesional en el ejercicio de su profesin, es decir, lamala prctica del mdico o del profesional. Adems en el Art. 135 se debeespecificar la tipicidad de la conducta irregular. Tipificar la no intencin en formaclara y los fueros en los cuales se juzga el mismo no sea confundido.

Se plantea modificar el texto del Artculo 135.- Homicidio culposo por malaprctica profesional.- La persona que por culpa, en el desempeo de suprofesin, ocasione la muerte de otra persona, ser sancionada con penaprivativa de libertad de tres a cinco aos y la inhabilitacin para el ejercicio de suprofesin de seis meses a un ao.

Cuando se trate del profesional de la salud la pena de inhabilitacin ser de unoa tres aos.

A continuacin se expone como debera estar redactado:

Artculo 135.- Homicidio culposo por error negligente. La persona que por culpa,en el desempeo de su profesin, ocasione la muerte de otra persona, sersancionada con pena privativa de libertad de seis meses a dos aos e

inhabilitacin profesional por el tiempo que dure la condena. Para recuperar sulicencia deber someterse a procesos de educacin continua y de recertificacin.

Para determinar que hubo responsabilidad culposa del agente de salud deberdemostrarse la concurrencia en forma fehaciente de los cinco ELEMENTOSCONSTITUCIONALES DE LA RESPOSABILIDAD MDICA, puesto que laausencia de uno de ellos hace decaer toda forma de responsabilidad (Patit,2000; Vernimmen, 2010):

1. Autor: Es el profesional que ejerce la medicina, en las condicionesestipuladas en la ley del ejercicio profesional.

2. Acto mdico: Accin efectuada en su arte u oficio

3. Elemento subjetivo: Consiste en la demostracin de la culpa por parte delmdico. Lo distintivo es la falta de previsin de las consecuencias del acto porparte de una persona con capacidad de previsin. La culpa mdica exige lademostracin de IMPERICIA, IMPRUDENCIA, NEGLIGENCIA OINOBSERVANCIA DE LOS DEBERES Y REGLAMENTOS A SU CARGO.

4. Elemento objetivo: Es el perjuicio causado al paciente. Son daos en elcuerpo o en la salud o en la muerte del paciente, ambos de carcter culposo.Esta valoracin debe ser de carcter CIVIL y/o PENAL.

5. Relacin de causalidad directa: Para que haya responsabilidad debe quedarbien demostrado que el perjuicio (lesiones o muerte) es la consecuenciaDIRECTA del acto profesional, la misma que ser determinado a travs de la


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labor tcnica pericial realizadas por los profesionales previamente acreditadosdesignados por el Juez.

5.2.4. Tipificar la no intencin en forma clara en el Art. 135

Para tipificar la no intencin en forma clara y los fueros en los cuales se juzga elmismo no sean confundidos, se plantea que se redacte dos artculos. Uno sobreel riesgo de producir dao no negligente los prestadores de servicios de saludque diga:

Articulo innumerado.- Si el prestador de salud y su equipo aplica el debidodeber de cuidado y cumple con una adecuada prctica en los trminos delartculo anterior (Art. 135 modificado), stos no asumirn responsabilidad algunapor la defuncin del paciente. Tampoco ser responsable por las complicacionesmdicas que se presenten por descuido, abandono o falta del propio paciente,su representante legal, familiar o cnyuge.

Artculo innumerado.- Para establecer culpabilidad es obligatorio el

cumplimiento de los siguientes hechos:a. Que exista una previa, comprobable y directa relacin entre el prestador

de salud, su equipo y el paciente. Para poder comprobarse esta relacinentre el prestador de salud y el paciente, es imprescindible la elaboraciny cuidado adecuado de la historia clnica y que sta sea consideradacomo nico documento y si es necesario, el Juez debe ordenar susecuestro.

b. Esta relacin es de carcter CONTRACTUAL, cuando el paciente ha pe-dido el servicio mdico y el prestador de salud tiene completa la infor-macin del paciente, no obstante el hecho de que el paciente no haya

contratado directamente sus servicios o que stos fueren gratuitos. Elprestador de salud es responsable por las consecuencias daosas quederiven de la mala realizacin de su labor, correspondindole al pacientedemostrar la culpa en el acto mdico y el dao que le hubiere provocadoese accionar.

