Índice

Programa formativo EPOC

Coordinador

Luis Puente MaestuJefe de Servicio de Neumología.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Universidad Complutense de Madrid.

Autores:

Diego A. Rodríguez. MD, PhDMédico adjunto del Servicio de Neumología. Laboratorio de esfuerzo.

Unidad de Rehabilitación Respiratoria. Hospital del Mar. IMIM. CIBERESProfesor asociado a Medicina Universidad Pompeu Fabra, Barcelona.

Ana Balañá Corberó. FT, PhDFisioterapeuta Respiratorio del Servicio de Neumología.

Laboratorio de Función Pulmonar y Unidad de Ventilación Mecánica Domiciliaria.

Hospital del Mar. IMIM. CIBERESProfesora Colaboradora. Universidad Pompeu Fabra, Barcelona.

Módulo 7. Rehabilitación respiratoria

en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

© 2016 Ferrer Internacional, S.A.

Editado por EdikaMed, S.L.

Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de

los titulares del Copyright, la reproducción (parcial o total), distri-

bución, comunicación pública o transformación de esta obra, sal-

vo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. (www.

edikamed.com; 93 454 96 00) o a CEDRO (Centro Español de

Derechos Reprográficos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/

93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de

esta obra.

Índice III

Introducción al curso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Aspectos generales de la RR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Rehabilitación respiratoria en la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Objetivos de la rehabilitación respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

¿Cual es el mejor lugar y momento para la RR?. . . . . . . . . . . . . . . 5

¿Cual es el paciente con epoc candidato ideal a RR? . . . . . . . . . . . . 5

¿Como se valora la respuesta a RR? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Componentes de los programas de RR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Índice

1Programa formativo EPOC

La disminución en la capacidad de ejer-cicio de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

[1] es una característica central de la enfer-medad en la cual la disnea de esfuerzo cons-tituye el síntoma a menudo predominante e invalidante [2]. La disnea durante el esfuerzo suele ser de origen multifactorial, en parte reflejando la disfunción muscular periférica, las consecuencias de la hiperinsuflación di-námica, el aumento de la carga respiratoria, y/o los desequilibrios en el intercambio de gases [3-5]. Estas limitaciones se ven agra-vadas por la disminución natural, relaciona-da con la edad y los efectos de la pérdida de condición física (desacondicionamiento) [6]. Más aún, la presencia de condiciones comór-bidas agrava la reducción de la tolerancia al esfuerzo y los síntomas en estos pacientes [7] (Figura 1).

Las intervenciones ampliamente aceptadas para hacer frente a éstos síntomas incluyen dejar de fumar, los tratamientos farmacológi-cos y el oxígeno suplementario. Además en casos seleccionados el soporte ventilatorio, los tratamientos quirúrgicos y finalmente los cuidados paliativos en circunstancias de final de vida [1].

Con los mismos objetivos de todas las inter-venciones antes comentadas, e intentando

generar un mayor impacto en la evolución de la enfermedad, las guías tanto a nivel nacio-nal como internacional consideran que una de las intervenciones no farmacológicas con mejor evidencia y con un papel central en el adecuado manejo de la EPOC es la rehabilita-ción respiratoria (RR). [8]

Por ello, en este curso de formación de la EPOC nos planteamos la necesidad de dedi-car un módulo de manera exclusiva a la RR, en donde se presenta una visión actualizada y práctica abarcando todos los aspectos in-cluidos en los programas de RR y particular-mente en lo relacionado con el entrenamien-to físico que constituye la intervención con mayor evidencia científica.

El módulo presenta tres grandes apartados:

En el primero de ellos se desarrolla una re-visión de los aspectos generales de la RR. Posteriormente, identificaremos por un lado las características de aquellos pacientes candidatos a RR y las exploraciones que se deben realizar para valorar la respuesta al tratamiento.

En el segundo apartado se describen las in-tervenciones específicas de los programas de RR. En el mismo incluiremos los tipos de en-trenamiento habitualmente utilizados con los

Introducción al curso

Módulo 7 Rehabilitación respiratoria en la EPOC2

ejercicios más representativos, utilizando un soporte en video que ayudará a la compren-sión del material escrito.

En la tercera parte se evalúan los conoci-mientos adquiridos mediante una prueba de respuesta múltiple de 30 preguntas.

Figura 1. Origen multifactorial de la disnea durante el esfuerzo en la EPOC.

Limitaciones Respiratorias

Hiperinsuflación dinámicaIntercambio de gasesMuscular respiratorio

Limitaciones Psicosociales

Depresión Ansiedad

Disminución de la autonomía

Limitaciones Asociadas

Composición corporalComorbilidades

Efectos sistémicos

Intolerancia al ejercicio

3Programa formativo EPOC 3

Aspectos generales de la RR

Definición

En la actualidad definimos Rehabilitación Respi-

ratoria (RR) como “una intervención integral ba-

sada en una minuciosa evaluación del paciente

seguida de terapias diseñadas a medida, que in-

cluyen, pero no se limitan, al entrenamiento mus-

cular, la educación y los cambios en los hábitos

de vida, con el fin de mejorar la condición física y

psicológica de las personas con enfermedad res-

piratoria crónica y promover la adherencia a con-

ductas para mejorar la salud a largo plazo” [8].

