06.1 modificaciones de contrato

CBL_ley

Modificacin y mantencin del contrato

Certificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contratoCertificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato1

Causas de modificacin del contratoEn CruzBlanca, consideramos causas de modificacin del contrato a cualquier movimiento posterior a la suscripcin que afecte a los beneficiarios, tarifas y/o situacin laboral o previsional de nuestros clientes. Son 3 las causas de modificacin de contrato.Las modificaciones del contrato se registran a travs del Formulario nico de Notificacin.

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Formulario nico de Notificacin (FUN)Es un documento contractual que recoge la informacin del cotizante, de las cargas, del Plan de Salud y de la cotizacin a pagar; y que es utilizado para actualizar la informacin del afiliado y el contrato cuando exista algn cambio.

Existen diversos tipos de FUN, cada uno con un nmero que lo identifica y le asigna su funcin.

Certificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato7TIPOS DE FUN[DD Month YYYY]5TIPO DE MODIFICACIONFORMA DE OPERARFun tipo 1 : Suscripcin de ContratoVenta nuevaFun tipo 2 : Trmino de Contrato por parte de la IsapreSolo MasivoFun tipo 3 : Situaciones EspecialesFun tipo 4 : Eliminar y/o adicionar un empleador, cambio de situacin laboralEn Fun Mantencin y Masivo (planes compensados para homologar anualidades)Fun tipo 5 : Cambio de fecha para contabilizar los perodos anualesContratos compensadosFun tipo 6 : Variacin del precio por cambio del tramo de edadCongelado por la SISFun tipo 7 : Ingreso o eliminacin de cargasEn Fun Mantencin y masivoFun tipo 8 : Modificacin de la Cotizacin pactadaEn Fun Mantencin y masivo (adecuaciones)Fun tipo 9 : Cambio de PlanEn Fun Mantencin y masivo (adecuaciones y regularizaciones)BupaPrivate and ConfidentialCertificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato

Causas de Modificaciones

1.- Por Isapre:

AdecuacinTrmino de compensadosCierre de Colectivo/grupal

2.- Por cotizante:

Cambio de tarifaCambio en el numero de cargasCambio de planCambio de tipo de beneficiarioApertura de cuenta de excedenteIncorporacin de Beneficios adicionalesCertificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato

Usos de FUN tipo 2El FUN tipo 2 corresponde al trmino de Contrato de Salud por parte de la Isapre. Existen tres razones asociadas a este movimiento: No pago de cotizaciones (Depto. de Cobranzas), por Contralora (Patologas no declaradas) y por Auditora (Falsificacin de boletas).El Departamento de Normalizacin se encarga de enviar listado de los cotizantes que no han cancelado sus cotizaciones al Departamento de Contratos, con la finalidad de emitir el FUN correspondiente.FUN 2 por no pago de cotizacionesEl Departamento de Auditora detecta casos de fraudes, tales como falsificacin de boletas, los cuales facultan a la Isapre a desahuciar a aquellos cotizantes que cometan dicha negligencia. Estos casos se informan al Departamento de Contratos, donde se procede a emitir FUN 2 correspondiente.FUN 2 por auditoraEl Departamento de Contralora Mdica es quien enva el listado de los cotizantes a los cuales se les ha emitido FUN 2 por no declarar patologas medicas, e intentar hacer valer beneficios de forma indebida. Estas acciones facultan a la Isapre a expulsar a aquellos cotizantes que cumplan dicha condicin.FUN 2 por contraloraCertificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato8

Lnea de tiempo FUN tipo 2Certificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato9Para llevar a cabo esta modificacin se debe hacer un FUN por cada empleador, eliminado o ingresado, y cuidar que cada uno de ellos registre claramente el RUT. la tazn social de la empresa. La direccin e indicar siempre e\ "Tipo de afiliado"Los afiliados deben informar a la Isapre a la que pertenezca sobre cualquier cambio relacionado con su trabajo y sus imposiciones de salud.

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Usos de FUN tipo 4Este formulario se utiliza para los casos de cambio de empleador o situacin laboral, como pueden ser: La adicin o la eliminacin de un empleador (o sustitucin por cambio de razn social) o al cambiar de situacin laboral (dependiente, independiente, voluntario o pensionado).Certificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato10

Usos de FUN tipo 7En casos de cambio de tarifas por incorporacin o eliminacin de cargas, se debe utilizar el FUN tipo 7. Aplica tanto para casos de cargas legales como mdicas.Debido a que toda incorporacin o eliminacin de carga va acompaada de un cambio en la tarifa pactada, la notificacin 7 siempre debe ir acompaada de una notificacin tipo 8.

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Usos de FUN tipo 8En casos de cambio de tarifas del Plan de Salud se debe utilizar el FUN tipo 8. ste FUN acompaa a cualquier otra notificacin que implique un ajuste en el monto que cotizan nuestros afiliados, como puede ser aadir beneficiarios, cambiar de Plan, etc.

8En caso de cambios de renta, se deben anexar las liquidaciones de sueldo, tanto en caso de aumentos o disminuciones del mismo.En caso de cambio de las rentas en los contratos matrimoniales, se debe tener cuidado con el clculo de excedente, si sobrepasa el 10% de la cotizacin legal, ofrecer un plan con mayores beneficios.


Usos de FUN tipo 9La notificacin tipo 9 corresponde a un cambio de Plan. Generalmente este cambio se da por un ajuste de la renta de nuestro afiliado e implica un cambio en el monto a cotizar. Por lo tanto, este tipo de notificaciones siempre se genera junto al FUN 8.Cuando nuestro afiliado desea cambiar de Plan, es importante ofrecer opciones slo hasta el 7% legal. Si desea pagar un Plan por sobre este monto, se debe solicitar autorizacin a Evaluacin de Riesgo.

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Proceso de adecuacin del PlanSe refiere al proceso legal de ajustes de precios de las coberturas del Plan de Salud, y que debe ser notificado a nuestros afiliados a travs de una carta certificada con el porcentaje de alza del precio base de su Plan. Esta carta la enviamos al ltimo domicilio del afiliado que tengamos en el registro.

En la carta de adecuacin debemos ofrecer Planes de Salud alternativos, en caso de que el afiliado no est de acuerdo con el ajuste propuesto.La carta de adecuacin debemos entregarla 3 meses antes del vencimiento del perodo anual de afiliacin de nuestro cliente.

31 de diciembre: Envo de cartaMes AnualidadDiciembreEneroFebreroMarzoCertificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato14

Aceptacin de la adecuacin del PlanUna vez que nuestro cliente recibe la carta de adecuacin, deber decidir si acepta las nuevas condiciones del Plan de Salud, y para ello dispone hasta el ltimo da del mes en que se cumple la anualidad de su contrato. De acuerdo a la ley, la aceptacin del cotizante podr ser expresa o tcita.Si el cotizante no acepta la adecuacin o los Planes alternativos, se deber poner trmino al contrato a travs una carta de desafiliacin.sta se da cuando nuestro cotizante no se manifiesta respecto de la oferta que le formulamos en CruzBlanca en el plazo previsto por la ley, y legalmente da por entendido que acepta el Plan "adecuado" (con nuevas tarifas).

Se da cuando nuestro cotizante manifiesta formalmente su intencin de aceptar: el Plan "adecuado" (con nuevas tarifas), alguno de los Planes alternativos ofrecidos, u otro Plan de los que comercialicemos en CruzBlanca; suscribiendo todos los instrumentos contractuales que corresponda.

Aceptacin tcitaAceptacin expresaCertificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato15

Emisin del FUN (aceptacin tcita) Cuando la aceptacin de nuestro cliente es tcita, la adecuacin debe formalizarse a travs de la emisin del FUN de Adecuacin tipo 8, para luego remitirlo por carta certificada al cotizante, antes de la entrada en vigencia de los beneficios del Plan adecuado.

Nota:Para trabajadores dependientes y/o pensionados, la copia del FUN correspondiente deber ser notificada al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensin, antes del da diez del mes siguiente a aqul en que se cumple el perodo anual, requiriendo su firma en el ejemplar de la Isapre, en seal de recepcin. (Fuente de Informacin: Circular N 116)


Cargas Legales y Mdicas


Cargas LegalesCnyuge mujer, y cnyuge hombre invlido (Acreditando que no est percibiendo ingresos y que no est cotizando en una Isapre o en Fonasa)Hijos biolgicos y adoptados, hasta los 18 aos. Hasta los 24 aos si certifican estar estudiando (solteros).Hijos no matrimoniales (con constancia de reconocimiento del padre o madre)Hijastros, nietos y bisnietos (en ausencia de padre y madre); madre viuda; padres mayores de 65 aos o invlidos.Menores al cuidado por resolucin judicial, siempre que estn acreditados por la caja de compensacin o alguna resolucin

Cargas LegalesSe considera carga legal a toda persona causante de beneficio de asignacin familiar, siendo ste un subsidio estatal para las cargas legales de los trabajadores dependientes, pensionados y algunos trabajadores independientes. Esta condicin se acredita por una Caja de Compensacin.Los hijos pueden ser cargas legales hasta los 24 aos, al acreditar su situacin de escolaridad, exceptuando educacin preuniversitaria.