c. La relacin, EXTRACONTRACTUAL es aquella donde el prestador desalud no tiene la informacin completa del paciente, en sta no existe unaobligacin previamente pactada pero si un deber de cuidado, como en elcaso de un paciente atendido en urgencia.

d. Que el prestador de servicios de la salud sea informado veraz y debi-

damente sobre la situacin clnica completa del paciente y que aquelentre en contacto con el padecimiento o enfermedad del paciente.

e. Que el paciente, familiar o representante legal haya sido debidamenteinformado del procedimiento, tratamiento y riesgos implcitos por elprestador de la salud.

f. Que el paciente haya dado su consentimiento informado expreso para larealizacin de un acto mdico (toma de medicamentos, amputacin,terapia a seguir, intervencin quirrgica, transfusin, etc).

g. Que el paciente o su representante legal haya participado conscien-temente en la toma de decisiones mdicas; y,

h. Que haya una debida historia clnica de conformidad con las normaslegales.


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i. Si el paciente se encuentra imposibilitado fsica, mental o legalmente paracumplir las obligaciones o exigir los derechos descritos en los prrafosanteriores, tales derechos y obligaciones sern ejercidos por surepresentante legal, familiar o cnyuge, de ser el caso.

5.3. ELIMINACION DE DOBLE SANCION Y DOBLE TIEMPO DE PERDIDA DE

LICENCIASe debe eliminar, para todos los artculos relacionados con delitos dolosos oculposos de la prctica mdica, la doble sancin que implica la prdida de lalicencia y el tiempo mayor de sancin para profesionales de las salud que elestipulado para otros profesionales, despus de cumplida la pena de prisinporque atenta al derecho a la rehabilitacin y al trabajo. En estos artculos debemodificarse el texto ser sancionada con pena privativa de libertad de tresmeses a dos aos e inhabilitacin profesional por el tiempo que dure la condena.Para recuperar su licencia deber someterse a procesos de educacin continuay de re certificacin.

El sustento legal sobre el que se basa esta exigencia est en la Constitucin dela Repblica y en la Declaracin Universal de Derechos Humanos (texto tomadode Rivadeneyra, 2012).

5.3.1. Igualdad ante la Ley

El Art. 11, numeral 2, de la Constitucin de la Repblica determina sobre laigualdad de las normas jurdicas lo siguiente:

Art. 11.- El ejercicio de los derechos se regir por los siguientes principios:

2. Todas las personas son iguales y gozarn de los mismos derechos, deberes

y oportunidades. . Nadie podr ser discriminado por razones de etnia, lugarde nacimiento, edad, sexo, identidad de gnero, identidad cultural, estado civil,idioma, religin, ideologa, filiacin poltica, pasado judicial, condicin socio-econmica, condicin migratoria, orientacin sexual, estado de salud, portar VIH,discapacidad, diferencia fsica; ni por cualquier otra distincin, personal ocolectiva, temporal o permanente, que tenga por objeto o resultado menoscabaro anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. La ley sancionartoda forma de discriminacin.

El Estado adoptar medidas de accin afirmativa que promuevan la igualdadreal a favor de los titulares de derechos que se encuentren en condiciones de

desigualdad.Cuando se pone una sancin mayor de perdida para los profesionales de lasalud se est violando el derecho de Igualdad ante la ley. El Estado no puedepromover las discriminaciones, sino que, por expreso mandato de la propiaConstitucin de la Repblica, debe promover la igualdad y ausencia de lassegregaciones. Merecen los profesionales de la Medicina ser sospechosos deconstituir una legin de homicidas por el solo hecho generalizado de sermdicos?

Este derecho a la igualdad ante la ley tambin encontramos en la DeclaracinUniversal de los Derechos Humanos, aprobada por la Asamblea General de las

Naciones Unidas, que proclama:Art. 7.- Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distincin, derecho a igualproteccin de la ley. Todos tienen derecho a igual proteccin contra toda


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discriminacin que infrinja esta Declaracin y contra toda provocacin a taldiscriminacin.

Los profesionales de la salud (mdicos, odontlogos, obstetrices, enfermeros,tecnlogos mdicos, trabajadoras sociales) hemos escogido estas noblesprofesiones porque defienden la vida y el bienestar de los seres humanos sinexcepcin alguna. Estamos para ayudar al pobre y al rico, a los seres de todaslas ideologas polticas y credos religiosos, a todos los seres humanos sinexcepcin. Sin la menor duda y sin irrespetar a las dems profesiones, es difcilhallar actividad ms humanitaria que la nuestra. Una existencia de anonimatoenfrascada en derrotar al dolor y toda dolencia humana.