Durante los últimos diez años, junto con

el mayor conocimiento de la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la

RR ha experimentado un gran cambio ubi-

cándose como uno de los pilares básicos

del tratamiento no farmacológico; esencial

dentro de los modelos de atención integra-

da en los que además del entrenamiento

físico (incluso durante una agudización) [9]

se deben incluir la educación sanitaria y la

fisioterapia respiratoria (FR), siendo tam-

bién recomendable la presencia de la tera-

pia ocupacional, el soporte psicosocial y la

intervención nutricional si fuera necesario

(Figura 2).

Rehabilitación respiratoria en la EPOC

Figura 2. Componentes de un programa de rehabilitación respiratoria

ENTRENAMIENTOFÍSICO

EDUCACIÓNSANITARIA

SOPORTEPSICOSOCIAL

SOPORTENUTRICIONAL

PACIENTE

FISIOTERAPIARESPIRATORIA

Módulo 7 Rehabilitación respiratoria en la EPOC4

Si bien la composición del equipo de RR pue-

de variar según las posibilidades y recursos,

en general está constituido al menos por

un/a médico neumólogo, un/a fisioterapeuta,

un/a enfermero/a entrenado en la patología

respiratoria y, si es posible, además, por un/a

médico rehabilitador [10].

Resulta de vital importancia que todos los

profesionales deban estar adecuadamente

motivados y relacionados con las enfermeda-

des respiratorias crónicas [10].

Rehabilitación respiratoria en la EPOC

Los beneficios de la RR en la EPOC han sido

ampliamente demostrados siendo reconoci-

da por las principales guías como parte fun-damental del tratamiento de estos pacientes [11-12]. Sin embargo, a pesar de toda la evidencia generada, se reconoce que existe cierta heterogeneidad en la respuesta indivi-dual, en dónde algunos pacientes no logran mejoras significativas [13]. Además hay as-pectos relacionados con la baja adherencia a los programas y optimización de los métodos para mantener los beneficios a largo plazo que continúan siendo un reto para los profe-sionales involucrados [8].

Por otra parte, se debe mejorar la información a todos los profesionales que habitualmente tratan a los pacientes con EPOC de los bene-ficios de la RR para la adecuada derivación [14]. En la figura 3 se resume la metodología de la RR en la EPOC.

Figura 3. Resumen metodológico de RR.

Evaluación IntervenciónValoración

deResultados

RecomendaciónMantenimiento

Historia Clínica

Examen físico

Comorbilidades

Composición corporal

Criterios de Inclusión

Función respiratoria

Capacidad de ejercicio

Fuerza Muscular

Síntomas

Calidad de vida

Psicosocial

INDIVIDUALIZAR

Cicloergómetro-Cinta

Resistencia-Interválico

Marcha Nórdica

Muscular periférica

Múscular Respiratoria

Fisioterapia Respiratorio

Educación Sanitaria

Soporte Nutricional

Soporte Psicosocial

Tratamiento del Tabaquismo

INDIVIDUALIZAR

Capacidad de ejercicio

Calidad de vida

Síntomas

INDIVIDUALIZAR

Re-entrenamiento

Telemedicina

Circuitos Urbanos

Marcha Nórdica

5Programa formativo EPOC

Objetivos de la rehabilitación respiratoria

Si bien la RR ha demostrado ser una inter-vención coste-efectiva, hasta el momento no existe suficiente evidencia para determinar si la RR mejora la supervivencia de los pacien-tes con EPOC [15].

Por lo tanto, en la actualidad los objetivos de la RR son disminuir los síntomas, la intoleran-cia al ejercicio y los gastos sanitarios, ade-más de estabilizar o revertir las manifesta-ciones sistémicas de la enfermedad [16]. En este sentido, la RR ha demostrado disminuir la disnea (el síntoma más frecuente que pro-duce mayor incapacidad y más deterioro de la calidad de vida), mejorar la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida [8]. También se ha podido observar que tras la realización de un programa de RR se consigue una mejora tanto en la ansiedad y como en la depresión tan frecuente en estos pacientes [17].

¿Cual es el mejor lugar y momento para la RR?

La ubicación de los programas de RR no pre-senta diferencias con respecto a los beneficios obtenidos. Tanto los programas de RR domi-ciliarios como hospitalarios han demostrado una mejoría en la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida con resultados similares [18].

Tradicionalmente la RR estaba restringida a los pacientes en fase estable de la enferme-dad; sin embargo, se ha podido demostrar que un programa de inicio inmediatamente

después de una agudización muestra los mis-mos beneficios [19].

¿Cual es el paciente con EPOC candidato ideal a RR?

A pesar que las últimas guías y recomenda-ciones señalan que la RR debe iniciarse de manera precoz en la EPOC independiente-mente de la edad o el grado de enfermedad; la disponibilidad y acceso hacen que para conseguir el beneficio esperado es necesario realizar una cuidadosa selección de pacien-tes. Se consideran candidatos ideales a ser incluidos en programas de RR los pacientes con EPOC y disnea de grado igual o superior a 2 según la escala modificada del Medical Re-search Council (mMRC) [10]. Las causas más frecuente de derivación a RR se resumen en la Tabla 1.

