Proposta formazione'-'Comitato ospedale­territorio senza dolore" Preparato per: dir. Sanitario Preparato da: dott. Paola Viola

Con delibera n° 1422 del 21 dicembre 2004. I . Azienda Ospedaliera "Umberto r' ha istituito il

Comitato "Ospedale Ospedale senza Dolore •. la cui durata prevista era di tre anni con convocazione

trimestrale. In considerazione della avvenuta decadenza di tale comitato e per i trascorsi tre anni e

per decadenza dei componenti a vario titolo e in accordo con le nuo\e disposizioni di legge che

ribadiscono e rafforzano la necessità di organizzare la rete di assistenza per la terapia del dolore e

cure palliative, si ritiene che non può essere rinviata la costituzione del comitato ospedale-territorio

senza dolore cosÌ come previsto dall'attuale legislazione.

La legge del 15 marzo 2010 nO 38 che regola l'accesso alle cure palliatin e alla terapia del do­

lore, recita:

Art. 6.

(Progetto «Ospedale-Territorio senza dolore»)

Al fine di rafforzare l'attività svolta dai Comitati «Ospedale senza dolore» istituiti in attuazione del

progetto «Ospedale senza dolore» di cui all'accordo tra il Ministro della sanità. le regioni e le pro­

vince autonome di Trento e di Bolzano. in data 24 maggio 2001. pubblicato nella Gazzetta Ufficiale

n. 149 del 29 giugno 2001, che assume la denominazione di progetto «Ospedale-Territorio senza

dolore», è autorizzata la spesa di 1.450.000 euro per l'anno 2010 e di 1.000.000 di euro per l'anno

2011.

2. Con accordo stipulato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le

province autonome di Trento e di Bolzano. le risorse di cui al comma 1 sono ripartite e destinate

a iniziative, anche di carattere formativo e sperimentale. volte a s\iluppare il coordinamento del­

le azioni di cura del dolore favorendone l'integrazione a livello territoriale

3. Con l'accordo di cui al comma 2 sono altresì stabiliti modalità e indicatori per la verifica dello

stato di attuazione a livello regionale del progetto di cui al comma 1.

La disposizione di legge continua con:

Art. 7.

(Obbligo di riportare la rilevazione del dolore

aWinterno della cartella clinica)

l. All'interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infennierisrica, in uso presso tutte le

strutture sanitarie, devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evolu­

zione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i fannaci utilizzati, i relativi dosaggi

e il risultato antalgico conseguito.

2.

3. 2. In ottemperanza alle linee guida del progetto «Ospedale senza dolore», previste dall'accordo

tra il Ministro della sanità. le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, in data 24

maggio 200 l, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 149 del 29 giugno 200 L le strutture sanita­

rie hanno facoltà di scegliere gli strumenti più adeguati, tra quelli validati. per la valutazione e

la rilevazione del dolore da riportare all'interno della cartella clinica ai sensi del comma 1.

Provvedimento 24 maggio 2001

Accordo tra il Ministro della sanità, le regioni e le province autonome sul documento di linee-guida

inerente il progetto "Ospedale senza dolore".

(G.U.n.149deI29 06-2001)

Linee guida per la realizzazione dell' " Ospedale senza dolore"

Il presente documento contiene linee guida che consentono la realizzazione. a livello regionale, di

progetti indirizzati al miglioramento del processo assistenziale specificamente rivolto al controllo

del dolore di qualsiasi origine .Omissis

2. Lefasi applicative

Per la applicazione delle linee guida si identificano le seguenti fasi procedurali:

2

2.1. Fase preliminare:

- identificazione delle procedure regionali atte a garantire il coordinamento e lo sviluppo delle linee

guida;

- identificazione a livello delle aziende sanitarie del responsabile per l'applicazione delle linee gui­

da;

- costituzione a livello aziendale di un Comitato ospedale senza dolore (COSD), oggi ospedale­

territorio, composto da un referente della direzione sanitaria, da esperti della terapia del dolore, da

specialisti coinvolti nel trattamento del dolore post-operatorio e dalle figure professionali abitual­

mente dedicate agli interventi di controllo del dolore, con particolare riferimento al personale in­

fermieristico (vedi indicazioni specifiche nel capitolo COSD);

- il processo applicativo delle linee guida potrà essere inserito nel sistema aziendale di gestione del­

la qualità;

- predisposizione di materiale informatho per gli utenti:

- identificazione e predisposizione degli strumenti di rilevazione del dolore da inserire in cartella

clinica

2.2. Fase formativa:

- analisi e valutazione dei fabbisogni fOffilativi, cioè indagare lo stato attuale delle conoscenze sul

dolore del personale curante:

- identificazione degli aspetti principali che saranno oggetto della formazione:

- coinvolgimento della dirigenza sanitaria per l'attivazione di modalità organizzati ve che consenta­

no l'attuazione del programma per la misurazione e gestione del dolore:

- predisposizione di adeguati spazi nelle cartelle cliniche per l'indicazione della rilevazione del do­

lore e della sua evoluzione;

- programmazione delle attività formative

- verifica dell'efficacia della fOffilazione e certificazione

2.3. Fase informativa: •

3

Presentazione plenaria del progetto ospedale-territorio senza dolore e del Comitato ai dirigenti a­ziendali e sviluppo di adeguati mezzi comunicativi. sotto fornla di materiale illustrativo, da conse­gnare al paziente al suo ingresso in reparto e da distribuire capillarmente all'interno della struttura sanitaria; predisposizione di adeguati strumenti informativi all'interno delle strutture sanitarie (ad esempio cartellonistica), da prevedere nei punti di maggior passaggio del personale curante, presso i reparti e i servizi ambulatoriali e diagnostici, riportanti tra l'altro la scala dell'OMS di somministra­zione dei farmaci analgesici.

2.4. Fase di prima applicazione:

Rilevazione di prevalenza del dolore, che funga da informazione di base. su cui verificare a distanza

le modifiche indotte;

Consegna al paziente del materiale illustrativo del progetto OSD e attivazione delle procedure di

sistematica valutazione e registrazione del sintomo: verifica delle evidenze emerse durante la fase

sperimentale e apporto dei correttivi necessari.

2.5. Fase applicativa ordinaria:

Valutazione periodica del livello applicativo delle linee guida con rilevazione delle criticità; pro­

gramma informativo continuo intra-aziendale rivolto agli operatori; verifica dell'et1icacia dell'appli­

cazione delle linee guida e ampia divulgazione dei risultati ottenuti

3. Il Comitato ospedale senza dolore

3.1. Introduzione

Per la realizzazione delle linee guida si raccomanda la istituzione di un Comitato ospedale-territorio

senza dolore presso le strutture sanitarie.

3.2. Finalità del Comitato "Ospedale-territorio senza dolore":

4

l) assicurare un osservatorio specifico del dolore nelle strutture sanitarie ed in particolare ospeda­

liere;

2) coordinare l'azione delle differenti équipe e la fonnazione continua del personale medico e non

medico;

3) promuovere gli interventi idonei ad assicurare nelle strutture sanitarie la disponibilità dei fannaci

analgesici, in particolare degli oppioidi. in coerenza con le indicazioni fomite dall'OMS, assicuran­

do inoltre la valutazione periodica del loro consumo:

4) promuovere protocolli di trattamento delle differenti tipologie di dolore.

3.3. Composizione del Comitato "Ospedale senza dolore"

l) il Comitato deve avere una composizione tale da soddisfare i seguenti criteri:

a) i membri del Comitato sono rappresentati da referenti della direzione aziendale e da personale

curante dell'ospedale. Il personale infermieristico deve costituire almeno un terzo dei membri del

Comitato;

b) gli operatori delle strutture di terapia del dolore elo cure palliative nonché di anestesia e rianima­

zione devono essere rappresentati nel Comitato:

c) un referente del servizio fannaceutico deve essere incluso nel Comitato:

d) devono essere previste fonne di partecipazioni delle organizzazioni non profit. in particolare di

volontariato, operanti nel settore.

3.4. Funzioni e compiti del Comitato "Ospedale-Territorio senza dolore":

1) promuovere l'educazione continua del personale coinvolto nel processo assistenziale sui principi

di trattamento del dolore, sull'uso dei fannaci e sulle modalità di valutazione del dolore;

2) assicurare il monito raggio dei livelli di applicazione delle linee guida e la valutazione di effica­

cia;

5

3) promuovere la elaborazione e distribuzione di materiale iniònnativo agli utenti relativo alla cura

del dolore.

