Lernende Systeme im

Gesundheitswesen

Beispiel:

Mammographie-Screening-Programm

Dr. med. Gerold Hecht

Leiter Referenzzentrum Mammographie Nord

Oldenburg

Mammographie-Screening-Programm

• Bevölkerungsbezogen (alterseingegrenzt,

Einladungssystem nach Meldeamtsdaten)

• Qualitätsgesichert (technisch, medizinisch)

• Ständig evaluiert in Bezug auf die einzelne

Untersuchung und auf das Gesamtprogramm

• Anlehnung an Europäische Leitlinien

Programmstrukturen

Screening-Einheit (SE)

Organisation, Controlling, QS

Abklärungseinheit(en) (AE)

(bildgebende Abklärung, Biopsie)

Mammograpie-Einheit(en) (ME)

Mammographie-ErstellungPathologie(n)

Kooperierende

Krankenhäuser

regional ca. 1 Mio. Einwohner

Referenzzentrum

Evaluation, Fortbildung, Betreuung

Zentrale Stelle (ZS)

Einladungswesen KV/KK

Krebsregister (KR)

Meldeämter

Landesebeneüberregional (15-20 SE)

Kooperationgemeinschaft Mammographie

(Evaluation, Organisation, Koordination)

Bundesebene

4

Aktueller Stand der Umsetzung

2005 2006 2007

0% 1-25% 26-50% 51-75% 76-100%

Flächendeckung bezogen auf die Mammographie-Einheiten

©

6 von 94 SE (6,4%) 38 von 94 SE (40%) 79 von 94 SE (84%)

2008

93 von 94 SE (99%) 94 von 94 SE (100%)

2009

Screening-Ablauf: Einladung bis Befundmitteilung

Einladung

Erstellung der Mammographie-Aufnahmen

Doppelbefundung der Mammographie-Aufnahmen

Konsensuskonferenz

Befundbrief an

Teilnehmerin:

unauffällig/

gutartig

Nachricht an

Teilnehmerin:

auffällig/

abklärungsbedürftig

mindestens ein

Befunder diagnostiziert

eine Auffälligkeit

beide Befunder ohne

auffälligen Befund

Wenn von Teilnehmerin gewünscht:

auch Befundbrief an Haus- und/oder Frauenarzt

Verantwortlichkeit

Zentrale Stelle

MTRA unter Verantwortung des PVA

Befunder

PVA, Befunder

weitere Abklärung

erforderlich

keine Abklärung

erforderlich

PVA

Screening-Ablauf: Abklärungsdiagnostik

Befundbrief an Teilnehmerin (auffällig/abklärungsb.)

mit Einladung zur Abklärungsdiagnostik

Verantwortlichkeit

PVA

PVA

PVA oder Arzt, welcher Biopsie durchführt

Pathologe, Referenzpathologe, PVA

Befund

benigne

PVA, Pathologe

Abklärungsdiagnostik: bildgebende Untersuchung

Abklärungsdiagnostik: BiopsieEntlassung in

Routine-Intervall

Histologie

Präoperative multidisziplinäre Fallkonferenz

Gespräch mit betroffener Frau

Therapie (OP)

Postoperative multidisziplinäre Fallkonferenz

Entlassung in

Routine-Intervall

Befund

benigne

Befund maligne/

malignitätsverdächtig

Malignitätsverdacht

nicht ausgeräumt

PVA

Operateur

PVA, Pathologe

Rechtliche Grundlage

• Bundesmantelverträge Ärzte

Ärzte/Ersatzkassen (BMV-Ä)Anlage 9 (Besondere Versorgungsaufträge) Nr. 9.2

• Krebsfrüherkennungs-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen

Abschnitt B Nr. 4

• Röntgenverordnung§ 25 Zulassung durch Landesgesundheitsbehörden

§§ 16, 24, 28 etc. Sachverständigen-RL, Qualitätsicherungs-RL

• Landesgesetze und –verordnungenMelderecht, Datenschutz, Krebsregister

• European guidelines for quality assurance in mammography

screening (4. Edition) = Europäische Leitlinien

Lernendes System durch Qualitätsförderung und Evaluation

• Interne Qualitätssicherung in der Screening-Einheit

• Vernetzte Qualitätssicherung in den Referenzzentren

• Prüfungen der Bildqualität und Technik

• Laufende Aus- und Fortbildungen

• Mindestzahlen

• Normengebung und Anpassung

• Zertifizierung und Rezertifizierung

• Programmevaluation in Vernetzung mit

Krebsregistern

Interne Qualitätssicherung in der Screening-Einheit

• Überprüfung der Bildqualität der MTRA

• Überprüfung der Befunderqualität

• Überprüfung der Ergebnisse der minimal invasiven Biopsien und genaue Dokumentation der Biopsien mit unzureichendem Ergebnis