• Disnea/fatiga y síntomas respiratorios crónicos

• Afectación de la calidad de vida relacio-nada con la salud

• Disminución del estado funcional• Disminución de la capacidad laboral• Dificultades para realizar las actividades

de la vida diaria• Dificultades para realizar el tratamiento

de manera adecuada• Problemas psicosociales relacionados a

la enfermedad respiratoria• Alteraciones nutricionales• Incrementos en el uso de recursos sani-

tarios• Alteraciones del intercambio de gases

(incluyendo hipoxemia)

Tabla 1. Causas más frecuente de derivación a RR

Módulo 7 Rehabilitación respiratoria en la EPOC6

Por otro lado, no son candidatos a ser inclui-dos en un programa de RR los pacientes con trastornos de conducta o psiquiátricos que condicionen el normal desarrollo del progra-ma, aquellos con patología cardiovascular inestable y los pacientes con enfermedades del aparato locomotor en los que no se puede realizar entrenamiento muscular [10].

Previo al comienzo del entrenamiento es cla-ve la optimización del tratamiento broncodila-tador, la oxigenoterapia (si lo tiene indicado) y el adecuado control de las comorbilidades. Todas estas medidas potencian los efectos del entrenamiento y ayudan a la seguridad de la intervención [8].

Es fundamental que dentro de esta valora-ción inicial se incluya una prueba de esfuer-zo incremental para evaluar la seguridad del ejercicio, para definir los factores que contri-buyen a su limitación, y a realizar una ade-cuada prescripción [8].

¿Como se valora la respuesta a RR?

La valoración de la respuesta a la RR en los pacientes con EPOC cuantifica los cambios en los aspectos de la enfermedad que son susceptibles de ser modificados por la RR, fundamentalmente la percepción de la dis-nea, la calidad de vida y la capacidad de es-fuerzo [20].

Valoración de la disnea.

La escala más utilizada es la mMRC, por su simplicidad y su reproducibilidad [21]

Valoración de la calidad de vida.

Existen distintos cuestionarios disponibles. Entre ellos se destacan: el cuestionario sobre problemas respiratorios crónicos (CRQ) [22], el Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ), el cuestionario de salud genérico SF36 o su ver-sión reducida SF12 [23] y el Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (CAT) [24].

Valoración de la capacidad de esfuerzo

La prueba aconsejada para valorar la respuesta a la RR en relación a la capacidad de esfuerzo se establece mediante una prueba de resisten-cia o submáxima con cicloergómetro en térmi-nos de tiempo de tolerancia [20]. Se realiza a una carga constante que represente el 70-85% del máximo alcanzado en una prueba de ejer-cicio incremental. Se considera que el cambio clínicamente significativo es de 100-105 segun-dos o mayor al 33% del valor previo a la RR [25]. Alternativamente, y sobre todo si el paciente presenta una enfermedad grave o avanzada, los cambios en la capacidad de esfuerzo se pueden determinar mediante la distancia reco-rrida en la prueba de marcha de los 6 minutos [26], considerándose 25 a 35m como el cam-bio mínimo clínicamente significativo [20]. La prueba de la lanzadera [27], es otra opción si no se dispone de cicloergometría donde el cambio mínimo se sitúa en 47,5m [20].

Componentes de los programas de RR

Entrenamiento Físico

Los principios generales del entrenamiento en la EPOC no difieren de aquellos utilizados

7Programa formativo EPOC

para sujetos sanos o incluso atletas. Para que el entrenamiento sea efectivo la carga to-tal de entrenamiento debe reflejar los reque-rimientos individuales [8].

a) Entrenamiento de resistencia

Mediante cicloergometría o tapiz rodante es la modalidad más ampliamente utilizada [28-29]. Las recomendaciones indican reali-zarlo de tres a cinco veces por semana. Un nivel alto de intensidad continua de ejercicio (> del 60% de la carga de trabajo máxima) durante 20 a 60 minutos por sesión poten-cia los efectos fisiológicos (tolerancia al ejer-cicio, función muscular y bioenergética) [30]. Una escala de Borg de disnea o cansancio de piernas entre 4 y 6 es lo habitualmente aconsejable como objetivo [31]. Reciente-mente otras modalidades de entrenamiento como la marcha nórdica han demostrado be-neficios similares a programas tradicionales [32].

b) Entrenamiento Interválico

Este tipo de modalidad ha resultado ser una excelente alternativa para aquellos pacien-tes con dificultades para conseguir mante-ner, ya sea por intensidad o duración, un ejercicio continuo por disnea, fatiga u otros síntomas [8]. El entrenamiento en moda-lidad interválica es una modificación del entrenamiento de resistencia en el cual se alternan periodos de alta intensidad de ejer-cicio con otros de descanso o baja intensi-dad de ejercicio [33]. La dificultad práctica de esta modalidad radica en la necesidad de contar con programas específicos en los ci-cloergómetros que permitan programar este tipo de ejercicios, más aún en aquellos no supervisados [8].

c) Entrenamiento de Fuerza

Habitualmente utilizado en combinación con el ejercicio aeróbico, este tipo de modalidad en el cual grupos musculares específicos son en-trenados por medio de repeticiones a cargas relativamente elevadas, está indicado tanto en sujetos sanos como en pacientes con EPOC [34]. Particularmente estos últimos debido a los efectos sistémicos (a nivel muscular) de la enfermedad con impacto en la evolución de la misma [35]. Además de mejorar la función muscular, el entrenamiento de fuerza puede tener efecto en el mantenimiento o incremen-to de la densidad mineral ósea en los enfer-mos con patología respiratoria crónica [36].

