promocion de la salud una antologia
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Cubierta: Cancin de primavera
Grabado en linleo de la destacada artista brasilea Heloisa H. Tigre
Coleccin privada de la Dra. Helena Restrepo, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica. Se repro
duce con permiso.
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Promocin de la salud: una antologa
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Promocin de la salud:
una antologa
Publicacin Cientfica No. 557
Organizacin Panamericana de la Salud
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
Organizacin Mundial de la Salud
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, DC 20 03 7, EUA
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Se publica tambin en ingls (1996) con el ttulo:
Health Promotion: An Anthology
Scientific Publication No. 557
ISBN 92 75 11557 5
Catalogacin por la Biblioteca de la OPS
Organizacin Panamericana de la Salud
Promocin de la salud: una antologa.
W ashington, D.C.: OPS, cl996
xii,
404 p.(Publicacin Cientfica; 557)
ISBN 92 75 31557 4
I. T tulo . H. (Series)
1. PROMOCIN DE LA SALUD-tendencia.
2.
POLTICA SOCIAL. 3. DESARROLLO DE LA
COMUNIDAD
NLM WA590
LaOr gan izac in Panamericana de la Salud dar consideracin m uy favorablealas solicitudes de auto riza
cin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las
peticiones de informacin debern dirigirse al Programa de Publicaciones, Organizacin Panamericana de
la Salud, W ashington, D.C., Estados Unidos de A m rica , que tendr sumo gusto en proporcionar la informa
ci n ms recientesobrecam bios introducidosenla
obra,
planes de re edici n, y reimpresiones y traducciones
ya dispon ibles.
Organizacin Panamericana de la Salud, 1996
Las publicaciones de la O rganiza cin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista
por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre
Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos
que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio
alguno sobre la co ndicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, n i respecto
del trazado de sus fronteras o lmites.
La m enc in de determinadas sociedades mercantiles o de nombres com erciales de ciertos productos no
implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros
anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones
de la OPS letra inicial mayscula.
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CONTENIDO
Prefacio vii
Lista de colabo radores viii
Introduccin ix
PRIMERA SECCIN. DESARROLLO DE LA ESTRUCTURA
El concepto de "campo de la salud": una perspectiva canadiense
Marc Lalonde
3
Despus de Lalonde: la creacin de la salud
Carol Buck
6
Promocin de la salud: una perspectiva mundial
liona
Kickbusch
15
Lograr la salud para todos: un marco para la promocin de la salud Jake Epp 25
Conceptos de la promocin de la salud: dualidades de la teora de la salud
pblica
Milton Terris
37
SEGUNDA SECCIN. CONSTRUCCIN DE UNA POLTICA DE SALUD PBLICA
Bsqueda de beneficios econmicos con la promocin de la salud
Nancy Milio
47
Promocin de la salud por medio de polticas pblicas saludables: la contribucin
de los m todos com plemen tarios d e investigacin
John B. McKinlay
60
Australia: planificacin para una salud mejor
Don Nutbeam y Marilyn Wise
76
Cuando la promocin de la salud funciona, la oposicin empieza: una opinin
personal James Cowley 85
TERCERA SECCIN. FORTALECIMIENTO DE LA ACCI N COM UNITARIA
Estrategia basada en la comunidad para prevenir las cardiopatas isqumicas:
conclusiones de los primeros 10 aos del Proyecto de Carelia del
Norte Pekka Puska, Aulikki Nissinen,Jaakko Tuomilehto,JukkaT. Salonen, Kaj
Koskela, AlfredMcAlister, ThomasE. Kottke, NathanMaccobyyJohn
W.
Farquhar
99
Tendencias de veinte aflos de los factores de riesgo coronario en Carelia del Norte
y otras zonas de Finlandia
Erkki Vartiainen,Pekka Puska,PekkaJ ousilahti,
HeikkiJ. Korhonen,Jaakko Tuomilehtoy Aulikki Nissinen
140
Estrategias para la promocin de la salud en la comunidad
Ronald Labonte
153
Enfoques de la promocin de la salud basados en la comunidad: gua para la
movilizacin comunitariaS.
MarkPanceryGeoffrey Nelson.:
166
La evaluacin en la educacin para la salud. Una revisin de sus progresos,
posibilidades y problemas
Don Nutbeam,ChristopherSm ith yJohn Catford
183
Mantenimiento de los diseos de evaluacin en los programas comunitarios de
promocin de la salud a largo plazo: estudio del caso de Heartbeat de
Gales
Don Nutbeam,
Christopher
Smith, Simn Murphy y
John Catford
196
Algunos aspectos metodolgicos de la evaluacin de los programas de promocin
de la salud y prevencin de las enfermedades basados en la
comunidadT.
D.Koepsell, E. H.Wagner, A. C.Cheadle, D. L.Patrick,D. C.
Martin,
P.
H.Diehr, E. B.
Perrin,
A. R.Kristal,C. H. Allan-Andrilla y L.J. Dey 209
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CUARTA SECCIN. DESARROLLO DE HABILIDADES EN RELACIN
CON LA SALUD PERSONAL
El autocuidado en la promocin de la salud
liona
Kickbusch
235
Cambio de conducta de la poblacin: un enfoque con base terica
Alfred
L.
M cAlister
246
Perspectivas epidemiolgicas de la modificacin del estilo de vida y la promocin
de la salu d en la investigacin del cncer
David D.
Celentano
258
Comercializacin social: su lugar en la salud pblica
Jack
C.
Ling,
Barbara
A. K.
Franklin,
Janis
F.
Lindsteadt
y Susan A. N.
Gearon
266
Publicidad para todos en el ao 2000: implicaciones de salud pblica para los
pases menos desarrollados
Lawrence
Wallack
y
Kathryn
M ontgomery
286
Abogaca en los medios de comunicacin: una estrategia para potenciar a personas
y comunidades
Lawrence
Wallack 300
Validez de la autonotificacin del mdico en la investigacin de los objetivos de
educacin de los pacientes
Debra L.
Roter
y N ancy K. Russell
312
QUINTA SECCIN. PROMOCIN DE LA SALUD PARA GRUPOS ESPECFICOS
Los programas para la juventud de Carelia del Norte
Erkki Vartiainen, Kerttu
Tossavainen,
Liisa
Viri,
Erja Niskanen
y
Pekka
Puska 325
El concepto de promocin de la salud y la prevencin del sida. Una base integrada
y general para la accin en los aos noventa
Don Nutbeam y
Virginia Blakey 339
Dim ensio nes d e la prom ocin d e la salu d ap licadas a la actividad fsica
Kenneth
E.
Powell,Marshall
W.Kreuter,
Thomas
Stephens, Bemard Marti y
Lothar Heinemann 35
ANEXOS
Carta de Ottawa para la Promocin de la SaludConferencia
Internacional sobre
Promocin de la
Salud, Ottawa, Ontario,
Canad,noviembre
de 1986
36
Promocin de la salud y equidad
Declaracin de la
Conferencia Internacional
de
Promocin de la
Salud,
Santaf
de
Bogot, Colombia,
noviembre
de
1992
3
Carta del Caribe para la Promocin de la Salud
Primera
Conferencia
de
Promocin
de la Salud
del
Caribe,
Puerto
Espaa,
Trinidad
y Tabago, junio de 1993
37
Glosario de Promocin de la Salud Don Nutbe am 383
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PREFACIO
Por muchos aos he credo que si nosotros, como organizacin internacional de
salud, nos remitimos a una visin estrecha de salud y reconocemos solamente los
factores determinantes de la enfermedad, estaremos cometiendo una gran injusticia
con la gente a cuyo servicio estamos. Nuestra primera obligacin debe ser rechazar
por com pleto el concepto m ecanstico d e la salud, qu e se remo nta al reduccionismo de
Descartes y Newton. Debemos hacer hincapi una y otra vez en la bsqueda de la
salud como un aspecto integral de la eterna lucha por el desarrollo humano.
Esta antologa m uestra que la promo cin d e la salud, m s q ue limitarse a la prev encin
y el control de las enferm edad es, tiene un a visin holstica d e la salud , y pu ed e definirse
como el proceso que permite a las personas y a las comunidades mejorar y mantener
su bienestar fsico, mental y espiritual. Adems contribuye y estimula la creatividad,
productividad y safisfaccin espiritual y las buenas relaciones entre las personas, y,
por supuesto, vela por la paz. Vista as, la promocin de la salud rebasa el mbito
exclusivo de ciertos grupos o sectores especficos ^profesionales de la salud, polticos,
educadores, periodistas, funcionarios pblicos, especialistas del medio ambiente o
empresas pblicas y privadas y pasa a ser un asunto de inters general. De esta
forma, la promocin de la salud se transforma en la herramienta que refuerza los
ideales y las prcticas dem ocrticas, en el enlace entre la verd ad cientfica y la sab idu ra
popular sobre la condicin humana, y en la receta indispensable para extender la
bsqueda perenne de la felicidad de los individuos y las sociedades.
A partir del momento en que se adopt la Carta de Ottawa para la Promocin de
la Salud e n1986y su mensaje comenzara a difundirse po r el m un do , hem os prese nciado
en toda la Regin el despliegue de un movimiento encaminado a promover la salud
en los mbitos comunitario, municipal, provincial y nacional. Tanto la declaracin de
Santaf de Bogot emitida en 1992 como la Carta del Caribe para la Promocin de la
Salud sellada en Puerto E spaa, Trinidad en 1993 fueron testimon io de u n entusia sm o
explosivo de este movimiento y de apoyo al mismo. La potencia de estos mensajes y
la magnitud del movimiento para producir cambios en la voluntad poltica y en el
compromiso de las personas han dado nueva vida a la meta de salud para todos y han
contribuido a renovar nuestra fe en la capacidad para alcanzarla.
Por ltimo, deseo hacer una reflexin sobre el propsito de esta antologa. Puesto
en lenguaje sencillo, esta obra es un veh culo para la informacin: recurso tran spo rtab le
e indestructible que se transmite a los individuos , quienes la asimilan y la integran con
otra informacin para llegar a un conocimiento ms profundo de las sensaciones y el
pensam iento. Del conocimiento refinado se deriva la sabidu ra, y tenemos la es peran za
de que la sabidura que se obtenga de esta coleccin gue las acciones encaminadas a
mejorar la salud. Porque, como dijera en el Neiching u n m inistro al Em perador Am arillo
sobre el tema de la unid ad, "cua ndo la m ente de las person as est cerrada y no perm ite
el paso a la sabidura, permanece atada a la enfermedad".
George A. O. A lleyne
Director
Vil
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LISTA DE COLABORADORES
La Divis in de Prom oci n y Protec cin de la Salud a grad ece a las s igu iente s pe rson as
por haber colaborado en la se leccin de los ar t cu los contenidos en es ta obra .
Dr. Carlos Alvarez Dardet
Departamento de Salud Pblica
Universidad de Alicante
Alicante, Espaa
Dr.Alfonso C ontreras
Consultor, Organizacin Panamericana
de la Salud/Organizacin
Mundial de la Salud
Washington, DC
Estados Unidos de Amrica
Dr.JohnW .Farquhar
Director, Centro de Stanford para la
Investigacin y Prevencin d e
Enfermedades
Palo Alto, California
Estados Unidos de Amrica
Dra. Lise Gravei
Cooperacin Internacional
Ministerio de Salud y Servicios Sociales
Quebec, Canad
Dr. LawrenceW. Green
Director, Instituto de Investigacin de
Promocin de la Salud
Vancouver, C anad
Dr. Tremor
Hancock
Consultor en Salud Pblica
Kleinburg, Canad
Dra. liona Kickbusch
Directora, Divisin de Proteccin de la
Salud y Comunicacin, Organizacin
Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
Dr.Ronald Labonte
Consultor en Salud Comunitaria
Toronto, Canad
Dr.Real Lacombe
Ville et Villages en Sant
Quebec, Canad
Dr.Alfred McAlister
Profesor Adjunto de Ciencias del
Comportamiento
Director, Centro Colabo rador de la OM S para
la Investigacin, la Promocin de la
Salud y el Desarrollo
Universidad de Texas
Au stin, Texas
Estados Unidos de Amrica
Dra. Amelle Ram rez
Directora, Centro de Investigacin de la
Salud del Sur de Texas
San Antonio, Texas
Estados Unidos de Amrica
Dr.
fean Rochan
Ex-Director de Promocin de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud,
Ginebra, Suiza
Dr. Milton Tenis
Editor,
Journal qf Public Health Policy
Burlington del Sur, Vermont
Estados Unidos de Amrica
Colaboradores de la Divisin de Promocin
y Proteccin de la Salud
Dra. Gloria Coe
Asesora en Comunicacin para la Salud
Dr. Julio Gonzlez
Asesor en Promocin de la Salud
Mxico, DE, Mxico
Lucia M.
Hoffenberg
Especialista en Informacin Tcnica
Dr. Guillermo Llanos
Ex-Coordinador, Programa de Promocin de
la Salud y Comunicacin Social
Dra.Helena E. Restrepo
Directora, Divisin de Promocin y
Proteccin de la Salud
vn i
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INTRODUCCIN
La Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud (HPP), como la unidad de la OPS
que tiene la mayor responsabilidad en cuanto a ejecutar programas de promocin de
la salud, se ha propuesto el desafo ambicioso de reunir, en un mismo ttulo, algunos
de los artculos ms impo rtantes pu blicados sobre la promo cin d e la salud. Se espera
que esta publicacin oportuna de las teoras, mtodos y prcticas de la promocin de
la salud ayude a los colegas de la OPS y a aquellos que trabajan en los pases y la
comunidad a llevar a cabo programas que favorezcan la salud y el bienestar.
Los artculos contenidos en esta Antologa se identificaron y seleccionaron en tres
etapas. En primer lugar, se solicitaron por escrito y se recopilaron las sugerencias de
los expertos de la Organizacin y de los ajenos a ella. A continuacin, se investig la
bibliografa para identificar los artculos sobre promocin de la salud ms citados. De
este modo se localizaron 120 artculos que fueron revisados por cuatro miembros del
personal de HPP
1
. Para seleccionar los 26 trabajos presentados en este volumen se
establecieron d os objetivos: difundir una am plia gam a d e informacin p ublicada en la
literatura sobre promocin d e la salud, y presentar ob ras clave en cua nto al crecimiento
y evolucin de la promocin de la salud como estrategia mundial. No se incluyen
captulos de libros, aunque s se han aadido, en forma de anexos, las declaraciones
consideradas fundamentales para el trabajo de la Organizacin, y un glosario de
trminos.
Los trabajos seleccionados ilustran la naturaleza diversa de los temas relacionados
con la promocin de la salud. Los artculos se presen tan en cinco secciones, organizad os
segn su fecha de publicacin. Puesto que el conocimiento es un pro ceso que se p rod uce
en pe que os incrementos, creemos que , con este formato, el lector pod r conocer mejor
la evolucin histrica de la promocin de la salud, fenmeno que, despus de todo,
solo se ha producido durante los ltimos 10 a 15 aos.
La primera seccin.Desarro llo d la estructura, presenta las obras que precedieron
a la Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud (1986). Con excepcin del ltimo,
todos son trabajos de canadienses publicados en Canad, pas que ha hecho una de
las contribuciones ms gra nde s y durad eras a la formulacin de los elementos esenciales
de la Carta de Ottawa. La seccin se abre con el artculo "El concep to de cam po de la
salud: una perspectiva canadiense" que destaca pasajes escogidos del informe Una
nuevaperspectiva de la salud de loscanadienses del ex-Ministro Nacional de Salud y
Bienestar, Marc Lalon de. Ese trabajo con stituy el prim er a nlisis hech o po rungobierno
nacional en el que se reconoca q ue el estado de s alud de u na poblacin tiene m ltiples
causas y, especficamente, que es consecuencia de las relaciones m ut ua s entre la biologa,
el medio ambiente, el estilo de vida y la atencin de la salud. El segundo artculo,
"Despu s de Lalonde: la creacin de la salud", por Carol Buck, Profesora de Epidem io
loga y Bioestadstica de la Universidad de Western Ontario afirma que "ni el Informe
[de Lalonde] ni las decisiones polticas subsecuentes han lograd o que se trate correcta
men te el entorno". Buck pro pon e crear amb ientes sociales que favorezcan la salud. Si
Dres.
Helena E. Restrepo, Guillermo Llanos y Glora Coe, y Sra. Lucia M. Hoffenberg.
IX
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x Introduccin
bien su artculo no se public hasta 1986 se present en la Conferencia sobre Polticas
de Salud Pblica celebrada en Toronto en 1984 y sus ideas fueron un elemento clave
de la Carta de Ottawa. liona Kickbusch, ex-Asesora de Educacin para la Salud de la
Oficina Regional de la OMS para Europa con sede en Copenhague, es autora del tercer
trabajo prese ntad o en esta seccin, con el ttulo "Prom ocin d e la salud: un a perspectiva
mundial". Esta obra se present en la reunin de la Asociacin de Salud Pblica del
Ca nad en junio de 1986. En su trabajo, Kickbusch se refiere a la Conferencia M undial
sobre Promocin de la Salud que deba tener lugar en Ottawa en noviembre de ese
ao y analiza su punto de vista en relacin con "la promocin de la salud como el
enfoque de la nueva salud pblica". El cuarto artculo, "Lograr la salud para todos:
un marco para la promocin de la salud", corresponde al discurso inaugural de la
Conferencia de Ottawa, dictado por el Ministro Nacional de Salud y Bienestar de
Ca nad , excelentsimo Jake
Epp.
En su ponencia,elMinistro analiza los desafos p lantea
dos a la salud nacional y la promocin de la salud como respuesta, y resume las
estrategias posibles para afrontar cada uno de los retos. La primera seccin se cierra
con el artculo "Conceptos de la promocin de la salud: dualidades de la teora de la
salud pblica" de Milton Terris, editor deJournal ofPublic Health Polio/, en el cual el
au tor relata la evolucin de las ideas cuy o origen d ata d e los ao s
1820
y que culminaron
con la Carta de Ottawa en 1986.
Las tres secciones siguientes.Construccin d e una poltica de salud pb lica. Fortale
cimiento de la accin comunitaria y Desarrollo de habilidades en relacin con la
salud personal, corresponden a tres de los cinco componentes fundamentales de la
Carta d e Ottawa. La segund a seccin.Construccin de una poltica de salud pblica,
comienza con el artculo de Nancy Milio "Bsqueda de beneficios econmicos con la
prom ocin de la salud" , en el cual la autora afirma que la promocin d e la salud tiene
su mayor efecto en la esfera normativa pblica, en la que es posible hacer y defender
las elecciones colectivas. En el trabajo siguiente, "Promocin de la salud por medio
de polticas pblicas saludables: la contribucin de los mtodos complementarios de
investigacin ", John M cKinlay, director d el Cen tro par a la Salud y d e Es tudios Polticos
Avanzados de la Universidad de Boston, plantea un argumento similar. Segn el Dr.
McKinlay, la "nueva salud pblica" est pasando del campo individual a la esfera
colectiva constituida, por ejemplo, por las organizaciones y comunidades; por lo tanto,
seala que a los mtodos de investigacin cuantitativa, que hasta ahora se han dado
a basto para analizar los cambios de comportamiento individuales, debern aadirse
m to do s cualitativos para evalua r el efecto o las consecuencias d e las polticas sociales
y el estudio simultneo de los com portam ientos colectivos. Los dos artculos que com
pleta n esta seccin refieren experiencias relacio nada s con el establecimiento de polticas
saludables en Australia. De estos trabajos, "Australia: planificacin para vina salud
mejor" de Don Nutbeam y Marilyn Wise, describe la estructura, el proceso, marco y
los retos relacionados con la elaboracin del programa normativo nacional "Metas y
dianas para la salud de Australia en el ao 2000 y despus" basado en la Carta de
Ottawa. El ltimo artculo, "Cuando la promocin de la salud funciona, la oposicin
empieza: una opinin personal" de James Cowley, quien fuera director de los servicios
de Promocin de la Salud de la Comisin para la Salud de Australia del Sur de 1980
a 1985, describe el proceso, organizacin y estrategias utilizados para transformar las
declaraciones de polticas en programas de promocin de la salud. Tambin trata de
los intereses, estrategias y argumentos que utilizan quienes se oponen a la ejecucin
de tales programas.
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Introduccin xi
La tercera seccin.Fortalecimiento de la accin comu nitaria,comprende un conjunto
de trabajos sobre el desafo que p lantean la transformacin de polticas en pro gram as
y la evaluacin de la eficacia de estos. Las dos primeras contribuciones fueron escritas
por el equipo finlands que trabaj desde comienzos de los aos 1970 en el Proyecto
de Carelia del Norte. Los artculos "Estrategia basada en la comunidad para prevenir
las cardiopatas isqumicas: conclusiones de los primeros 10 aos del Proyecto de
Carelia del Norte" y "Tendencias de 20 aos de los factores de riesgo coronario en
Carelia del Norte y otras zonas de Finlandia", presentan la historia del proyecto y la
organizacin de la comunidad, el marco terico y los componentes comunitarios, y
analizan los resultados ms importantes. Las dos obras siguientes, "Estrategias para
la promocin de la salud en la comunidad" de Ronald Labonte del Departamento de
Salud Pblica de Toronto, Canad, y "Enfoques de la promocin de la salud basados
en la comunidad: gua para la movilizacin comunitaria" de los psiclogos Pancer y
Nelson, prosiguen la discusin iniciada por Cowley sobre el proceso de convertir las
polticas de salud en modelos de planificacin y ejecucin de proyectos comunitarios
de prom ocin d e la salud. Los tres ltimos trabajos d e esta tercera par te, dos de Nu tbea m
et al. y uno de Koepsell et al. tratan distintos aspectos relacionados con la evaluacin
de los comportamientos de salud tras mltiples intervenciones comunitarias, muchas
de ellas a largo plazo; se hace hincapi en la evaluacin de resultados.
La cuarta seccin. Desarrollo de habilidades en relacin con la salud personal,
comienza con un trabajo de liona Kickbusch, "El autocuidado en la promocin de la
salud", que busca el origen del autocuidado en los movimientos de bienestar y femi
nismo de los aos 1970. Kickbusch entiende que el autocuidado comprende "todas
aquellas medidas tomadas por la mujer para cuidar de s misma y de su entorno
inme diato" y postula, adem s, que "el autocuidado debera entenderse como una parte
integral de la prom ocin de la salud ".Losdos artculos siguientes, "Camb io de con ducta
de la poblacin: un enfoque con base terica" de Alfred McAlister y "Perspectivas
epidemiolgicas de la modificacin del estilo de vida y la promocin de la salud en la
investigacin del cncer" de D avid Ce lentano, mue stran como el uso de la teora y de la
epidemiologa son indispensab les para planificar e strategias que contribuyan a ad op tar
comportamientos personales saludables. McAlister alega convincentemente la im
portan cia de la Teora del Aprendizaje Social de Ban dura p ara elab orar mensajes m ed ia
tizados, mientras que Celentano defiende que la perspectiva epidemiolgica social
pod ra ser de gran valor para co mp render los patrone s de comp ortam iento y su posible
modificacin. Las ltimas cuatro obras incluidas en la seccin se refieren a distintos
aspectos de la comunicacin en el campo de la salud. El primero, "Comercializacin
social: su lugar en la salud pblica", escrito por Ling et al., presenta una revisin
bibliogrfica exhau stiva sob re las estrategias de com ercializacin social que utilizan los
especialistas en salud pblica. El siguiente, "Publicidad para todos en el ao 2000:
implicaciones para la salud pblica de los pases menos desarrollados", de Wallack y
M ontgomery, analiza cuidado sam ente las consecuencias negativas de la mercadotecnia
comercial para la salud pblica de los pases en vas de desarrollo. Wallack prosigue
su estudio sobre el efecto de los medios de comunicacin sobre la salud en el trabajo
en su artculo "Abogaca en los me dios de comun icacin: una estrategia para potenciar
a personas y com unida des"; en l defiende el uso de los m edios d e comunicacin para
promover las iniciativas de salud pblica. Subraya que "la abogaca en los medios de
comunicacin hunde sus races en la abogaca de la comunidad y tiene como meta la
promocin de las polticas pblicas saludables". El ltimo de los artculos, "Validez de
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xii Introduccin
la autonotificacin del mdico en la investigacin de los objetivos de educacin de los
pacientes" de Roter y Russel, contribuye a los temas de evaluacin, y autocuidado en
relacin con las dificultades que presenta la medicin de las metas de educacin de
los pacientes incluidas en "Gente Sana 2000: Objetivos Nacionales para la Promocin
de la Salud y la Prevencin de la Enfermedad" de los Estados Unidos.
La quin ta seccin de esta Antologa,Prom ocin de la salud para grupo s especficos,
presenta programas de promocin de la salud dirigidos a sectores especiales de la
pob lacin o a prob lem as especficos. El pri m ero , escrito tamb in por el eq uip o finlands
con el ttulo "Los programas para la juventud de Carelia del Norte", resume cuatro
estudios efectuados para promover comportamientos beneficiosos para el corazn en
los nios y adolescentes de Finlandia. A ese, sigue el trabajo de Nutbeam y Blakey, "El
concepto de promocin de
la
salud y la prevencin del sida. Una base integrada y general
para la accin en los aos noventa", que trata de la prevencin de esa enfermedad en
la poblacin general. El ltimo artculo "Dimensiones de la promocin de la salud
aplicadas a la actividad fsica" de Powell et al., analiza las estrategias utilizadas con
xito en los programas de promocin de la actividad fsica de Alemania, Canad, los
Estados Unidos y Finlandia.
Comprendemos, naturalmente, que esta modesta contribucin no cubre el peso de
la bibliografa sobre el amplio espectro de la promocin de la salud. Sin embargo,
esperamos que despierte el inters y el deseo de seguir leyendo sobre el tema.
La transformacin que se pretende lograr a travs de la promocin de ambientes
propicios para la salud exigen un compromiso profesional basado en principios
"salutgenos" positivos y orientado a obtener equidad. Creemos que esta Antologa
presenta un resumen cuyos ejemplos favorecern el establecimiento de medidas con
cretas destinadas a mejorar la salud y el bienestar de nuestra gente. Esos son los frutos
de la promocin de la salud.
Helena E. Restrepo, Directora
Sep tiem bre 1995 Divisin de Prom ocin y
W ashin gton D.C. Proteccin de la Salud
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PRIMER SECCIN
DES RROLLO
DE LA
ESTRUCTUR
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EL CONCEPTO DE CAMPO DE LA SALUD :
UNA PERSPECTIVA CANADIENSE
Marc Lalonde
1
El anlisis del campo de la salud ha pre
sentado un problema fundamental que con
siste en la carencia de un marco conceptual
com n que permita separar sus componentes
principales. Sin ese marco ha sido difcil
comunicarse adecuadamente o desmenuzar
el campo de la salud en segmentos flexibles
que se presten al anlisis y la evaluacin. Se
percibi que exista una necesidad aguda de
organizar los miles de fragmentos en una
estructura orde nad a, qu e fuera
a
la vez intelec
tualmente aceptable y suficientemente sen
cilla, de modo que permitiera ubicar rpida
me nte casi todas las
ideas,
problem as o activi
dad es relacionadas con la salud:senecesitaba
un a especie de m apa del territorio de la salud .
Este concepto contempla la descomposi
cin del camp o de la salud en cuatro am plios
componentes:
biologa
humana,
medio
am biente,
estilo de vida y organizacin de laatencin de
la
salud.
Estos componentes se identificaron
mediante el examen de las causas y los fac
tores bsicos de la morb ilidad y la m ortalidad
en el Canad, y como resultado del anlisis
del modo en que cada elemento afecta el
grado de salud en el pas.
Fuente:Boletn Epidemiolgico
1983;4(3):13-15. Resme
nes reproducidos con permiso de
ANexv Perspectiveon
theHealth of Canadians. A Working Documenl,
Ottawa:
Informacin de Canad; 1974.
'Ex-Ministro de Salud y Bienestar Nacional, Canad.
Biologa humana
El componente debiologa humanaincluye
todos los hechos relacionados con la salud,
tanto fsica com o men tal, qu e se man ifiestan
en el organ ismo c omo consecuencia d e la bio
loga fundamental del ser humano y de la
constitucin orgnica del individuo. Incluye
la herencia gentica d e la persona , los proc e
sos de maduracin y envejecimiento, y los
diferentes aparatos internos del organismo,
como el esqueltico, el nervioso , el mu scular,
el cardiovascular, el endo crino y el d igestivo,
por ejemplo. Dad a la complejidad del cue rpo
humano, su biologa puede repercutir sobre
la salud de maneras mltiples, variadas y
graves, adems de que puede fallar de mil
mo dos. Este elemento contribuye a la m orta
lidad y a toda una gama de problemas de
salud, entre otros, muchas de las enferme
da des crnicas (artritis, diabetes, aterosclero-
sis y cncer y otras), los trastorno s g enticos,
las malformaciones congnitas y el retraso
mental. Los problemas d e salud cuyas causas
radican en la biologa humana producen
indecibles desdichas y el costo de su trata
miento es de miles de millones de dlares.
