programa de controle da tuberculose julho 2014 tratamento
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Programa de Controle da Tuberculose
JULHO 2014
TRATAMENTO
Sanguessugas
Foi muito usada como tratamento da TB, no
inicio do século XIX. Foi introduzida por Dr.
Broussai
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMEN
TO DA TU
BERCULO
SE
Sanguessugas
Foi muito usada como tratamento da TB, no
inicio do século XIX. Foi introduzida por Dr.
Broussai
Hermann Brehmer
Médico alemão que em 1854 conseguiu construir o Primeiro Sanatório só para TB. Foi construído em Gorbersdorf (Silesia) nos Alpes Germânicos a 650 m
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
TRATAMEN
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Sanatório de Assy Plateau, criado pela iniciativa privada, numa época de poucas opções de tratamento
TRATAMEN
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
TRATAMEN
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Os Sanatórios dispunham de grandes varandas para o repouso dos pacientes com TB
TRATAMEN
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Sanatório de Manresa (Catalunha –Espanha)
CURA SOLAR diária no terraço do Sanatório
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Terapia HELIO-MARINA, reservada para pacientes com TB osteoarticular, peritonial ou ganglionar
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Sala de isolamento de Recém-Nascidos em Sanatórios anti TBA grande mortalidade infantil foi um dos problemas da prevenção da TB
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMEN
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SESanatório de Starnnington. Primeiro sanatório britânico de TB,
para crianças
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Cura SOLAR para o tratamento da TB Vertebral
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Sanatórios antituberculosos
Repouso
Alimentação
Cálcio
Clima seco das alturas
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIACirurgia no Tratamento da Tuberculose
GLUCK Y SCHMIDT em 1881 ligam o hilo de um cão. Em 1882 Gluck realiza uma ressecção pulmonar.
KROENLING realiza em 1884 a primeira ressecção por tuberculose, porem sem êxito.
THEODORE TUFFIER realiza em 1885 a primeira ressecção pulmonar com êxito em tuberculose
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BERCULO
SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Edouard Bernard de Cerenville
(1843-1915)
Realiza em 1885 a primeira
TORACOPLASTIA,
ressecando três costelas
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
1901 – Francisque Crotte, aplicando a sua terapêutica elétrica para a tuberculose a uma paciente. Crotte foi o fundador do Institut Médical Crotte em Lyon, para a cura da tuberculose
TRATAMEN
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SEModerno equipamento de ELETROTERAPIA, Hospital
Geral México 1905 (Cedida por Dr. Villarreal)
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Anuncio de Lâmpada Solar para o tratamento da Tuberculose 1920
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Primeiro médico a usar com sucesso o
PNUMOTÓRAX como tratamento da TB
Foi uma revolução e foi usado durante várias
décadas
Carlo Forlanini
(1874-1918)
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMEN
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SE
Medicamentos externos- Fricção com tintura de iodo- Injeção de quina- Injeção de óleo canforado- Massagens, toques de eletricidade
Medicamentos internos- Colheradas de chá de folhas de digital- Cresota- Guaiacol- Xarope de benzoato de sódio
Dieta-Um litro de leite ao dia-Um litro de mingau de milho (atole) ao dia com pão
Indicações de um paciente com Tuberculose em 1924Hospital Geral do México (Cedida por Dr. Villarreal)
TRATAMEN
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Primeiro aparelho usado para produzir
Pneumotórax Terapêutico
Usado pela primeira vez por Carlo
Forlanini, revolucionou o
tratamento da TB e seu uso de
generalizou durante décadas
TRATAMEN
