PROFIL HASIL PEMERIKSAAN MYCOBACTERIUMTUBERCULOSIS MENGGUNAKAN GENEXPERT

PADA PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUMKOTA TANGERANG SELATANPERIODE JUNI 2016 - JUNI 2017

Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untukmemperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN

OLEH :Zulfiana Amalia

NIM.11141030000008

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN DAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERISYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

1438 H/2017 M

ii

iii

iv

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan

hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan skripsi ini, serta

shalawat dan salam tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, dan

para sahabatnya semoga kita menjadi umatnya yang mendapatkan syafaat beliau

kelak di hari kiamat nanti, aamiin ya rabbal alamin.

Penulisan skripsi ini diajukan untuk memenuhi syarat memperoleh gelar sarjana

kedokteran dari program studi kedokteran dan profesi dokter, Fakultas

Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

Selama proses pembuatan skripsi yang berjudul “Profil Hasil Pemeriksaan

Mycobacterium Tuberculosis Menggunakan GeneXpert Pada Pasien di Rumah

Sakit Umum Kota Tangerang Selatan Periode Juni 2016-Juni 2017” tentu

melibatkan berbagai pihak yang memberikan bantuan, bimbingan, serta dukungan

kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan penelitian ini

dengan semaksimal mungkin.

Oleh karena itu, penulis ingin menyempaikan rasa terima kasih kepada pihak yang

telah terlibat, di antaranya :

1. Prof. Dr. H. Arif Sumantri, M.Kes sebagai dekan Fakultas Kedokteran dan

Ilmu Kesehatan (FKIK) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

2. dr. Nouval Shahab, SpU, Ph.D, FICS, FACS selaku ketua Program studi

kedokteran dan profesi dokter (PSKPD) FKIK UIN Syarif Hidayatullah

Jakarta

3. dr. Mery Nitalia, SpPK sebagai pembimbing I yang telah memberikan

bimbingan, dukungan, semangat dan nasihat sehingga penulis dapat

menyelesaikan laporan penelitian ini dengan lancar.

4. Dr, dr. Mukhtar Ikhsan, SpP(K), MARS, FIRS selaku pembimbing II yang

telah memberikan bimbingan, dukungan, semangat dan nasihat sehingga

penulis dapat menyelesaikan laporan penelitian ini dengan lancar.

vi

5. Bapak Chris Adhiyanto, MBiomed, PhD selaku penanggung jawab riset

PSKPD angkatan 2014

6. Staf dosen PSKPD FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta yang telah

memberikan ilmu pengetahuan serta berbagai pelajaran hidup sebagai

bekal bagi penulis untuk menjadi seorang dokter yang bermanfaat bagi

agama, nusa dan bangsa.

7. Staf Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan yang telah memberikan

banyak bantuan kepada saya selama pengambilan data penelitian ini.

8. Kepada kedua orangtua penulis yang senantiasa memberikan dukungan,

doa, dan kasih sayang selama penulis menjadi mahasiswa preklinik juga

selama menyelesaikan laporan penelitian ini.

9. Etano Lingga Aryan dan Dimas Rizky yang telah setia menemani dan

membantu dalam pembuatan laporan penelitian ini.

10. Teman sejawat dan seperjuangan, mahasiswa/i PSKPD FKIK UIN Syarif

Hidayatullah Jakarta angkatan 2014.

11. Semua pihak yang telah terlibat dalam pembuatan dan penulisan laporan

penelitian ini.

Semoga segala kebaikan dan dukungan yang sudah diberikan oleh semua pihak

dapat dibalas dengan pahala dan kebaikan yang berlipat ganda dari Allah SWT dan

semoga laporan penelitian ini dapat memberikan manfaat yang banyak.

Ciputat, 23 Oktober 2017

Penulis

vii

ABSTRAK

Zulfiana Amalia. Program Studi Kedokteran dan Profesi Dokter. Profil HasilPemeriksaan Mycobacterium Tuberculosis Menggunakan GenExpert Pada Pasiendi Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan Periode Juni 2016 - Juni 2017.Latar Belakang: Mycobacterium tuberculosis sebagai bakteri penyebab penyakittuberkulosis memiliki fase istirahat atau dorman yang menyebabkan prosespenyembuhan membutuhkan waktu lama sehingga memungkinkan kebosanan danpemberhentian konsumsi obat pada penderita TB. Hal ini yang menjadi salah satupenyebab kuman menjadi resisten terhadap beberapa jenis obat anti tuberkulosisatau dikenal dengan TB Multi Drug Resistance (TB MDR). TB MDR dalampenanganannya membutuhkan diagnosis dan tata laksana yang cepat dan tepat.Saat ini terdapat pemeriksaan molekuler untuk mendiagnosis TB MDR secaracepat dan tepat yaitu menggunakan dengan metode PCR dengan menggunakanalat GeneXpert. Penelitian ini bertujuan untuk melihat kejadian resistensi obatpada pasien tuberkulosis di Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan yangdiperiksa dengan GeneXpert pada bulan Juni 2016 sampai Juni 2017. Tujuan:Mengetahui hasil pemeriksaan GeneXpert di Rumah Sakit Umum KotaTangerang Selatan. Metode: Penelitian ini menggunakan metode potong lintangdengan mengambil data hasil lab pemeriksaan GeneXpert pada pasien dengansuspek atau diagnosis tuberkulosis yang ditegakan oleh dokter penanggung jawabdilakukan pada bulan Juli 2017 di Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan.Hasil: Pada pasien yang diperiksa geneXpert didapatkan MTB terdeteksi danterdeteksi resisten sebanyak 11,2% (42/375), MTB terdeteksi dan resistenintermediet sebanyak 0,8% (3/375), MTB terdeteksi dan tidak terdeteksi resistensebanyak 29,9% (112/375), MTB tidak terdeteksi sebanyak 53,3% (200/375),hasil pemeriksaan dengan hasil no result sebanyak 0,8% (3/375), Invalid 1,6%(6/375), Eror 2,4% (9/375). Simpulan: Dari 375 data pasien yang diperiksaGeneXpert di Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan periode juni 2016 -juni 2017 ditemukan kejadian TB MDR sebanyak 42 orang atau 11,2%.

Kata Kunci: tuberkulosis, multi drug resistance, geneXpert.

viii

ABSTRACT

Zulfiana Amalia. Medical Studies and Medical Education Program. Profile ofMycobacterium Tuberculosis Examination Result Using GenExpert In Patients atSouth Tangerang City General Hospital June 2016 - June 2017. Background:Mycobacterium tuberculosis as a bacterium that causes tuberculosis has a phase ofrest or dormant that causes the healing process takes a long time resulting inboredom and discontinuation of drug consumption in patients with TB. This is oneof some the causes of germs to be resistant to several types of anti-tuberculosisdrugs or known as Multi Drug Resistance TB (MDR TB). MDR TB in its treatmentrequires prompt and precise diagnosis and treatment. Currently there is a molecularexamination to diagnose MDR TB quickly and accurately using a PCR methodusing the GeneXpert tool. This study aims to see the incidence of drug resistance intuberculosis patients in South Tangerang City General Hospital who checked withGeneXpert in June 2016 until June 2017. Objective: Knowing the results ofGeneXpert examination at Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan. Method:This study used cross sectional method by taking data of labXpert MTBexamination laboratory in patients with suspect or tuberculosis diagnosis whichwas upheld by the doctor in charge in July 2017 at South Tangerang City GeneralHospital. Result: In the patients examined geneXpert was obtained MTB wasdetected and detected resistant as much as 11.2% (42/375), MTB detected andintermediate resistant as much as 0.8% (3/375), detectable and non-detectableMTD as much as 29.9% (112/375), MTB not detected as much as 53.3% (200/375),result of examination with no result result as much as 0,8% (3/375), Invalid 1,6%(6/375), Eror 2,4% (9/375 ). Conclusion: From 375 patient’s data examined byMTB geneXpert at South Tangerang City General Hospital of june 2016 - jakarta2017 found incidence of drug resistance (TB MDR) as much as 42 persons or11,2%.

Keyword : tuberculosis, multi drug resistance, geneXpert.

ix

DAFTAR ISI

LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN KARYA.................................................................. ii

PENGESAHAN PANITIA UJIAN ......................................................................................... iv

KATA PENGANTAR ...............................................................................................................v

ABSTRAK .............................................................................................................................. vii

DAFTAR ISI............................................................................................................................ ix

DAFTAR SINGKATAN ......................................................................................................... xi

DAFTAR TABEL.................................................................................................................. xiii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................... iv

DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................................xv

BAB I .........................................................................................................................................1

1.1 Latar Belakang .................................................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................................3

1.3 Tujuan Penelitian..............................................................................................................3

1.3.1 Tujuan Umum............................................................................................................3

1.3.2 Tujuan Khusus ...........................................................................................................3

1.4 Manfaat Penelitian............................................................................................................3

1.4.1 Bagi Institusi ..............................................................................................................3

1.4.2 Bagi Masyarakat ........................................................................................................4

1.4.3 Bagi peneliti ...............................................................................................................4

1.4.3 Bagi Tenaga Medis ....................................................................................................5

BAB II........................................................................................................................................6

2.1 Tuberkulosis .....................................................................................................................6

2.1.1 Definisi.......................................................................................................................6

2.1.2 Epidemiologi..............................................................................................................6

2.1.3 Klasifikasi ..................................................................................................................9

2.1.4 Patofisiologi dan Patologenesis ...............................................................................11

2.1.5 Manifestasi...............................................................................................................13

2.1.6 Diagnosis .................................................................................................................14

2.1.8 Pengobatan Tuberkulosis .........................................................................................18

2.2 Multi Drug Resisten (MDR)...........................................................................................19

x

2.3 GeneXpert ......................................................................................................................22

2.3.1 Definisi.....................................................................................................................22

2.3.2 Prinsip kerja .............................................................................................................23

2.3.2 Prosedur Pengolahan Spesimen Dahak...................................................................25

2.4 Kerangka Teori...............................................................................................................27

2.5 Kerangka Konsep.......................................................................................... 28

2.6 Definisi Operasional.......................................................................................................29

BAB III ....................................................................................................................................30

3.1 Desain Penelitian ............................................................................................................30

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................................................30

3.3 Populasi Penelitian .........................................................................................................30

3.4 Kriteria Sampel...............................................................................................................30

3.5 Teknik Sampling ............................................................................................................30

3.6 Alat dan Bahan ...............................................................................................................31

3.7 Alur Kerja.......................................................................................................................31

3.8 Cara Kerja.......................................................................................................................31

3.9 Manajemen Data.............................................................................................................32

3.9.1 Pengolahan Data..................................................................................32

3.9.2 Analisis Data.......................................................................................32

BAB IV ....................................................................................................................................33

4.1 Profil pasien yang diperiksa GeneXpert.........................................................................33

4.2 Profil hasil pemeriksaan GeneXpert...............................................................................35

4.3 Keterbatasan penelitian ..................................................................................................38

BAB V......................................................................................................................................39

5.1 Simpulan.........................................................................................................................39

5.2 Saran ...............................................................................................................................39

DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................................................40

LAMPIRAN.............................................................................................................................45

xi

DAFTAR SINGKATAN

RSU : Rumah Sakit Umum

WHO : World Health Organization

MTB : Mycobacterium tuberculosis

TB : Tuberkulosis

EPTB : Ekstra Pulmonal Tuberkulosis

MDR : Multi Drug Resistance

OAT : Obat Anti Tuberkulosis

RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar

BTA : Bakteri Tahan Asam

CD4 : Cluster of differentiation 4

IL-2 : Interleukin 2

INF-γ : Interferon gama

TH-1/2 : T helper 1/2

APC : Antigen Precenting Cells

NOS : Inducible Nitric Oxide Syntase

NO : Nitrit Oxide

BAL : Bronchoalveolar Lavage

BJH : Biopsi Jarum Halus

MOTT : Mycobacterium Other Than Tuberculosis

LED : Laju Endap Darah

KDT : Kombinasi Dosis Tetap

DNA : Deoxyribonucleic Acid

PCR : Polymerase Chain Reaction

RMP : Rifampisin

xii

INH : Isoniazid

PSQ : pyrosequencing

NAAT : Nucleic Acid Amplification Test

MDDR : Molecular Detection of Drug Resistance

PZA : Pirazinamid

EMB : Ethambutol

AMK : Amikasin

KAN : Kanamisin

FQ : Fluoroquinolon

CAP : Capreomisin

HIV : Human Immunodeficiency Virus

xiii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Prevalensi TB paru Indonesia, Riskesdas 2013. ........................................................8Tabel 2.2 Dosis Lini Pertama Obat Anti Tubrekulosis pada Dewasa dan Anak. ....................18Tabel 2.3 Performance characteristics of MDDR by Drug......................................................21Tabel 2.4 Definisi operasional .................................................................................................29

xiv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Alur diagnosis TB paru pada orang dewasa.........................................................17Gambar 2.2 Mesin GeneXpert IV ...........................................................................................25Gambar 2.3 Katrid GeneXpert .................................................................................................26

xv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Hasil Pengolahan Data .........................................................................................45Lampiran 2 Presentase Profil Hasil Pemeriksaan ....................................................................45Lampiran 3 Jumlah Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin ..........................................................46Lampiran 4 Presentase Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin .....................................................46Lampiran 5 Jumlah Pasien Berdasarkan Kategori Usia...........................................................47Lampiran 6 Presentase Pasien Berdasarkan Kategori Usia......................................................47Lampiran 7 Riwayat Hidup Peneliti.........................................................................................48

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu dari 10 penyebab kematian

tertinggi di seluruh dunia. Pada tahun 2015 WHO melaporkan 10,4 juta orang

jatuh sakit akibat terinfeksi TB dan 1,8 juta meninggal akibat penyakit ini

(termasuk 0,4 juta di antara orang dengan HIV). Lebih dari 95% kematian

akibat TB ini terjadi pada negara-negara yang berpenghasilan rendah dan

menengah. Enam negara dari 60% total kejadian, India menempati urutan

pertama yang kemudian diikuti oleh Indonesia, Cina, Nigeria, Pakistan dan

Afrika Selatan. 1

Tuberculosis (TB) adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri

Mycobacterium tuberculosis yang dapat menular dari satu orang ke orang lain

melalui menghirup tetesan kecil (droplet) dari batuk atau bersin dari orang

yang terinfeksi. TB terutama akan menginfeksi paru-paru, namun dapat juga

menginfeksi ke bagian tubuh lainnya termasuk kelenjar, tulang dan sistem

saraf. 2

Tidak semua orang yang terinfeksi bakteri TB akan menjadi sakit.

Sehingga memungkinkan 2 kondisi yang dapat terjadi yaitu infeksi laten TB

dan penyakit TB. Jika tidak ditangani dengan baik, penyakit ini bisa berakibat

fatal. Untuk orang yang memiliki sistem kekebalan tubuh yang lemah,

terutama mereka dengan infeksi HIV, risiko untuk terkena penyakit TB jauh

lebih tinggi daripada orang dengan sistem kekebalan tubuh normal.3

Pengobatan penyakit tuberkulosis ini memerlukan waktu yang cukup lama

dikarenakan adanya fase dorman (fase istirahat pada kuman Mycobacterium

tuberculosis). Hal ini menyebabkan kebosanan dan pemberhentian konsumsi

obat pada penderita TB. Inilah yang menjadi salah satu penyebab bakteri

menjadi resisten terhadap beberapa jenis obat anti tuberkulosis atau dikenal

dengan Multi Drug Resistance TB (MDR TB).4,5

2

Penularan TB yang resisten terhadap obat didapat dengan cara yang sama

seperti TB yang rentan terhadap obat anti tuberkulosis (OAT) yaitu menyebar

melalui droplet yang terdapat diudara dan dapat terhirup dari satu orang ke

orang lain. Orang yang menghirup bakteri ini dapat menjadi terinfeksi

kuman-kuman yang telah resisten pada obat. 6

TB MDR adalah pasien TB yang resisten terhadap Isoniazid dan

Rifampisin secara bersamaan.31 Hal ini terjadi karena kedua obat tersebut

merupakan obat lini pertama pada pasien TB sehingga kejadian resistensi

banyak ditemukan pada Rifampisin dan Isoniazid.44 Penemuan data kasus TB

MDR di Indonesia pada tahun 2015 terdapat 15.380 pasien yang terduga

terkena TB MDR, sebanyak 1860 pasien terkonfirmasi dan 1566 pasien yang

telah diobati.31

Diagnosis konvensional untuk medeteksi TB yang resisten terhadap obat

bergantung pada biakan dan uji kepekaan obat yang membutuhkan waktu

lama dan prosedur khusus dalam isolasi bakteri dari spesimen klinik,

identifikasi MTB kompleks dan pemeriksaan in vitro dalam kepekaan obat

anti tuberkulosis (OAT). Selama pemeriksaan, pasien mungkin mendapatkan

pengobatan yang tidak sesuai, sehingga meningkatkan kemungkinan

terjadinya TB MDR.18

Saat ini terdapat pemeriksaan molekuler untuk mendiagnosis TB MDR

secara tepat yaitu menggunakan tes cepat dengan metode PCR yaitu

GeneXpert.7 Pemeriksaan GeneXpert merupakan satu-satunya pemeriksaan

molekuler yang mencakup seluruh elemen reaksi dan reagen yang diperlukan

untuk proses PCR hanya di dalam satu kartrid.18

Penggunaan GeneXpert dapat mengidentifikasi keberadaan kuman MTB

dan resistensi terhadap rifampisin secara stimultan, sehingga inisiasi dini

terapi akurat yang mendukung implementasi pengendalian program TB MDR

dapat diterapkan dan dapat mengurangi insidensi kasus TB secara umum.18

Hasil penelitian skala besar menunjukkan bahwa pemeriksaan GeneXpert

memiliki sensitivitas dan spesitifitas untuk diagnosis TB yang jauh lebih baik

dibandingkan pemeriksan mikroskopik serta mendekati kualitas diagnosis

3

dengan pemeriksaan biakan. Pemeriksaan ini dapat mendiagnosis TB dan

resisten terhadap rifampisin secara tepat cepat dan akurat, namun tidak dapat

digunakan sebagai pemeriksaan lanjutan (monitoring) pada pasien yang

mendapat terapi.18 Menurut dinas kesehatan kabupaten Tangerang pada tahun

2013-2015 tercatat hanya sebanyak 26 orang terdiagnosis TB MDR.43

Berdasarkan hal tersebut peneliti ingin mengetahui profil hasil

pemeriksaan GeneXpert pada pasien TB di Rumah Sakit Umum Kota

Tangerang Selatan sehingga dapat menjadi data yang berguna didalam tindak

lanjut terapi pasien. Dari pemeriksaan ini akan dihasilkan 4 kemungkinan

yaitu MTB terdeteksi dan terdeteksi resisten terhadap rifampisin, MTB

terdeteksi dan terdeteksi resisten intermediet terhadap rifampisin (hasil

resistensi masih meragukan), MTB terdeteksi dan tidak terdeteksi resisten

rifampisin, dan MTB tidak terdeteksi.15

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana profil hasil pemeriksaan Mycobacterium Tuberculosis

menggunakan GeneXpert pada pasien tuberkulosis di Rumah Sakit Umum

Kota Tangerang Selatan pada periode juni 2016 sampai juni 2017?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui hasil pemeriksaan Mycobacterium tuberculosis

dengan mesin GeneXpert pada pasien di Rumah Sakit Umum Kota

Tangerang Selatan periode juni 2016 sampai juni 2017.

1.3.2 Tujuan Khusus

Mengetahui proporsi bakteri Mycobacterium tuberculosis terdeteksi

dan terdeteksi resisten rifampisin.

Mengetahui proporsi bakteri Mycobacterium tuberculosis terdeteksi

namun tidak terdeteksi resisten rifampisin.

4

Mengetahui proporsi bakteri Mycobacterium tuberculosis terdeteksi

dan resisten intermediet.

Mengetahui proporsi Mycobacterium tuberculosis tidak terdeteksi.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Institusi

Hasil penelitian ini diharapkan memberikan sumbangan dalam

pengetahuan dan pengembangan ilmu kedokteran khususnya mengenai

gambaran hasil pemeriksaan Mycobacterium tuberculosis dengan mesin

GeneXpert pada pasien di Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

periode juni 2016 sampai juni 2017.

Sebagai pemicu untuk penelitian lebih lanjut terkait gambaran hasil

pemeriksaan Mycobacterium tuberculosis dengan mesin GeneXpert

pada pasien di Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan periode

juni 2016 sampai juni 2017.

Sebagai bahan referensi bagi peneliti berikutnya mengenai

gambaran hasil pemeriksaan Mycobacterium tuberculosis dengan

GeneXpert pada pasien di Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

periode juni 2016 sampai juni 2017.

1.4.2 Bagi Masyarakat

Sebagai informasi mengenai gambaran hasil pemeriksaan

Mycobacterium tuberculosis dengan GeneXpert pada pasien di Rumah

Sakit Umum Kota Tangerang Selatan periode juni 2016 sampai juni

2017.

1.4.3 Bagi peneliti

Menambah pengetahuan dan pengalaman dalam penelitian.

Mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran

5

1.4.4 Bagi Tenaga Medis

Sebagai acuan untuk tindak lanjut pasien tuberkulosis kasus baru

maupun kasus TB MDR hingga dapat ditangani secara tuntas.

Sebagai acuan untuk koordinasi antar fasilitas pelayanan kesehatan

sesuai wilayah tempat tinggal pasien dalam mewujudkan langkah

preventif dan kuratif.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tuberkulosis

2.1.1 Definisi

Tuberkulosis adalah salah satu penyakit kronik yang dapat

menginfeksi seluruh bagian tubuh manusia tetapi organ yang paling sering

diserang adalah organ paru. Robert Koch pada tahun 1882

mengidentifikasikan basil tahan asam yaitu Mycobacterium tuberculosis

untuk pertama kali sebagai bakteri penyebabnya.4

Tuberkulosis dapat menyebar melalui udara ketika seseorang dengan

infeksi TB aktif batuk, bersin, atau menyebarkan droplet yang dapat terhirup

pada saat bernafas. Penyakit ini dapat dihubungkan dengan tempat tinggal di

daerah urban dan lingkungan yang padat.4

Kemungkinan penyakit ini menular dari satu orang ke orang lain

tergantung pada beberapa faktor. Faktor-faktor tersebut antara lain jumlah

droplet yang disemprotkan oleh pembawa, efektifitas ventilasi lingkungan

tempat tinggal, jangka waktu paparan, tingkat virulensi strain Mycobacterium

tuberculosis, dan tingkat kekebalan tubuh orang yang tidak terinfeksi.8

Biasanya, hanya mereka yang menderita TB aktif yang dapat menularkan

penyakit ini. Orang-orang dengan infeksi laten diyakini tidak menularkan

penyakitnya.9 Gejala klasik infeksi TB paru aktif dapat berupa batuk kronis

dengan bercak darah sputum atau dahak, demam, berkeringat di malam hari,

dan penurunan berat badan. 10

2.1.2 Epidemiologi

Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting

di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah

mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency. Menurut data yang

7

dilaporkan WHO tahun 2012 diperkirakan terjadi sekitar 8.6 juta kasus baru

(8.3-9.0 juta) dan terjadi kematian akibat tuberkulosis sekitar 1.3 juta

kematian (1.0–1.6 juta).11 Setiap detik ada satu orang yang terinfeksi

tuberkulosis di dunia ini, dan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi

kuman tuberkulosis.12

Jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari

seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk, terdapat

182 kasus per 100.000 penduduk.Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari

Asia tenggara yaitu 350 per 100.000 pendduduk. Diperkirakan terdapat 2 juta

kematian akibat tuberkulosis pada tahun 2002. 12

Menurut hasil Riskesdas 2013, prevalensi TB Paru di Indonesia

berdasarkan diagnosis sebesar 0,4% dari jumlah penduduk. Jumlah tersebut

tidak berbeda jauh dengan prevalensi pada tahun 2007. Terdapat lima

provinsi dengan prevalensi TB Paru tertinggi berdasarkan diagnosis yaitu

Provinsi Jawa Barat sebesar 0,7%, DKI Jakarta dan Papua masing-masing

sebesar 0,6%, kemudian disusul Provinsi Gorontalo (0.5%), Banten (0.4%)

dan Papua Barat (0.4%). Hal tersebut diperkuat juga dengan data tahun 2013

yang menyatakan bahwa sekitar 9 juta penduduk terkena tuberculosis paru

dan 1,5 juta orang meninggal akibat tuberculosis paru. 13

8

Tabel 2.1 Prevalensi TB paru berdasarkan diagnosis dan gejala TB paru menurut

provinsi Indonesia, Riskesdas 2013.13

Sedangkan untuk kasus TB MDR pada tahun 2013 WHO

melaporkan bahwa Indonesia menduduki tingkat ke 8 dari 27 negara dengan

beban TB MDR terbanyak di dunia. Diperkirakan kasus TB MDR di

Indonesia sebesar 6.900 yaitu 1,9% dari kasus baru dan 12% dari kasus

pengobatan ulang.7

Penyakit TB biasanya di temukan pada di usia produktif dan

memiliki dampak ekonomi yang sangat besar.22 Tiga perempat dari kasus TB

ini berusia 15-49 tahun.12,22 Terdapat beberapa hal yang berhubungan dengan

kejadian TB pada usia produktif yaitu tingkat pendidikan, indeks

kepemilikan, bahan bakar memasak, kondisi ruangan dan perokok aktif.23

Penderita TB dan kematian akibat TB pada sebagian besar negara di

dunia, lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita. Namun setiap tahun,

sekitar 700.000 wanita meninggal karena TB, dan lebih dari tiga juta terkena

TB. Dampak TB pada wanita terutama secara ekonomi dan reproduksi, serta

berdampak terhadap anak dan anggota keluarga yang lain (WHO, 2013).

Sebuah penelitian yang dilakukan di India juga menunjukan hasil

yang sama yaitu perokok mempunyai resiko lebih tinggi untuk terinfeksi TB

Prevalensi TB paru berdasarkan diagnosis dan gejala TB paru menurut provinsi, Indonesia

2013

Provinsi Diagnosis TB Gejala TB Paru

Batuk > 2 minggu Batuk darah

Jawa Barat 0,7 3,3 2,8

DKI Jakarta 0,6 4,2 1,9

Papua 0,6 5,1 4,5

Gorontalo 0,5 4,6 4,8

Banten 0,4 2,7 3,2

Jawa Tengah 0,4 3,8 3,0

Papua Barat 0,4 3,5 2,7

9

paru dibandingkan dengan bukan perokok.24,25 Asap rokok mengandung 4500

bahan kimia yang terbukti mempengaruhi respon kekebalan tubuh dari

penjamu dan meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.26

2.1.3 Klasifikasi

Penyakit tuberkulosis berdasarkan letaknya dapat dibedakan menjadi

tuberkulosis paru dan tuberkulosis ekstra paru.5

2.1.3.1 Tuberkulosis Paru

Merupakan tuberkulosis yang menyerang jaringan paru. Tidak

termasuk rongga pleura atau jaringan-jaringan lainnya. Berikut klasifikasi

tuberkulosis paru :

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)

a. Tuberkulosis paru BTA (+)

Sekurang-kurangnya ditemukan 2 dari 3 kali pemeriksaan

spesimen dahak menujukan hasil positif bakteri tahan asam atau hanya

1 kali pemeriksaan dengan hasil spesimen dahak positif dan didukung

dengan adanya kelainan radiologi yang menunjukan gambaran

tuberkulosis aktif atau dengan hasil biakan positif.5

b. Tuberkulosis paru BTA (-)

Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukan hasil negatif

sedangkan gambaran klinis dan radiologis menunjukan hasil positif.