Qu clase de civilizacin y de rgimen constituyen aquellos que pretenden abrirlas crceles en forma masiva para quienes hemos escogido esta nobilsimaactividad?

5.3.2. La proteccin al trabajo

En la Constitucin de la Repblica en relacin al derecho de los ciudadanos altrabajo, que es lo que entre otros aspectos- buscan despojar a losprofesionales de la medicina, se pueden constatar los siguientes artculos:

Art. 33.- El trabajo es un derecho y un deber social, y un derecho econmico,fuente de realizacin personal y base de su economa. El Estado garantizar alas personas trabajadoras el pleno respeto a su dignidad, una vida decorosa,remuneraciones y retribuciones justas y el desempeo de un trabajo saludable ylibremente escogido o aceptado.

Art. 325.- El Estado garantizar el derecho al trabajo. Se reconocen todas las

modalidades de trabajo, en relacin de dependencia o autnomas, con inclusinde labores de auto sustento y cuidado humano; y como actores socialesproductivos, a todas las trabajadoras y trabajadores.

Art. 326.- El derecho al trabajo se sustenta en los siguientes principios:

1. El Estado impulsar el pleno empleo y la eliminacin del subempleo y deldesempleo.

2. Los derechos laborales son irrenunciables e intangibles. Ser nula todaestipulacin en contrario.

3. En caso de duda sobre el alcance de las disposiciones legales, regla -

mentarias o contractuales en material laboral, stas se aplicarn en el sentidoms favorable a las personas trabajadoras.

Los profesionales de la salud no tenemos derecho al Rgimen del Buen Vivir,Sumak Kawsay o bienestar? Debemos ser objeto del odio social inducido,como est sucediendo? Merecemos ser tratados como personas de segunda otercera clase?

Habrn reparado las inalcanzables autoridades, que residen de maneratransitoria en las alturas celestiales, que los mdicos tambin somos sereshumanos, personas, ciudadanos con familia, con derechos constitucionales ylegales, y que la actividad de la medicina es un trabajo como todos los dems,

con sus particulares rasgos de nobleza y solidaridad, que para ejercerlo hemosdispuesto de aos y aos de perfeccionamiento cientfico? Qu estn haciendo


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con el Ecuador? Por qu se atenta a las condiciones de vida de suspobladores?

Para despojarnos de derechossin rplica ni resistencia- atacaron, difamaron ybuscaron desmantelar a los organismos gremiales y profesionales de todo elpas desde los primeros das de este rgimen? Todo esto es parte de un libretomeditado y programado con antelacin para subordinar a toda la sociedad a unautoritarismo antes no conocido en nuestro pas, que no disponga de capacidadde resistencia social organizada?

Cada vez aparece ms claro el panorama de lo que se pretende hacer!

Es verdad que, hace varias dcadas, en los aciagos aos del nazismo, haba unmdico que se dedic a la experimentacin y a la tortura de los seres humanos;porque esa era su poltica de Estado; se llamaba Joseph Mengele, al que susvctimas, en los campos de concentracin de la II Guerra Mundial llamaban Elngel de la Muerte. Pero el surgi precisamente en un orden social donde lanorma suprema de comn aplicacin y de coercin social irresistible era elCdigo Penal del Tercer Reich. Los mdicos ecuatorianos no queremos que anuestra Patria se lo conduzca con el Cdigo Penalcomo ltigo que castiga a lamanada-, como ya aconteci bajo el dominio de Adolfo Hitler y como al parecerse busca implementar en nuestra Repblica; sino, con las Declaraciones deDerechos Humanos y los derechos consagrados en la Constitucin de laRepblica aprobada por el pueblo en las urnas; lo que es muy, pero muydiferente.

Anhelamos una sociedad democrtica y pluralista, que respete a todos los sereshumanos, con una clara separacin de funciones, con una administracin deJusticia que haga respetar los Derechos Humanos y Constitucionales de los

ciudadanos hoy avasallados. En ningn caso, un rgimen totalitario y fascista,controlado, escarnecido, humillado, manejado al capricho en forma autoritaria odesptica por un Duce, un Frher, un Caudillo por la Gracia de Dios!

Declaracin Universal de los Derechos Humanos sobre el trabajo.