Las recomendaciones indican que entre 1 a 3 series de 8 a 12 repeticiones con una carga inicial de 50 a 80 % del peso máximo de una maniobra es adecuado para los pacientes con EPOC. Realizándolo en 2 a 3 sesiones por se-mana. Es importante que el aumento en la can-tidad de ejercicios sea individualizado [37-38].

d) Entrenamiento de miembros superiores

Muchas de las actividades de la vida diaria en los pacientes con EPOC involucran las ex-tremidades superiores, incluyendo vestirse, bañarse, ir de compras, y muchas de las ta-reas del hogar [39]. Es por esto que, aunque la evidencia no es concluyente al respecto, muchos programas de entrenamiento inclu-yen ejercicios de las extremidades superiores como cicloergómetro de brazos, pesas o ban-das elásticas [40].

e) Entrenamiento de Flexibilidad

Aunque el entrenamiento de flexibilidad es un componente de muchos programas, hasta la fecha, no hay ensayos clínicos que demues-

Módulo 7 Rehabilitación respiratoria en la EPOC8

tran su eficacia. Los pacientes pueden rea-

lizar ejercicios al menos 2-3 días / semana

de flexibilidad tanto de miembros superiores

como inferiores del cuerpo; incluyendo el es-

tiramiento de los principales grupos muscula-

res como las pantorrillas, isquiotibiales, cuá-

driceps, y bíceps, así como movimiento para

el cuello, los hombros y el tronco [41].

f) Estimulación eléctrica transcutánea

y electromagnética

Son modalidades alternativas con gran po-

tencialidad para el entrenamiento muscular

periférico en pacientes con dificultades para

cumplimentar el entrenamiento tradicional ya

que requiere poca colaboración [42].

g) Entrenamiento de los músculos

respiratorios (EMR)

Del mismo modo que el entrenamiento ge-

neral, los músculos respiratorios son entre-

nados en fuerza y resistencia estimulando

específicamente la musculatura inspiratoria

y/o espiratoria [43-44]. En pacientes con

EPOC se han observado beneficios a nivel

de síntomas y calidad de vida. En el caso de

los pacientes con EPOC, sería recomendable

añadir el EMR si se demuestra la existencia

de debilidad de la musculatura inspiratoria

(presión inspiratoria máxima [PIM] < 60% del

valor teórico). El EMR debe realizarse 2 veces

al día, a una intensidad al inicio de al menos

el 30% de la PIM y en sesiones de unos 15

min de duración con dispositivos que permi-

ten fácilmente controlar la carga de trabajo.

Del mismo modo, los músculos espiratorios

también se pueden entrenar aunque la evi-

dencia es aún controvertida [43-44].

Fisioterapia Respiratoria

La fisioterapia respiratoria (FR) se considera uno de los componentes de la RR realizada exclusivamente por fisioterapeutas prepara-dos y formados para aplicarla. Todos los pa-cientes con EPOC independientemente de la gravedad de la enfermedad deberían iniciar las sesiones de FR bajo el consejo profesio-nal y la supervisión de un fisioterapeuta es-pecializado.

La FR puede aplicarse tanto en situación clí-nica estable como en procesos agudos du-rante una exacerbación de la EPOC [45].

Dentro de la FR existen diversas estrategias terapéuticas, desde la educación sanitaria, a las técnicas de drenaje de secreciones, técni-cas ventilatorias, uso de aparataje mecánico, así como otras técnicas adyuvantes como las de relajación, uso de la oxigenoterapia durante el ejercicio, ventilación mecánica, etc [10,45].

Algunas de estas estrategias están amplia-das a lo largo del curso en apartados espe-cíficos y seguidamente se ampliarán aquellas específicas aplicadas por el del fisioterapeuta respiratorio.

a) Técnicas de drenaje de secreciones: a par-tir de la auscultación pulmonar exhaustiva del paciente durante una sesión de FR, exis-ten varias técnicas en el abanico terapéuti-co del fisioterapeuta respiratorio que deben ser seleccionadas en función de la necesi-dad clínica que presente. Las técnicas de elección dependerán de la ubicación de la secreciones en la vía aérea. Esto supondrá aplicar una técnica de drenaje de secrecio-nes de bajo (espiración lenta total con glotis

9Programa formativo EPOC

abierta o drenaje autógeno) o alto flujo (tos, técnica de espiración forzada) [66,67,68,69)].

b) Técnicas de ventilatorias: estas técnicas permiten reeducar el patrón ventilatorio o bien, al menos, tomar consciencia de él, para disminuir la sensación de disnea de los pacientes crónicos y favorecer el aho-rro energético invertido en un patrón ven-tilatorio poco eficaz. En pacientes crónicos pueden comportar un aumento en la sen-sación de disnea, así que estas técnicas deben ser recomendadas por especialis-tas en FR [46-47]. A pesar de no disponer de evidencia científica de alto nivel, tam-bién la técnica de labios fruncidos permite a los pacientes reducir la frecuencia res-piratoria y disminuir la disnea a pacientes hiperinsuflados tras un esfuerzo [8].

c) Aparataje mecánico: los dispositivos con los que los fisioterapeutas cuentan para su práctica clínica, permiten producir unos efectos que son difíciles de reproducir solo con técnicas manuales. Existen múltiples dispositivos que permiten o bien, mejorar el drenaje de secreciones o bien favorecer técnicas ventilatorias. Para la ayuda en el drenaje de secreciones, disponemos de la terapia de presión positiva espiratoria os-cilante (Flutter®, Re-Cornet® o Acapella®) y no oscilante (TheraPEP®, PiPEP®) [48] y no oscilante, principalmente aplicada para pacientes con fibrosis quística, debido a su evidente necesidad en mantener siempre permeable la vía aérea [49]. La ventilación percusiva intrapulmonar también tiene como objetivo dar soporte al drenaje de se-creciones además de reclutar alveolos que han reducido su diámetro, utilizada tanto

para pacientes en situación crónica como aguda [50.] Otro dispositivo diseñado con el objetivo de drenar secreciones, es el que produce compresión a alta frecuencia en la pared torácica (HFCWO) [45, 51].