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Aplicação de Pneumotórax (1929)
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
TORACOPLASTIA,
Método de colapsoterapia
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Pneumotórax intrapleural à
direita
Toracoplastia esquerda (1951)
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Pneumoperitoneo
terapêutico
(1960)
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Vincenzo MonaldiNápoles, Itália
Foi quem popularizou a CAVERNOSOMIA (drenagem aberta de uma cavidade tuberculosa)
TRATAMEN
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
PLOMBAJE
Procedimento idealizado por
Davis y Chamberlain,
utilizavam lucita, polietileno,
gelfoam, parafina
TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMEN
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BERCULO
SE- Estreptomicina Dr. Albert Schatz 19 de
outubro de 1943 (no laboratório de Selman
Waksman, New Jersey)- Acido Aminosalicílico (PAS) Jorgen Lehmann,
Suécia, 1944- Tiacetazona 1946- Isoniazida 1912 e redescoberta em 1952- Pirazinamida 1952 (só utilizada nos 1980´s)- Pesquisa de Madras 1956
Tratamento ambulatorial (fim dos sanatórios)- Etambutol 1961- Rifampicina Piero Sensi, Itália 1965
TRATAMEN
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Dr. Selman A Wasksman e Dr. Schatz
TRATAMEN
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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Frasco com a forma primitiva de
comercialização da Estreptomicina (1950)
TRATAMEN
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SENOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS
PRINCIPIOS DE INVESTIGAÇÃO:Novas drogas com ação frente ao M. tuberculosisNovo uso de antimicrobianos que se acreditava ter pouca
ou nenhuma ação frente a tuberculose ImunomoduladoresNovas vias de administração
RAZÕES PARA A BUSCA DE NOVAS DROGAS DE AÇÃO ANTITUBERCULOSA:
Diminuição do tempo de tratamento atual de casos novos Melhorar os resultados dos tratamentos das TMDR Melhorar o tratamento da Infecção Tuberculosa Latente
Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011
TRATAMEN
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SENOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS
NOVAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS Novas Rifampicinas (rifabutina, rifapentina ,rifalazid) Novas Quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina)• Diarylquinolinas (TMC 207 ação inovadora- inibe o ATP sintetase) Oxazolidinonas (linezolida, PNU-100480, AZT5847)• Nitroimidazol (PA824, OPC-67683)• Pyrroles (LL3858)• Diaminas (SQ 109)• Novos macrolideos
DIFICULDADES• Tempo de 10 a 15 anos• Análise de 10.000 substâncias/custo de milhões de dólares• Superar etapas complexas e longo tempo de validação em animais de
experiência e em seres humanos
~
Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011
NOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS TRATAMEN
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BERCULO
SE
Fase 1 Fase 2 Fase 3
RifapentinaLinezolida
GatifloxacinaMoxifloxacina
SQ-109PNU-100480
AZD-5847
Novas drogas desenvolvidas para a tuberculose
Drogas existentes, re-desenvolvidas para a tuberculose
TMC-207OPC-67683
PA-824
PRINCIPIOS GERAIS TRATAMEN
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BERCULO
SE
MONOTERAPIA Resistência aos fármacos• mutação espontânea de ~1 bacilo de cada 105-108 (população média de bacilos = 107-109)
ASSOCIAÇÃO DE VARIOS FÁRMACOS
• Fármacos “bactericidas precoces” bacilos de multiplicação rápida, diminui a carga bacilar Isoniazida (INH) e Rifampicina (RMP)
• Fármacos “esterilizantes” bacilos lentos e intermitentes (recidivas aos 2 anos) Rifampicina (esquemas de curta duração) e Pirazinamida
• Etambutol prevenção de resistências (bacteriostático fraco) resistência primaria a Isoniazida > 4% (quarta droga) BRASIL 2009
• Estreptomicina bactericida fraco
• Tioacetazona bacteriostático fraco (sem uso atual Síndrome de Stevens-Johnson na co-infecção HIV-TB)
