1

PROJE RAPORU

Kırgızistan’da Sağlık Sektörünün Ekonomik

Analizi

Doç.Dr. Damira CAPAROVAdamirajaparova@mail.ru

Bişkek - 2014

2

Özet

Sağlık harcamalarının temel kaynağı devlet bütçesi olmaya devam etmektedir. Kırgızistan'da, zorunlu sağlık sigortası sistemi gerçek bir " sigorta modeli " değildir. Ticari işletmelerde çalışan nüfusun bir kısmı ve yabancı vatandaşlar sağlık sigortasının kapsamı dışındadır. Tedavinin düşük kalitede olmasının nedeni ise düşük ücretler ve modern tedavi teknolojilerinin bulunmamasıdır. Klinik protokollerin güncelliğinin geçmesi ve kısıtlamaların olması, hastalığın kronik hale gelmesini sağlamaktadır. Üctersiz hizmetler kendiliğinden ücretli olmaktadır. Sağlık hizmetlerinin bir kısmnın devlet tarafından karşılanma miktarının belirlenmesi herhangi bir esaslara dayanmamaktadır. Sadece hastanede tedavinin finanse edilmesi eğilimi gözükmektedir. Kırgızistan’da doktorların maaşları mesleği ile çalışmalarını motive etmemektedir. Emek kalitesinin özendirilmesi maaş fonu dışına çıkmamaktadır. Kırgızistan'da hükümet tarafından sağlık hizmetlerinin altyapısına yatırım planlanmamaktadır.Anahtar Kelimeler: finansman verimsizliği, sağlık reformu, sağlık sisteminde ekonomik ilişkilerinin özelliği, gayri resmi ödemeler, sağlık hizmetlerinin bir kısmının devlet tarafından karşılanması, bütçenin dağılımı ve kullanımı.

GirişSağlık reformu sonuçlarının analizi, mevcut finansman ve ücretlerin mevcut sistemin verimsizliğini ve sağlık hizmetlerinin düşük kaliteli olduğunu göstermektedir. Kırgızstan’ın sağlık sistemini inceleyen temel projeler (1,2) çerçevesinde yapılan araştırmalar bilgi verici ve genel durumu tespit edici nitelik taşımakta olup, finans kaynaklarının dağılımı ve kullanımının ekonomik analizi bulunmamaktadır. Söz konusu çalışmalarda finansman kaynaklarının ne kadar etkin kullanıldığı incelenmemektedir. Verilen hizmetin kalitesi ve sektöre ayrılan kaynakları arasında bağlantı yoktur.

Çalışmanın amacı : Tedavi etkinliğinin olmaması nedenlerini belirlemek; Kamu sağlık kuruluşlarında tedavi etkinliğini artırma yollarını belirlemek.Amaça uygun olarak şunların analizi yapılmıştır: potansiyel kaynakları bulabilmek için finansman kaynaklar; kaynakların dağılımı, sağlık sektöründe sınırlı kaynakların kullanımı; kaliteli sağlık hizmeti sunmak için sağlık çalışanlarının motivasyonunu artırmak. Bir hizmet sektörü olarak sağlık sektörünün özellikleri, diğer ülkelerde sağlık reformu deneyimine incelenerek, piyasa ekonomisine geçiş sırasında sağlık sektörünün özellikleri belirlenmiştir.2009-2013 dönemi arasında Sağlık Bakanlığı ve Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu’nun istatistiksel verilerin geniş analizi yapıldı. Finansman kaynakları ve dağılımının yapısal analizi yapıldı. Ayrıca belirtilen süre boyunca mali kaynakların göstergelerin dinamikleri incelenmiştir. Araştırma çerçevesinde Kırgızistan’ın yedi ilkesinde ve Bişkek şehrinde hastane ve polikliniklerdeki doktorlar ve hastalar arasında anket uygulanmıştır. Anket sonuçlarını değerlendirmek için toplam 1500 anket SPSS programında analiz edilmiştir. Yapılan araştırmada hastane ve polikliniklerde doctor ve hastalar ile yapılan görüşme sonuçları kullanılmıştır.

Kırgızistan’da sağlık reformuKırgızistan'da 15 yıllık sağlık reformu sona erdi. Ulusal sağlık sektörü reform programının ana yönü birinci basamak sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi olmuştur: doğum merkezleri, aile hekimleri grupları, ambulans hizmetleri ve kamu sağlık hizmeti. Dolayısıyla bu tür hizmetlerin finansman yöntemlerinin geliştirilmesi amacı ortaya çıkmıştır. Sağlık hizmetlerinin finansmanının yeni mekanizmaları kullanılmaya başlamıştır. Tüm bu

3

tedbirler adaletli, şeffaf ve sürdürülebilir sağlık sektörünün ihtiyaçlarını karşılayabilecek finansman modelinin oluşturulmasına yönelikti. 2003’te Kırgız Cumhuriyeti Kanununa istinaden sağlık sektörünün finansmanını sağlayan, devlet bütçesinin ve zorunlu sağlık sigorta fonunun kaynaklarını yönetmeden sorumlu olan Tek mükellef sistemi kurulmuştur. Söz konusu sistemin yürütücüsü Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu olmuştu. Tek mükellef sisteminin kurulması 2009’a doğru bölgelere göre bütçe finansmanını eşitlenmesi ve ambulans finansmanı için tek standart geliştirilmesini sağlamıştır.

Bölgölere göre hastane hizmetlerinin finansman düzeyinin eşitlenmesi (3) Bütçeden finansman baz oranı

Bölgeler 2002 2009Çüy 775 1340Issık-Köl 770 1340Narın 390 1340Talas 695 1340Oş bölgesi 500 1340Oş şehri 470 1340Calal-Abad 460 1340Batken 500 1340Bişkek şehri 830 1455

Tabloda bölgeye göre hastane bakım finansman düzeyinin eşitlenmesi gösterilmiştir. Ama yapılan araştırmaya rağmen, devlet programının açığı geçen yıl 15 milyar soma ulaşmıştır. Yani finansman kaynakların yetersiz olduğu anlamına gelmektedir. Dolayısıyla, sağlık sistemi nufüsün çoğunluğu için kaliteli sağlık hizmetlerine erişimini sağlayamaz, ayrıca sosyal yönden dezavantajlı gruplar için de bu durum geçerlidir. Belirtmek gerekir ki, nufüsün toplam harcamaları içinde sağlık harcamalarının payı bakımından Kırgızistan düşük gelirli ülkeler arasında yer almaktadır, sağlık reformu sonucuna gore devletin yükümlülüğü bakımından Kırgızistan piyasa ekonomisi gelişen ülkelere gore ileridedir. Şu an devletin kişi başına sağladığı sağlık hizmeti bir yılda yaklaşık 50 dolları oluşturmaktadır (3). Bu tutar hastanede tedavi, beslenme, sağlık memuru maaşı ve sağlık kurumlarının kamu hizmetlerinin bedelini kapsamaktadır. Söz konusu tutar Rusya’da 460 dolları oluşturmaktadırDemek ki, ekonomi iyileşme olmadan sağlık sektöründe köklü değişiklikler olmayacaktır. Ama ekonomik büyüme geleceğin bir sorusudur, insanlar ise şu anda sağlık hizmetlerine ihtiyaçları var. Söz konusu sorunu çözmek için sağlık sektöründe oluşan durumun nedenlerini araştırmak gerekir.