La Declaracin Universal de los Derechos Humanos, aprobada por la AsambleaGeneral de las Naciones Unidas, el 10 de diciembre de 1948, establece lossiguientes derechos:

Art. 23.1.- Toda persona tiene derecho al trabajo, y a la libre eleccin de sutrabajo, a condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo y a la proteccin

contra del desempleoArt. 25.1.- Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que leasegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial laalimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios socialesnecesarios.

Cmo se respetarn estos derechos humanos si a los profesionales de la saludsospechosos se les prohbe ejercer su profesin, o, peor an, si estn presos?


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5.4. RESPONSABILIDAD PIRAMIDAL

Incluir un artculo sobre Responsabilidad Piramidal institucional de delitosculposos que ocasionen muerte. En la prctica mdica, entendida esta como lasacciones que realizan todos los agentes de salud, hay muchos errores o

desviaciones, principalmente por dos razones: i) Deficientes condiciones detrabajo o mala organizacin del mismo (incluye jornadas extensivas de trabajo)que son responsabilidad de las instituciones sean estas pblicas o privada y ii)Fallos de actividad o actos inseguros, que son responsabilidad directa de losagentes de salud. La relacin piramidal implica responsabilidad compartida en laque la institucin es co-responsable de los errores.

Por lo expuesto se plantea formular un nuevo artculo con el siguiente texto:

Artculo innumerado.- Sancin penal a los representantes legales depersonas jurdicas.- Si una defuncin se produce por deficientes condiciones detrabajo o mala organizacin del mismo los representantes legales de la

institucin en la ocurri el hecho respondern civil y penalmente.

5.5. NO DEROGATORIA DE ARTCULOS RELACIONADOS CON LA LEY DEMEDICAMENTOS GENRICOS

En el Ecuador sucede algo ms inquietante: la pretendida derogacin deartculos de la Ley de Medicamentos Genricos (Registro Oficial 162, 09-12-2005), que dara paso a conductas impropias de las farmacuticas. Estos

artculos se refieren a sanciones: por no cumplir con parmetros de calidad,cantidad y eficacia teraputica (Art. 19); por importacin dolosa demedicamentos que no renan las normas de seguridad (Art. 20); por incumplirplazos de expiracin que segn se seala, en compras del Estado, no podrnser menores de un ao (Art. 21); por elevacin de precios sobre el mandatooficial (Art. 25); y, adems, prev prisin por acuerdos fraudulentos entreproductores, distribuidores o vendedores que tiendan a perjudicar al consumidor(Art. 27).

Cesar Paz y Mio (2012) justifica la no eliminacin de estos artculos con lossiguientes argumentos:

Para justificar En Estados Unidos, el fiscal general Schneiderman puso unamulta billonaria a GlaxoSmithKline porque la mala conducta de GSK eraalarmante en su escala y alcance; este gigante farmacutico ahora rendircuentas por poner las ganancias corporativas por delante de la seguridad delpblico. Roche tambin tendr que indemnizar a pacientes por ocultar losriesgos de un medicamento antiacn. En Ecuador se impuso una nfima sancina Boehringer Ecuador por propaganda engaosa. Estos ejemplos reviven elproblema tico en que est inmerso el negocio de los frmacos: anteponer lasfinanzas a la salud de las personas.

Se ha denunciado que el mal comportamiento influye en la toma de decisionessobre la produccin y comercializacin de medicamentos. GSK fue acusada decomercializacin ilegal de ciertas medicinas no aprobadas, por declaracionesfalsas con respecto a su seguridad y eficacia, ofrecer sobornos a profesionales


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de la medicina, y evadir pagos gubernamentales. Roche porque su productoprodujo afectacin grave a la salud. El caso ecuatoriano involucra el publicitar unmedicamento restringido.

El pas ha dado interesantes pasos en la proteccin a la salud, en la promocinde medicamentos genricos, en la liberacin de patentes y en el control de losproductores y comercializadores de medicamentos, pero la derogacin de losartculos aludidos consagrara prcticas malsanas de las farmacuticas.

El afn de lucro a cualquier costo de determinadas transnacionales de frmacoses conocido; liberarnos de su influencia es an difcil, pero, como pas, al menosdebemos tomar acciones para controlarlas y que sus productos beneficien a laspersonas, lo que hace indispensable contar con leyes soberanas. Y es tambinde la mayor urgencia investigar nuevos productos que alivianen nuestradependencia cientfico-tecnolgica.