• Prevenção de resistências, secundárias ao mal uso do tratamento eficaz >95% TS(observado) Estratégia DOTS
Bacilos rápidos
Extracelular
pH=6,5-7
Muito oxigênio (parede da caverna)
Grande quantidade de bacilos (mutação)
ISONIAZIDA
Bacilos intermitentes
Extracelular
Caseum sólido
Possível recidiva
População bacilos <105
RIFAMPICINA
Bacilos lentos
Intra-macrofágicos
pH ácido
População bacilos <105
PIRAZINAMIDA
Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
BacteriostáticoConcentração próxima da CIMInterfere na síntese da parede bacterianaPrevine aparecimento de resistênciasa outras drogas (INH /RMP)Boa tolerancia digestivaToxicidade ocular infrequente
ETAMBUTOL
TRATAMEN
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BERCULO
SE
Bacilos com mutaçãoIsoniazida 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos
Rifampicina 1 por cada 10.000.000-100.000.000 bacilos
Estreptomicina 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos
Etambutol 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos
Pirazinamida 1 por cada 100-10.000 bacilos
Quinolonas 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos
Outros 1 por cada 1.000-1.000.000 bacilos
População bacilar nas lesões de tuberculoseTB BK+ 1.000.000.000 - 10.000.000
TB BK- 10.000 - 1.000.000
TB Extrapulmonar 10.000 - 1.000.000
TRATAMEN
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BERCULO
SETUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE
PRINCIPIOS GERAIS
ASSOCIAÇÃO MEDICAMENTOSAProteção cruzada para evitar a resistência bacilar
REGIME PROLONGADO E BIFÁSICOFase intensiva: redução da população bacilar
Fase de manutenção: eliminação dos bacilos persistentes
TRATAMENTO REGULARProteção da resistência adquirida
Garantia de cura duradoura da doença
TRATAMEN
TO DA TU
BERCULO
SE
VANTAGENS DA NOVA APRESENTAÇÃO
Redução do número de comprimidosProporciona maior conforto
Impossibilidade de tomada isoladaPaciente não seleciona medicamentos
Simplificação da gestão farmacêuticaEm todos os níveis
TRATAMEN
TO DA TU
BERCULO
SE
APRESENTAÇÃO TRATAM
ENTO
DA TUBERCU
LOSE
Esquema Básico (EB) para tratamento da TB Pulmonar e Extrapulmonar (Adultos e Adolescentes) exceto Meningite
Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
2 RHZE Fase intensiva
RHZE150/75/400/275
mgcomprimidoem dose fixacombinada
20 a 35 kg 2 comprimidos
236 a 50 kg 3 comprimidos
> 50 kg 4 comprimidos
4 RHFase de
manutenção
RH150/75 mg
Comprimido ou cápsula
20 a 35 kg 2 comprimidos
436 a 50 kg 3 comprimidos
> 50 kg 4 comprimidos
Fase do tratamento Fármacos
Peso do paciente
Até 20 kg >21 a 35 kg >36 a 45 kg > 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
2 RHZFase deAtaque
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
Z 35 1000 1500 2000
4 RHFase de
manutenção
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
*Prefiro fazer a medicação de acordo com o peso do paciente (conforme esquema para até 20 kg)
Tratamento da TB Pulmonar e Extrapulmonar em Crianças < 10 anos exceto Meningite
Indicações do Esquema Básico
Caso Novo (*) de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo HIV.
(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por menos de 30 dias
Retratamento: recidiva(*) ou retorno após abandono
(*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com esquema I ou EB, com cura, independente do tempo em que
esse primeiro episodio ocorreu.
TRATAMEN
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BERCULO
SE
Permanecem sem alteração
Medicações em formulações individualizadas para uso em esquemas especiais
Esquema INH + RMP + PZA para crianças até 10 anos
Recomendação para supervisionar o tratamento
TRATAMEN
TO DA TU
BERCULO
SETestagem anti HIV para TODOS os pacientes com tuberculose
Tuberculose MDR
Definição de TBMR: resistência a R + H
Quando a Atenção Básica ou Referencia Secundária identificarem um caso de monoresistencia à R ou H, deverão encaminhá-lo a uma Unidade de Referencia
Terciária mantendo o Esquema Básico
A responsabilidade pela conduta terapêutica para todos os casos de resistência é da Referencia
Terciária.