En CruzBlanca tenemos la obligacin de aceptar a las Cargas Legales, an cuando sta declare algn tipo de patologa. En este caso slo podr aplicar, como mximo, un plazo de 18 meses de carencia contados desde el primer da del mes siguiente al de la Suscripcin, durante los cuales la cobertura ser de un 25% de los topes de plan. (A contar del mes subsiguiente de la suscripcin)

Por ejemplo, si la suscripcin fue en 03/2014 , los 18 meses se contabilizan del 1 de Abril 2014, donde Septiembre/2015 sera el mes 18 y por tanto a contar Octubre 2015 cliente ya no estara restringido.

Incorporacin de Cargas LegalesDe acuerdo con la Ley, toda carga legal debe ser incorporada obligatoriamente al Contrato de Salud, desde el momento que tiene derecho a percibir asignacin familiar por ella, no siendo restriccin de ningn tipo la edad o su estado de salud.

Certificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato19La Isapre debe ofrecer un nuevo Plan si ste es requerido por el afiliado y se fundamenta en la cesanta o en una variacin permanente de la cotizacin legal, o de la composicin del grupo familiar del cotizante, situaciones que debern acreditarse ante la Institucin.Cualquier solicitud de cambio de Plan con aumento de cotizacin que no est fundamentada en una variacin de la renta imponible acreditada, debe ser derivada a Evaluacin de Riesgo para su anlisis.

Para clientes Voluntarios el aumento de la cotizacin pactada debe ser derivada a Evaluacin de Riesgo. Factores de Riesgo: desde 01-04-2013 la modificacin del factor de riesgo por tramo de edad, slo se efectuar cuando exista un cambio de plan. Suscripcin de contrato (Venta)Incorporacin de cargaCambio de plan salud

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Slo puede ser tramitado por Ventas o Servicio hasta el descuento legal correspondiente (7% de la renta imponible) para clientes dependientes, independientes y pensionados.

BupaPrivate and ConfidentialCertificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contratoSi se incorporan hijos de la carga, menores de 25 aos, presentar los Certificados de Nacimiento correspondientes.Si se desea incorporar nietos del contratante, menores de 25 aos, se deben presentar los certificados de nacimiento que permitan demostrar dicha relacin, los nietos no tienen vigencia inmediata.Si se incorpora a padres, menores de 59 aos, entonces se debe presentar el Certificado de Nacimiento del Cotizante.

Cargas MdicasSon todas aquellas personas, con o sin relacin de parentesco con el contratante, y que l desea incorporar a su Contrato de Salud. En el caso de la contratante mujer, su cnyuge siempre tendr la calidad de carga mdica. En casos especiales se debe solicitar una documentacin particular.Todos los casos especiales debern ser evaluados por el Departamento Evaluacin de Riesgo, a travs de la Declaracin de Salud correspondiente.Ejemplo 1Ejemplo 3Ejemplo 2Certificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato21

Ingreso de una Carga MdicaAntes de ingresar una carga mdica, es necesario validar dicha condicin. Luego, el cliente debe llenar la Declaracin de Salud, que pasar a un proceso de evaluacin de riesgo, donde podremos aceptar o rechazar el ingreso de las cargas. Son 3 los documentos a solicitar para validar las cargas mdicas.

Copia de cdula de la carga mdica.Certificado Fonasa que indique que la carga mdica no es cotizante (mayores de 18 aos)Certificado de nacimiento (menores de 18 aos)Si el cotizante incorpora beneficiarios y desea cambiar de Plan con una cotizacin superior al descuento legal, debe ser derivado a Evaluacin de Riesgo.Certificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato22

Retiro de Carga Legal y Carga MdicaPara retirar las cargas legales y mdicas es fundamental acreditar previamente que stas perdieron o cambiaron dicha condicin. Es importante considerar y cuidar este punto, en especial cuando se producen casos de separaciones matrimoniales.En el caso de cargas mdicas, no se requiere nada en especial para eliminar la carga, salvo el consentimiento del contratante y firmar el FUN 78.


Incorporacin de NonatoEs posible incorporar nios antes de nacer, siempre que la madre est entre el sptimo y octavo mes de embarazo (en caso de que trabaje en una entidad privada). Los padres debern presentar el Certificado Mdico y hacer el llenado del FUN respectivo (FUN 7)

Si la madre trabaja en una entidad publica y no lo incorpora en el mes 7 deber pagar un retroactivo equivalente a un mes (valor del bebe), al igual que el padre si se pasa un mes de igual manera deber cancelar retroactivo.Certificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato24

Ingreso Recin Nacido antes de los 30 das.En estos casos, se activan inmediatamente tanto los beneficios como aquellas coberturas producto del parto. En el caso de un Recin nacido que se inscribe dentro de los 30 primeros das desde su nacimiento no se requiere Declaracin de Salud. El pago retroactivo se debe cancelar por caja antes de grabar el FUN.