Sağlık sisteminde ekonomik ilişkilerin özellikleriSağlık sistemine ait ekonomik ilişkilerin özellikleri söz konusu sektörün özelliklerine bağlıdır, çünkü sağlık sektörü piyasa mekanizmasının işlemesini engelleyici bir takım özelliklere sahiptir. Birincisi, sağlık hizmetlerinin bir kısmı kamu mallarına ait özelliklere sahiptir, diğer bir ifadeyle, bir insan tarafında tüketilen hizmetler, toplumun diğer üyeler tarafından da kullanılmaktadır. Sağlık hizmetleri bu yönden ortak kullanımın nesnesi olmaktadır. Örneğin, epidemik hastalıklara karşı uygulanan önlemler nufüsün büyük kısmı için yararlı olmaktadır.Dolayısıyla sağlık sisteminde kaynakların dağılımı ödeme gücü ve girişimcilik motivleri üzerinde değil, çoğunlukla toplumun ihtiyaçlarını karşılama temeline dayanmaktadır.

4

Bu nedenle epidemik hastalıklara karşı yapılan uygulamalar özel mal özelliklerine sahiptir ve bunlara piyasa modelinden sapmalar veya piyasa başarısızlıklar söz konusudur. Bu bağlamda üketicilerin bilgi yetersizliği söz konusudur. Hasta kendi tedavisi için gerekli olan bilgi ve sağlık hizmetleri konusunda bilgisi olmamaktadır. Dolayısıyla doktor ve ilaç seçimi zor olmaktadır. Sağlık hizmetleri piyasası diğer piyasalardan farklı olarak, üretici sunduğu hizmetlerin fiyat ve miktarını kendisi belirlemektedir. Yani doktorlar sağlık hizmetlerine olan talebi oluşturarak sunmaktadır. Sonuçta doktorların kendi ekonomik çıkarlarını sağlamak için bir fırsat ortaya çıkmaktadır. Işte bu nedenle kullanılmakta olan kaynakları arttırma imkanı bulunmasına ragmen, bunları rasyonel kullanmakla ilgilenmemektedir. Bu durum sağlık sisteminde maliyetli mekanizmanın oluşma olasılığını arttırmaktadır. Sağlık hizmetlerini tüketim miktarı ödeme gücü, yani gelirine bağlı değildir. Buna karşılık, yüksek gelire sahip olanların yaşam düzeyinin kalitesi sağlığının iyi olmasını sağladığından dolayı, sağlık hizmetlerine daha az ihtiyaç duymaktadırlar. Sağlık hizmetlerine en çok düşük gelirli olanlar ihtiyaç duymaktadırlar. Söz konusu hizmetlere eşit şekilde erişimi sağlamak için devlet tarafından piyasa mekanizmasına yapılan müdahalesinin ayarlanması (kaynakların dağılımı ihtiyar, çocuklar, düşük gelirli olanlar ve kronik hastaların lehine olacak şekilde) gerekmektedir. Her insan hastalığının riskini ve maliyetini göz önüne alması gerekir. Belirsizlik durumlarında büyük maliyetlerden kaçınmak için çeşitli sigorta türlerine başvurur. Ancak sigorta kurumları tedavisi büyük maliyetli ve ağır hasta olanlar yerine daha çok göreceli sağlıklı olanlarla anlaşma yapmaya eğilimlidir. Dolayısıyla sağlık ve sigorta hizmetlerine eşit şekilde erişimi sağlamak için devletin çeşitli ayarlama mekanizmaları gerekmektedir.Sağlık sigortası veya kamu sigorta sisteminde ücretsiz tıbbi tedavi hakkına sahip olanlar önünde hiç bir kısıtlama görmez. Bu durumda hasta, sağlık hizmetlerini maksimum miktarda almak ister, örneğin, bir uzmanı tekrardan ziyaret etmek için, bir kez daha hastanede muayene olmak için ya da pahalı ilaç almak için de gidebilir. Bu durum, aynı zamanda devlet müdahalesini gerektirir.Sağlık sektörünün devlet tarafından düzenlenmesinin gereği, sağlık sisteminin tam bir kamusallaştırılması gibi kabul edilebilir. Bu durumlarda, sağlık kurumları devlet kurumları statüsüne sahip olurlar ve yalnızca devlet organları tarafından yönetilir.Finansman sağlayan taraf ile sağlık kurumu arasında anlaşma ilişkileri bulunmamaktadır. Sağlık kurumların çalışmaları üst organlar tarafından geliştirilmiş standart veya normlar çerçevesinde, kaynaklar konusunda özgürce manevra etmeden yapılmaktadır. Genel olarak, yönetimde idari yöntemler uygulanır.Öte yandan, sadece piyasa düzenleyicilerinin kullanılması nüfusun sağlık hizmetlerine erişim sorununu çözmemekte ve mevcut kaynakların verimli kullanımını engellememektedir. Sağlık hizmetleri piyasasının özellikleri devlet düzenlemesinin özel formlarını talep etmektedir.Birçok ülkede, piyasa düzenleyicileri ve planlama bileşimine dayalı, yönetimi kamu kurumları tarafından yürütülen, taraflar ve sağlık kurumları tarafından finanse edilen bir karma model arayış içindedir.Bu modelin türleri farklı ülkelerde farklı isim taşımaktadırlar: "iç pazar" (İngiltere), "planlı pazar" (İsveç) ve "yönetilen rekabet" (ABD, Hollanda). Yönetilen bir piyasada bu modeller kendi bünyesinde farklı modellerin ana özelliklerini barındırmaktadır. Hükümet fiyatları düzenliyor, sağlık hizmetlerin standartlarını belirler, sağlık kurumlarına lisans verir, emek ve sermaye kaynaklarını planlar ve diğer düzenleyici işlevleri gerçekleştirir.

Geçiş ekonomisiKırgızistan'da geçiş ekonomi sağlık sisteminde ek özelliklerini oluşturur. Bu sistemi, sağlık hizmetlerin bir monopol olarak sunan eski sistemin özelliklerini içerir. Bunların arasında