4. Appendice

Al fine di agevolare il percorso applicativo si ritiene utile prospettare il seguente iter operativo loca­

le in attuazione delle direttive regionali:

4.1. Formazione:

1) l'attività di fonnazione del personale va rivolta agli operatori a seconda del bisogno fonnativo

presente nelle varie aree ospedaliere e non (medica. chirurgica. oncologica. pediatrica, ostetrica,

ecc.);

2) la fonnazione deve avere carattere multidisciplinare e interdisciplinare e coinvolgere conte­

stualmente medici e tutto il restante personale coinvolto nei processi assistenziali;

3) si suggerisce che il Comitato ospedale senza dolore, nella preparazione dei moduli fonnativi, si

riferisca ai seguenti argomenti:

4) - le basi teoriche (concetti di neurofisiologia e tipologia) del dolore;

5) - caratteristiche e modalità di trattamento del dolore cronico;

6) - caratteristiche e modalità di trattamento del dolore acuto;

7) - concetti di fannacologia clinica, la scala analgesica delrOMS;

8) - nozioni sull'uso degli oppioidi e della morfina;

9) - nozioni sulle modalità non farmacologiche nel trattamento del dolore;

lO) - valutazione del dolore e strumenti di rilevazione:

Il) - aspetti psicologici e comunicativi del paziente con dolore;

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4) l'attività di formazione continua rientrerà nella formazione obbligatoria e dovrà pertanto essere

inclusa nelle ore di lavoro del personale;

5) si raccomanda la consulenza dello psicologo per la redazione dei moduli formativi:

6) andranno esposti in tutte le C.U.O.O. ospedali ere i modelli di trattamento del dolore (scala o.MS,

tabella equi-analgesica, ecc.).

4.2. Strumenti per il monÌforaggio del dolore:

l) è auspicabile che nella cartella clinica del paziente siano riportate le caratteristiche del dolore e la

sua evoluzione durante il ricovero:

2) la rilevazione costante del dolore deve essere inserita fra le competenze dell'infermiere, il quale

dovrà ricevere la formazione opportuna per svolgere tale compiti.

4.3. Strumenti di rilevazione del dolore

Esistono diversi strumenti di valutazione del dolore validati in lingua italiana (ad esempio: righelli,

scale analogiche, analogo visivo, scale verbali, scale colori ...). Sarà cura di ogni singolo ospedale

scegliere gli strumenti più adeguati, avendo cura che siano di facile somministrazione.

Il Comitato ospedale senza dolore valuterà quali strumenti sono più idonei per la propria realtà (ad

esempio prevalenza di malati oncologicL pediatrici, geriatrici. portatori di menomazioni e disabilita,

ecc.) e ne promuoverà la messa a disposizione del personale di cura.

4.4. Trattamento del dolore

Si suggerisce di utilizzare i seguenti processi applicativi:

1) vanno elaborati nelle varie aree ospedaliere protocolli di trattamento del dolore che tengano con­

to della scala analgesica dell'OMS;

2) nella valutazione del dolore si deve tener presente un indice di intensità oltre al quale è necessa­

rio un intervento urgente;

3) se il dolore rimane al di sopra di tale livello per due rilevazioni consecutive la terapia analgesica

va riconsiderata;

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4) devono essere definite le linee guida e le indicazioni per la somministrazione di oppioidi per vie

alternative a quella orale;

5) devono essere disponibili nelle ditTerenti confezioni e conservati secondo le norme vigenti i far­

maci oppio idi, quali la morfina;

6) devono essere disponibili nelle singole aziende dispositivi per l'infusione di farmaci attraverso

varie vie di somministrazione;

7) si auspica che le singole aziende si adoperino affinché vengano costituite (ove non esistenti)

strutture specialistiche di terapia del dolore e cure palliative per la presa in carico delle persone af­

fette da dolore cronico di difficile trattamento.

4.5. Valutazione dei risultati del progetto

Si suggerisce di utilizzare i seguenti processi di valutazione dei risultati del progetto:

1) valutazione periodica della prevalenza del dolore in ospedale:

2) valutazione del grado di soddisfazione dei pazienti:

3) verifica del grado di preparazione degli operatori sanitari. utilizzando un questionario su attitudi­

m e conoscenze;

4) verifica periodica dell'avvenuta misurazione del dolore e della sua regolare indicazione in cartella

clinica;

5) altre misure di outcome potranno essere stabilite secondo le caratteristiche dei malati afferenti

alle diverse De.OO.;

6) valutazione del consumo di tàrmaci analgesici.