5.6. DESPENALIZACION DEL ABORTO

En relacin a la penalizacin del Aborto hay diferentes posturas en el gremio, sinembargo tomando en consideracin que el aborto es una de las causas msimportantes de muerte y complicaciones maternas (125000 mujeres abortan alao en el Ecuador), proponemos que se modifique el texto del artculo 142 y seincremente las malformaciones como una razn de aborto no punible.

El texto actual es:

Artculo 142.- Aborto no punible.- El aborto practicado por un mdico, con elconsentimiento de la mujer o de su cnyuge, pareja, familiares ntimos o su

representante legal, cuando ella no estuviere en posibilidad de prestarlo, no serpunible en los siguientes casos:

1. Si se ha hecho para evitar un peligro para la vida o salud de la madre, y sieste peligro no puede ser evitado por otros medios.

2. Si el embarazo es consecuencia de una violacin.

Proponemos que la redaccin de este artculo sea:

Artculo 142.- Aborto no punible o teraputico.- El aborto practicado por unprofesional de la salud con el consentimiento de la mujer, de su cnyuge opareja, familiares ntimos o su representante legal, cuando ella no estuviere enposibilidad de prestarlo, no ser punible en los siguientes casos:

1. Si se ha hecho para evitar un peligro para la vida o salud de la madre, y sieste peligro no puede ser evitado por otros medios.

2. Si el embarazo es consecuencia de una violacin determinado por un examenmdico legal.

3. Si el feto presenta malformaciones genticas que determinen discapacidadesgraves o sean incompatibles con la vida, las cuales deben ser certificadas conlos exmenes correspondientes y por una junta compuesta de por lo menos 2

mdicos diferentes al que realice el aborto.


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5.7. SISTEMA DE PREVENCION DE ERRORES O DESVIACIONES DE LAPRCTICA MDICA

Anteriormente ya se describi que muchos errores mdicos son determinadospor deficientes condiciones de trabajo o mala organizacin del mismo, la ley

debe establecer el nivel de responsabilidad institucional y no ensaarse solo conel profesional de la salud.

El porcentaje de errores y desviacin prevenibles es muy alto. Se define comoprevenible el error o desviacin que vista a posteriori se reconoce pudo serevitada haciendo algo. De hecho ms del 50% de las deviaciones son evitablescon licenciamiento de servicios de salud y certificacin y re certificacin de losprofesionales de la salud y protocolos clnico quirrgicos.

5.7.1. Licenciamiento de unidades de salud

Los profesionales de la salud en el Ecuador trabajan en condiciones

inadecuadas. Si se estableciera una poltica de licenciamiento o evaluacin deInstituciones como condicin para el ejercicio profesional, la inmensa mayora nodebera trabajar en las actuales circunstancias y muchos de los serviciospblicos y privados tendran que cerrar.

En Argentina, cuya situacin es mejor que la de Ecuador los mdicos Arriesganmucho sin ganar nada Porque si un cirujano tiene que afrontar un juicio por malapraxis. La demanda supera en miles de veces la remuneracin de su trabajo.Una intervencin en donde sus honorarios son $ 120 puede convertirse en unjuicio (de $120.000). As las cosas, los sistema prepagos de atencin mdica,circular mediante, solicitan a sus mdicos fotocopia de la pliza de seguro (de

mala prctica) suscrita. Ellos, al mejor estilo de Poncio Pilatos, pretenden que elmdico, con centavos que le asignan por su trabajo, contrate un seguro de malapraxis. De esta manera, los lderes de la medicina prepaga se cubren de loserrores del servicio que dicen brindar, Logran su cometido sin sacrificar un so/ocentavo de sus arcas.

Con los aranceles vigentes, ningn mdico puede asegurarse contra malapraxis Con temor a la mala praxis, ninguno puede trabajar como debera. EnEcuador este procedimiento no es explcito, por lo que cuando hay una demandala mayora de instituciones abandonan a los mdicos acusados a su suerte.

5.7.2. Certificacin- re certificacin y acreditacin voluntaria de profesionales de

la salud.

En el mundo mdico-sanitario el instrumento bsico para garantizar unaadecuada prctica mdica es la licencia, que en el caso de Ecuador es conferidapor las universidades como ttulo de Mdico General o Especialista y luego esinscrito en el SENESCYT (antiguo CONESUP). Adicionalmente estos ttulos sonregistrados en el Ministerio de Salud Pblica y en la Federacin Mdica(Colegios Mdicos Provinciales), en donde se confiere un cdigo.