TRATAMEN
TO DA TU
BERCULO
SE
Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
2 RHZE Fase intensiva
RHZE150/75/400/275 mg
comprimidoem dose fixacombinada
20 a 35 kg 2 comprimidos
236 a 50 kg 3 comprimidos
> 50 kg 4 comprimidos
7 RHFase de
manutenção
RH150/75 mg
Comprimido ou cápsula
20 a 35 kg 2 comprimidos
736 a 50 kg 3 comprimidos
> 50 kg 4 comprimidos
*Associar corticóides por 4 a 8 semanas
Esquema Básico (EB) para tratamento da Meningite Tuberculosa(Adultos e Adolescentes)
Esquemas Especiais (EE)TRATAM
ENTO
DA TUBERCU
LOSE
TRATAMEN
TO DA TU
BERCULO
SERecomendações para a conduta diante de alterações hepáticas
Com doença hepática prévia
• Hepatite viral aguda• Hepatopatia crônica:
Viral, Auto-imune e Criptogênica
• Hepatopatia alcoólica:Esteatose hepáticaHepatite alcoólica
Sem cirrose
TGO / TGP > 3 x LSN
2SRE / 7RE 2SHE / 10HE 3SEO / 9EO
TGO / TGP < 3 x LSN Esquema Básico
Com cirrose 3SEO / 9EO
Sem doença hepática prévia
(hepatotoxicidade após o início do
tratamento)
TGO / TGP 5 x LSN
(ou 3 x LSN com sintomas)Reintrodução RE H Z
Reintrodução do Esquema Básico ou
substitutoIcterícia
Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB
3SEO / 9EO
Esquemas Especiais para alterações hepáticas
Utilizar preferencialmente esquemas com Rifampicina ou Isoniazida, por serem mais eficazes contra o bacilo
O esquema com Rifampicina tem menor tempo de duração
No impedimento do uso de R ou H, um derivado quinolonico pode ser uma alternativa. Garantir supervisão do tratamento
para prevenir resistência ao medicamento, pois é fundamental na composição do Esquema de
Multirresistência
TRATAMEN
TO DA TU
BERCULO
SE
TRATAMEN
TO DA TU
BERCULO
SETratamento – Esquemas Especiais
Referência Secundária
R – RIFAMPICINA E – ETAMBUTOL H – ISONIAZIDA Z - PIRAZINAMIDA
Recomendações para osexames bacteriológicos da TB
Cultura, Identificação e TS para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento
Cultura, Identificação e TS para TODOS os casos de retratamento, no retorno da paciente ao sistema
Melhor comunicação entre a unidade de saúde e o laboratório para otimizar o fluxo de exame e de resultado.
• RMP nível sérico Anticoagulantes orais Anticoncepcionais Hipoglicemiantes orais Cetoconazol Corticoides Digitálicos Enalapril Narcóticos e analgésicos Teofilina ARV Ritonavir,
Indinavir, Saquinavir
TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
• RMP hepatotoxicidade
INH Cetoconazol Fenil hidantoínas Etionamida Isoniazida Sulfas ARV Ritonavir, Indinavir,
Saquinavir
• RMP hipoglicemia Sulfaniluréias
TRATAMEN
TO DA TU
BERCULO
SE
Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011
• INH absorção Antiácidos Deriv. imidazólicos
TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
• INH hepatotoxicidade Fenil hidantoinatos RMP
TRATAMEN
TO DA TU
BERCULO
SE
• INH seu metabolismo Acetaminofem
• INH efeito Benzodiazepinicos RMP
• INH seu metabolismo Corticoides
• INH indução de toxicidade carbamazepina
• INH hipoglicemia Sulfaniluréias
Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011
TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
• PZA hepatotoxicidade RMP INH Cetoconazol
TRATAMEN
TO DA TU
BERCULO
SE
• EMB absorção Antiácidos
• SM nefrotoxicidade Cefalosporinas Polimixinas Drogas curarizantes
(efeito aditivo)
Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011