Medio ambiente
El medio ambienteincluye todos aquellos
factores relacionados con la salud que son
3
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4 El concepto de campo de la salud
extem os al cuerpo hu m an o y sobre los cuales
la persona tiene poco o ningn control. Los
individuos, por s solos, no pueden garanti
zar la inocuid adnila purez a de los alimentos,
cosmticos, dispositivos o abastecimiento de
agua, por ejemplo. Tampoco est en sus
m ano s el control de los peligros para la salu d
que representan la contaminacin del aire y
del ag ua, ni los ruido s am bientales, ni la pre
vencin de la diseminacin de enfermedades
transmisibles. Adems, individualmente, no
se pu ede garantizar la eliminacin ade cuad a
de los desechos y aguas servidas, ni que el
medio social y sus rpidos cambios no pro
duzcan efectos nocivos sobre la salud.
Estilo de vida
En cuanto al concepto de campo de la
salud, el com ponenteestilo de vidarepresenta
el conjunto de decisiones que toma el indivi
du o con respecto a su sa lud y sobre las cuales
ejerce cierto grado d e control. Desde el pu nt o
de vista de la salud, las malas decisiones y
los hbito s personales perjudiciales conllevan
riesgos que se originan en el propio indivi
duo .
Cuando esos riesgos tienen como con
secuencia la enfermedad o la muerte, se
puede afirmar que el estilo de vida de la
vctima contribuy a ellas.
Org anizacin de la atencin de salud
La cuarta categora del concep to, la
organi
zacin de laatencin desalud, consiste en la
cantidad, calidad, orden, ndole y relaciones
entre las persona s y los recursos en la pr esta
cin de la atencin de salud. Incluye la prc
tica de la medicina y la enfermera, los hos
pitales, los hogares de ancianos, los medica
mentos, los servicios pblicos comunitarios
de atencin de la salud, las ambulancias, el
tratam iento d ental y otros servicios sanitarios
como, por ejemplo, la optometria, la quiro-
prctica y la pediatra. Este cuarto com
pon ente d el campo d e la salud se define gene
ralmen te como sistema de atencin d e salud.
Ha sta ah ora, casi todos los esfuerzos de la
sociedad encaminados a mejorar la salud, y
la ma yor parte d e los gastos directos en ma te
ria d e salud, se han concentrado en la organi
zacin de la atencin sanitaria. Sin embargo,
cuando se indentifican las causas principales
de enfermedad y muerte actuales en el
Canad, se llega a la conclusin de que su
origen est en los otros tres componentes
del concepto, es decir, la biologa humana,
el medio ambiente y el estilo de vida. Por
consiguiente, es evidente que se estn gas
tando grandes sumas de dinero en tratar
enfermedades que, desde un principio, po
dran haberse prevenido. Con el fin de
seguir reduciendo la discapacidad y las
defunciones prematuras debe dedicarse
m ayo r atencin a los primeros tres elementos
del concepto de campo de la salud.
Caractersticas del concepto de campo de
la saBud
Este concepto tiene muchas caractersticas
que lo constituyen en un potente instrum ento
para el anlisis de los problemas de salud, la
determinacin de las necesidades de salud
de los canadienses y la seleccin de los me
dios para satisfacer esas necesidades.
Una de las consecuencias obvias del con
cepto fue que se diera a los com ponentes de
biologa hu m ana , medio ambiente y estilo de
vida un grado de importancia comparable al
de la organizacin de la atencin de la salud.
Ese hecho es, de por s, un cambio drstico,
dada la prioridad absoluta otorgada en los
conceptos antiguos del campo de la salud a
la organizacin de la atencin de la salud.
Otro rasgo del concepto es su amplitud,
su capacidad de abarcar el todo. Cualquier
problema de salud puede ser causado por
uno de sus componentes o por una combina
cin d e los cuatro. En consecuencia, esta carac
terstica del concepto es importante porque
garantiza que se considerarn debidamente
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Lalonde 5
todos los aspectos de la salud. Asimismo,
exige que todos los que contribuyen a la
salud, ya sea individual o colectivamente
pacientes, mdico s, cientficos y gobierno
tengan conciencia de sus funciones y de su
influencia en el nivel de salud.
Una tercera caracterstica del concepto es
que permite instaurar un sistema de anlisis
con
el
cual es posible examinar cualquier pro
blema con respecto a los cuatro co mp onen tes,
a fin de evaluar su importancia relativa y su
interaccin. Por ejemplo, pu ed e determ inarse
que las causas bsicas de las defunciones por
accidentes de trnsito se deben, principal
mente, a los riesgos a que se exponen los
individuos, con lo cual se asigna menor im
portancia al diseo de los automviles y de
las carreteras y a la disponibilidad de servi
cios de urgencia. En este caso, la biologa
hum ana tiene mu y poca o ninguna importan
cia. En consecuencia, el estilo de vida, el
me dio am biente y la organizacin d e la aten
cin de salud contribuyen a la mortalidad
po r accidentes de trnsito en
75%,
20%y 5%,
respectivamente. Este anlisis permite a los
planificadores de programas concentrar su
atencin en los factores contribuyentes de
ms
peso.
En forma similar, se pu ed e estable
cer la impo rtancia relativa d e los factores con
tribuyentes de muchos problemas de salud.
La cuarta caracterstica del concepto con
siste en la posibilidad de desmenuzar, a su
vez, los mismos componentes. Si se retoma
el ejemplo de las defunciones por accidentes
de tr nsito, bajo la categora d e estilo de vida ,
los riesgos a que se exponen los individuos
pu ed en clasificarse como poca habilidad para
conducir, desc uido , rechazo del uso d el cintu-
rn de seguridad y exceso de velocidad. Se
podra decir entonces que, en gran medida,
el concepto permite elaborar un mapa que
seala las relaciones ms directas entre los
problemas de salud y sus causas bsicas, as
como la importancia relativa de los diversos
factores que contribuyen a ellas.
Por ltimo, el concepto de campo de la
salud ofrece una nueva visin de la salud,
visin que libera la creatividad para recono
cer y explorar aspectos que hasta ahora se
han ignorado. Como ejemplo, un resultado
que se podra obtener al utilizar el concepto
como instrum ento an altico es la impo rtancia
que
los
canadienses, individualmente, atribu
yan a sus comp ortamientos y hbitos en rela
cin con su propia salud.
Uno de los principales obstculos que se
presentan para mejorar la salud de los cana
dienses es qu e el po de r p ara lograrlo se halla
ampliamente disperso entre los individuos,
los gobiernos, los profesionales y las institu
ciones de salud. Esa fragmentacin de la res
ponsabilidad a veces ha llevado a utilizar
enfoques dese quilibrad os, en los cuales cada
participante en
el
campo d e la salud ha pro cu
rado soluciones limitadas a su propia esfera
de inters. El concepto d e cam po d e la sa lud
unifica todos los fragmentos y permite a los
individuos descubrir la importancia de todos
los componentes, inclusive aquellos bajo la
responsabilidad de otros.
Probablemente, una de las contribuciones
principales del concepto al mejoram iento del
nivel de salud sea esa visin unificada de
campo de la salud.
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DESPUS DE LALONDE: LA CREACIN
DE LA SALUD
1
Caro / Buck
2
Hace diez aos que se public el Informe
Lalonde
(1).
Se justificaban sus reco m end a
ciones? H em os aplicado las mejores? La res
pue sta es no . Ni el Informe ni las decisiones
pol t icas subsecuentes han logrado que se
trate correctamenteelentorno. Considero qu e
el ento rno es el ms imp ortan te de los cuatro
elem entos del concepto de camp o de la salud
de L alonde: si el entorno no es adecuado , tam
poco lo sern la biologa humana, el estilo de
vid a y la organizacin de la atencin san itaria.
Co nvien e saber cules son los mo tivos de
preocupacin delagente, puesto que as ser
posible valorar si comprende la naturaleza
de su prob lem a. Qu esloque preocupa hoy
a los ciu dad an os de este pas? Les preo cup a
la guerra nuclear, la contaminacin, el de
sempleo, la pobreza y el crimen Les preo
cupa la salud? S, y sobre todo el cncer, la
enfermedad de Alzheimer, el sida y la es
casez de rg anos para trasplante. Puesto qu e
la gente tiene preocupaciones muy especfi
cas en el campo de la salud, no puede com-
Fuente:
CanadianJournal of Public Health
1985; 76
(suppl. 1, May/June) Se publica con permiso de la
Asociacin Canadiense de Salud Pblica, Ontario,
Canad.
'Pre sent ado en la Conferencia sobre Polticas de Salu d
Pblica celebrada en Toronto, Canad, 7 a 12 de o ctubre
de 1984.
depar tamento de Epidemiologa y Bioestads tica ,
Univ ersidad de Western Ontario, London, Canad.
pre nd er los estrech os lazos que existen entre
la salud y sus otras inquietud es. Mientras n o
se establezca esa relacin, no se tom arn las
medidas necesarias para la creacin de la
salud.
An alizar ahora los factores que habra qu e
modificar para mejorar la salud. Al elegir
tales factores me ha influenciado el concep
to de coherencia como base de la salud de
Antonovsky. Este autor defini la coherencia
como "una orientacin general que expresa
la magni tud del profundo sent imiento de
confianza constante pero d inmico, de que los
entornos interno y extemo de cada uno son
predecibles y de que hay grandes probabili
dades de que todo vaya tan bien como es
razonable esperar" (2). Este concepto no es
utpico.