Los Colegios Mdicos conferan y siguen confiriendo un cdigo mdico es unasola vez despus de graduados y de haber terminado la medicatura rural. La

licencia o cdigo mdico se obtiene con la presentacin del ttulo de mdico o deespecialista. Al otorgar el cdigo mdico, se determina que se ha llevado a cabo


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la formacin y por ello la idoneidad para ejercer como mdico general o comoespecialista no supervisado en el campo mdico de su eleccin.

Sin embargo, a nivel de Universidades no existe un sistema de acreditacin de lacarrera que permita asegurar una formacin adecuada de los mdicos. Estoamerita que todos los mdicos se sometan a un proceso de certificacin paraobtener la licencia. La certificacin en muchos pases no es obligatoria. As que,por ejemplo, en los Estados Unidos es posible ejercer como mdico general apesar de no estar certificado por un consejo en medicina familiar.

Adicionalmente se conoce que las competencias mdicas, particularmente losconocimientos se reducen y pierden validez cientfica en perodos de 5 aos. Poresta razn es importante que todos los mdicos se sometan obligatoriamente aun proceso de recertificacin. La recertificacin es un proceso organizado porel cual un cuerpo profesional reconoce peridicamente la competencia de cadauno de sus miembros, con o sin un perodo de reeducacin formal.

En la nueva Ley de Universidades se contempla que son las Universidades lainstituciones responsable para certificar y recertificar profesionales de la salud.Sin embargo no existen avances desde las instituciones de Salud como elMinisterio de Salud y el IESS sobre el tema.

La recertificacin puede realizarse por dos mecanismos: i) el completar unnmero de crditos definido de formacin mdica continuada (FMC) y/o ii) unaevaluacin peridica de la competencia (pruebas) o iii) una combinacin de losdos mecanismos.

Es necesario crear Estndares de Formacin y los Estndares Institucionalespara cada especialidad. Los primeros, a fin de establecer el mnimo decompetencias que los especialistas deben adquirir en cada especialidad y elnmero de procedimiento a realizar para adquirir la competencia respectiva.(Paredes-Bodegas, 2007).

Cuando la certificacin y re certificacin son obligatorias y estn ligadas a lalicencia existen procesos voluntarios de Acreditacin de la Formacin MdicaContinuada (FMC), cuyo objetivo fundamental es asegurar la calidad de la ofertaformativa y, en un sentido complementario, estimular su mejora continua, enbeneficio de los mdicos a los que va dirigida. Estos procesos estn a cargo delos gremios y sociedades cientficas profesionales y es un requisito de lacertificacin. Adicionalmente la acreditacin persigue otros fines, tales como:(Pardell, 2006):

Ofrecer un mecanismo de valoracin de los programas formativos que sirvacomo gua a todos los agentes del sistema sanitario.

Atestiguar la participacin en los programas formativos, mediante la concesinde crditos individuales.

Reconocer la cualificacin de los proveedores de programas formativos,mediante la acreditacin institucional.

Orientar la oferta formativa, primando los programas que en cada momento seconsideren ms pertinentes.

La Federacin Mdica Ecuatoriana ha desarrollado un sistema de educacinmdica continua para la acreditacin voluntaria de mdicos con componentes


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presenciales y en lnea validados para el perfil epidemiolgico y el perfilprofesional (competencias). Este sistema puede insertarse como parte delproceso de certificacin y recertificacin.

5.7.3. Formulacin de Protocolos Clnico Quirrgicos y promocin de aplicacin

de medicina basada en evidencias

Las Guas de Prctica Clnica (GCP) pretenden orientar la actuacin clnicaproporcionando unas pautas que se estn como las correctas en el estado de losconocimientos mdicos de ese momento. Los objetivos de las GPC son: orientaren las decisiones clnicas correctas, mejorar la calidad y reducir la variabilidad dela prctica mdica (hay prcticas diferentes para los mismos problemas entreprofesionales), promover la adecuada utilizacin de las tecnologas, guiar lapriorizacin de la distribucin de recursos y reducir el riesgo de litigios legales(Guerrero & del Rio, 1995).

En un estudio comparativo en dos fases llamado El error mdico en laprescripcin de medicamentos y el impacto de una intervencin educativa en elhospital Infantil de Mxico en el 2007; como conclusin se demostr que lasactividades de supervisin y verificacin en las indicaciones mdicas,apegndose a protocolos de atencin mdica, rutas crticas y manuales deprescripcin peditrica, s influyen en la disminucin del error en la prescripcin(Lavalle et. al. 2007).