Ingreso Recin Nacido despus de los 30 das.Si la incorporacin de la carga se realiza despus de cumplido un mes de vida y antes de los 90 das posteriores a su nacimiento, se le otorgarn los beneficios desde el mes de incorporacin, teniendo para esto que pagar el retroactivo correspondiente. Son 4 los pasos a seguir para este tipo de ingreso.De no solicitar los beneficios inmediatos, la carga entrar con beneficios al mes subsiguiente de la firma del FUN.Entregar certificado de carga legal por Caja de CompensacinCotizante llena la Declaracin de Salud a puo y letra, para luego ingresar al sistema computacionalUna vez aprobada la Declaracin de Salud, completar FUN incorporando carga El pago retroactivo se debe cancelar por caja antes de grabar el FUNCertificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato28

Ingreso de hijos en trmite de adopcin.Para la inscripcin de los hijos adoptados o en proceso de adopcin se realiza el mismo procedimiento que el de una carga legal. La familia debe realizar dicho trmite con el certificado que emite el Juzgado de Menores y certificado de nacimiento.El financiamiento ser con la remuneracin devengada en el mes anterior a aqul en que se produzca la inscripcin.

Si se hace la incorporacin dentro de los 90 das de vida, se le darn beneficios desde el mes de su incorporacin en CruzBlanca, debiendo llenar Declaracin de Salud despus de haber cumplido un mes de vida. Se considera fecha de nacimiento la indicada en el certificado de nacimiento emitido por el registro civil.Si la inscripcin se hace sobre los 90 das de vida, se deber llenar declaracin de salud y los beneficios aplicarn al mes subsiguiente.Certificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato29

Casusticas del Plan CompensadoLa suma total cotizacin a pagar y la suma total cotizacin pactada de ambos contratos deben ser iguales.Se deben igualar la anualidad de la mantencin, a la anualidad de la venta. Para ello en la mantencin se debe indicar notificacin 5.En el caso de compensados con redistribucin de cotizaciones, ambos contratantes deben firmar su propio FUN (tipo 8) y se debe validar que ambos contratos se encuentren en la misma anualidad.

Planes CompensadosSon Planes Compensados aquellos que contienen dos cotizantes, los cuales pueden contribuir conjuntamente en el pago de las cotizaciones, para optar a un mejor Plan de Salud. Cuando ofrezcamos estos Planes, es importante que tengamos en consideracin las Casusticas del Plan Compensado.

(*) = TB: Tarifa Base. FR: Factor de riesgo total del grupo familiar. BA: Beneficios Adicionales. GES: Garantas Explcitas de SaludCertificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato30CONTRATOS COMPENSADOSEl plan compensado se caracteriza por contener dos cotizantes, los cuales pueden contribuir conjuntamente en el pago de las cotizaciones, as pudiendo optar a un mejor plan de salud.Las cargas deben incorporarse en el contrato de quien las tenga reconocidas.

El 7 % de la renta imponible de cada uno de ellos y traducidos en UF.No es necesario que ambos contratantes opten por el mismo plan de salud.FUN 5: se debe igualar la anualidad de la mantencin, para ello en la mantencin al compensar 2 contratos Cbclic entregar por defecto la notificacin 5.El % de la compensacin lo determina el cliente. TARIFICACIONCada contrato se debe tarificar por separado, es decir, se realiza el clculo de factor riesgo del grupo familiar y se multiplica por la tarifa base, con lo cual al valor obtenido se le debe sumar: costo GES del grupo familiar de manera independiente, obteniendo el TOTAL COTIZACIN PACTADA.Sumar los montos del campo Total Cotizacin Pactada de ambos contratos, y el total obtenido se divide de acuerdo a cada 7% o lo acordado por las partes. ESTE ES EL VALOR QUE SE LLEVA AL FUN AL CAMPO COTIZACIN TOTAL A PAGAR.31

Total cotizacin pactada=(Tarifa Base X Factor de riesgo + GES + Adicionales)BupaPrivate and ConfidentialCertificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato

Certificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contratoGRACIAS POR TU ATENCIONCertificacin Gerencia de ClientesModificacin y mantencin del contrato32Other17084.121Other7627.768

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