PROGRESION DEL DANO EN EL GLAUCOMA Y PIO META

INSTITUTO DE LA VISION.MONTEMORELOS N.L

SERIVICIO DEGLAUCOMA

Dr. Carlos Grau.

Introduccion. Determinar si esta controlada o progresando. GPAA son lentamenta progresivos. 6% al 17% evolucionan a los 15 anos. El 22% con angulos muy estrechos van a

desarrollar glaucoma y progresa rapidamente, bilaterales.

Por cada mmHg de disminucion de la PIO existe un 10% de posibilidad de progresion.

Ademas de la PIO, valorar los cambios estructurales y funcionales.

Factores. PIO inicial. Edad al inicio de la enfermedad. Bilateralidad. Sindrome de pseudoexfoliacion. Grado de compromiso campimetrico al

momento del diagnostico. Enfermedades sistemicas asociadas.

Cambios estructurales. Cabeza del N.O

Cambios funcionales. Agudeza visual CV.

Progresion estructura.

Determinar si la enfermedad esta progresando y en caso de que asi sea con que rapidez lo hace.

Fotografia estereoscopica de la papila es el gold standard.

no permite cuantificar el progreso en

una forma objetiva.

Adelgazamiento del borde neurorretinal. Defectos en la capa de fibras retinales. Hemorragias peripapilares. Cambios del trayecto vascular. Aumento en la excavacion fisiologica.

Indicadores de base e indicadores activos.

DEFENICION EJEMPLOS

INDICADORES DE BASE

Son aquellos que sugieren cambios progresivos en estructura y funcion.

-El borde neuroretinal delgado.-Una zona amplia de atrofia peripapilar.-Defectos en la capa de fibras retinales.-Danos campimetricos al momento del Dx.

INDICADORES ACTIVOS

Son los signos nuevos que indican un riesgo importante para la progresion de la enfermedad.

-Hemorragias en N.O-Estenosis arteriolar focalizada.-Obstruccion de vena retinal central u obstruccion de rama venosa.

Progresion cuando se ve una disminucion mayor al 5% en el indice area de borde neurorretinal/area de disco.

Hemorragias es patognomonico de progresion.

HRT, OCT y Polarimetro de barrido, ayudan enormemente para evaluar la progresion.

Progresion funcional.

Campimetria. Tecnica de duplicacion de frecuencia.

(FDT). -Matrix- Perimetria automatica de onda corta.

(SWAP).

Para evaluar la progresion lo mas importante es la evaluacion funcional y estructural que la PIO.

PIO META O “TARGET”

El objetivo del tratamiento del glaucoma es mantener una vision util durante toda la vida del paciente y en

lo posible sin progresion de dano.

Ceguera en GPAA medicado. Estudio retrospectivo descriptivo. 295 pacientes. HTO y GPAA diagnosticados y tratados. HTO riesgo de ceguera legal 14% en un

ojo y 4% en ambos. GPAA 54% en un ojo y 22% ambos.

El estudio de Odberg. En dano avanzado, tratados medicamente y

que la evolucion del dano se la controlo con campos visuales.

100% PIO por arriba de 20mmHg empeoraron.

PIO 10-20mmHg con promedio superior a 15mmHg empeoro 84%.

Turning point: 10-20mmHg con promedio inferior a 15mmHg expectativa de progresion de dano 43%.

PIO debajo de loos 16mmHg progresion 33%.

El metaanalisis hecho para los PPP (preferred practice patterns) de la AAO.

PIO obtenidas con tratamiento quirurgico y empeoramiento perimetrico en pacientes con glaucoma avanzado.

Del 35 al 18% al descender 16mmHg y un 8% por debajo de los 15mmHg.

* PIO obtenida con tratamiento medico es mas fluctuante que la obtenida con cirugia y es un cumplimiento-dependiente.

Kass y col. Controlar la PIO en pacientes HTO retrasa el inicio de dano glaucomatoso.

Ocular Hypertension Treatment Study (2002) Riesgo de desarrollar GPAA es de 4.4% en HTO medicadas

y 9.5% en no tratadas. AGIS el CV empeoro mas en ojos con PIO mayor de

17.5mmHg. que en ojos con PIO menos de 14mmHg.

Early Manidest Glaucoma Trial (EMGT) en GPAA inicial tras 6 anos, una reduccion del 25% de la PIO no fue suficiente para detener la progresion del glaucoma en casi el 60% de los pacientes.

A cuanto se debe descender entonces la PIO en los enfermos para estabilizar su dano o impedir el deterioro?

No existe un nivel de la PIO que sea ideal para todos los pacientes, es decir, el famoso “numero magico”.

Una estrategia clinica es reducir la presion a niveles meta o target individuales basados en factores de riesgo.

Las “guidelines de los PPP de la AAO sugieren la PIO meta inicial deberia ser 20% a 30% mas baja que la PIO base.

Factores. El grado de dano. Edad. Expectativa de vida. Los valores de PIO a los que el dano se

produjo. Velocidad de progresion. Historia familiar. La raza. Presencia de enfermedades sistemicas

asociadas.

Definicion.

Es un rango de presiones aceptables bajo las que la progresion de la neuropatia optica glaucomatosa supuestamente sera retrasada o detenida. El rango debe ser dinamico y ajustado durante el seguimiento.

Como llevar la meta?

Establecer el rango de la PIO. Individualizado. De acuerdo con el defecto hipotensor

elegir la medicacion apropiada para alcanzar el rango.

Reevaluar la terapia de acuerdo con el resultado.

Modificar (o no) la PIO target.