Educación Sanitaria

La educación es un componente incuestio-nable dentro de los programas de RR para pacientes con EPOC. La implementación de programas de educación han demostrado resultados positivos en el estado de salud y de reducción en la utilización de servicios sa-nitarios [52]. Particularmente en términos de autogestión, los pacientes con un estado de salud más deteriorado y/o una alta frecuen-cia de exacerbaciones tendrían mayores be-neficios.

El objetivo fundamental de la educación es conseguir que tanto el paciente como sus cui-dadores puedan convivir con la enfermedad, avanzando en el terreno de los autocuidados y la autogestión. El autocuidado se relaciona con la enseñanza de las aptitudes y habilida-des para realizar un correcto cumplimiento terapéutico, cambio de conducta de salud y dar apoyo emocional con el objetivo central de tener mayor autonomía funcional [53]. Por otro lado, la autogestión tiene su eje en el tratamiento farmacológico con el objetivo de que los pacientes puedan manejar los fárma-cos en la rutina diaria y en las situaciones de agudización [54].

Los programas de educación tienen, en gene-ral, un contenido común pero que debe indi-vidualizarse en las circunstancias y necesida-des de cada paciente. El contenido habitual de los programas se puede ver en la Tabla 2.

Módulo 7 Rehabilitación respiratoria en la EPOC10

Soporte nutricional

En la EPOC disponemos de robusta evidencia

que indica que la composición corporal es un

predictor independiente de la evolución de la

enfermedad. Por este motivo las guías inter-

nacionales recomiendan la incorporación del

apoyo nutricional dentro de los programas de

RR [8,10].

La recomendación en la actualidad es por un

lado establecer el índice de masa corporal y

el riesgo nutricional del paciente, elaborando

posteriormente un plan de alimentación per-

sonalizado y basado en una adecuada educa-

ción alimentaria, teniendo en cuenta las co-

morbilidades y los factores socioeconómicos

y culturales [55].

Soporte Psicosocial

La elevada incidencia de ansiedad y depre-sión (puede alcanzar un 40% de los pacien-tes) es algo ampliamente demostrada en la EPOC [56-58] en dónde la disminución de la autonomía y la creciente invalidez que se de-sarrolla en el curso de la enfermedad favore-cen estos síntomas.

El objetivo del tratamiento psicosocial es conseguir que el individuo conviva con su en-fermedad de manera adecuada, adquiriendo independencia y autoestima dentro de las limitaciones que la misma implica. Dentro de las intervenciones psicosociales, las más destacadas son: • Técnicas de relajación o de control de sín-

tomas con estrategias de bajo gasto ener-

• Anatomía y fisiología pulmonar

• Fisiopatología pulmonar centrada en la EPOC

• Comunicación con su equipo tratante

• Valoración de pruebas médicas

• Estrategias de ventilación

• Técnica de drenaje de secreciones

• Rol y sentido del uso de los tratamientos, incluyendo la oxigeno terapia

• Uso correcto de inhaladores

• Beneficios del ejercicio y actividad física.

• Técnicas de ahorro de energía

• Alimentación adecuada

• Evita exposición a tabaco u otros contaminantes ambientales.

• Reconocimiento precoz de las exacerbaciones y su tratamiento

• Actividades recreativas.

• La atención y la orientación en la toma de decisiones al final de la vida.

Tabla 2. Contenidos educativos y de autogestión de la enfermedad en la RR

11Programa formativo EPOC

gético (focalizadas al control de las crisis de disnea o situaciones especiales como la actividad sexual)

• Soporte psicológico individual o en grupo• Asociaciones de pacientes

• Tratamiento farmacológico cuando lo requiereSi bien hay una poca evidencia científica, de que la intervención psicosocial sea eficaz como tratamiento durante la RR, los pacien-tes con depresión y ansiedad serían los que más beneficios obtendrían [56,58]

Otras consideraciones en relación a la RR

La oxigenoterapia durante la RR

El oxígeno suplementario durante el ejerci-cio en pacientes con hipoxemia ha demos-trado tener múltiples efectos beneficiosos [59], por lo que aquellos que la presenten tanto en reposo o con el ejercicio existe una justificación para administrar oxígeno su-plementario durante la práctica de entrena-miento. Se recomienda que la SpO2 durante el entrenamiento se mantenga por encima del 90%. Sin embargo, aunque el uso de la oxigenoterapia mejora el rendimiento del ejercicio de forma aguda, los resultados en relación a la respuesta al entrenamiento son controvertidos [60].