En nuestra sociedad, pueden identificarse
distinto s factores del ento rno que con stituyen
gran des obstculos para la salud.
FACTORES DEL ENTORNO
Entornos peligrosos
La
violencia sigue siendo un a de las causas
ms importantes de morta l idad. Por cada
mu erte que se produce , hay muchos super
vivientes con minusvalas permanentes. La
6
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Buck 7
mayor parte de estas muertes se clasifican
como accidentes, pue sto que no resultan de
actos deliberados; sin embargo, en sentido
amplio no son accidentales, ya que su causa
radica en las condiciones peligrosas que to
lera nuestra sociedad. Nuestras carreteras,
nuestros au tom viles, nuestros ferrocarriles,
nuestros aviones y nuestros edificios po dra n
ser muc ho m s segu ros. Casi todas las trage
dias que ocurren en las minas, en la cons
truccin y en muchas otras industr ias se
deben a negligencia y no a la voluntad divi
na. El hundimiento de la plataforma petro
lera Ocean Ranger frente a las costas de
Terranova es un ejemplo evidente. En mu
chos casos, y an te el mied o al desem pleo, los
trabajadores se ven obligados a aceptar
condiciones d e riesgo man ifiesto. Ello es pa r
ticularmente cierto en las zonas m s po bres
de Canad. Los mineros de Nueva Escocia
op inan que un trabajo peligroso es mejor q ue
no tener trabajo. Cmo pu ed e tener sen tido
de la coherencia una persona que expresa se
mejante opinin?
En el centro de las grandes ciudades, las
agresiones se han hecho tan frecuentes que
las personas ya no pueden moverse l ibre
mente en su entorno. Ese entorno carece de
coherencia. Au nq ue po r ahora este problem a
afecta sobre todo a algunas poblaciones de
los Estados Unidos, debemos comprender
que formar parte del futuro de Canad.
Algunos d e los causan tes de la violencia ur
bana son a su vez vctimas d e la incoheren
cia de su entorno.
La contaminacin tambin po ne en peligro
el entorno, pero de una forma menos llama
t iva. Aunque no comprendamos todos los
efectos que la contaminacin del aire y del
agua ejercen en la salud, es evidente que
podemos combatir los riesgos manifiestos,
como la contaminacin por mercurio o por
plomo.
El problem a de la contaminacin exige
estudios de previsin, puesto qu e una vez qu e
esta se produce no puede cerrarse como un
grifo.
Es especialmente importante recordar
esto siempre que tratemos el tema de la dis
posicin de los residuos nucleares.
Necesidades bsicas y falta de amenidades
Se dice que las necesid ades bsicas del h om
bre soncomer,a rroparse y cobijarse. De he cho,
la ropa es, primero, una forma de cobijarse y
des pu s, una especie de arte. A veces se cree
que es solo en los pases del Tercer Mundo
do nd e no se satisfacen esas necesida des bsi
cas.
Desde luego, en ellos esto es 100 veces
ms frecuente, pero n o es exclusivo. En nue s
tro pas hay muchas personas que t ienen
una ingesta alimentaria deficiente y viven en
condiciones deplora bles.
Ello
suceda ya antes
de la ltima recesin econmica. Esta ha
sacado a la luz una nue va ola de desoc upad os
que ya no puede n pagar por una alimentacin
y un alojamiento adecuados. Se han creado
refugios y comedores para atender a esta
poblacin. Resulta evide nte, sin emb argo , que
mu cho s de los que hoy rec urren a estos servi
cios desde hace ya muc ho tiem po h an recibido
salarios
o
subsidios sociales insuficientes pa ra
satisfacer sus necesida des bsicas .
Qu efectos tiene una n utricin insuficiente
en la salud? Todos sabemos que las dietas q ue
no satisfacen por completo las necesidades de
caloras,vitam inas y min erales influyen desfa
vorablemente en el crecimiento fsico y la re
sistencia a las infecciones. Lo que no todo el
m un do sabe es que cu ando so n los lactantes y
nios pequ eos los que reciben estas
dietas,
su
desarrollo intelectual queda irremediable
me nte afectado(3).
Es
una lstima que
se
hable
tanto de la dieta d e las sociedades o pulentas y
de sus efectos nocivos para el corazn y tan
poco acerca de los efectos d e las die tas caren
ciales en
el
m s importante de los atributos del
hombre. La otra necesidad bsica, la de cobi
jarse,
apenas necesita comentario. Los proble
mas de los vagabundos son evidentes para
todos.
Algo menos evidentes son
los
efectos de
vivir en un lugar d em asiado fro en invierno y
demasiado caluroso en verano, do nde sus habi
tantes se encuentran hacinados y d ond e ape
nas es po sible refrigerar y cocinar los alimentos .
Estas son
las
caractersticas de los barrios ma r
ginales. Puesto que habitar uno de estos ba
rrios no gu ard a un a relacin manifiesta con el
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8 Despus de Lalonde: la creacin de la salud
desarrollo del cncer, el sida, la enfermedad
de Alzheimer yotrasenferm edades de actuali
da d, tend em os a olvidar que causa y perpeta
otros problemas de salud mucho ms impor
tantes, pero q ue no estn de m oda.
Me he referido a las necesidades insatisfe
chas. Ahora debo referirme a la falta de
amenidades. Una amenidad es algo que con
tribuye a facilitar y hacer agradable la vida.
Req uerimo s algunas, tales como el transporte,
el espar cim iento , la belleza y la distraccin, para
poder desarrollar nuestro potencial humano.
Hay pruebas fisiolgicas y psicolgicas de que
las actividades, los sonidos y las imgenes p la
centeros favorecen un funcionamiento ptim o
del cuerpo y de la mente. Por ejemplo, en un
estud io reciente con pacientes quirrgicosseha
comprobado que aquellos que podan ver el
paisaje desde la ventana de su habitacin se
recuperaban m s pronto(4).
La necesidad de transporte no era tan
importante en la poca en que casi todos
vivamos en comunidades pequeas . Un
paseo de kilmetro y medio era ocasin de
recreo y placer. La cosa es m uy distinta en los
gran des centros urbanos d e hoy, en los que el
paseo ya no es ni posible ni idlico. El trans
po rte se ha vue lto costoso y difcil, en pa rticu
lar para los trabajadores menos privilegiados,
obligados a marcar sus tarjetas en elreloj,lle
var a sus hijos a la guardera, buscar alimen
tos baratos, lavar la ropa en lavanderas
pblicas
y,
m uy a menud o, acudir a un centro
de salu d alejado d e su lugar de residencia. Para
los desempleados que deben buscar trabajo
cada da, el transporte resulta un gasto pro
hibit ivo; disponen del t iempo, pero no del
dinero.
El espa rcim iento es difcil d e conseg uir en
e l en to rno u rbano moderno . Las ins ta la
ciones para jugar tenis, golf o squash y los
gimn asios son caros y pocas personas t ienen
acceso a ellos. Ad em s, es difcil que el tra
bajador m an ual , que ha estado haciendo es
fuerzos todo el da, comprenda la necesidad
de seguir ejercitndose, por muy sano que
pu ed a resultar. En cuan to a los nio s, el bis
bol y el hockey han dejado de ser p asatiem
pos agradables y se han t ransformado en
compet ic iones depor t ivas . De hecho, e l
hockey se ha convertido en un deporte san
guina rio. Por todo ello, son much os los qu e
prefieren ver los deportes en la televisin,
m s qu e practicarlos.
Algunos delosfactores qu e dificultaneles
parcim iento fsico estorban tamb in el recreo
intelectual. La televisin ha pasado a ser el
m ed io fundam ental de acceso a la literatura,
al arte y a la msica. El objetivo de la tele
visin com ercialesla venta de pro duc tos. Por
tanto , e l contenido de sus programas se
orienta hacia el potencial de consumo del
espectador y no hacia su enr iquecimiento
intelectual o emo cional.
En lo que a la belleza se refiere, la urbani
zacin industrial nos ha privado de ella. La
que queda se concentra en algunos lugares
cntricos ms visitados por los turistas que
por los residentes. Muchos ciudad anos viven
en barrios anodinos y trabajan en sitios sin
ven tana s, don de rara vez les llega la brisa o el
tr ino de los pjaros. En las ciudades ms
grandes, se desplazan de un si t io a otro a
travs de heles.Elruido, daino paraelodo
y perturbad or para la mente, ha susti tuido a
la belleza.
El trabajo estresante, no gratificante y
despersonalizado
La revolucin industrial elimin algunos d e
los trabajos m s agotadores de la hu m anid ad,
pe ro trajo consigo otroproblema:para mu chos,
el trabajo no supone ya una satisfaccin crea
tiva.La contribucin del trabajador al pr odu cto
acabado se limita y consiste solo en procesos
repetitivos hasta la saciedad. El alivio de la
monotona puede conllevar el riesgo de ser
reemplazado por un robot. Para mejorar la
eficiencia, el cambio de turno ha pasado a
ser habitual, sobre todo la rotacin peridica
semanal q ue altera permanentem ente el ritmo
circadiano natural del organismo
(5).
U n
estudio hecho en trabajadores industriales ha
dem ostrado que el cambio de tum o y el trabajo
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Buck 9
en cadena, sobre todo, tienen efectos nocivos
para la salud fsica y mental (6).El problem a
laboral resulta an ms complejo a causa de
la amenaza constante del despido. Poca co
herencia puede haber en una vida que oscila
entre el trabajo no gratificante y el desemp leo.