5

önemli olanlar yetersiz finansman, büyük ölçüde kayıtsız sağlık hizmetler piyasasının bulunması, verimsiz yapı ve yüksek maliyetli hastane tedavisi olmaktadır. Sovyet döneminde, ekonomik literatürde sağlık sektörü üretici olmayan sektör olarak sayılıyordu. Bu şartlarda, bu faaliyet alanında kaynakların finansmanı "artık" ilkesine göre oluşurdu.Sağlık sektörünün ve kurumların finansmanı devlet yönetim organları tarafından belirlenmiş standartlar çevçevesinde yapılmaktadır. Böyle bir koşullarda emeğiğn motivasyonu, ekonomik teşvik ve emek sonuçlarının değerlendirmesi yapılmamaktadır. Sağlık hizmetlerinin kayıt dışı piyasasının varlığı, hükümetin düzenlemesi olmadan piyasa mekanizmasının geliştiğini gösteriyor. Gayri resmi ödemeler (ücretler) hükümet tarafından düzenlenmeyen sağlık hizmetlerinin piyasa fiyatını oluşturarak, bunları kaldırmak mümkün değildir.Yukarıda belirtilenleri bir düzene getirmenin tek bir yolu yasallaştırmadır. Zaten paralı hizmetlerin büyük kısmı kayıt dışı olmadan çıkmıştır. Böylece, piyasa ekonomisine geçiş döneminde sağlık hizmetlerinin yasal piyasasının oluşumu, kayıt dışı piyasayı yasal piyasaya dönüştürür ve kaynakların verimli kullanılmını sağlar.Sağlık sektörünün düzenleyicileri sağlık kurumlarının kaynak miktarını belirlerken, sınırlı kaynakları yatırım alternatiflerini aramaksızın değerlendiriyorlardı. Bu gibi durumlarda şu sorulara cevapları almak mümkün değildir: hastaneyi inşa etmek veya yeniden kurmak; hastayı klinikte yoksa hastanede mi tedavi etmek; yeni bir doktoru işe almak ya da çalışan doktorın maaşını arttırmak. Sonuçta hastaneler aşırı yüklenerek çalışmaları, poliklinik olanaklarının küçümsenmesini ortaya çıkarır, bu da ekonominin büyük maliyetlere yol açmaktadır.Tüm bunların sonucunda kaynakları kullanımının verimsizliği söz konusu olmaktadır. Bunların dikkate alınmaması düşük kaliteli sağlık hizmetlerinin sosyal etkisi de düşük olmasını ortaya çıkarır. Sovyet Birliği'nin dağılması Kırgızistan’ın sağlık sistemini negatif yönde etkiledi, sağlık harcamalarının azalması, yanı sıra altyapının bozulması ve sağlık hizmetlerinin kalitesinin gerilemesi gibi sonuçlar yarattı. 1996 yılından itibaren sağlık sistemi yasal düzenleme ve reformlar sonucunda kamusal sağlık sisteminden bütçe-sigorta tipine geçti. Zorunlu sağlık sigortası sistemi kuruldu. Reformun ilk hedefi ülkedeki özellikle çocuk ve annelerin ölüm oranını azaltmak oldu. Ama bu hedefe ulaşılmadı. Ülkede 2013 yılına göre 1000 yeni doğanlara göre bebek ölüm oranı 22,5 iken, aynı dönemde BDT ülkeleri için ortalama 11,7, Rusya'da 8,7(3) olmuştur. Ülkede anne ölüm oranları da yüksektir.İkinci hedef olarak belirlenen hastalanan nüfus oranını azaltmak ve tedavi edilen hastaların sayısının artması ulaşılmamıştı.2009-2013 yılında Kırgız Cumhuriyeti'nde hastalıkların ana sınıflara (ana türlerine) göre hasta vatandaşların sayısı sürekli bir artış göstermektedir. (Bkz. Ek №1)Sektörün yapısının ve finansman reformu olarak belirtilen üçüncü hedefi kısmen ulaşılmıştır. Ancak bu da, doğum merkezlerinin kısaltılması, çocuk ve yetişkinlerin hastaneleri ile kliniklerinin birleşmesinin (pediatri zararına) sonucunda ortaya çıktı. Belirtmek gerekir ki, yetişkin ve çocuk kliniklerinin birleştirilmesi ve hastanede tedavinin sınırlanması, aynı doktoru bekleme sırasında bebek ya da çocuklarıyla bekleyen anneleri ve aynı sırada tüberkülozlu yetişkinleri görmek mümkündür. Bu tür durumlarda hastanın çıkarı nasıl dikkate alınır, özellikle hem çocukları hem de yetişkinleri tedavisiyle ilgilenen doktorun çıkarısı da nasıl dikkate alınır?Bu deneyim alınan ülkelerde, sağlık sektöründeki teknik donatımı farklıdır, insan ve teknik kapasitesinin dağıtımı farklıdır.Rus bilim adamlarına göre, hastanedeki tedavi süresinin iki haftaya kadar azaltılması haksızlıktır. Rusya Bilimler Akademisi tarafından Taganrog ve Moskova'da yapılan araştırma sonucunda bir hastanede tedavi süresi ortalama 20 günden fazla olması gerektiğini gösterdi.

6

Buna ek olarak diğer örnekler de vardır, en yüksek yaşama oranı beklentisine sahip olan Japonya’da, hastanelerde tedavi süresi 71 gündür ve burada hastanede yatarak tedavi görmek yerine başka bir yöntemlerin kullanılması beklenmiyor.2013 yılında, birinci sağlık hizmetini 65 aile hekimliği merkezleri sağlıyordu. Yatılı tedavi 141 hastane tarafından sağlanıyordu. BDT ülkeleri ile karşılaştırıldığında doktorların sayısı her sene azalmaktadır. Ülkede personel eşitsizliği ve doktor sıkıntısı yaşayan bölgeler de vardır.2013 yılında ülkede 12 853 doktor çalışıyordu, bu ise 10 bin kişiye doktorların sağlanması 22.2 oldu. Rusya'da doktorların sağlanması 10 bin adama 44.7 oldu. (3)Doktorların maaşının düşük olduğundan dolayı, kaliteli doktorlar Rusya’ya, Kazakistana ve diğer ülkelere gidiyorlar, onların yerine genç gerekli staja sahip olmayan kadrolar geliyorlar. Belirtiğimiz durumun sebebini belirlemek için sağlık sektörünün finansman kaynağına bakalım.

Sağlık sektörünün finansman kaynağıKamu bütçesi (3)

2013’te toplam sağlık harcamalarının finansman kaynaklarının payı (% olarak)

Göstergeler 2009 2010 2011 2012 2013

2013/2009yıla göremln. som

2013/2009 yıla

(%)Bütçe 78,5 79,0 80,2 81,9 80,5 - +2,0

ZSSF1 15,0 14,5 14,1 12,5 13,2 - -1,8

Özel 6,5 6,5 5,7 5,6 6,3 - -0,2

Toplam 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 - -

Kamu bütçesinin kaynakları sağlık harcamalarının ana kaynağı (% 80) olmaya devam etmektedir. Belli oranda büyümeye rağmen, ülke bütçesinden sağlık sektörüne yapılan harcamalarının payı önemli miktarda olmamakta ve %13 oluşturmaktadır, sağlık sisteminin planlamada artık prensibi devam etmektedir.

Şekil 1: 2013 yılında kamu bütçesinden sağlık sektörüne yapılan harcamaların payı

Kamu bütçesi Sağlık sektörü (13%)

ZSS2’nın temel programının yürütülmesi 205,6 milyon som bir açığı ile gerçekleştirilmektedir (Bkz. Ek №2). Söz konusu kaynak eksikliği, ek ödemeler ve sağlık tesislerinin özel fonları nedeniyle ortaya çıkmıştır. Son 5 yıl içerisinde 288,9 milyon som toplanmamıştır, buna

1 Zorunlu sağlık sigorta fonu (ZSSF) (FOMS-ФОМС)2 Zorunlu sağlık sigortası (ZSS)

7

Kırgız Cumhuriyeti mevzuatına uygun olarak, belirli kategorideki vatandaşlar için indirim sağlanması sayısının fazla olması nedenidir. Büyük açık sosyal güvenlik yardımı alan emekliler, çocuklar ve kişiler gibi kategorilere göre görülmektedir.

Yukarıdaki kategorilerdeki vatandaşlara kamu bütçesinden yapılan tahsisleri artırmak gereklidir.

İnsan faktörü ülkenin ana kaynağı olduğunu düşünürsek, bu hizmetlerin önceliklerini gözden geçirmek gerekir ve kamu finansmanını artırmak gerekir.

Zorunlu sağlık sigortasının (FOMS) kaynaklarıSağlık sigortası halkın sağlığı konusundaki sosyal korumanın bir çeşididir. Sigorta durumu ortaya çıktığında sigortacının topladığı kaynaklar üzerinden sağlık hizmetlerinin ödenmesi garantilenir.Kırgızistan’daki “zorunlu sağlık sigortası sistemi” olarak isimlendirilen model gerçek bir sigorta modeli değildir. O sadece vergi kurumları ile sosyal fon tarafından toplanan vergi ve sigorta primlerinin dağıtılması fonksiyonunu yürütmektedir.Ülkedeki zorunlu sağlık sigortası sisteminin en önemli eksikliklerinden biri, sigortalı hastayı, sağlık hizmetleri tüketicisini sigorta ilişkilerine katmanın ekonomik formlarının ve mekanizmalarının olmamasıdır.Zorunlu sağlık sigortasına (OMS) ödenen zorunlu prim, devletin zorunlu vergisine ve sağlık sisteminin devlet tarafından finanse edilmesinin bir yöntemine benzemektedir.Sigortalı hasta OMS sisteminin birimleri arasındaki ilişkilerin dışında kalmaktadır. Anketimizi dolduran hastanede tedavi gören hastaların %63’ü devlet garantisi altındaki ücretsiz sağlık hizmetleri hakkında bilgisinin olmadığını belirtmiştir, bunun da ötesinde onlar sağlık görevlileri ile, örneğin tedavi için gayri resmi ödemede bulunma gibi, sistem dışı ilişkilere girmektedir.OMS sisteminin ekonomik durumunun incelenmesi; Kırgızistan’daki mevcut OMS sisteminde sigortalı durum, sigorta riski gibi kavramların olmadığını, mali tazminatların ise kural olarak belirli hizmetin fiyatı, poliklinik ziyaretleri, yatak sayısı-günler gibi sayısal göstergelere göre yapıldığını göstermektedir.Sağlık sistemini finanse etmenin mevcut bütçe-sigorta sistemini sigorta ilkelerine dayanan finanse etme sistemine dönüştürmek gerekmektedir.2013’te OMS’in kaynakları “Tek ödeyici” gelirlerinin ancak %15’ini oluşturmuştur. Kırgızistan’da OMS sistemine ödemede bulunan ana ödeyiciler düşük, sabit gelirli devlet memurlarından oluşmaktadır. Yani OMS’in reel kaynakları çok sınırlı durumdadır.

Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu’nun (FOMS) Bütçesinin Yapısı, 2009-2013, mln som (5)

İsmi 2009 2010 2011 2012 20132009 yılına % olarak

2013OMS’in Sosyal Fondan Olan Öz Kaynakları

765,4 774,4 1062,2 1209,9 1390,0 181,6

OMS’in Devlet Bütçesinden Olan Kaynakları

259,4 259,4 259,4 259,4 259.4 100,0

Özel Kaynaklar ve Ek Ödemeler 261,4 278,5 356,1 434,1 548,6 209,9

Toplam 1286,2 1312,3 1677,7 1903,4 2198,0 170,9Toplamdaki Payı, %

OMS’in Sosyal Fondan Olan Öz

59,5 59,0 63,3 63,6 63,2 +3,7

8

KaynaklarıOMS’in Devlet Bütçesinden Olan Kaynakları

20,2 19,8 15,5 13,6 11,8 -8,4

Özel Kaynaklar ve Ek Ödemeler 20,3 21,2 21,2 22,8 25,0 +4,7

Toplam 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 -

Tablodan görüldüğü gibi, FOMS’un bütçesi 5 yılda 1,7 katı artmıştır. FOMS’un bütçesinin yapısı incelendiğinde ise, Fondan sağlanan ücret ödemelerinin payının %3,7’ye arttığı görülür. Diğer taraftan, emekliler ve 16 yaşından küçük çocuklar için devlet bütçesinden sağlanan kaynaklar %8,4’e azalmıştır. Bunun nedeni, uzun süreden beri çocukların, emeklilerin ve sosyal yardım alanların sayısında artış olmasına rağmen, devlet bütçesinde onların kontenjanının ve finans kaynaklarının akımının değiştirilmemiş olmasıdır.

2012-2013’te Ülkede Sigortalı Vatandaşların Yapısal Durumu (5)

Kategoriler

2012 2013 OMS ile finanse

edilenler, bin som

mutlak(bin kişi) % mutlak

(bin kişi) %

Çalışanlar 1146,3 27,7 806,6 20,1 239856,1Emekliler 521,1 12,6 533,0 13,1 339510,916 yaşından küçük çocuklar 1779,6 43,0 1768,8 44,0 574556,616-18 yaş arasındaki çocuklar (ortaokul, lise öğrencileri) 216,3 5,2 208,8 5,2 36820,0

Çiftçiler 389,4 9,4 606,3 15,1 70391,0Sosyal yardım alanlar 77,5 1,9 83,4 2,1 103661,2Kendi inisiyatifiyle OMS poliçesi satın alanlar 4,9 0,2 8,7 0,2 2190,2

BM Mülteciler Yüksek Komiserliği’nden kaynak aktarılan mülteciler

0,2 0,0003 0,1 0,003 59,9

Askerler 2,6 0,06 2,5 0,06 864,7

Tablodan görüldüğü gibi, sigortalı vatandaşların yapısında önemli değişiklik yaşanmıştır: işverenlerin sigorta primlerinin önemli kısmını sağlayan çalışan vatandaşların payı %27,7’den %20,1’e düşmüştür. Bunun nedeni, işverenlerde sağlık sigortasına destek sağlama motivasyonunun olmaması, tam tersine OMS’e olan ödemeleri azaltma isteğinin olmasıdır, çünkü sigorta ödeyicisinin onun paralarının nasıl kullanılmakta olduğu hakkında bir bilgisi yoktur.Çalışmakta olup OMS ödeyenlerin payı sadece %20,1’i oluşturmaktadır. “Sigortaya” katılanların önemli kısmı OMS kaynaklarının tüketicilerinden oluşmaktadır. OMS kaynaklarından yararlanan vatandaşların yapısında en büyük pay %43,0 ile 16 yaşından küçük çocuklara, ve ondan sonra emeklilere (%13,1) ve çiftçilere (%9,4) düşmektedir.Halkın ticari sektörlerde çalışan ve daha yüksek gelirli kısmı ise sağlık sigortası sisteminin neredeyse tamamen dışındadır.Ticari sektörlerde çalışanları kendileri sigorta sistemine gelecek şekilde motive etmek gerekmektedir. Kimlik hesaplarının uygulanması sigortalıların sayısını artırmaya katkı sağlayacaktır.Zorunlu sağlık sigortası kaynaklarını kişiselleştirmek gerekir. Bu, sigortalıların zorunlu sağlık sigortasının temel programı çerçevesinde ücretsiz olarak belirli oranda ve kalitede sağlık

9

hizmetlerinden yararlanmasına ve zorunlu sağlık sigortasının kaynaklarının denetimine olanak sağlar, ve OMS’in temel programının hacmi konusunda ihtiyaçları belirlemeye imkan verir.Kırgızistan’da uzun süre oturan yabancı uyrukluların kendi sağlığını sigortalama imkanı bulunmamaktadır. Mali kaynakların yetersizliği koşullarında bu da bir sağlık sektörünü finanse etmenin önemli kaynağı durumundadır.Ayrıca, Kırgızistan halkının önemli kısmı, yani kırsal kesimde oturan yaklaşık %70’i belirli bir çalıştığı yeri olmadığı için sağlık sigortasına ödemede bulunmamaktadır. Fakat düşük gelirli olması nedeniyle onların hastalanma riski şehir halkına göre daha yüksektir. Dolayısıyla gerçek durumu dikkate alarak işsiz vatandaşları tedavi etmenin kaynakları konusunda düşünmek gerekir.

Sağlık sistemini finanse etmenin mevcut bütçe-sigorta sistemini sigorta ilkelerine dayanan finanse etme sistemine dönüştürmek gerekmektedir.

Emekliler ve 16 yaşından küçük çocuklar için devlet bütçesinden sağlanan kaynakların payını gözden geçirmek gerekir.

Zorunlu sağlık sigortası kaynaklarının kayıtlarını kişiselleştirmek gerekir. Sağlık sektörünü finanse etmenin potansiyel bir kaynağı olarak yabancı vatandaşları

için sigorta sisteminin oluşturulması lazım. İşsiz vatandaşları tedavi etmenin kaynaklarını belirlemek gerekir. FOMS’ta birikimli sistem yoktur. Eğer insan işsiz kalırsa, otomatik olarak sigortalılar

kısmından çıkartılır. Birikimli sistem insanları sağlığını sigorta yaptırmaya motive edecektir.

İnsanların çalışma sektörünü, yaşını ve diğer kriterleri dikkate alan esnek, farklılaştırılmış, şeffaf ve sigortalı insanlara hesap verebilir sigorta sistemini oluşturmak lazım.