En el Ecuador la mayora de instituciones no tienen protocolos clnicoquirrgicos. Recin en este ao se estn formulando varios, pero que noabarcan todos los campos o especialidades de la prctica mdica. Adems laaplicacin a un caso particular de un protocolo puede ser difcil, porque las guas

no abarcan todas las posibilidades. Por lo que es necesario promover laaplicacin de la medicina basada en evidencias en la toma de decisiones, que esadoptar la mejor opcin clnico quirrgica en funcin de la consulta de estudios oevidencias de la literatura internacional. (GonzlezHermoso, 2001).

5.7.4. Creacin de Comisiones de Arbitraje Mdico.

Para evitar la excesiva judicializacin de errores mdicos es necesario crearorganismos de arbitraje y conciliacin.

El arbitraje es un procedimiento por el cual se somete una controversia, poracuerdo de las partes a un rbitro o a un tribunal de varios rbitros que dicta unadecisin sobre la controversia que es obligatoria para las partes.

Al escoger el arbitraje, las partes optan por un procedimiento privado de solucinde controversias en lugar de acudir ante los tribunales.

La conciliacin es un medio alternativo de resolucin de conflictos legales, atravs del cual las partes resuelven directamente un litigio con la intervencin ocolaboracin de un tercero.

En varios pases de Latinoamrica se han creado Comisiones de ArbitrajeMdico. El objetivo de esta comisin es fortalecer la garanta del derecho a lasalud, mejorar la calidad de los servicios mdicos, contribuir a la resolucinoportuna de controversias suscitadas entre los usuarios y prestadores de


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servicios mdicos, y en respuesta a las demandas que la sociedad ha formuladosobre el particular.

Por ejemplo en Mxico, se cre la Comisin de Arbitraje Mdico del Estado deMxico el 12 de febrero de 1998, como un rgano desconcentrado del Institutode Salud del Estado de Mxico, dotado de autonoma tcnica y administrativa.Esta comisin tiene como mandato emitir opiniones, acuerdos y laudos y paraque acte conforme a sus atribuciones, con imparcialidad, confidencialidad,justicia, buena fe, economa procesal y gratuidad, siendo un elemento decooperacin con los rganos internos de las instituciones pblicas del sectorsalud instrumentando medidas para trabajar conjuntamente con los Colegios,Academias, comits de tica mdica tanto de instituciones pblicas comoprivadas y coadyuvando con las instituciones de procuracin y administracin dejusticia tutelando el derecho a la salud. (Secretaria de Salud, 2012).

En el Ecuador, amparado en la Ley de Federacin Mdica, existen losTribunales de Honor de los Colegios Mdicos Provinciales que tienen como

funciones conocer y juzgar la conducta de un profesional mdico, afiliado o no apedido de uno cualquiera de los dems organismos de funcionamiento de laFederacin Mdica Ecuatoriana o por denuncia de otro profesional, o decualquier persona que se creyere perjudicada. Prohbase el juzgamiento deoficio.

Tambin, el Tribunal de Honor juzgar la conducta de los profesionales mdicos,afiliados o no, en los casos previstos en la Ley y aplicar las sancionesdeterminadas en el Captulo dedicado a tal organismo, en primera instancia y enestas funciones su competencia es privativa, es decir, que incluye la de losdems organismos de la Federacin y de los Colegios Mdicos Provinciales.

Estos tribunales de honor pueden transformarse en Comisiones de Conciliaciny Arbitraje Mdico, para lo cual la Asamblea Nacional debe modificar losartculos 28 y 29 de la mencionada Ley.

5.8. ELIMINAR LOS ARTICULOS QUE CRIMINALIZAN LA PROTESTA SOCIAL

En el actual proyecto de Cdigo Orgnico Integral Penal, hay varios artculosque criminalizan la protesta social, as por ejemplo:

Del Artculo 215.- Huelga o boicot, quien ejerza violencia sobre otro oamenazare para obligarle a tomar parte en una huelga o boicot, ser sancionado

con pena privativa de libertad de seis meses a un ao. Se cataloga a la huelgaen el mismo nivel del boicot, al ser penalizado se elimina este derecho ycualquier acto de protesta de los trabajadores ser penalizado, promoviendo asla desmovilizacin popular.