Samuel Butler dijo que un pollo era solo
el mtodo que usaba el huevo para hacer
otro huevo. La filosofa de nuestro sistema
econmico es que una persona es solo el
m todo que usa un d lar para hac er otro dlar.
Aislamiento y alienacin
El hom bre
es
gregario por naturaleza
y
tiene
que tener la oportunidad de dar y recibir
afecto, ayuda e informacin. Se ha creado el
trmino apoyo social para describir la satis
faccin d e esta nece sidad . Hay cada vez m s
pruebas de que las personas aisladas y con
insuficiente apoyo social tienden a sufrir
ms enfermedades (7).Hay m uchas personas
aisladas en nues tra sociedad, particu larm ente
entre los ancianos, los viud os , los padr es sin
pareja y los trabajadores desarraigados que
buscan em pleo.
An ms angustiosa que el aislamiento es
la experiencia de vivir al margen de la so
ciedad, don de las opo rtunid ade s, valores, ex
pectativas y costumbres del in dividuo no son
los de la sociedad. Eso es la alienacin, que
afecta a
las
minoras tnicas, a los in migran tes
recientes, a los trabajadores migratorios y a
todos
los
que son rechazados o dislocados por
el cambio cultural. El famoso estudio de
Cassei sobre los efectos d e la llegada de la in
dustria a una poblacin de los montes
Apalaches dem ostr el profu ndo efecto de la
alienacin en la salud (8).
Pobreza
He situado a la pobreza en ltimo lugar
porq ue esta trae consigo todo s los obstculos
para la salud qu e he descrito en los p rrafos
anteriores. Ms qu e nad ie, son los pobres los
que viven en entornos peligrosos, los que no
pueden satisfacer sus necesidades bsicas y
carecen de amenidades, los que ocupan
puesto s de trabajo, cuand o los ocup an, estre
santes y no gratificantes y los qu e estn aisla
dos de las fuentes de informacin y de
estmulo. Ade m s de todo esto, la pobrez a es
intrnsecamente degrad ante y alienante. Esto
es part icularmente cierto cuando el que la
sufre sabe que la pobreza no es el destino
obligado del ser humano, y no puede dejar
de al ienarse cuando ve en los medios de
comunicacin cmo vive la mayora p ud iente .
Rollo
Walter Brown describi e locue ntem ente
el fenmeno: " . . . La pobreza embrutece al
hombre como una inyeccin continua de
veneno. Adormecindolo poco a poco, lo
incapacita para darse cuenta de las mejores
cualidades de su carcter, le roba su sentido
de propsi to, mina su confianza e impide
que extienda partes esenciales de s mismo
hacia la vida del mundo que lo rodea. Le
desva del camino correcto, llenando su vida
de las inevitables consideraciones en que
consiste la limitada y mezquina perspectiva
del perdedor" (9). Brown se refera a la in
digencia crnica, no a la pobreza tem po ral del
estudiante o de otras personas con aspira
ciones. Los qu e han sido pobres alegan q ue la
austeridad obliga a fortalecer el carcter; los
pobres perm anen tes callan.
En todos los pases en que se ha estu diad o
la relacin q ue existe entre estrato social y en
fermedad, se han com probado elevadas tasas
de mortalidad y discapacidad en los sectores
m s pobres d e la sociedad. As ocu rre inclus o
en los pases que disponen de sistemas de
salud de financiacin pblica(10-12).
EL EN TO RN O Y OTRO S ELEMENTOS
Has ta aq u he descrito los efectos de los e n
tornos desfavorables en la salud. No ser
posible mejorar
los
otros elementos del ca m po
de salud de L alonde sin cambiar el entorn o,
puesto que todos el los estn inseparable
men te unid os a l.
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0 Despus de Lalonde: la creacin de la salud
El entorno y la biologa humana
Las clulas, los tejidos y los rganos del
cuerpo h um an o responden al entorno. Si el en
torno es peligroso, pue den resultar destruidos
a causa de una lesin. Si el entorno no pro
porciona la nutricin adec uad a, no se desa rro
llarn correctamente. Sin embargo, el efecto
delastensiones del entorn o enlosreguladores
principales del organismo, el s is tema
nervioso ce ntral ylasglndu las endocrinas
es mu cho m s sutil. Cassei ha revisado los es
tudios qu e dem uestran que la accin de tales
factores consiste en au m enta r la prope nsin a
todas las enfermedades, tanto fsicas como
mentales
(13).
El entorno y el estilo de vida
Solo es posible adoptar un estilo de vida
sano cu an do se cuenta con los conocimientos,
las oportunidades y la voluntad de hacerlo.
Un entorno empobrecido crea mlt iples
obstculos a l conocimiento y a la oportu
nida d, au nq ue tal vez lo m s importante sea
la erosin d e la volunta d. N o es fcil la nzars e
a la bsqueda positiva de la salud cuando se
necesita toda la energa disponible solo para
enfrentarse a los retos de cada da. Al con
trario, la mayor tentacin consiste en buscar
el olvido en los hbitos menos saludables.
House ha comprobado que los trabajadores
indu striales con tum os peridicos y trabajo en
cadena son los mayores consumidores de al
cohol y de tabaco
(6).
El entorno y la atencin de salud
Las desiguald ades d e acceso y calidad d e la
atencin d e salud provocadas por el entorno
se dan hasta en los pases en que dicha aten
cin est financiada con fondos pblicos. En
los Estados U nidos, el pago m edio per c pita
de M edicaid es mucho m ayor en los blancos
que en los negros
(14).
En la G ran Bretaa e s
bien distinta la atencin de salud que reciben
los ricos y los pobres. As, se ha com proba do
que los ingresos al hosp ital de los nios de las
clases sociales m s bajas se produ cen m s p or
urgencias qu e por intervenciones planificadas
de diagnstico y tratamiento
(15).
Rundle y Wheeler rechazan la opinin de
qu e los pobres reciben una atencin d e salud
insuficiente por falta de sofisticacin
(16).
Para ellos,lospobre s son dirigidos con mayor
frecuenciaaprovee dores q ue no favorecen las
prestaciones preventivas.
Efectos acumulados
Por ltimo, conviene destacar que el dao
que hace a la salud un entorno desfavorable
es acum ulativo y tiene un en orm e efecto m ul
tiplicador. El recin nacido de una madre de
clase social baja y des nu trida tiene ms pro
babilidad es d e presenta r u n bajo peso al nacer.
El bajo peso al nacer incrementa el riesgo de
sufrir un a am plia gam a de lesiones nerviosas,
des de parlisis cerebral hasta retraso m ental.
Pero el bajo p eso al nacer au m enta
mucho ms
el riesgo cuando el lactante pertenece a una
familia pobre
(17).
Como dice Blaxter, el en
torno social crea una desventaja potencial y
luego refuerza sus efectos
(18).
El aspecto m s
pernicioso de la acumulacin es que persiste
a lo largo de generaciones. La pob reza d e un a
generacin reduce las probabilidades de un
nacimiento saludable y empeora el entorno
del nio que nace. Los miembros de la se
gunda generacin, ms afectados en lo refe
rente a la salud, la educacin y el empleo,
crean un entorno an ms desfavorable para
la tercera. En ltima instancia, las cond iciones
nos parecen tan desesperadas que no nos
creemos capaces de ayudarles.
SOLUCIONES
He tratado hasta aqu los problemas con
cierto detalle. Ahora me referir a las solu
ciones. No debe sorprender que tenga ms
confianza en los rem edios ten diente s a corre-
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Buck 11
gir el entorno que en los dirigidos hacia los
otros elementos del campo de la salud de
Lalonde. Mi objecin al Informe Lalonde se
basa en que sus recomendaciones para mejo
rar el entorno son dem asiado dbiles, aunq ue
no es el nico con este defecto. Drap er y sus
colegas observaron fallas similares en el
Informe de la M errison Royal Com mission de
Inglaterra, que no subraya ba la necesidad de
influir continua y constructivamente en los
entornos insalubres en lugar de aceptarlos de
forma pasiva (19).La mayor parte de las de
claraciones oficiales en el campo de la salud
pblica aceptan el ento rno tal y como
es,
como
un conjunto de problem as a los que hay q ue
ada ptarse . El nfasis del cam bio se sita e n el
individuo, a menudo expresando la convic
cin de que podran ahorrarse millones de
dlares del presupuesto asignado a salud si
las personas abandonan sus malas costum
bres.
No cabe du da de qu e ciertos hbitos, en
particu lar el tabac o y el alcohol, son el orige n
de numerosos problemas de salud graves que
producen grand es gastos de atencin m dica.
Sin emb argo, la correccin d e estos hbitos n o
basta para curar nuestros males. Tampoco
podemos esperar que se corrijan gracias
al mero esfuerzo de los individuos. Como
sealan Drap er y colaboradores, es necesario
enfrentarse a los aspectos ms am plios del en
torno que mo delan la eleccin individua l pe ro
que escapan al control del indiv iduo (20).Para
que las personas gocen de mejor salud, ser
preciso proporcionarles un medio que no les
cause da o ni fsico nipsicolgico.En
ese
caso
seran mucho menores el deseo y la oportu
nidad de adoptar malos hbitos.
Se
ha dad o dem asiada importancia a la res
ponsabilidad del individuo en cuanto a su
propia salud, lo que ha provocado un au
me nto del sentido d e alienacin en los qu e ya
se encu entran en las mrgenes d e la socieda d.