Sportello dolore

Rappresenta l'interfaccia tra ospedale e cittadino, la cui finalità è non solo r ascolto,ma la possibili­

tà di indirizzare alle strutture appropriate tutti coloro che ad esso si rivolgono. In esso sì integrano

diverse figure professionali (mediche. psicologi, assistenti sociali ecc) in collaborazione interdisci­

plinare.

Si compone di un centro di ascolto nella struttura e la creazione di un sito intemet

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Proposta di scheda per la valutazione del dolore da inserire nella cartella clinica del paziente

TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO

Dolore peri operatorio

I pazienti vanno tipizzati in relazione alla complessità de li ' intervento chirurgico, all'età e all' ASA

Sempre più importanza si dà all'inizio dell'analgesia già prima dell'intervento ,onde prevenire o

ridurre lo sviluppo dell'ipereccitabilità neuronale indotta dallo stimolo nocicettivo a livello del si­

stema nervoso centrale e conseguente riduzione della necessità di analgesici (pre-emptive analgesi­

a).

I farmaci raccomandati sono i fans, gli oppioidi deboli, la morfina e i morfinosimili, gli anestetici

locali. I presidi oggi più usati, oltre alla normale dotazione, sono i sistemi d'infusione con l1usso

predefinito, ma anche con la possibilità di bolo predeterminato per il dolore incidente controllato

dal paziente.

DIARIO DEL DOLORE

Il dolore acuto post-operatorio elo peri-opratorio viene valutato durante la visita anestesiologica o

all' ingresso del paziente nel reparto di appartenenza.

Durante la visita viene concordata la terapia e richiesto il consenso informato al paziente.

Il diario del dolore viene redatto in duplice copia, una inserita nella cartella clinica del pazien­

te,l'altra viene conservata nell'ambulatorio di terapia antalgica ed annessa alla cartella anestesiolo­

gica a completamento della terapia.

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Cartella di Analgesia Perioperatoria

Reparto di provenienza .................................... cart.anest..no............ ..

Cognome...............N ome .................................Età............ sesso ..... .

Data.............................. .Intervento di ................................ .

Tipo di Anestesia ............Alle ore .................. bolo analgesico con ........... .

Modalità di analgesia P.c.A. _ E.V. continua E.V. a boli = Peridurale S.C.continua

Sotto fasciale. Altro ......... ..

Composizione soluzione antalgica: ................................ .

Velocità infusione mllb ..........Bolo aggiuntivo mI ...... Inizio infusione: ora .. .

VRS ......................Sedation Score ................. firma..................... .

1° controIlo data............... ora.............VRS ............ Sedation Score ..... .

note ....................................................................... .

Velocità infusione mlJb .........Bolo aggiuntivo ml. .. tim1a ............................. ..

2° controllo data ...............ora............ VRS .............Sedation Score ..... .

note ................................................ ..

Velocità infusione ml/h Bolo aggiuntivo ml. .............. fim1a ....... ..

3° controllo data ...............ora............ VRS ............ Sedation Score ..... .

note .............................................................. .

Velocità infusione mI/h .........Bolo aggiuntivo ml. ....... firma ............... .

\O

Valutazione del dolore

VRS (Scala Verbale Dolore) 1-5: 1: nessun dolore 2:dolore leggero 3: dolore

severo 4: dolore molto severo 5: dolore fortissimo

Sedation Score ( 0-3) : o: paziente sveglio 1: assopito, ma risvegliabile 2:

assopito ma risvegliabile con stimoli tìsici 3: soporoso, diftìcilmente risvegliabile

Localizzazione del dolore

(O nessun dolore lO dolore massimo)

La cartella analgesica va compilata anche per i pazienti non chirurgici

TRATTAME~TO DEL DOLORE CRONICO

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Nel trattare il dolore cronico. non si può prescindere dalla valutazione della sua eziologia e

dell'ausilio e la collaborazione di diverse figure professionali.

Le procedure usate sono, in larga misura, simili a quelle del dolore acuto. ma la gradualità

dell'intervento è dettata dalla scala a tre gradini raccomandata dall'O.M.S. inoltre nel dolore da

cancro, soprattutto in fase terminale, occorre avvalersi delle cure palliative (chemioterapia, radiote­

rapia, ablazione dei gangli simpatici, cordotomia, ricovero in Hospice)e del supporto psicologico

utile non solo al paziente, ma anche. e soprattutto, ai familiari.