Kaynaklarının akımının analizi birinci yarıyılda sağlık kuruluşlarının mali kaynaklarının ücretler ve devlet garantileri programı çerçevesindeki ek ödemeler gibi korumalı kalemler haricinde gelmediğini, veya çok az geldiğini göstermektedir. Sosyal fondan sağlanan kaynakların akımı üzerindeki kontrolü artırmak gerekir.Hastane tedavisinin kalitesi analizi 2014’ün ilk çeyreğinde 1375 kusurlu durumların ortaya çıktığını göstermiştir. Onların arasında tedavi kusurları %44,2’yi, gerekçesiz hastaneye kaldırma sayısı %23,4’ü oluşturmuştur. Bunlar için toplam 1150,1 bin som mali ceza verilmiştir. Bu durumun nedenini belirlemeye çalışalım.Anket araştırmasında doktorların %61,8’i motivasyonun, yani emeğin kalitesini arttırıcı maddi teşvikin olmadığını belirtmişlerdir. Doktorların %93’ü aldığı maaştan memnun değildir.Tedavinin düşük kalitede olmasının diğer bir nedeni ise, modern tedavi teknolojilerinin eksikliğidir. Çoğu hastanelerde, özellikle bölgelerde, kaynakların yetersizliği nedeniyle, detaylı genel kan analizi yapma, veya röntgen çektirme imkanı dahi bulunmamaktadır.Üçüncü bir neden ise, doktorlara göre, tedavide bağımsızlığın olmamasıdır. 2008’den beri gelen klinik protokolleri eskimiştir. Doktorlar, sözkonusu protokollerin onları sınırlandırdığı kanaatindedir.Harcamaları azaltmak için ucuz ilaçların alınması öngörülmüştür. Amoksisilin, mukoltin’in çocukluk zamanından itibaren alınması durumunda vücut alışmakta ve bu ilaçlar etkisizleşmektedir. Klinik protokolün reddi para cezasına yol açar. Böylece, kısıtlamalar kötü muameneye yol açar ve hastalık kronik hale gelir.Etkisi kanıtlanmış ilaçlar doktorlar tarafından yazılmamaktadır. Hastalara yapılan anket sonuçlara göre 83.7%’ün gerliri 10 bin somun altındadır. Etkisi kanıtlanmış ilaçlar tedavi görenlerin imkanlarına uygun değildir, doktorların verdiği reçetelerde pahalı ilaçlar yer almaktadır ve hastanın bütçesi yetersiz kalmaktadır. Özellikle çocuklar arasında kronik hastalık ve sakatlık artışı gözlemlendiği doktorlar tarafından belirtilmiştir.Tedavinin düşük seviyelerde olmasının temel nedeni - tıp uzmanlarının yetersizliğidir. Diğer bölgeler şöyle dursun, merkez Bişkek’te çocuk doktorları gereksininimin ancak %30 ile %60

10

arası karşılanmaktadır. Pediatrist, neonatologlar yeterli değildir. Bebek ölümlerinin yüksek oranlı olmasını doktorlar bu şekilde açıklamaktadırlar.Genç profesyonellerin yetersizliği hissedilmektedir. Düşük ücretler, konut ve diğer destek programlarının eksikliği, genç doktorların ülkeyi terk etmesine veya özel tıp merkezlerine gitmesine yol açtığı gözlemlenmektedir. Diğer bölgelerde genç profesyonellerin nerdeyse bulunmadığını belirtmemiz gerekiyor.Ankete katılan 518 doktorun % 51.1’i yaşlıdır. Özel tıp merkezlerine doğru bir beyin göçü vardır. Örneğin 3 yıldır bölge hastanesi kulak, burun, boğaz doktoru olmaksızın çalışıyor! FOMS (ZSSF) birçok kısıtlamalar getirmiştir. Doktorlar uzman olmayan elemanların gelip denetim yapmasından şikayetçi durumdalar.Kırsal nüfusun büyük kısmının hiç bir sağlık güvencesi bulunmamaktadır. Bu nedenle onların tedavisi için gelir fonları aktarılamamaktadır ve onların muayene edilmesi de olanaksız hale gelmektedir. Çünkü hastalıkları genellikle ilerlemiş durumda olmaktadır. Gerekçesiz hastaneye kaldırmaların bir nedeni de belki sözkonusu durumdur.Belirtilen düşük kaliteli muayene sorunları dışında, doktorlar iş yüklerinin fazla olduğunu belirtmektedirler. Örneğin Tokmak bölge hastanesinin hastaların % 40’nı Chui bölgesinin mensupları oluşturmaktadır. Onlar için sigorta parası gönderilmemektedir. Bu durumda sigorta ilkesi - para hastayı izler prensibi çalışmamaktadır. Göç nedeniyle aynı durum Bişkek kentinde ve diğer kentsel klinik ve hastanelerde gözlemlenmektedir.

Ücretli hizmetler hakkında Acil olan hastaların muayesine devlet tarafından tahsis edilen fonların % 94’ü kullanılmaktadır. Vatandaşlara ek hizmet veren sağlık tesislerinin ödemelerinden gelen özel fonlar 5 yılda tüm ülke çapında 3,1 kat artmıştır. Ancak, onların sağlık bütçesindeki payı yüzde 3’ü aşmamaktadır. Ücretsiz tıbbi bakım hizmetlerinin ücretli bakımla değişmesi sistematik bir şekilde değil, kendiliğinden olmaktadır. Bu değişim stratejisi örtülü ikame edilmektedir ve resmi belgelerde ve yönetmeliklerde belirtilmemiştir.Verilen fiyat listeleri 2008 yılına aittir ve eskimiştir.Hastaların, ankete katılanların % 58’i kaliteli bakımı sadece tedavi için ödeme yaparak elde edilebileceğine inanmaktadır. Ankete katılanların sonuçlarına göre hastaların % 28,6’sı sağlık hizmetleri için gereken ödemeleri hekimlere doğrudan gerçekleştirmektedirler.Ankete katılanların, hastaların %26,9'u cerrahi için ödemelerin eş-ödeme üzerinde gerçekleştirdiklerini bildirdiler. Açıkçası, bu nedenle, hastaların% 70.2 tıbbi hizmetler için ödemelerin yasal yolla gerçekleşmesinin gerekli olduğunu düşünüyorlardır.Sonuç:

Hastaların, ankete katılanların % 58’si kaliteli bakım sadece tedavi için ödeme yaparak elde edilebileceğine inanmaktadır.

Ankete katılanların sonuçlarına göre hastaların % 28,6’sı sağlık hizmetleri için gereken ödemeleri hekimlere doğrudan gerçekleştirmektedirler.

Ek ödemeler ve resmi ücret gibi özel ödemelerin gelirlerde payı sadece% 6,3. Bu ise fiili ödemeyi resmi olmayan ortama taşıdığı anlamına gelmektedir.

Gayri resmi ödemeleri rüşvet şeklinde değerlendirmemek lazım. Düzenleyici çerçevenin yokluğunda, ödemeler piyasa fiyatına devlet takviyesi ile düzenlenmeyen ek ücret şeklinde değerlendirilmelidir. Bunları iptal veya yok etmek mümkün değildir.

Ücretsiz hizmetlerin ücretli hizmetlerle ikame edilmesi kendiliğinden ve sistematik olmayan şekilde yapılmaktadır.

Ücretli tıbbi hizmetler devletin etki ve kontrol alanının dışında kalmaktadır. (Fiyat listeleri güncel değildir ve hizmetler net belirtişmemiştir).

