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Präoperative NüchternheitPräoperative Nüchternheitmetabolische Konditionierungmetabolische Konditionierung

Jan-Philipp BreuerKliniken für Anästhesiologie & operative Intensivmedizin

Charité Campus Mitte und Campus Virchow-Klinikum

Dogma ‚Präoperative Nüchternheit‘ Aspirationsrisiko versus Patientenkomfort Aktuelle Empfehlungen

Metabolische KonditionierungPathophysiolgie (Insulinresistenz, Organdysfunktion)

Schlussfolgerung und Aussicht

Präoperative Nüchternheit – metabolische Konditionierung

Inhalt

Präoperative Nüchternheit Historischer Hintergrund

Simpson et al. Fatal application of chloroform.Edinburgh Medical and Surgical Journal 69, 1848

Minimum 6 h präoperative Nahrungskarenz

Aspirationsgefahr ↓


5 h 8 min

3 h 8 min

14 h 20 min

12 h 28 min

Fest

Flüssig

SDMittel

2

Fallz

ahl

6

4

2

0

8

10

12

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20Länge der Flüssigkeitskarenz (h)

Präoperative Nahrungskarenz im klinischen Alltag (N = 153)

Pearse et al Eur J Anesthesiol 1999



215.488 Anästhesien 2(1985-1991)

67 Aspirationen

Elektive Eingriffe vs. Notfall-Eingriffe(1:3.886) p < 0,001 (1:895)

6 Patienten nachbeatmet,davon 3 verstorben

Gesamtmortalität = 1:71.829

1 Kallar et al Anesth Analg 20032 Warner MA et al Anesthesiology 1993

Perioperative Aspiration(Inzidenz: 1.4 – 6 / 10.000) 1

Spies et al Anaesthesist 2003

feste Nahrungklare Flüssigkeiten

1 2 3 10

50

100

Zeit (Stunden)

Mageninhalt

(%)

(10 min)

Magenpassage


1 Brady et al The Cochrane Database 2003 2 Castillo-Zamora et al Paediatr Anaesth 20053 Maharaj et al Anesth Analg 20054 Hausel et al B J Surg 2006


Reduzierte präopeprative Nahrungskarenz & Patientenkomfort

Mundtrocken/ Durst / Hunger ↓ 1

Angst ↓ 1

Postoperative Schmerzen ↓ 3 PONV ↓ 3,4

Dehydration ↓ 2

Gastrales Residualvolumen ↓ →, pH ↑ 2

Spies et al Anästhesist 2003Verbandsmitteilung Anästh Intensivmed 2004

Trinken klarer Flüssigkeit bis 2 h vor Narkoseeinleitung Einnahme fester Nahrung in Form eine kleinen Mahlzeit

und Kuhmilch bis 6 h vor Narkoseeinleitung

Aktuelle Empfehlungen


100

80

60

40

20

0Glukose

oralGlukose

i.v.Wasser

Übe

rlebe

nsra

te (%

)

p < 0.05

Hämorrhagie - Model

n = 8 n = 8

n = 7

Nettelbladt et al Nutrition 1996


Tierexperimetelle StudienIschämie-/Reperfusions- & Endotoxämie - Modelle

Nahrung versus Fasten vor Stressstimulus

Stresshormonspiegel ↓ Hämostase ↑ Bakterielle Translokation ↓ Skelett- Herzmuskelfunktion ↑ Ljungqvist et al. Circ Shock 1987

Eshaili et al. Eur J Surg 1991Ljungqvist et al. Can J Physiol Pharm 1986

Friberg et al. Surg Res Comm 1994Bark et al. Eur J Surg 1995

Aligobevic et al. Circ Shock 1993Nettelbladt et al. Nutrtion 1996

Quiros Acta Physiol Scand 1983


Diks et al J Parenter Enteral Nutr 2005

Hyperglykämie

Morbidität, Mortalität

Proteinkata-bolismus

Depletion

Genesung - Krankenhausbehandlungszeit

Insulinresistenz Intrazelluläre Energiespeischer

Oxidativer Stress

Organfuktion

Intestinale Barriere

Bakterielle Translokation

Präoperative Ernährungsoptimierung versus Fastenmögliche Mechanismen


van den Berghe et al N Engl J Med 2001

Intensivierte InsulintherapieBZ = 80 - 110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l)BZ = 180 - 200 mg/dl (10.0-11.1 mmol/l)

100

96

92

88

84

800

0 40 80 120 160 0 50 100 150 200 250

100

96

92

88

84

800

Tage nach Entlassung

Krankenhaus-

Überleben (%)

ICU-

Überleben (%)

Tage nach Entlassung

N = 1.548


- 43% - 34%

Postoperative Insulinresistenz &Postoperative Insulinresistenz &Art des operativen EingriffsArt des operativen Eingriffs

Thorell et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999

P < 0.001, ANOVA

n = 6-13

Insu

linse

nsiti

vitä

t (%

)

0

20

40

60

80

100

Lapar.Cholecyst-

ektomie

Hernio-tomie

Chole-cyst-

ektomie

Kolo-rektal-

chirurgie


Ein

schr

änku

ng d

er p

osto

p. In

sulin

seni

tivitä

tim

Ver

glei

ch z

um p

räop

erat

iven

Wer

t (%

) 0

-10

-20

-30

-40

-50

-60Glc i.v.Kontrolle

p < 0.01

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60Placebo

p < 0.05

Verum

Ljungqvist et al J Am Coll Surg 1994 Soop et al Am J Physiol Endokrinol Metab 2001