Con esto, en realidad, se ha aadido insulto
a la agresin. No pu ed e esperarse qu e las per
sonas que a cude n a los servicios de bienestar
social
se
vean m otivadas a incrementar
el
con
tenido proteico y vitamnico de sus dietas
cuando su mayor problema es satisfacer el
hambre que tienen. Ahora bien, claro que es
posible, si se com pran y cocinan los alim entos
de forma inteligente, incremen tar el valor nu
tritivo de una dieta barata. Pero para ello la
perso na debe dispon er de conocimientos culi
narios, persistencia, t iempo y una buena
cocina, caractersticas qu e no son p rop ias de
la mayor p arte de
los
que reciben subs idios de
beneficencia. Ciertas actividades de promo
cin de la salud en el cam po de la prev enci n
de accidentes resultan igualmente poco rea
listas.Los accidentes en el ho ga r y en la calle
son una causa importante de muerte y dis
capacidad de los nios pequeos. Sin em
bargo, qu sentido tiene centrarse en la
capacidad de vinas mad res qu e estn crian do
a sus hijos en entorn os que facilitan estos ac
cidentes? Como seala Blaxter:
" . . . Se busca la solucin en la educacin
general o en la supervisin, ms especfica,
que ofrecen a las familias las enfermeras de
salud pblica. Sin embargo, parece evidente
que el remedio depende sobre todo de las
polticas pblicas tendientes a mejorar el
entorno
de las
familias
pobres:
la
provisin de
espacios seguros para jugar, el control del
trfico en los barrios de viviendas multi-
familiares, la eliminacin de los edificios que
constituyen verdaderas trampas en caso de
incendio,
las
m edidas tendientes
a
garantizar
que las familias pobres no se vean obligadas
a recurrir
a
formas peligrosas
de
calefaccin y
el diseo de viviendas pblicas para familias
jvenes de forma que las madres puedan
vigilar a sus hijos de distinta edad al mismo
tiempo. No cabe duda de la responsabilidad
de la
conducta individual,
pero esta
conducta
es inevitable en algunos entornos" (18).
Recordemos que resulta mucho menos efi
ciente operar u n cambio en el indiv iduo que
en el entorno. Puede uno imaginar la pre
vencin de la fiebre tifoidea instando a la
gente a hervir el agua? Como seal Symes,
el cambio de las personas es una tarea que
nunca termina, mientras que el cambio del
entorno es ms duradero (21).Este efecto se
ve claramente en la prevencin de la caries
dental. La fluoruracin del agua potable es
-
7/26/2019 Promocion de La Salud Una Antologia
24/409
12 Despus de Lalonde: la creacin de la salud
mucho ms eficiente que los programas de
cam bio diettico y limpieza de los dientes.
El Informe Lalonde fue un documento
poltico y su autor, min istro en el gabinete del
gobierno federal de Canad. Por lo tanto, no
es nada raro que formulara pocas recomen
dacion es que obligaran econmicam ente a ese
gobierno, aunque manif ieste preocupacin
po r los distinto s aspectos de la salud. La am
plia aceptacin de este informe refleja que en
cualquier luga r del m un do prevalece el deseo
de no enfrentarse a la amplia gama de obs
tculos que se oponen a la salud.
Para a lgu no s, la solucin radica todava en
un a m ejor atencin de salu d. "Mejor" en este
caso implica tanto un ma yor acceso al tipo d e
atencin q ue ho y se ofrece como un a um en to
de la capa cid ad tecnolgica d e la medicina. Si
un o pierde un brazo o una pierna en un acci
dente, la solucin consiste en una micro-
ciruga ms avanzada capaz de volvrselos a
colocar. Si u n conjunto de factores p erso nale s
y ambientales dan lugar a una enfermedad
vascular, la respuesta es una mejor ciruga de
trasplantes. Sin embargo, los remedios tec
nolgicos est n llegando al lmite econm ico
y logstico. Po r tanto, es casi inconcebible q ue
puedan coexistir un mayor acceso a la aten
cin de salud y unos cuidados cada vez ms
sofisticados.
Alg uno s de los que se opo nen a la solucin
tecnolgica propon en en su lugar dar m ayor
nfasis a los aspectos de cuid ado d e la m ed i
cina, prestando ms atencin al refuerzo de
los apoy os sociales de los sujetos vu lnerables.
Por m uy atractivo que pu eda ser este enfoque,
contiene un elemento de riesgo. Los apoyos
sociales son importantes, pero el peligro
radica en dejar que sustituy an a las reformas
esenciales. Pudiera ser que los habitantes de los
barrios marginales fueran tratados con ms
afecto po r los m dico s y trabajadores sociales
y que se les apoyara para que se ayudaran
unos a otros. Con eso podran mitigarse sus
du ras condiciones de vida, pero no se erradi
caran las causas de las m ismas. El apoy o so
cial , para ser verdaderamente eficaz, debe
basarse en u n grad o tal de respetoalindividuo
de m od o qu e este no tenga acceso a las condi
ciones que predispo nen en la enferm edad y a
la lesin. Se trata fundamentalmente de un
asunto moral, como reconoci en 1983 el
Mensaje de Ao Nuevo de la Conferencia
Episcopal Catlica C anad iense.
Por ltimo, debemos considerar los obs
tculos que se opo nen al logro de un entorno
capaz de crear salud. Estos obstculos son
grandes y estn profundamente enraizados.
Sin embarg o,
si
llegamos
a
entend er lo que son
y comenzamos a a tacar los s in pausa, po
dram os conseguir el triunfo.
Quizs la ms profunda de todas las ba
rreras sea de natu raleza filosfica, la creencia
de qu e cierto elemento de sufrimiento forma
parte de la condicin humana. Hasta cierto
pu nto , es una creencia justificada, pu esto que
el dolor, la afliccin y la soledad nu nca po dr n
eliminarse por completo. Ah ora
bien,
otra cosa
es admitir como inevitable una parte impor
tan te del sufrimiento. La incitacin bblica " da
de comer al hambriento" no debe ser consi
derada una excusa para tolerar la pobreza
crnica.
La
idea de que hay ganadores y perde
dores cierra el paso a la reforma. Ese paso
que dar cerrado definitivamen te si la idea se
refuerza con el argum ento errn eo de q ue los
perdedores son aquel los cuyo dest ino de
pen de de haber heredado u n conjunto m alo de
genes. Aun queescierto que un solo gen pu ed e
jugar m uy m alas partidas, esos genes son m uy
raros.
Casi todas las cualidades hum anas de
penden de una multi tud de genes que deter
m inan el potencial del hom bre para desarrollar
su cuerpo y su mente.Elpotencial de algun os
es inferior al de otros, pero al men os en u n en
torno favorable tod os pod rn desarrollar ple
nam ente su potencial. Un buen e ntorno pu ede
reducir la distancia entre ganadores y perde
dores. Adem s, la mejora d e algunos aspectos
del entorno ayuda a todos los que habitan en
l,
cualquiera sea su herencia gentica. La
purificacin del agua previene la fiebre
tifoidea y el clera, ind epe nd iente m en te d e la
inteligencia de la persona que beba el agua.
La inercia es el siguiente obstculo que
debemos considerar. El mero esfuerzo de in-
-
7/26/2019 Promocion de La Salud Una Antologia
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Buck 13
troducir una reforma bsica es un im po rtan te
argumento disuasivo. Tendemos a sentimos
satisfechos con los remedios ms sencillos.
Por desgracia, estos remedios suelen llegar
dem asiad o tarde como para resultar eficaces.
El dar un subsidio al pobre cuando puede
demostrar qu e es pobre es un b uen ejemplo
de
lo
que me refiero. Pode mo s pensar qu e este
enfoque desapareci cuando las leyes de
beneficencia de la poca victoriana fueron
sustituidas en
el
siglo
XX
por los subs idios so
ciales, pero esto es cierto solo hasta cierto
pun to. El problema de los prog ram as finan
ciados con nuestras aportaciones es su dis
continu idad. Se ha traz ado u na lnea rgida e
inhu m ana entre los pobres qu e trabajan y los
que n o lo hacen.
Se
ha creado un abismo en tre
ambos, do nde debera existir un pue nte.
Tambin existe inercia, aunque distinta,
cuando emp rendem os un program a de refor
mas poco ambicioso o demasiado brev e para
lograr todos los efectos que se p reten den . As
sucedi con el programa Headstart de los
Estados Unidos. Este programa estaba desti
nad o a propo rcionar enriquecim iento intelec
tual y emocional a los nios p reescolares con
carencias culturales. Se esperab a q ue incluso
algunos meses de tal enriquecimiento seran
suficientes.
Todos
los que han ev aluado
el
pro
grama coinciden en afirmar q ue las ganancias
fueron proporcionales a la perm anen cia d e los
nios en el mism o (22),lo que no es so rpren
dente. Los resultados del program a He adstart
demuestran que un esfuerzo incompleto es
una forma de inercia.
Otra barrera a la reforma es la estru ctura frag
me ntada del ap arato poltico y burocrtico. La
salud, la educacin, el trabajo, el medio am
biente, la seguridad y el bienestar social de
penden de jurisdicciones diferentes, lo que
limita la posibilidad de una accin c oordin ada.
En consecuencia, nadie tiene un a visin d e con
junto de lo que est m al y de lo que ha y que
hacer para remediarlo. Dudo que la solucin
del problema radique en crear nuevos depar
tamentos gubernamentales de enlace. Por el
contrario, la respuesta a la fragmentacin de
bera buscarse en mejorar la comunicacin
entre
los
organismos qu e comparten la respon
sabilidad del entorno hu m ano. Debera haber
mejor comunicacin a nivel central, donde se
establecen las polticas, y tam bin a n ivel pe ri
frico, donde los funcionarios se enfrentan a
los
complejos problema s de cada ind ividuo . En
los ltimos decenios se han hecho m uch os es
tudios tericos sobre organizacin y comuni
cacin. Ha llegado el momento de que estos
cono-cimientos se apliqu en a resolver la frag
mentacin. El obstculo que esta supone tam
bin podra resolverse de otra mane ra. Cu an do
muchos grupos independientes hacen planes,
cada uno de ellos debe pregun tarse: cmo in
fluir nuestro plan en la salud de las personas
hacia las que va dirigido? La salud deberafor
mar pa rte de cualqu ier planificacin.