Eş- ödeme

11

Sağlık kurumları için ek finansman kaynağı olarak hastanelerde tıbbi tedavi görenler tarafından ödenen ek ödemeler şeklinde gerçekleşmektedir. Ek ödemeler Tek Ödeyen sistemine göre ortak fonlara eklenmektedir ve bir önceki yılın hastanelerde tedavi görenlerin sayısına göre bu hastanelerarası fonlar tarafından yeniden dağıtımı yapılmaktadır. Eş - Ödeme – aynı anda ödemeyi öngörür, tüketici aldığı her hizmet için ödemek zorundadır. Farklı düzeylerde yer alan sağlık hizmeti verenlerin ek finansman kaynak olarak kabul edilir.Hastane yöneticilerine göre ek ödemelerin alınmaması uygun olur, çünkü hastalar ilaçlarını kendi bütçesiyle almaktadırlar ve buna bağlı olarak bir çok şikayetler gelmektedir. Ayrıca eş-ödeme kapsamının oluşturulmasının ilkesi yetersizdir. 2003 yılında UNDP Issık Kul bölgesinde 1 yıl boyunca hanehalkının sağlık üzerindeki harcamalarını anket üzerinde araştırmıştır. gerçekleştirdi. Ve bu maliyetler - ortalama 1.200 som eş ödeme olarak belirlenmiştir ki, bu harcamalar hastalığın spesifik formları ile ilgisi yoktur. "Eş ödeme miktarı – sağlık sektörünün mali kaynak ihtiyaçlarını esas alarak belirlenir." - diye belirtilmiştir "Nüfusun ilaç katkı paylarını ödeme" yönetmeliğine göre. Dolayısıyla bir hasta için eş-ödemelerin büyüklüğü kriterlerini oluşturmak ve onun tedavisi için gerekli maliyetleri belirlemektir.Eş-ödemenin başlamasıyla birlikte, hasta tekrar tekrar tam iyileşme garantisi olmaksızın aynı sağlık hizmeti için ödeme yapmak zorunda kalmaktadır.2013 yılında eş-ödeme Tek ödeyen sisteminin sadece% 4’ünü oluşturmaktadır.

Eş-ödemenin başlamasıyla birlikte, hasta tekrar tekrar tam iyileşme garantisi olmaksızın aynı sağlık hizmetine ödeme yapmak zorunda kalmaktadır.

Hastanın kendi tedavisinin kendisinin ödemesi, bizce hastalarının tedavi görmesine neden olacaktır.

Eş-ödemelerin büyüklüğü farklılaştırılmalıdır ve her hastanın gerçek maliyetine yakın olmalıdır.

Eş ödemeleri göre sağlık hizmetlerine sabitlemek yerine onları ilaçlar üzerinde belirlemek gereklidir (Örneğin, Türkiye'de bu sistem uygulanmaktadır).

Bütçe tahsisiÜlkenin bölgelerinde kişi başına dağıtılan düşen finans kaynakları dengesizdir.Ülkenin diğer bölgelerine göre nispi olarak Bişkek bölgesi daha çok finanse edilmektedir ve bu durum ayrıntılı araştırma gerektirir.Ancak bu durumun oluşmasının objektif nedenleri de vardır: hastanelerin çoğu başkentte yer aldğı için finans kaynakları bu kurumlara aktarılmaktadır. Diğer bölgelerde uzmanların yetersizliği nedeniyle gelir kaynaklarının yeterli olduğu hastalar başkentte tedavi almaya çalışmaktadırlar; ayrıca sağlık sektörü idari ofisler, bölümler ve çeşitli kamu sağlık kuruluşları da Bişkek’te yer aldığı için bu kuruluşlara da finansman kaynağı aktarılmaktadır.

Sağlık hizmeti sağlayıcılarının Devlet garantisi programının (DGP) 2009-2013 yıllarına seyri ve yapısı(3)

Göstergeler 2009 2010 2011 2012 20132013 yılı

2009 yılına oranla, %

Yataklı bakım 2837,0 2783,9 4298,3 5478,4 6116,9 215,6

Büyüme hızı bir önceki seneye göre, %

100,0 98,1 154,4 127,5 111,7 +11,7%

Ambulatuvar bakımı 1838,1 2009,4 2866,1 3493,2 3541,4 192,7

12

Büyüme hızı bir önceki seneye göre, %

100,0 109,3 142,6 121,9 101,4 +1,4%

Toplam 4675,1 4793,3 7164,4 8971,6 9658,3 206,6 DGP yapısı, %

Yataklı bakım 60,7 58,1 60,0 61,1 63,3 -Ambulatuvar bakımı 39,3 41,9 40,0 38,9 36,7 -

Toplam 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 -

Yukarıda ki tabloya göre, devlet garanti programının uygulanmasında fonların % 63.3 kadarı yataklı bakım için harcanmaktadır. 2013 yılında bu finansman oranı 2009 yılına nazaran neredeyse 2.2 kat artmıştır. Ve son 5 yıl içinde bu eğilim devam etmektedir, yani finansman kaynağı birincil bakım sağlanması için ayrılan finansmanla karşılaştırıldığında hastanede tedaviye öncelikli finansman kaynağı olarak aktarılmaya devam ettiği gözlemlenmektedir. Hastanede tedavi maliyetinin büyüme hızı 2013 yılında, 2009 yılına oranla %11,7 olarak gerçekleşirken, birincil bakıma ayrılan payın oranı ise sadece 1.4% artmıştır. Hastanede tedavi görmek zorunda olan hastaların sayısı artmaktadır. Temel düzeyde hastaneler tarafından uygulanan ek ilaç tedarik programı, toplam kamu harcamalarının % 1 ile % 2’sini oluşturmaktadır.

Hastane tedavisi ayakta tedaviye (ambulatuar) göre daha pahalıdır. Kaynakların kıtlığı söz konusu iken, böyle bir dağılım, kaynakların verimsiz kullanımına yol açmaktadır. Beyaz Rusya’nın tecrübesine bakacak olursak, kaynakların büyük bir kısmı polikliniklerde yoğunlaşmaktadır. İlk yardım bedava verilmektedir. Bunun sayesinde hastaların % 70’i kritik seviyeye ulaşmadan sağlığına kavuşmaktadır. Neticede Beyaz Rusya’da bugün BDT ülkeleri arasında yüksek yaşam beklentisi ve düşük bebek ölüm oranı kaydedilmiştir. Bundan dolayı Tek ödeyici sistemindeki kaynakların büyük kısmı polikliniklerin finansmanına yönlendirilmelidir. Hastalıkları önlemek için kaynaklar harcanmalı.

Kaynakların KullanımıSağlık sektörünün yeniden yapılandırılmasının dönüm noktası olarak program şeklindeki formata geçiş sayılabilir.

Bütçe oluşumunda temel oranlar. Devlet Garanti Programının kaynaklara göre dağılımı (som olarak)

2009 2010 2011 2012 20132013г. в

% к 2009 г.

1. Bütçe:Hastane tedavisi- temel oran Стационары - базовая ставка

1340 1700 1550 4400 4400 328,3

Aile tedavi merkezi. Kişi başına düşen oran 57,4 79 82 186 176 306,6

Dişçilik- kişi başına düşen oran 12,5 15 18 41 40 320,0

Acil yardım– ekip başına düşen oran 175000 220000 240000 550000 550000 314,3

Hastanede tedavi görenler 700 750 1200 1650 1950 278,5

13

Aile tedavi merkezi/Aile doktorları grubu

65 70 80 100 100 153,8

Zorunlu sigorta ödemeleri– kişi başına oran

30 30 30 45 45 150,0

2. Yerli bütçeHastanede tedavi görenler-temel oran 1340 1340 1110 3387 2855 213,0

Aile tedavi merkezi – kişi başına düşen oran - 97 94 220 222,8 -

Aile doktorları grubu – kişi başına düşen oran - 97 93 220 222,8 -

Dişçilik - 16 14 36 32,9 -Acil yardım -ekip başına düşen oran - 166038 176540 372252 377000 -