• Überprüfung der Ergebnisse der post-OP-Konferenz und genaue Dokumentation der Diskrepanzen zur prä-Op-Konferenz

• Regelmäßige Besprechung der Intervall-Ca

MTRA-Überprüfung Beispiel Bildwiederholungsrate

Arzt-Überprüfung: Anteil unzureichender Biopsien US

Methoden-Prüfung: Pos. Vorhersagewert der Abklärungsdiagnostik

Qualitätsverbesserung durch Aus- und Weiterbildung

• Spezielles Ausbildungsprogramm für alle

Teilnehmer an Screening-Kette

• Kurse, angeleitete praktische Tätigkeit,

Prüfungen zur Zulassung

• Regelmäßige Pflichtfortbildung

• Mindestzahlen

• Regelmäßige Prüfungen

Qualitätsverbesserung durch Aus- und Weiterbildung

• Fortbildungskurse für Ärzte und MTRA in 2-

Jährlichen Abständen vermitteln

Programmweiterentwicklungen und trainieren

Erstellung und Befundung

• Mindestzahlen für Befunder und PVA in der

Abklärung sichern fachliche Professionalität

• Mindestzahlen für Ärzte in der Screeningkette

sichern hohen medizinsichen Standard

Qualitätsverbesserung durch Aus- und Weiterbildung

• Fallsammlungsprüfung für Befunder und PVA

• Zulassungsprüfung

• Jährliche Pflichtprüfung zur Aufrechterhaltung

Bildqualität und Technik

• Überprüfung von 20 Fällen pro Screening-

Einheit in 2 Jahren in Bezug auf Bildqualität

• Überprüfung von 10 Abklärungsfällen pro

Screening-Einheit in 2 Jahren in Bezug auf

Prozeßqualität

• Technische Prüfung der Mammographie-

Geräte täglich, monatlich, jährlich

• Beratung, Schulung und Auflagen bei

Mängeln

Qualitätssicherung durch Zertifizierung und Rezertifizierung

• Fachliche Befähigung

• Apparative Ausstattung

• Räumliche Voraussetzungen

• Arbeitsablauf und Kooperationen

Teilnahmeraten

Wiedereinbestellrate

Evaluation mit Krebsregisterdaten

22

Brustkrebsentdeckungsrate

2005 – 2007, 79 Screening-Einheiten

23

Evaluation der Ergebnisse

IR: Hintergrundinzidenz

1 Sofern die dargestellten Referenzwerte der 4. Auflage in Hinblick auf die vorhergehende 3. Auflage geändert wurden

werden die abweichenden Referenzwerte aus der 3. Auflage in Klammern angegeben.

2 minimaler Referenzbereich (acceptable level) für Erst-Screening-Untersuchungen gemäß Empfehlung der EU-Leitlinien

3 empfohlener Referenzbereich (desirable level) für Erst-Screening-Untersuchungen gemäß Empfehlung der EU-Leitlinien

Qualitätssicherung durch Detektion der Intervallkarzinome

Screening-

Mammogr.

abschließendes

Ergebnis:

negativ

fristgerechte

Wiedereinladung

zur Screening-

Mammogr.

2 Jahres-Intervall

CACA

kurativ

diagnostiziert

klinisch auffällig,

Ultraschall-Kontrolle,

etc.

< 2 Jahre

nicht

fristgerechte

Teilnahme

am Screening

kein Intervall-Ca

CA

Zeit

Ergebnisse der Region Nordwest

in Kooperation mit dem

EKN

Tumorstadienverteilung vor Screening und im Screening

Tumorstadienverteilung bei Teilnehmerinnen und Nicht-Teilnehmerinnen

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit