redução do tempo de tratamento da tuberculose
TRANSCRIPT
![Page 1: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/1.jpg)
É POSSÍVEL REDUZIR O TEMPO DE TRATAMENTO
DA TUBERCULOSE PULMONAR?
XXXVIII CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, IX CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E XIV CONGRESSO BRASILEIRO DE
ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIAOUTUBRO/2016
José Henrique Castrioto de Cunto M.D.Coordenador PMCT Petrópolis-RJProfessor Auxiliar DIP FMP/FASE
![Page 2: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/2.jpg)
QUAIS SERIAM OS BENEFÍCIOS DE UMA NOVA DROGA QUE REVOLUCIONASSE E ENCURTASSE O TRATAMENTO DA TUBERCULOSE?
![Page 3: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/3.jpg)
POTENCIAIS BENEFÍCIOS
MAIOR ADESÃO AO TRATAMENTO.REDUÇÃO DA TRANSMISSÃO.DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS
MEDICAMENTOS. REDUÇÃO DA MORTALIDADE.GANHOS SUBSTANCIAIS NO CONTROLE
DA TUBERCULOSE.TRATAR GERMES RESISTENTES E
SENSÍVEIS EQUITATIVAMENTE?
![Page 4: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/4.jpg)
PORQUE O TEMPO DE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE DEVE SER LONGO?
![Page 5: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/5.jpg)
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
AEROBIO ESTRITO.INTRACELULARIDADE
FACULTATIVA (MACROFAGOS).MULTIPLICAÇÃO
LENTA(“ENGANA” O SISTEMA IMUNOLÓGICO).
ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTÊNCIA (REVESTIMENTO LIPÍDICO DA PAREDE CELULAR).
POTENCIAL DE DISSEMINAÇÃO (LINFÁTICA/SANGUÍNEA).
![Page 6: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/6.jpg)
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
PRESENÇA DE VÁRIOS TIPOS DE FENÓTIPOS RESISTENTES IN VIVO, NUMA MESMA POPULAÇÃO BACILAR (MUTANTES).
CRIA UM RESERVATÓRIO PATOGÊNICO DURADOURO.
![Page 7: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/7.jpg)
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
REVESTIMENTO LIPÍDICO COMPLEXO (HIDROFOBIA)
IMPERMEABILIDADE A CORANTES (GRAM – BACTÉRIAS INVISÍVEIS).
A RESISTÊNCIA A ANTIBIÓTICOS.RESISTÊNCIA À MORTE POR COMPOSTOS ÁCIDOS
E ALCALINOS.A RESISTÊNCIA À LISE OSMÓTICA ATRAVÉS DA
DEPOSIÇÃO DE COMPLEMENTO.A RESISTÊNCIA À OXIDAÇÕES LETAIS E
SOBREVIVÊNCIA DENTRO DE MACRÓFAGOS.
![Page 8: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/8.jpg)
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
REVESTIMENTO LIPÍDICO COMPLEXO (GLICONEOGENESE )
O SHUNT DO GLIOXILATO PERMITE M. TUBERCULOSIS GERAR GLICOSE INDEPENDENTEMENTE DO CONSUMO DE OXIGÊNIO.
![Page 9: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/9.jpg)
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
REVESTIMENTO LIPÍDICO COMPLEXO (PERMITE A FORMAÇÃO DE “CORDAS” - CORD FACTOR)FATOR DE VIRULÊNCIA, TÓXICO
PARA CÉLULAS DE MAMÍFEROS.INIBE A MIGRAÇÃO DE PMN E A
RESPOSTA CELULAR.ESTIMULA A FORMAÇÃO DE
GRANULOMAS!
![Page 10: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/10.jpg)
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
REVESTIMENTO LIPÍDICO COMPLEXO (INIBE A FUSÃO FAGOSSOMA-LISOSSOMA)
PERMITE QUE O BACILO SE DESENVOLVA EM UM AMBIENTE PROTEGIDO.
![Page 11: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/11.jpg)
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSISDENTRO DAS CÉLULASPERSISTE VIÁVEL EM AMBIENTE
INTRA-CELULAR MESMO NO TECIDO PULMONAR SEM LESÃO HISTOPATOLÓGICA.*
DORMÊNCIA: UM ESTADO NÃO REPLICANTE DO M. TUBERCULOSIS, QUE O TORNA FENOTIPICAMENTE RESISTENTES AOS MECANISMOS IMUNES E ANTIBIÓTICOS.
*Hernandez-Pando R et al, Lancet. 2000 dec 23-30;356(9248):2133-8 Opie EL.1927 Arch Pathol Lab Med 4: 1–21.
![Page 12: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/12.jpg)
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
DENTRO DO GRANULOMA
VÁRIOS GENES REGULADORES ESTÃO ENVOLVIDOS EM MECANISMOS QUE PERMITEM AO M. TUBERCULOSIS TOLERAR SITUAÇÕES ADVERSAS – ESCASSEZ NUTRICIONAL E DE BAIXA PRESSÃO DE OXIGÊNIO.
![Page 13: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/13.jpg)
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSISRESUMINDO:O MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS É O
PATÓGENO MAIS BEM SUCEDIDO DO PLANETA!
![Page 14: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/14.jpg)
COMO COMBATER UM INIMIGO TÃO PODEROSO, COM UM TRATAMENTO DE CURTA DURAÇÃO??
![Page 15: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/15.jpg)
ESTRATÉGIA
![Page 16: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/16.jpg)
O QUE FAZEMOS ATUALMENTE?
![Page 17: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/17.jpg)
RIFAMPICINA
![Page 18: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/18.jpg)
LINHA DO TEMPO
http://www.who.int/about/copyright/en/
GAP
![Page 19: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/20.jpg)
1.ENCURTAR O TRATAMENTO DA TUBERCULOSE SENSÍVEL
![Page 21: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/21.jpg)
PRECISA DE UMA DROGA QUE...
EFICÁCIASEGURANÇ
A
POUCOS EFEITOS
COLATERAIS
POSOLOGIA CÔMODA
ACESSÍVEL
APLICAÇÃO NÃO
INVASIVA
GARANTIA DE CURA
MENOR TEMPO DE TRATAMEN
TO
PACIENTE
![Page 22: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/22.jpg)
ALGUNS ESTUDOS EM FASE II DEMONSTRARAM BOAS POSSIBILIDADES...
![Page 23: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/23.jpg)
MOXIFLOXACINO
A conversão da cultura em 2 meses demonstrou maior proporção nos grupos da moxifloxacina
remox - n engl j med 371;17 nejm.org october 23, 2014
![Page 24: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/24.jpg)
MOXIFLOXACINOOS REGIMES DE 4 MESES COM MOXIFLOXACINA
NÃO PREENCHEM OS CRITÉRIOS DE NÃO INFERIORIDADE*
NÃO É POSSÍVEL ENCURTAR O TRATAMENTO PARA TB SENSÍVEL COM A INTRODUÇÃO DA MFX NO ESQUEMA*
MXF NÃO ATINGIU AS CONCENTRAÇÕES NECESSÁRIAS PARA MATAR AS MYCOBACTÉRIAS NÃO REPLICANTES NO CASEUM DE CAVIDADES E NÓDULOS**
*remox - n engl j med 371;17 nejm.org october 23, 2014
**Nat Med. Author manuscript; available in PMC April 01, 2016
![Page 25: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/25.jpg)
GATIFLOXACINO
Conversão da cultura em 2 meses superior no grupo da Gatifloxacina
OFLOTUBE - N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1588-98
![Page 26: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/26.jpg)
GATIFLOXACINOFALHOU EM DEMONSTRAR A NÃO
INFERIORIDADE DO ESQUEMA CONTENDO GATIFLOXACINA COM DURAÇÃO DE 4 MESES QUANDO COMPARADO AO ESQUEMA BÁSICO (6 MESES)
MAIOR PROPORÇÃO DE RECIDIVA NO REGIME ENCURTADO (4 MESES) CONTENDO GATIFLOXACINA
OFLOTUBE - N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1588-98
![Page 27: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/27.jpg)
RIFAPENTINA
Regime de 6 meses com segunda fase contendo MOXF e Rifapentina – 1 vez semana mostrou não-inferioridade em relação ao EB.
RIFAQUIN -N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1599-608
![Page 28: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/28.jpg)
RIFAPENTINAREGIME DE 4 MESES COM SEGUNDA FASE DE RIFAPENTINA E MXF DUAS VEZES POR SEMANA – RESULTOU INFERIOR AO EB.
NÃO É POSSÍVEL ENCURTAR O TRATAMENTO PARA TB SENSÍVEL COM A INTRODUÇÃO DA MOXIFLOXACINA E RIFAPENTINA NO ESQUEMA REGIME DE 4 MESES COM SEGUNDA FASE DE RIFAPENTINA E MXF DUAS VEZES POR SEMANA – RESULTOU INFERIOR AO EB.
NÃO É POSSÍVEL ENCURTAR O TRATAMENTO PARA TB SENSÍVEL COM A INTRODUÇÃO DA MOXIFLOXACINA E RIFAPENTINA NO ESQUEMARIFAQUIN -N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1599-608
![Page 29: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/29.jpg)
SERÁ QUE ESTÃO PROCURANDO NO LUGAR CERTO?
![Page 30: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/30.jpg)
OU SERÁ QUE...?
![Page 31: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/31.jpg)
AMPLIAR HORIZONTESWARNER D ET AL. SHORTENING TREATMENT
FOR TUBERCULOSIS — BACK TO BASICS.N ENGL J MED 371;17 NEJM.ORG OCTOBER 23, 2014
JOHNSTON J ET AL.REDUCING RELAPSE IN TUBERCULOSIS TREATMENT: IS IT TIME TO REASSESS WHO TREATMENT GUIDELINES? INT J TUBERC LUNG DIS 19(6):624, 2015
![Page 32: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/32.jpg)
2. REDUÇÃO DO TEMPO DE TRATAMENTO TBDR
![Page 33: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/33.jpg)
Group 5: Less-effective drugs or drugs on which clinical data are sparse Linezolid (Lzd) Clofazimine (Cfz) Amoxicillin with clavulanate (Amx/Clv) Imipenem (Ipm/Cln) Clarithromycin (Clr) High-dose isoniazid (high-dose H) Thioacetazone (Thz)
Group 4: Less-effective second-line antituberculosis drugs Ethionamide/prothionamide (Eto/Pto) Cycloserine/Terizidone (Cs/Trd) P-aminosalicylic acid (PAS)
Group 3: Injectable antituberculosis drugs Streptomycin (S) Kanamycin (Km) Amikacin (Am) Capreomycin (Cm)
Group 2: Fluoroquinolones Ofloxacin (Ofx) Levofloxacin (Lfx) Moxifloxacin (Mfx)
Group 1: First-line oral antituberculosis drugs Isoniazid (I) Rifampicin (R)Rifabutin (Rbt) Ethambutol (E)Pyrazinamide (Z)
WHO. Treatment of tuberculosis Guidelines. Geneva, Switzerland, 2010.
OPÇÕES ATUAIS
![Page 34: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/34.jpg)
BEDAQUILINA
PRIMEIRO TUBERCULOSTÁTICO APROVADO (EM FASE IIB PELO FDA -2012) PARA USO EM HUMANOS EM MAIS DE 50 ANOS.
ATUALMENTE EM FASE III (TOXICIDADE – INTERVALO QT, MORTALIDADE).
![Page 35: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/35.jpg)
BEDAQUILINA
NOVO MECANISMO DE AÇÃO:INIBE A ATP SINTETASE.