Devlet bütçesine dayalı olan standartlar yüksek hızla artış göstermiştir. Bunların içinden hastanede tedavi için 3,3 kat artış meydana gelmiştir. Her yıl tedavi için ayrılan kaynakların artması ile her bölgeden tedavi görmek için hastaneye yatırılanların sayısı da artmıştır. Toplam harcamaların 2,4 kat artması ile beraber doktorların maaşlarında 2,7 kat artış kaydedilmiştir. Bu oran 2013 yılında toplam harcamaların % 69,3 ‘üne denk gelmiştir. İlaçlar için harcamalar 1,7 kat, yemek için harcamalar 1,9 kat artış kaydetmiştir. Zorunlu sağlık sigortası oranları tüm bölgeler için aynı oranda belirlenmiştir. 2013 yılında Aile doktoru grubu oranı sigortalılar için 100 som ve hastanede tedavi olanlar için 1950 som civarında belirlenmiştir.Kalitenin düşük düzeyde olmasnın nedeni olarak anketi cevaplayanların %61,8’i motivasyon eksikliğini göstermişler. Başka bir deyişle doktorların % 93’ü aldıkları maaştan memnun değillerdir.Kalitenin düşük düzeyde olmasının ikinci nedeni olarak ileri teknolojinin olmaması olarak görülmüştür.Kalitenin düşük düzeyde olmasının üçüncü nedeni olarak standartlara göre kaynaklardan tasarruf sağlamak için ucuz ilaçların verilmesidir. Tek ödeyici sistemin kaynaklarının çoğunluğu polikliniklerin finansmanına yönlendirilmeli. Sağlık sigortasında sabit bir payın maddi teknik altyapının geliştirilmesine yönelik harcanması sağlanmalı. Poliklinikte sunulan hizmetin kalitesini tedavi görmüş hastaların vermeleri doğru yaklaşımdır.

Daha sonra hizmetlerin kalitesi sağlığına kavuşmuş hastaların sayısı ile belirlenmeye başlar.

İmtiyazlı hastalar devlet tarafından ayrılan kaynakların % 94’ü kullanılmaktadır.

Çalışanların ücreti Doktorların maaşları mezunları kendi alanında çalışmalarını motive

etmemektedir. Garantili ve ekli ücretlerden oluşmaktadır. Tek kaynağı- emek ödeme fonudur. Ek ödemeler de söz konusu fon tarafından yapılmaktadır.

14

Çalışanları motive etmenin temelini saat başına ödemeden vazgeçerek parça başı ödeme formunun kabul edilmesi oluşturacaktır. Doktorların emeğine değer vermenin kriteri olarak tedaviden sonraki hastanın sağlığına kavuşması olmalı. Ek ödemelerin kaynağını ücretli hizmetlerden oluşan fonlar oluşturabilir. (Türkiye örneği)

Sağlık sisteminde özel-kamu işbirliği- finansmanı ve riskleri paylaşmalıdır. Ülkemizde kamu sektörü devlet garanti Programına finansman sağlamamaktadır. Bu

bedava tıbbi yardımların payını düşürmüştür. Özel ve kamu sektörlerin aktiflerinin birleştirilmesi kaynakların etkin kullanımını

sağlayacaktır. Devlet tarafından tıp alanında altyapı yatırımlarına yönelik planlamalar yapılmamaktadır.

Devlet garanti programı çerçevesinde devletin tıbbi hizmetleri ödemesi ‘’devlet siparişi’’ şeklinde yürütülebilir.

Her bir hastanede ve poliklinikte acil tahlillerin yapılabilmesi için özel-kamu laboratuarlarına ihtiyaç duyulmaktadır.

Özel- kamu işbirliğinin finansman aracı olarak inşaatı ortak finanse etme ve sigorta ödemelerinin garantilenmesi yöntemleri kullanılabilir.

Kırgızistan’da ilaç teminiİlaç piyasası Kırgızistan’da yüksek gelir getirisi olan bir sektör olarak karşımıza çıkmaktadır. 900 işletme, 2717 eczacılık organizasyonları, 38 ilaç üretici işletmeler faaliyette bulunmaktadırlar. İlaçların %97’si yurtdışından ithal edilmektedir. Bu ithalatın %60’ı Rusya’dan yapılmaktadır. Başlıcaları ‘’Neman-Farm, ‘’Farma-Traid’’ ve ‘’Elyay’’ yer almaktadır. Bunlar yerli piyasanın talebini %37 oranında karşılamaktadır. Kırgızistan’da ilaçların % 18’inin kalite sertifikası yoktur. Ülkemizde kronik hastalıklar için Devlet Garantisi Programı çerçevesinde ilaçların temini sağlanmaya başlamıştır. Bununla fakir aileler için ilaçlardan yararlanma imkanı sağlanmıştır.Bununla beraber üzerinde durulması gereken husus hastaların bu ilaçlardan yararlanıp yararlanmadıklarını denetlemek mümkün olmamaktadır. Hastalar söz konusu ilaçlardan yararlanabilecekleri hakkında bilgi sahibi değillerdir. Emekli ve çocuklar sırasıyla % 13 ve % 1 oranında yardım almaktadırlar. Ancak bunlar ilaçlara yönelik tüm ihtiyaçlarını karşılayamamaktadır. 2005-2013 yıllarında Tek ödeyici sisteminde bütçe harcamalarının ilaçlara ayrılan payı azalmıştır. Eğer ilaçların fiyatının artmakta olduğunu hesaba katarsak, bütçeden ayrılan payın % 11 civarında olması çok düşük bir düzeyde olduğunun göstergesidir.Piyasa araştırmaları aynı ilaç fiyatlarındaki değişim onlarca kez değişmekte olduğunu göstermiştir. Ayrıca, ilaçların nihai maliyetleri döviz kurlarından da etkilenmektedir. Devlet tarafından satın alınan pahalı ilaçların yarısından fazlası Kırgızistan’a komşu ülkelere göre daha yüksek fiyatlardan ithal edilmektedir. Diğer bir değişle Kırgızistan’da ilaçlar yurtdışından daha pahalı.Doktorlar da ilaç işine (ticaretine) karışmış durumdalar. Hastalara reçeteyi yazan doktorun ilaç işine karışmaması gerek. İlaç firmaları sırf destek almak amacıyla tıpta profesörleri ve doktorları davet ederek konferanslar, sunumlar organize ediyorlar, gelen doktorlara da indirim yapacaklarını ve satıştan pay alacaklarını belirterek işlerine sokmaya çalışıyorlar. Bu tür olayların ortadan kaldırılması gerek.Bazı hekimler özel ilaç şirketleri veya laboratuvarlar ile anlaşmada oldukları için hastalara gereksiz ilaç reçeteleri yazıyor yada gereksiz analizlere gonderiyorlar. Yoneticiler ilaç tedarikçileri ile anlaşma yaparak ilaç malzemelerinin sağlanması için parayı yatırıyor, malzemelerin “alındığı” kayda geçiriliyor, ama gelen ilaçlar eczaneler aracılığıyla satılmaktadır.

15

Ülke mevzuatında ilaç fiyatlarının devlet tarafından düzenlenmesi konusu dikkate alınmamaıştır. İlaç fiyatları arz ve talebe göre oluşmaktadır. Toptan ve perakende ilaç satışları için sabit bir ölçude katma değer ödeme yöntemleri kullanılmıyor. Toptan ve perakende satış yapan tüm ilaç firmaları özel mülkiyete ait olduğundan dolayı ilaç fiyatları da onların arzularına gore belirlenmektedir.İlaç - sosyal açıdan çok önemli bir ürün olduğu için bu tür fiyatlandırma mekanizması kabul edilemez.Kırgızistan'da, herhangi bir kurum, mali yetkililer ve vatandaşlarımızın elektronik sisteme girerek barkodlarla belirlenen ilaçların kayıt ve satış fiyatlarını öğrenebilecekleri ilaç malzemelerinin ulusal elektronik veri tabanının oluşturulması lazım.

İlaç ve tıbbi ürünlerin %97’den fazlası ithal edilmektedir Devlet garanti programına göre ülkede düzeyinde ilaçların sağlanması. Hastaların

izlenmesi alma Ülkede önceden Devlet Garantisi programına göre hastahane düzeyinde emekliler, 5

yaşını doldurmamış küçük çocuklar ve engellilier bütçeden kişi başına ayrılmış finansman kadar ilaç parasından muaf tutulurdu, son yılda ayakta tedavi merkezleri de dahil edildi. Fakat hastaların bu imkandan yararlanıp yararlanamadığı konusunda denetleme söz konusu değildir ve bu da ilaç satıcıları ve doktorlar tarafından yasadışı eylemlere koşulları yaratmaktadır.