He dejado para el final la barrera ms
poderosa, la de los intereses individuales.
Para los patro no s, propietarios de edificios, in
versores y contribu yentes en gen eral, el costo
de la reforma sup on e u n fuerte ob stculo a la
accin. Nu estros c orazones tal vez sean blan
dos, pero se endurecern si nos tocan la
cartera. No obstante, es mu y posible que gran
parte del dinero que gastamos en redes de se
guridad pudiera destinarse con mayor efica
cia a implantar reformas bsicas. Lo ms
eficaz n o es siemp re lo m s caro. Pero inc luso
aunq ue lo sea, en nuestra sociedad p odrapro
ducirse una importante t ransferencia de
dinero sin que nadie perdiera demasiado
bienestar. La acumulacin de dinero por el
hecho de acum ularlo es una carga que a lguno s
se sentiran contentos de abandonar si no se
vieran adoctr inados continuamente en la
creencia de q ue la adquisicin de riqu ezas es
el fin ltimo del h om bre.
Es saludable comprender que la reforma
podra ser la red d e seguridad de todos los que
tenemo s intereses opu estos a esa reforma. La
existencia de un grupo indigente supone un
riesgo para la may ora pu dien te. En este con
texto,
convendra reflexionar sobre las obser
vaciones de Geoffrey Vickers: "Se necesita
algn desencadenante para convencer al oc
cidente, ocu pad o y protegid o, de la inestabili
dad que es bien evidente para los desv alidos.
-
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14 Despus de Lalonde: la creacin de la salud
impotentes , desi lusionados y desesperados
de sus propios pases"
(23).
En el proceso de mejorar el entorno h um ano
resu ltarn tiles dos ideas. La primera es qu e
las reformas m uy inno vadoras deben ser im
plantadas de forma experimental
(24).
La in
troduccin de una reforma a pequea escala,
con m edid as meticulosas para determinar sus
efectos positivos y negativos, es una forma
prudente de aprender de la propia experien
cia. La aplicacin del m tod o cientfico a la re
forma no supone falta de humanidad. Por el
cont ra r io , nos impide hacer dao cuando
queremos hacer el bien. Sin embargo, el en
foque experimental no s pue de arrastrar por el
resbaladizo camino de la inercia si creemos
que un experimento afor tunado supone un
logro definitivo.Espreciso alcanzar el xito a
la mayor velocidad posible.
La otra idea es el establecimiento d e m etas
para medir el progreso de la reforma. La
medicin del progreso es el antdoto de la
inercia. Terris ha sub raya do la imp ortancia de
establecer metas que especifiquen no solo lo
que se desea conseguir, sino tambin el mo
m ento en qu e deben alcanzarse
(25).
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5(1984):327-37.
-
7/26/2019 Promocion de La Salud Una Antologia
27/409
PR OM OCIN DE LA SALUD: UNA
PERSPECTIVA MUNDIAL
1
l iona Kickbusch
2
En
1981,
Robert Anderson y yo em prendi
mo s un viaje de estud ios a Canad con el fin
de comprender lo que estaba sucediendo all
con la prom ocin d e la salud en lo que respecta
a programa y polticas. Canad era entonces
el nico pas qu e contaba con un a Direccin
General de Promocin de la Salud, haba mo s
odo hablar de proyectos que, como "PAR-
TICIPACTION", haban tenido xito y
queramos saber de qu iba todo aquello.
En
1980,
laOficina R egional de laOMSpara
Europa me haba ped ido qu e elaborara u nb o
rrador de propuesta de educacin para la
salud para el programa de trabajo de 1980-
1984.
Resultaba eviden te que la prom ocin de
la salud era
algo
m s que una seccin de la ed u
cacin pa ra la salu d y la Oficina Regional d e
seaba crear un programa nuevo (con la
aprobacin de los Estados Miembros), l la
m ad o Promocin de la Salud, a partir de 1984.
La idea no consista en dar otro nombre a la
educacin pa ra la salud, sino en crear un p ro -
Fuente:
Canadian Journal of Public Health 1986;77(9-10).
Se publica con permiso de la Canadian Public Health
Association, O ntario, Can ad.
'Discurso inaugural de la 77
a
Conferencia Anual de
la Asociacin Canadiense de Salud Pblica, Promocin
de la SaludEstrategias para la Accin, Vancouver,
Colum bia Britnica, 16 a 19 de junio de 1986.
'Oficial Regional, Un idad de Educacin pa ra la Salud,
Oficina Regional de la OMS para Europa, Copenhague,
Dinamarca.
grama adicional con su propio personal ,
presupuesto, filosofa y estrategias. Por
tanto,
vinimos a Canad; escuchamos, vimo s
y aprendimos mu cho.
Por esta razn, d uran te los ltimo s 5 a os
cada un o de nosotros se ha sentido a gusto con
el trabajo del otro. Los contactos con Ca nad
han sido regulares y estimulantes y se ha pro
ducid o un intercambio de ideas y p rogram as
en ambas direcciones.
EL PROYECTO
REGIONAL/INTERREGIONAL DE
PR OM OC IN DE LA SALUD
Me referir a la promocin de la salud en un
sentido mun dial, aunqu e no empleo la palabra
"m un dia l" en su sentido ms literal. Hablar
des de la aventajada perspectiva d e la Oficina
Regional delaOMS para Europa, don de se m e
ha pedido que dirija un "proyecto regional/
interregional de promocin de la salud"
creado p or el Director Gen eral de la OMS, Dr.
Hafdan Mahler, a fin de dilucidar la impor
tancia de la promo cin d e la salud e n todo s los
Estados Miembros y en todas las Regiones.
Este program a se ha d iseado en varias eta
pas.
La primera consisti en desarrollar un
trabajo bsico (lo que a nivel nacional se lla
mara un libro verde) para aclarar el signifi
cado de la prom ocin d e la salud .
15
-
7/26/2019 Promocion de La Salud Una Antologia
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16 Prom ocin de la salud: una perspectiva m un dia l
En la Oficina Regional se haba hec ho ya u n
enorme trabajo de preparacin, part icular
mente con la produccin de un "Documento
de discusin sobre el concepto y los princi
pios de la promocin de la salu d" (al qu e casi
todo el mu nd o llama el libro amarillo), red ac
tado en1984para marcarelcomienzo del pro
grama de prom ocin d e la salud d e la Oficina
para Europa . Esta "cosa" nueva llamada pr o
mocin de la salud, que estaba adquiriendo
una im portanc ia cada vez mayor, tena que se r
definida con claridad. Desde entonces, el
Documento ha sido difundido ampliamente,
reimpreso y traducido a unos10
idiomas.
Est
siendo objeto de un gran debate y es citado
con frecuencia; se emplea pa ra planificar p ro
gram as y pa ra definir enfoques.
El Docu mento de discusin define la pro
mocin de la salud com o el proceso que per
mite a las personas adquirir mayor control
sobre su propia salud y, al mismo tiempo,
mejorar esa salud. Esta perspectiva d eriva d e
un conce pto de "sal ud " que la define com o la
magni tud en que un individuo o grupo
pueden, por una parte, realizar sus aspira
ciones y satisfacer su s necesida des y, po r o tra ,
cambiar su en torno o afrontarlo. Por tan to, la
salud se considera un recurso aplicable a la
vida cotidiana y no como el objetivo de esa
vida; es un concepto positivo que se apoy a en
los recursos sociales y personales y tambin
en la ca pa cid ad fsica.
Se adelantan cinco principios fundamen
tales de la promoci n d e la salud:
1.
La promocin de la salud afecta a la
poblacin en su conjunto en el contexto
de su vida diaria y no se centra enlasper
sonas que corren el riesgo de sufrir de
terminadas enfermedades.
2.
La promocin de la salud pretende in
fluir en los determin antes o causas de la
salud.
3.
La promocin de la salud combina mto
dos o enfoques distintos pero comple
mentarios.
4.
La promocin de la salud se orienta es
pecficamente a conseguir la partici
pacin concreta y especfica de la po
blacin.
5. Los profesionales de salud (particular
mente en el campo de la atencin pri
maria) deben desempear un papel de
gran importancia en la defensa y facili
tacin de la promo cin d e la salu d.
Se sealan cinco reas temticas:
1.
Acceso a la salu d.
2. Desarrollo de un entorno facilitador de
la salud.
3. Refuerzo d e las red es y apo yo s sociales.
4.
Promocin de los com portamientos po
sitivos para la salud y d e las estrategias
de afrontamiento ad ecu ada s, un objetivo
esencial para la prom ocin de la salud.
5.
Aumento de los conocimientos y di
fusin d e la informacin relacion ada con
la salud.
Poda aplicarse este enfo que a los pases en
desarrollo o era solo adecuado para los industr ial izados? Para responder a esta pre
gunta creamos un grupo internacional de
estudio q ue se reuni en Cop enh ague en 1985
y del que formaban parte representantes de
todas
las
partes del mun do . Esta reunin tuv o
un doble resultado:
En primerlugar,
se acept que
el
documento
bsico poda aplicarse a pases mu y diferentes
de los industrializados. Se tena la sensacin
de que, en lo que a la promocin de la salud
se refiere, podra estar ocurriendo lo que
habamos vivido al comenzar los debates
sobre la atencin primaria de salud , solo que
al revs: al principio se dijo que la atencin
primaria solo era aplicable al mundo en de
sarrollo, que era una a