Del Artculo 353.- Rebelin, quien realice acciones que tengan por objeto oefecto el derrocamiento de la mxima autoridad pblica, en cualquiera de lasfunciones del Estado, sin que ello afecte el legtimo derecho a la resistencia,ser sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete aos. Esevidente cmo se califica de rebelin al derecho a rebelda.


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Del Artculo 365.- Asonada, quienes de forma tumultuaria exigieranviolentamente de la autoridad la ejecucin u omisin de algn acto propio de susfunciones, sern sancionados con pena privativa de la libertad de uno a tresaos. As, se criminalizara todo tipo de accin en reclamo a las polticasimplementadas por el rgimen actual y de cualquier funcionario pblico,permitiendo el abuso de autoridad y la impunidad de actos de corrupcin.

Si el poder poltico utiliza el sistema penal y pone en prctica la poltica dejudicializar toda forma de movilizacin, reclamo, protesta, el poder no estprotegiendo a la colectividad, est usando el poder para la proteccin de losfuncionarios del gobierno; hay entonces un uso indebido del poder, y por tanto,violacin de derechos humanos. Si no podemos ejercer nuestro derecho arebelda para luchar en contra de los despidos, la flexibilizacin laboral, la novigencia de jornadas especiales reducidas, el derecho a estabilidad lesionado

por los contratos temporales, entonces los legisladores estarn imponindonosun estado de corte fascista.

Por lo que exigimos eliminar de la actual propuesta de Cdigo Integral Penaltodos los artculos de normas de menor jerarqua que limitan el derecho deresistencia de objecin, contemplada en los Artculos: 66 numerales 12 y 23, 98,entre otros de la Constitucin.

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13. Paz y Mio Csar (2012b). Medicamentos y farmacuticas. El Telgrafo. Ecuador, De la edicin impresa

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14. Patit Jos ngel (2000). Medicina Legal. Ediciones Centro Norte. Buenos Aires, Argentina.

15. Paz y Mio Csar (2012a). De la MANIPULACIN GENETICA en la Reforma del Cdigo Penal. FOROSALUD PBLICA ECUADOR. Ecuador, Viernes, 6 de julio, 2012.

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23. Pardell H. La acreditacin de la Formacin Mdica Continuada. Hechos y controversias. EducacinMdica 2006 Dec; 9(4b).

24. Informe al proyecto de Cdigo Orgnico Integral Penal, junio 2012.

FE DE ERRATAS Y

ACLARACIONES

CORRECCIONES

DICE DEBE DECIR

p.p7 prrafo tercero cdigo civil cdigo sustantivo civil

p.p7 prrafo cuarto doctrina pacifica doctrina penal

p.p7 prrafo quinto cdigo de salud proyecto de cdigo de salud

p.p9 literal d) o en la muerte suprimir la palabra en

p.p9 literal d) Esta valoracin debe ser Los efectos deben ser

p.p9 antepenltimo despus de la palabraartculo innumerado agregar

Eximente de responsabilidad o excluyente deatijuricidad, segn fuere el caso,

p.p10 prrafo penltimo tales derechos yobligaciones agregar

tales derecho, obligaciones, sernconsentidos

p.p13 prrafo segundo la edad peditrica El rea


23/23

p.p15 prrafo tercero luego de la palabraambigedad,

y generalidades

p.p15 ltimo prrafo La comunidad todoempieza

La comunidad toda empieza

p.p17 primer prrafo parntesis errores causas o elementos

p.p19 primer prrafo medico mdico

p.p21 prrafo primeros no licenciados no evaluados

p.p23 prrafo segundo al cdigo de salud al proyecto de salud

p.p26 despus de articulo innumeradoagregar

Eximente de responsabilidad o excluyente deatijuricidad, segn fuere el caso,

p.p26 literal a misma pgina despus de debe

ordenar agregar

como acto urgente su resguardo o

reproduccin

p.p26 la culpa la relacin de causalidad

p.p32 familiares ntimos familiares hasta de segundo grado deconsanguinidad

p.p36 prrafo quinto despus de la palabradecisin agregar

laudo

p.p36 prrafo antepenltimo procedimientoprivado por

procedimiento alternativo

p.p36 parte final prrafo penltimo agregar inclusive con acuerdos preparatorios

propuesta de modificaciones al cÓdigo penal integral en el Ámbito de la responsabilidad...

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