Un breve comentario merece el uso de la ventilación mecánica no invasiva durante la RR ya que produce moderadas mejoras adi-cionales en el rendimiento del ejercicio como complemento al entrenamiento en pacientes seleccionados. Por este motivo, al día de hoy, su uso se encuentra muy restringido [61].

Mantenimiento a largo plazo de los beneficios de la RR

En ausencia de cualquier estrategia de man-tenimiento, los beneficios de la RR luego de 6 a 12 semanas de entrenamiento [8,10], parecen disminuir durante los siguientes 6 a 12 meses, con una calidad de vida que se mantiene algo mejor que la capacidad de ejercicio [62]. Las razones de este descenso son multifactoriales, entre estas encontra-mos la baja adherencia al ejercicio, la pro-gresión de la enfermedad subyacente, las comorbilidades y exacerbaciones [10]. Inde-pendientemente de las causas, el desarrollo de maneras de prolongar los efectos de la RR es un objetivo importante en los próxi-mos años [5].

Las aproximaciones que se han valorado más extensamente incluyen desde programas de entrenamiento de mantenimiento que no han demostrado beneficios adicionales, co-municación permanente [63] para mejorar adherencia que tampoco demostró un claro beneficio y la repetición de la RR que si bien podría tener beneficios impresiona poco sus-tentable [63].

Actividad física

Debido a que la disminución en la actividad física es un factor de mal pronóstico en la EPOC [8], un objetivo importante para los programas de RR sería conseguir aumentar la actividad física de los pacientes [64-65]. Lamentablemente, los estudios realizados en este sentido no han sido capaces de demos-trar que la mejora en la capacidad de ejerci-cio alcanzada en un programa de RR impli-que un mayor grado de actividad [8-10].

Módulo 7 Rehabilitación respiratoria en la EPOC12

Bibliografía1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disea-se [Internet; updated 2016]. Available from: http://www.goldcopd.

2. O’Donnell DE, Bertley JC, Chau LK, Webb KA. Qualitati-ve aspects of exertional breathlessness in chronic airflow limitation: pathophysiologic mechanisms. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:109–115.

3. Aliverti A, Macklem PT. The major limitation to exer-cise performance in COPD is inadequate energy supply to the respiratory and locomotor muscles. J Appl Physiol 2008;105:749–751; discussion 755–747.

4. Debigaré R, Maltais F. The major limitation to exercise performance in COPD is lower limb muscle dysfunction. J Appl Physiol 2008;105: 751–753, discussion 755–757.

5. O’Donnell DE, Webb KA. The major limitation to exerci-se performance in COPD is dynamic hyperinflation. J Appl Physiol 2008;105:753–755, discussion 755–757.

6. Spruit MA, Franssen FM, Rutten EP, Wagers SS, Wou-ters EF. Agegraded reductions in quadriceps muscle strength and peak aerobic capacity in COPD. Rev Bras Fisioter 2012;16:148–156.

7. Barr RG, Celli BR, Mannino DM, Petty T, Rennard SI, Sciurba FC, Stoller JK, Thomashow BM, Turino GM. Co-morbidities, patient knowledge, and disease manage-ment in a national sample of patients with COPD. Am J Med 2009;122:348–355.

8. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Ro-chester C, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188:e13-e264.

9. Troosters T, Probst VS, Crul T, Pitta F, Gayan-Ramirez G, Decramer M, Gosselink R. Resistance training prevents deterioration in quadriceps muscle function during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:1072–1077.

10. Güell MR, Diaz Lobato S, Rodríguez-Trigo G, Morante F, San Miguel M, Cejudo P, et al. Rehabilitación respiratoria. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol2014;50:332-44.

11. Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, Barnes PJ, Fabbri LM, Martinez FJ, Nishimu-ra M, Stockley RA, Sin DD, Rodriguez-Roisin R.Am J Respir Crit Care Med. 2013 Feb 15;187(4):347-65.

12. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16.

13. Spruit MA, Augustin IM, Vanfleteren LE, Janssen DJ, Gaffron S, Pennings HJ, et al. CIRO+ Rehabilitation Net-work.Differential response to pulmonary rehabilitation in COPD: multidimensional profiling. Eur Respir J. 2015 Dec;46(6):1625-35.

14. Ministerio de Sanidad y Política Social. Plan de Ca-lidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf.

15. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery C, BMahler D, et al. Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence. Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131:4-42.

16. Bolton CHE, Bevan-Smith EF, Blakey JD, Crowe P, Elkin SL, Garrod R, et al. British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults. Thorax 2013; 68:iii1-iii30.

17. Coventry PA. Does pulmonary rehabilitation reduce anxiety and depression in chronic obstructive pulmonary disease? Curr Opin Pulm Med 2009;15:143–149.

18. Mendes de Oliveira JC, Studart Leitao Filho FS, Malo-sa Sampaio LM, Negrinho de Oliveira AC, Hirata RP, Cos-taD, et al. Outpatient vs. home-based pulmonary rehabili-tation in COPD: A randomized controlled trial. Multidiscip Respir Med. 2010; 5:401-8.

19. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troos-ters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 4.

20. Puente-Maestu L, Palange P, Casaburi R, Lavenezia-na P, Maltais F, Neder JA, O’Donnell DE, Onorati P, Pors-zasz J, Rabinovich R, Rossiter HB, Singh S, Troosters T, Ward S. Use of exercise testing in the evaluation of inter-ventional efficacy: an official ERS statement. Eur Respir J. 2016 Feb;47(2):429-60.