Bütçeden kişi başına sağlık giderleri ve ilaç temini için ayrılan finansman rakkamlarında istikrarlı bir artış vardır, fakat enflasyon oranını dikkate aladığımızda 45 som günümüzde en ucuz ilacı bile satın almaya yetmez.

Devlet garanti programına göre fonların %13 ve %1’i emekliler ve küçük çocukların tedavisi için kullanılmakta ama bu paralar belirtilen kategorideki kişilerin ihtiyaçlarını karşılamada yetersiz kalmaktadır.

Zorunlu Sağlık Sigorta Fonu’nun paraları yılın ilk yarısında sağlık kurumlarının butçelerine gelmemektedir. Fonun önemli payı hastanelere ancak 20 Aralık’ta verilmekte ve onların da ilaç, gıda temini ile ilgili ihaleleri ve anlaşmalarını gerçekleştirmeye zamanları kalmıyor.

Kaliteli ilaçların temin edilmesi için harcamaların %11’lik payı yeterli değildir. Hastaneler ilaç satın almada bağımsızdırlar ve dolayısıyla ilaç satın alım süreci da

şeffaf değil. İlaç işine hekimler da dahil, burada bir bariyer koymak gereklidir. Gümrük Birliği'ne katıldıktan sonra, Kırgızistan ilaç fiyatları yükselecektir. İlaçların bir ulusal veri tabanı geliştirilmesi lazım. Herkes ilaçların satışta olup-olmadığı, varsa üretici fiyatlarını ve satıcının katma

değerini görebilmelidir. Türkiye'de ilaç satmak için birçok Avrupa ülkesindeki ortalama fiyat setinin üzerinde

fiyat koymak imkansız. Bu deneyim ülkemizde uygulanabilir. Barkod sayesinde ilaç piyasasında sahte yapılamaz. Ulusal Veri Bankası’nın ana avantajları hizmet kalitesinin yükselmesi, tıbbi malzeme

ve ilaç teminatında şeffaflık, hız ve istikrarın artması, ülkedeki sağlık maliyetlerinin düzenlenmesinin gelişmesi.

İlaç fiyatlarını düşürmek için, ilaç üreticileri ile uzun vadeli sözleşme imzalamak gerekiyor.

Kaynakça1. Айнура Ибраимова, Бактыгуль Акказиева, Айбек Ибраимов, Элина Манжиева, Бернд Речел. КЫРГЫЗСТАН Обзор системы здравоохранения: время перемен. Том 13 № 3 2011ВОЗ, 2011

16

2. Анализ финансовой устойчивости. Программы государственных гарантий в среднесрочном периоде. Фомс и министерство здравоохранения КР Информационный обзор № 173. По данным Министерства здрвоохранения КР 4. Дамира Ниязалиева: В Кыргызстане финансирование здравоохранения в 6 раз меньше потребностей. 28/03/11 09:15, Бишкек – ИА «24.kg», Айзада КУТУЕВА5. Андреев Е.М. Кваша Е.А. Новый счет младенческой смертности: предварительные итоги. http://demoscope.ru/weekly/2013/0541/analit05.php6. Составлены по данным ФОМС КР.     7. Кто контролирует лекарственный рынок? http://rus.azattyk.org/content/article/25376156.html8. Некоторые врачи идут на сговор с фармкомпаниями и частными лабораториями, выписывая ненужные препараты и направления на анализы, - председатель ФОМС Г.Шакирова http://zdorovie.akipress.org/news:18843/

17

Ek 1: 2009-2013 yılında Kırgız Cumhuriyeti'nde hastalıkların ana türlerine göre Kırgızistan vatandaşları vakalarının sayısı sürekli bir artış göstermektedir

mutlak sayı 100.000 nüfus başına2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013

TOPLAM 1803554 1835244 1902566 2118796 2118602 47996,8 48248,3 49550,9 54344,3 53237,4

Bazı enfeksiyöz ve paraziter hastalıklar 60062 58984 60747 64088 63427 1598,4 1550,7 1582,1 1643,8 1593,8

Neoplazmalar 25934 26013 28362 31882 31394 690,2 683,9 738,7 817,7 788,9

Kan hastalıkları 91875 94167 92428 93590 88040 2445,0 2475,6 2407,2 2400,5 2212,3

Endokrin hastalıkları 110337 108799 111961 107567 108734 2936,3 2860,3 2915,9 2759,0 2732,3

Mental bozukluklar 52195 52561 54672 63292 67631 1389,0 1381,8 1423,9 1623,4 1699,5

Sinir sistemi hastalıkları 102444 113897 117637 127842 136614 2726,3 2994,3 3063,8 3279,0 3432,9

Göz ve uzantılarının hastalıkları 89651 95501 105694 120318 114846 2385,8 2510,7 2752,7 3086,0 2885,9

Kulak ve mastoid hastalıkları 64186 72967 78084 74858 76408 1708,1 1918,3 2033,6 1920,0 1920,0

Dolaşım sistemi hastalıkları 238072 247064 267797 287724 294471 6335,7 6495,3 6974,6 7379,7 7399,6

Solunum hastalıkları 303543 280282 278217 276041 277876 8078,0 7368,6 7246,0 7080,1 6982,6

Sindirim sistemi hastalıkları 182148 175769 193253 326106 293629 4847,4 4620,9 5033,1 8364,2 7378,5

Deri ve deri altı doku hastalıkları 76313 77533 76339 76780 78112 2030,9 2038,3 1988,2 1969,3 1962,8

Kas-iskelet sistemi hastalıkları 65479 68397 73533 78697 83606 1742,5 1798,1 1915,1 2018,5 2100,9

Genitoüriner sistem hastalıkları 203580 214870 214852 230811 239369 5417,7 5648,9 5595,7 5920,0 6015,0

Gebelik, doğum ve doğum sonrası dönem 52248 58418 56947 61171 64117 2707,9 2991,4 2889,1 3065,4 3165,2

Konjenital anomaliler 2906 3106 2881 3329 3830 77,3 81,7 75,0 85,4 96,2Semptomlar, belirtiler ve kötü tanımlanmışlar 3545 4216 1811 2108 2393 94,3 110,8 47,2 54,1 60,1

Yaralanmalar ve zehirlenmeler 79036 82700 87351 92592 94105 2103,3 2174,2 2275,0 2374,9 2364,7

18

Ek 2: 2009- 2013 Dönemi tüm finansman kaynaklarından ayırılması planlanan ve gerçekleşen fonlar Yıl Bütçe fonundan Zorunlu Sağlık Sigortası

FonuÖzel Toplam

planı gerçekleşen yapıldı planı gerçekleşen

yapıldı planı gerçekleşen

yapıldı planı gerçekleşen

yapıldı

2009 4008,3 4008,3 100,0 757,1 765,4 101,0 365,2 333,8 91,4 5130,5 5107,6 99,62010 4242,7 4216,5 99,4 845,6 774,4 91,6 371,8 347,2 93,4 5460,0 5338,2 97,82011 6060,5 6056,7 99,9 1062,2 1062,2 100,0 463,5 434,5 93,7 7586,2 7553,4 99,62012 7956,4 7920,0 99,5 1331,2 1210,0 90,9 627,9 538,4 85,7 9915,5 9668,3 97,52013 8553,1 8481,3 99,2 1494,7 1390,0 93,0 774,7 660,3 85,2 10822,5 10531,7 97,3Toplam 5 yıl içinde

30821,0 30682,8 99,6 5490,8 5202,0 94,7 2603,1 2314,2 88,9 39094,7 38199,2 97,7