Dapat juga hasil pemeriksaan dahak 3 kali negatif dan biakan

Mycobacterium tuberculosis.5

2. Berdasarkan tipe pasien

Yaitu tuerkulosis paru yang ditentukan berdasarkan riwayat

pengobatan pasien sebelumnya. 5

a. Kasus baru

Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT

atau sudah pernah menelan OAT dalam kurun waktu kurang dari satu

bulan.5

10

b. Kasus kambuh atau relaps

Pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat

pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau

pengobatan lengkap, kemudian kembali berobat lagi dengan hasil

pemeriksaan dahak BTA masih positif atau biakan masih positif. Atau

apabila hasil BTA dan biakan negatif namun hasil radiologi positif.5

c. Kasus drop out

Pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan berhenti

tidak menelan obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa

pengobatannya selesai.5

d. Kasus gagal

Pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi

positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan)

atau akhir pengobatan menggunakan OAT.5

e. Kasus kronik

Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah

selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan

pengawasan konsumsi obat yang baik.5

f. Kasus bekas TB

Pasien yang menunjukan hasil pemeriksaan BTA negatif, biakan

juga negatif dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang

tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap.

Atau pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah

mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak

ada perubahan gambaran radiologi.5

2.1.3.2 Tuberkulosis Ekstra Paru

Tuberkulosis ekstraparu merupakan tuberkulosis yang menyerang

organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak,

tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain.5

Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen

maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB

11

ekstraparu aktif. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau

patologi anatomi dari tempat lesi.5

2.1.4 Patofisiologi dan Patologenesis

2.1.2.1 Tuberkulosis Primer

Kuman tuberkulosis masuk melalui saluran pernafasan dengan

menghirup droplet kuman M.tuberculosis yang terhirup saat bernafas.

Melalui saluran pernafasan ini kuman lolos dari sistem pertahanan saluran

nafas dan akhirnya bersarang di jaringan paru membentuk sarang

pneumonik atau sering disebut dengan sarang primer atau afek primer.

Sarang ini dapat berada dibagian manapun dalam paru.5

Kemudian akan terlihat peradangan saluran getah bening menuju

ke hilus dikenal dengan limfangitis lokal. Peradangan ini diikuti dengan

pembesaran kelenjar getah bening di hilus disebut dengan limfangitis

regional.5

Afek primer dan limfangitis regional ini disebut sebagai kompleks

primer. Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kompleks

primer ini, yaitu sebagai berikut :

1. Sembuh dengan tanpa meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad

integrum)

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa sarang Ghon,

garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus.

3. Menyebar ke bagian tubuh lain. Dapat melalui hematogen, limfogen,

bronkogen atau secara langsung ke jaringan sekitarnya.5

2.1.4.2 Tuberkulosis Post-Primer

Tuberkulosis post primer dapat muncul bertahun-tahun kemudian

setelah tuberkulosis primer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis

jenis inilah yang dapat menjadi sumber penularan.5

Serangan dini umumnya dimulai dengan sarang pneumonik kecil di

segmen apikal dari lobus superior maupun lobus inferior. Dari sarang

pneumonik ini masih dapat muncul beberapa kemugkinan lagi yang dapat

terjadi. Diantaranya :

12

1. Diresopsi kembali sehingga tidak menimbulkan cacat.

2. Sarang meluas namun terjadi proses penyembuhan hingga terbentuk

pengkapuran. Namun tidak menutup kemungkinan jika sarang aktif

kembali, membentuk jaringan keju dan dibatukkan keluar akan

menimbulkan kavitas.

3. Tidak terjadi proses penyembuhan sehingga sarang pneumonik meluas

dengan membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa) yang apabila

dibatukkan atau dikeluarkan dapat menimbulkan kavitas.

Pembentukan jarigan kaseosa dapat terjadi karena kuman

M.tuberkulosis ini memiliki kemapuan untuk mengganggu fungsi

makrofag. Sehingga proses fagositosis tidak berjalan dengan

sempurna, bahkan makrofag yang bertugas dapat terinfeksi dan

berubah menjadi sel epiteloid.5

Bakteri yang difagositosis makrofag ini kemudian dihancurkan

dan menghasilkan epitop. Epitop dari hasil penghancuran tersebut

berikatan dengan permukaan makrofag untuk dipresentasikan dengan

sel limfosit T.34

Sel limfosit T yang teraktivasi melalui antigen bakteri akan

mengalami proliferasi.11 Sel T cluster of differentiation 4 (CD4+)

mensekresikan limfokin seperti interleukin 2 (IL-2) yang berperan

dalam menstimulasi pertumbuhan sel T dan interferon gama (INF-γ)

sebagai mediator aktivasi makrofag dan berperan pada efek

bakteriosidal dari makrofag.32 Aktivasi sel T CD4+ kemudian

berkembang menjadi sel T helper 1 (TH1) atau sel T helper 2 (TH2).33

Adanya differensiasi sel Th1 bergantung pada IL-12 yang

diproduksi oleh antigen precenting cells (APC), yang memiliki

komponen bakteri. Sel Th1 kemudian mensekresikan IL-2 dan INF-γ.

Senyawa INF-γ ini menstimulais pembentukan fagolisosom pada

makrofag yang terinfeksi dan menstimulasi ekspresi inducible nitric

oxide syntase (NOS) yang kemudian menghasilkan nitrit oxide (NO).

Namun respon Th1 ini juga menghasilkan nekrosis perkejuan

(kaseosa) pada bagian sentral dari granuloma (tubrerkel).32 Jaringan

13

keju ini berisikan kumpulan sel-sel mati tak berstruktur dan tampak

sebagai massa amorf eosinofilik.5

Senyawa INF-γ juga mengatur produksi nitrogen reaktif dan

mengatur gen yang berperan dalam menimbulkan efek bakteriosidal.