21. Evans RA, Singh SJ, Collier R, Williams JE, Morgan MDL. Pulmonary rehabilitation is successful for COPD irrespective of MRC dyspnoea grade. Respir Med. 2009; 103:1070-5.

22. Vigil L, Güell MR, Morante F, Lopez de Santamaría E, Sperati F, Guyatt GH, et al. Validez y sensibilidad al cam-bio de la versión española autoadministrada del cuestio-nario de la enfermedad respiratoria crónica (CRQ-SAS). Arch Bronconeumol. 2011; 47:343-9

23. Redelmeier DA, Guyatt GH, Goldstein RS. Assessing the minimal important difference in symptoms: A compari-son of two techniques. J Clin Epidemiol. 1996; 49:1215-9.

24. Dodd JW, Marns PL, Clark AL, Ingram KA, Fowler RP, Canavan JL, et al. The COPD Assessment Test (CAT): Shor-

13Programa formativo EPOC

tand medium-term response to pulmonary rehabilitation. COPD 2012; 9:390-4.

25. Puente-Maestu L, Villar F, de Miguel J, et al. Clinical relevance of constant power exercise duration changes in COPD. Eur Respir J 2009; 34: 340–345.

26. American Thoracic Society Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statements: Guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166:111-7.

27. Elias Hernandez MT, Fernández Guerra J, Toral Marin J, Ortega Ruiz F, Sanchez Riera H, Montemayor Rubio T. Reproducibilidad de un test de paseo de carga progresiva (Shuttle walking test) en pacientes con enfermedad pul-monar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol. 1997; 33:64-8.

28. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmo-nary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary di-sease. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD003793.

29. Jenkins S, Hill K, Cecins NM. State of the art: how to set up a pulmonary rehabilitation program. Respirology 2010;15:1157–1173.

30. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, Nieman DC, Swain DP; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand: quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, muscu-loskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc 2011;43:1334–1359.

31. Horowitz MB, Littenberg B, Mahler DA. Dyspnea ra-tings for prescribing exercise intensity in patients with COPD. Chest 1996; 109:1169–1175.

32. Breyer MK, Breyer-Kohansal R, Funk GC, Dornhofer N, Spruit MA, Wouters EF, Burghuber OC, Hartl S. Nordic walking improves daily physical activities in COPD: a ran-domised controlled trial. Respir Res 2010;11:112.

33. Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C. Interval training as an alternative modality to continuous exercise in patients with COPD. Eur Respir J 2002;20:12–19.

34. O’Shea SD, Taylor NF, Paratz JD. Progressive resistance exercise improves muscle strength and may improve ele-ments of performance of daily activities for people with COPD: a systematic review. Chest. 2009;136(5):1269–1283.

35. Esther Barreiro, Víctor Bustamante, Pilar Cejudo, Juan B. Gáldiz, Joaquim Gea, Pilar de Lucas, et al. Nor-mativa SEPAR sobre disfunción muscular de los pacien-tes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol.2015;51:384-95.

36. Nelson DA, Kleerekoper M, Peterson EL. Reversal of vertebral deformities in osteoporosis: measurement error or “rebound”? J Bone Miner Res 1994;9:977–982.

37. American College of Sports Medicine. American Colle-ge of Sports Medicine position stand: progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exer. 2009;41(3):687–708.

38. Alison J, Barrack C, Cafarella P, et al. Pulmonary reha-bilitation toolkit on behalf of The Australian Lung Founda-tion (2009). Available from: http://www.pulmonaryrehab.com.au. Accessed April 14, 2014.

39. Annegarn J, Meijer K, Passos VL, Stute K, Wiechert J, Savelberg HH, Schols AM, Wouters EF, Spruit MA; CIRO1 Rehabilitation Network. Problematic activities of daily life are weakly associated with clinical characteristics in COPD. J AmMed Dir Assoc 2012;13:284–290.

40. Janaudis-Ferreira T, Hill K, Goldstein R, Wadell K, Brooks D. Arm exercise training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. J Cardiopulm Rehabil Prev 2009;29: 277–283.

41. Munro PE, Holland AE, Bailey M, Button BM, Snell GI. Pulmonary rehabilitation following lung transplantation. Transplant Proc 2009; 41:292–295.

42. Neder JA, Sword D, Ward SA, Mackay E, Cochrane LM, Clark CJ. Home based neuromuscular electrical stimula-tion as a new rehabilitative strategy for severely disabled patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax 2002;57:333–337.

43. Gosselink, De Vos J, van den Houvel S, Segers J, De-cramer M, Kwakkel G. Impact of inspiratory muscle tra-ining in patients with COPD: what is the evidence? Eur Respir J. 2011;37(2):416–425.

44. O’Brien K, Geddes EL, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspiratory muscle training compared to other rehabili-tation interventions in chronic obstructive pulmonary di-sease: a systematic review update. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008;28(2):128–141.

45. de Alvarenga GM, Remigio Gamba H, Elisa Hellman L, Ganzert Ferrari V, Michel de Macedo R. Physiotherapy Intervention During Level I of Pulmonary Rehabilitation on Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review. Open Respir Med J. 2016 Feb 29;10:12-9.