Glukose i.v.vor Cholezystektomie

Glukose oralvor Hüftersatz

n = 15

n = 12



López-Hellín et al Clin Nutr 2004

Präoperative TPN & postoperativer Proteinmetabolismus

Fasten n=21 vs. TPN n=8

Alle präop.FastenTPN

Präoperative Kohlenhydrate & Muskelmasse

Yuill et al Clin Nutr 2005



van Hoorn et al Nutrition 2005


Energie Status

Lunge Darm


Leber Darm

Oxidativer Stress

Oldfield et al J Thoracis Cardiovasc Surg 1986Berggren et al J Cardiovasc 1985Lolley et al J Cardiovasc 1985Lazar et al J Thoracis Cardiovasc Surg 1997


i.v. Kalorienzufuhr vor Herzchirurgie

Glukose, Glukose plus Lipidlösungen oder GIK

Myokardschaden ↓ Herzrhythmusstörungen ↓ Vasopressor- und Inotropikabedarf ↓ Beatmungs-/ ITS-Behandlungsdauer ↓


Breuer et al Anesth Analg 2006 (im Druck)

Kohlehydratreiche Lösung vor Herzchirurgie


Zusammenfassung

Traditionelle Präoperative Nüchternheit überholtes Konzept

Präoperative Nahrungskarenz ↓ gefahrlose Steigerung perioperativen Patientenkomforts ↑

Kurzfristige p.o. präoperative Kalorienzufuhr (Kohlenhydrate) klinisch relevante metabolische Konditionierung

Biochemische Hintergründe & Morbidität/ Mortalität ↓ Perspektive zukünftiger Forschung

“While is is desirable that there should be no solid matter in the stomach when chloroform is

administered, it will be found very salutary to give a cup of tea or beef-tea about two hours

previously”

Lister in ‚Holmes´ System of Surgery‘ 1883


Danke für Ihre Aufmerksamkeit !


Braun J et al Acta Anaesthesiol Scand 2004

Gastrointestinale Barriere nach Herzchriurgie

Reperfusion (min)

HR

P (p

mol

. cm

-2 . h

r-1)

120

Intestinale Permeabilität- Fasting versus feeding -

906030

120

100

80

60

40

20

0

controls20‘ l/R, fed20‘ l/R, fed40‘ l/R, fed40‘ l/R, fasted40‘ l/R, fasted vs.controls and 40‘ l/R fasted, p < 0.05

*

* *

*

*

Bouritius et al. Clin Nutr 2001


Präoperative TPN & postoperativer Proteinmetabolismus

López-Hellín et al Clin Nutr 2004


Krankenhausverweildauer (Log Tage)

Post

oper

ativ

e In

sulin

sens

itivi

tät

(1.p

osto

p Ta

g in

% z

u pr

äope

rativ

)

-0,2

100

80

60

40

20

00 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4

Postoperative Insulinresistenz& Krankenhausverweildauer

(n = 60, p < 0.001)

Thorell et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999


Operativer StressNahrungskarenz

Insulinresistenz

Hyperglykämie Proteinkatabolismus

Infektionen, Malnutrition ↑

Krankenhausaufenthalt ↑ Nygren et al. 1997

Khaodiar et al. 1999Brandi et al. 1990Crowe et al. 1984

Pomposelli et al. 1998Thorell et al. 1999

Green 1999


intrazelluläre Energiespeicher

Oxidativer Stress

immunmodulierenden Sondennahrungen

Aktuel Ernaehr Med 2003; 28, Supplement 1: S51-S60

Contra: Nikotinkarenz vor chirurgischen Eingriffen


Ern. vor Organtransplantation

Aktuel Ernaehr Med 2003; 28, Supplement 1: S51-S60

...


Dennish et al New Engl J Med 1971Chattopadhyay et al Gut 1977Stanciu BMJ 1972

Chronisch rauchende gesunde Probanden

rauchen

5 10 15 20 25 30

min

5

10

15

20

25

N = 6-25

mm

Hg

Rauchen und Geschwindigkeit der Magenentleerung

Zwissler & Reither Anaesthesist 2005

-↑Hanson 1987→↑Grimmes 1978

-→Petting 1985↓→Miller 1989

↓-Nowak 1987-↓Johnson 1991

-→Klauser 1993

↓-Harrison 1979

FesteNahrung

FlüssigeNahrung


- Raucher versus Nichtraucher -Pulmonale Morbidität

Morbidität 2 bis 6-fach ↑

Risiko für perioperative Komplikationen ↑

Intensivstationäre Aufnahme ↑

Zwissler & Reither Anaesthesist 2005


Karenz > 6-8 Wochen

inspiratorisches Reservevolumen ↑ Funktionelle Residualkapazität ↑ Compliance ↑

Pulmonale Funktion

Pearce et al Anesthesiology 1984Warner et al Anesthesiology 1999


Nakagawa et al Chest 2001

Patienten nach Lungen-OP (N=288)

16/37

7/13

42/121

28/117

(%)

Postoperative pulmonale Komplikationsraten

p<0.05


0

10

20

30

40

50

60

Current-smoker

Recent-smoker(2-4wks)

Ex-smoker(>4wks)

Never-smoker

>5-9wks≅ Incidence of Never-smokers

Warner Mayo Clin BMJ 1989

25 100 125 150

20

40

60

80

100

Pred

icte

d ra

te, %

50 75

Patienten nach ACVB-OP (N=200)Postoperative pulmonale Komplikationen

-1

Smoke-free days


Schlussfolgerung Das Aspirationsrisiko ist durch

Zigarettenkonsum kurz vor Narkoseeinleitung unbeeinflusst Argument der fehlenden Nüchternheit ist keine

Rechtfertigung zum Absetzen einer Operation

Zur Reduktion der perioperativen pulmonalen Morbidität scheint erst eine langfristige Abstinenz ausschlaggebend zu sein Muss Rauchern, die keine präoperative Abstinenz üben

können, gar zum Rauchen geraten werden ?


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