Possiamo dire che spesso il controllo del dolore da cancro serve a "curare" la fàmiglia. Diverso è il

dolore neuropatico elo non da cancro laddove spesso è causa di disagio sociale per la riduzione del­

la capacità lavorativa elo di integrazione familiare.

Il trattamento prevede l'accesso del paziente all'ambulatorio di terapia antalgica, al day-hospital elo

day- surgery ovvero di ricovero in strutture idonee, laddove il trattamento non è gia concordato du­

rante un ricovero precedente. Tenendo sempre presente la valutazione interdisciplinare, il trattamen­

to si avvale di presidi e di fàrmaci comuni con il dolore acuto, ma anche di nuove tecniche (radio­

frequenza, impianto di stimolatori midollari) dove è richiesta la collaborazione del servizio di radio­

logia (tecniche tac guidate o l'uso di amplificatore di brillanza) e l'utilizzo della sala operatoria. Il

diario del dolore in questo caso assume valenza di cartella clinica vera e propria dove viene presa in

considerazione interferenza del dolore con le attività quotidiane del: Dormire Mangiare Lavoro

Compiti scuola Attività sociali Lavori in casa Guidare Passeggiare Attività sessuali Altro ... e

ancora Riesce a dom1ire nelletto ... per quante ore .... com'è il suo sonno (agita­

to,tranquillo,profondo) .........dorme fuori del letto ... non dom1e

CONCLUSIONI

I risultati attesi sono la migliore soddisfazione dei pazienti. la riduzione della degenza e minori ef­

fetti collaterali legati alla permanenza a letto e alla immobilità antalgica del paziente, un aumento

dell' attività ambulatoriale, applicazione di nuove tecniche per il controllo del dolore e soprattutto 12

riduzione della fuga verso altre provinee dei pazienti affetti da dolore cronico. Oggi si parla del do­

lore come di emergenza sanitaria e rinvito all' uso di tutti i presidi, i farmaci e le tecniche che pos­

sano essere di aiuto nel migliorare la qualità di vita. è sempre più pressante. Non si può più dire che

il dolore fa parte della vita, ne è più possibile considerarlo come prova nel percorso ascetico e parte

integrante del percorso mistico. Il dolore abbrutisce l'individuo ponendolo alla merce della dispera­

zione, più forse del sapere vicino il momento del distacco. Togliere o almeno alleviare il dolore de­

ve essere oggi r obiettivo di chi si occupa di sanità. non è più scusabile nè il sanitario nè la struttura

che non si ponga il problema del dolore. o lo sottovaluti. sia in un processo di miglioramento della

vita, sia nell'ordine di riduzione dei tempi di degenza. È ormai dimostrato che un paziente chirurgi­

co adeguatamente trattato anche per il dolore, guarisce prima ed è meno soggetto a complicanze,

soprattutto respiratorie e questo sicuramente soddisfa un altro obiettivo che è quello della spesa;

ridurre i tempi di degenza significa riduzione della spesa sanitaria a maggior ragione se non si han­

no complicanze laddove alla degenza bisogna aggiungere i costi della cura. E cosa dire dei pazienti

affetti da patologie tumorali a cui è utile iniziare il trattamento quando prima. e cosa dire dei pa­

zienti tem1inali che aggiungono all'angoscia della fine. quella di dolore al limite della sopportazio­

ne umana, che quasi implorano la fine per fuggire da esso. Oggi si può affermare che il dolore è so­

ciale e le strutture debbono farsi carico di esso. assistendo chi da esso è colpito cronicamente e non

solo chi transitoriamente lo sperimenta per patologie curabili. Penso ai malati di tumore, penso agli

anziani che si sentono invalidati da tale patologie. portati a considerarsi dei pesi per le famiglie do­

ve non hanno più un ruolo attivo. a tutti gli individui che non possono più espletare le loro mansioni

lavorative e che a volte è possibile recuperare con adeguate terapie. perché di cura dobbiamo parla­

re anche dove non c'è margine di guarigione. Ospedale-Territorio senza dolore non è una illusione,

non è un punto di partenza, ma una meta. Certo bello sarebbe poter togliere. agire su tutti i dolori,

ma su quello fisico si può, si deve senza scusanti. formare il personale. individuare le tecniche è

compito imprescindibile oggi per ogni struttura, a qualsiasi livello ce lo chiedono le leggi, ce lo sol­

lecita la società ce lo impone la coscienza.

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