46. Bott J, Blumenthal S, Buxton M, Ellum S, Falconer C, Garrod R, et al. Guidelines for the physiotherapy mana-gement of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax. 2009;64:1–51.

47. Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obs- tructive pulmonary disease. Co-chrane Database Syst Rev. 2012;10:CD008250.

48. Morrison L, Agnew J. Oscillating devices for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Data-base of Syst Rev. 2009.

49. Martí D, Vendrell M, Balañá A, del Corral-Núñez-Flores, Gimeno-Santos E, Herrero B, López D, Méndez J,

Módulo 7 Rehabilitación respiratoria en la EPOC14

Muñoz G, Tomás A, VilaróJ, Zuazagoitia JM. Manual de procedimientos SEPAR. 27 Técnicas manuales e instru-mentales para el drenaje de secreciones bronquiales en el paciente adulto.

50. Riffard G, Toussaint M. Indications de la ventilation a percussions intrapul- monaires (VPI): revue de la literatu-re. Rev Mal Respir. 2012; 29:178-190

51. Testa A, Galeri S, Villafañe JH, Corbellini C, Pillastrini P, Negrini S. Efficacy of short-term intrapulmonary percus-sive ventilation in patients with chronic obstructive pul-monary disease. Disabil Rehabil. 2015;37(10):899-903.

52. Effing T, Monninkhof EM, van der Valk PDLPM, van der Palen J, van Herwaarden CLA, Partidge MR, et al. Selfmanagement education for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD002990.

53. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beau-pré A, Begin R, et al. Disease-specific self-management programs in patients with advanced chronic obstructi-ve pulmonary disease. Disease Management & Health Outcomes 2003; 11:311-9.

54. Bourbeau J, Collet JP, Schwartzman K, Ducret T, Nault D, Bradley C. Economic benefits of self-management edu-cation in COPD. Chest 2006; 130:1704-11.

55. Pison CM, Cano NJ, Chérion C, Caron F, Court-Fortune I, Antonini MT, Gonzalez-Bermejo J, Meziane L, Molano LC, Janssens JP, et al.; IRAD Investigators. Multimodal nutritional rehabilitation improves clinical outcomes of malnourished patients with chronic respiratory failure: a randomised controlled trial. Thorax 2011;66: 953–960.

56. Coventry PA. Does pulmonary rehabilitation reduce anxiety and depression in chronic obstructive pulmonary disease? Curr Opin Pulm Med. 2009; 15:143-9.

57. Güell R, Resqueti V, Sangenis M, Morante F, Martorell B, Casan P, et al. Impact of pulmonary rehabilitation on psychosocial morbidity in patients with severe chronic obs-tructive pulmonary disease. Chest 2006; 129:899-904.

58. Godoy DV, Godoy RF. A randomized controlled trial of the effect of psychotherapy on anxiety and depression in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84:1154-7.

59. Bradley JM, Lasserson T, Elborn S, MacMahon J, O’Neill B. A systematic review of randomized controlled trials examining the short-term benefit of ambulatory oxygen in COPD. Chest 2007; 131:278-85.

60. Dyer F, Callaghan J, Cheema K, Bott J. Ambula-tory oxygen improves the effectiveness of pulmonary rehabilitation in selected patients with chronic obs-tructive pulmonary disease. Chron Respir Dis. 2012; 9:83-91.

61. Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary di-sease. Eur Respir J. 2004; 24:313-22.

62. Ries AL, Kaplan RM, Myers R, Prewitt LM. Maintenan-ce after pulmonary rehabilitation in chronic lung disease. Am J Respir Crit Care. 2003; 167:880-8.

63. Foglio K, Bianchi L, Ambrosino N. Is it really useful to repeat outpatient pulmonary rehabilitation programs in patients with chronic airway obstruction? A 2-year contro-lled study. Chest 2001; 119:1696-704.

64. Barberan-Garcia A, Vogiatzis I, Solberg HS, Vilaró J, Rodríguez DA, Garåsen HM, Troosters T, Garcia-Aymerich J, Roca J; NEXES Consortium. Effects and barriers to deployment of telehealth wellness programs for chronic patients across 3 European countries. Respir Med. 2014 Apr;108(4):628-37

65. Arbillaga-Etxarri A, Torrent-Pallicer J, Gimeno-Santos E, Barberan-Garcia A, Delgado A, Balcells E, Rodríguez DA, Vilaró J, Vall-Casas P, Irurtia A, Rodriguez-Roisin R, Garcia-Aymerich J; Urban Tra-ining™ Study Group. Validation of Walking Trails for the Urban Training™ of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients. PLoS One. 2016 Jan 14;11(1):e0146705.

66. Kodric M, Garuti G, Colomban M, Russi B, Porta RD, et al. The effectiveness of a bronchial drainage technique (ELTGOL) in COPD exacerbations. Respiro-logy 2009;14:424—8.

67. Bellone A, Lascioli R, Raschi S, Guzzi L, Adone R. Chest physical therapy in patientswith acute exacer-bation of chronic bron- chitis: effectiveness of three methods. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:558—60

68. Savci S, Ince DI, Arikan H. A comparison of autoge-nic drainage and the active cycle of breathing techni-ques in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil 2000;20(1):37—43.

69. Hasani A, Pavia D, Agnew JE, Clarke SW. Regio-nal lung clea- rance during cough and forced expira-tion technique (FET): effects of flow and viscoelasti-city. Thorax 1994;49:557—61.