REDUZIU SIGNIFICANTEMENTE O TEMPO DE CONVERSÃO DA CULTURA EM 24 SEMANAS*.
STREAM TRIAL-2014 (AVALIANDO 6-9 MESES TBDR).
*Diacon AH et al. N Engl J Med 2014;371:723-32.
![Page 36: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/36.jpg)
DELAMANIDE
PRIMEIRO NITRO-IMIDAZÓLICO APROVADO PELO FDA (EM FASE IIB-2013)
ATUALMENTE EM FASE III (TOXICIDADE – INTERVALO QT, MORTALIDADE).
![Page 37: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/37.jpg)
DELAMANIDENOVO MECANISMO DE AÇÃO: INIBE A
SÍNTESE DO ACIDO MICÓLICO - PAREDE CELULAR
>40% DE CONVERSÃO DE CULTURAS EM MEIO LÍQUIDO EM 8 SEMANAS X PLACEBO*
Gler MT et al. N Engl J Med;366(23):2151-60, 2012
![Page 38: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/38.jpg)
DESAFIOS TBDRUSO CONCOMITANTE DAS DUAS DROGAS
(PARA OS CASOS MAIS GRAVES)DISPONIBILIDADE DE ACESSO NOS
PAÍSES DE ALTA CARGA DE DOENÇAEFICÁCIA QUANDO USADAS COM
OUTRAS DROGAS (TBDR)ELABORAÇÃO DE NOVOS ESQUEMAS
Gualano G. et al, Infectious Disease Reports 2016; volume 8:656
![Page 39: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/39.jpg)
3.ENCURTAR O TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE
![Page 40: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/40.jpg)
CDC LTBI GUIDE 2013
ISONIAZIDA (INH)
*RIFAPENTINA(TPT)+
ISONIAZIDA(INH)
9 MESES
6 MESES
3 MESES
RIFAMPICINA (RMP)
4 MESES
DIÁRIO/2XSEMDIÁRIO/2XSEM
DIARIO
1 VEZ/SEMANA
*NÃO INDICADO PARA CRIANÇAS < 12, HIV +, GESTANTES
![Page 41: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/41.jpg)
EXISTEM OUTRAS POSSIBILIDADES?
![Page 42: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/42.jpg)
TERAPIA GENÉTICA?
D-H Yu et al. Efficient TB therapy with INH+PZA and combined DNA vaccineGene Therapy (2008) 15, 652–659
![Page 43: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/43.jpg)
LEMBRAR QUE O TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NÃO É SÓ REMÉDIO!
![Page 44: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/44.jpg)
NÃO ADIANTA UMA SUPER DROGA SE NÃO...
...GARANTIR O ACESSO!...GARANTIR A QUALIDADE DO
ATENDIMENTO!...GARANTIR A ADESÃO!...MONITORAR OS PACIENTES EM
TRATAMENTO!...GARANTIR LEITOS DE INTERNAÇÃO
ADEQUADOS QUANDO NECESSÁRIO!...GARANTIR INSERÇÃO EM POLÍTICAS
SOCIAIS!
ATS/CDC/IDSA Clinical Practice Guidelines for Drug-Susceptible TB • CID 2016:63 (1 October)
![Page 45: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/45.jpg)
QUAIS OS DESAFIOS DEVEM SER VENCIDOS PARA SE OBTER UM TRATAMENTO ENCURTADO FACTÍVEL?
![Page 46: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/46.jpg)
DESAFIOSO DESENVOLVIMENTO DE ANTIBIÓTICOS
QUE SUPLANTEM A RESISTÊNCIA FENOTÍPICA IN VIVO.
GARANTIR COM SEGURANÇA A ESTERILIZAÇÃO PARA EVITAR AS RECIDIVAS.
![Page 47: Redução do tempo de tratamento da tuberculose](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081605/588001741a28ab3a1e8b7a8f/html5/thumbnails/47.jpg)
VENHAM NOS VISITAR!