Sedangkan sel T2 menghasilkan IL-4, IL-5, IL-10 dan IL-13 yang

memicu imunitas humoral. Sel T CD8+ berperan dalam respon

sitotoksik membuat lisis sel yang terinfeksi dan menghasilkan INF-γ

dan TNF-α. Aktivitas litik dari sel T CD8+ ini juga diatur oleh1C sel

natural killer (NK).33

2.1.5 Manifestasi

1. Batuk/ batuk darah

Batuk dapat terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini

merupakan kompensasi dari tubuh sebagai upaya untuk

mengeluarkan produk-produk radang yang terjadi di saluran

pernafasan. Sehinga gejala batuk mungkin saja baru ada setelah

penyakit berkembang yakni dapat berminggu-minggu atau

berbulan-bulan dari peradangan dimulai.

2. Sesak nafas

Sesak nafas ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang

infiltrasinya meliputi setengah atau lebih bagian paru. Sehingga

menggangu proses pertukaran oksigen dalam alveolus paru.

3. Nyeri dada

Nyeri dada timbul dapat muncul karena adanya infiltasi radang

yang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.

Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu menarik atau melepaskan

nafas. Hal ini cukup jarang ditemukan, hanya pada kasus-kasus yang

cukup berat.5

4. Demam

Biasanya subfebril, namun dapat juga mencapai 40-41°C.

serangan demam dapat berupa hilang timbul dan sangat dipengaruhi

14

oleh daya tahan tubuh serta berat ringannya infeksi kuman yang

masuk.

5. Malaise

Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak nafsu

makan, badan makin kurus atau penurunan berat badan, meriang,

nyeri otot, keringat malam, dll. Gejala ini juga terjadi secara tidak

teratur (hilang timbul) dan dapat semakin memberat.4

2.1.6 Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakan melalui hasil anamnesis sesuai gejala klinik,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan mikrobiologi, radiologik dan pemeriksaan

penunjang lainnya. 5

2.1.6.1 Anamnesis

Gejala klinik dapat bervariasi pada masing-masing individu. Dapat

mulai dari tidak bergejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari

luas lesi. Berdasarkan gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2

golongan yaitu : gejala respiratorik dan gejala sistemik.

Gejala respiratorik dapat berupa :

1) Batuk lebih dari 3 minggu

2) Batuk darah

3) Sesak nafas

4) Nyeri dada

Gejala sistemik dapat berupa :

1. Demam

2. Keringat malam

3. Penurunan berat badan

4. Malaise

5. Anoreksia

2.1.6.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik juga dapat bervariasi tergantung tingkat

keparahan. Pada awal perkembangan penyakit, pada umumnya sulit

ditemukan kelainan. Kelainan paru pada umunya terletak di lobus superior

15

teruatama pada bagian apeks dan segmen posterior, serta daerah apeks

lobus inferior. 5

Pada pemeriksaan fisik antara lain ditemukan suara nafas bronkial,

amforik, suara nafas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru,

diafragma dan mediastinum.5

2.1.6.3 Pemeriksaan Bakteriologi

Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis

mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan

untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura,

liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan

bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan

biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH).5

Pemeriksaan dapat berupa pemeriksaan mikroskopis atau kultur.

Untuk pemeriksaan mikroskopis digunakan pewarnaan Zeihl-Neilsen atau

Kinyout Gobbet.5 Sedangkan untuk pemeriksaan kultur digunakan agar

Lowenstein Jensen atau Agar base media (Middle brook) untuk media

pembiakannya. Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan

diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan

juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT).5

Permeriksaan mikrobiologi digunakan untuk mengkonfirmasi dengan

menemukan kuman Mycobacterium tuberculosis pada spesimen. Bahan

spesimen yang digunakan dapat berupa sputum/dahak pada tuberkulosis

paru. 12

Cara pengambilan sampel spesimen dapat dilakukan 3 kali, setiap

pagi 3 kali berturut-turut atau dengan cara:

- Sewaktu (dahak sewaktu saat kunjungan)

- Dahak pagi (pada keesokan harinya)

- Sewaktu (pad saat mengantarkan dahak pagi)

Interpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan

berupa :

- 2 kali positif, 1 kali negatif = bermakna positif

- 1 kali positif, 2 kali negatif = lakukan pemeriksaan ulang BTA 3 kali

16

- Bila setelah diulang 1 kali positif, 2 kali negatif = bermakna postif

- Bila 3 kali negatif = bermakna negatif.

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan

dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6

cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor.

Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek

dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium,

harus dipastikan telah tertulis identitas penderita yang sesuai dengan

formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. Bila lokasi fasilitas

laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan penderita, spesimen

dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos. 5

Untuk diagnosis konvensional TB MDR pada biakan dan uji kepekaan

obat membutuhkan waktu lama dan prosedur khusus dalam isolasi bakteri

dari spesimen klinik, identifikasi MTB kompleks dan pemeriksaan in

vitro.8

Pemeriksaan yang banyak digunakan di negara endemik TB adalah

pemeriksaan mikroskopik, namun demikian metode tersebut memiliki

sensitivitas yang rendah, tidak mampu dalam menentukan kepekaan obat

dan memiliki kualitas yang berbeda-beda karena dipengaruhi oleh tingkat

keterampilan laboran dalam melakukan pemeriksaan.18

2.1.6.4 Pemeriksaan Radiologi

Gambaran radiologik yang dicuriga sebagai lesi TB aktif :

- Bayangan nodular (berawan) pada segmen apikal dan posterior lobus

atas paru dan segmen supeerior lobus bawah

- Kavitas (rongga dijaringan paru)

- Bayangan bercak milier

- Efusi pelura unilateral (umumnya) dan bilateral (jarang)

2.1.6.5 Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksan darah

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukan indikator yang

spesifik untuk tuberkulosis. Data Laju Endap Darah (LED) digunakan

sebagai indikator tingkat kestabilan keadaan biologik penderita

17

sehingga dapat digunakan sebagai salah satu parameter untuk menilai

respon terhadap pengobatan penderita serta prediksi tingkat

kesembuhan penderita. LED sering meningkat pada proses aktif tetapi

LED normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Demikian pula dengan

limfosit kurang spesifik terhadap infeksi tuberkulosis.

+ - + -

Gambar 2.1 Alur diagnosis TB paru pada orang dewasa.5

Sumber : Konsensus TB

Gejala Klinis +

PF

Lakukan pemeriksaanpenunjang lainnya sesuaikebutuhan dan fasilitas

atau terapi eksjuvantibusuntuk TB

Sputum BTA Foto Thorax

TB Paru BTA -TB Paru BTA +

Meragukan Penyakit parulain

Foto lama ada Foto lama tidakada

Evaluasi foroThorax 1-2 bulan

PerbaikanPerburukanMenetap Perburukan

TB ParuBukan TBBekas TB TB paru (bilapenyakit paru laintelah disingkirkan)

18

2.1.8 Pengobatan Tuberkulosis

Pengobatan tuberkulosis terdapat 2 fase yaitu fase intensif selama 2-3

bulan dan fase lanjutan selama 4-7 bulan. Pengobatan menggunakan Obat

Anti Tuberkulosis (OAT) terdiri dari :

1. Lini pertama: Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, Streptomisin,

Enthambutol

2. Lini kedua : Kanamisin, Kuinolon, Derivat rifampisin dan INH dan obat

lain yang masih diteliti makrolid amoksilin + asam klavulanat

3. Kombinasi Dosis Tetap (KDT) : Kombinasi 4 obat dalam 1 tablet HRZE

atau HRZ

Tabel 2.2 Dosis Lini Pertama Obat Anti Tubrekulosis pada Dewasa dan Anak.20

Dosis Rekomendasi dalam mg/kg berat badan (Range)

Obat Harian 3x Seminggu

Isoniazid :

Anak-anak

Dewasa

10 (7-15), maximum 300 mg/hari

5 (4-6), maximum 300 mg/hari

____________

10 (8-12), maximum 900 mg/dosis

Rifampisin :

Anak-anak

Dewasa

15 (10-20), maximum 600 mg/hari

10 (8-12), maximum 600 mg/hari

____________

10 (8-12), maximum 600 mg/dosis

Pirazinamid :

Anak-anak

Dewasa

35 (30-40), maximum 2.000 mg/hari

25 (20-30), maximum 2.000 mg/hari

____________

35 (30-40), maximum 3.000

mg/dosis

Enthambutol :

Anak-anak

Dewasa

20 (15-25), maximum 1.000 mg/hari

15 (15-20), maximum 1.600 mg/hari

____________

30 (25-35), maximum 2.400

mg/dosis

19

2.2 Multi Drug Resisten (MDR)

2.2.1 Definisi

Multi Drug Resisten merupakan keadaan dimana kuman M.tuerkulosis

telah resisten terhadap obat rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT

lainnya. Secara umum penggolongan TB MDR dapat dibagi menjadi :

a. Resistensi primer yaitu apabila penderita tidak pernah memperoleh

pengobatan TB sebelumnya.

b. Resistensi inisial yaitu keadaan apabila kita tidak mengetahui pasti

apakah penderita sudah pernah mendapat pengobatan anti tuberkulosis

atau tidak sebelumnya.

c. Resistensi sekunder yaitu keadaan dimana penderita terdapat riwayat

pernah mengkonsumsi obat anti tuberkulosis sebelumnya.

Adapun beberapa penyebab terjadinya resistensi terhadap obat anti

tuberkulosis diantaranya ialah :

- Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis

- Penggunan panduan obat yang tidak adekuat atau tidak sesuai

- Pemberian obat yang tidak teratur

- Fenomena addition syndrome, yaitu keadaan apabila suatu obat

ditambahkan dalam suatu pengobatan tidak berhasil. Bila kegagalan itu

terjadi karena kuman TB telah resisten pada panduan yang pertama, maka

penambahan obat hanya akan menambah panjangnya daftar obat yang

resisten.

- Penggunanan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan

secara baik sehingga dapat mengganggu bioavaibilitas obat

- Ketidadaktersediaannya obat secara reguler

- Kebosanan akibat terlalu lama mengkonsumsi OAT

- Pengetahuan penderita tentang penyakit TB masih kurang

- Tidak menggunakan strategi DOTS.5

Selain hal diatas resistensi obat TB disebabkan karena mutasi genetika

kuman MTB.14 Sebuah penelitian menunjukkan bahwa Mycobacterium

tuberculosis terus memperoleh mutasi selama latensi.37 Pengamatan baru

menjelaskan bahwa monoterapi isoniazid untuk tuberkulosis laten juga

20

merupakan faktor risiko timbulnya resistensi.37 Selain itu resistensi primer

juga bisa didapatkan melalui tertular orang lain yang memiliki strain

resisten.38

Mutasi genetik ini sering terjadi dari satu perubahan nukleotida tunggal

dalam urutan DNA (yaitu mutasi titik). Misalnya lebih dari 95% isolat klinis

yang resisten terhadap rifampisisn memiliki mutasi titik tunggal di daerah

81-bp gen rpoB yang dikenal sebagai daerah penentuan resistensi rifampisisn

(RMP Resistance Determining Region/RRDR). Mutasi di area ini

mempengaruhi struktur protein target obat sehingga rifampisin tidak dapat

mengikat target obat.14 Diperkirakan 90% isolat resisten rifampisin juga

resisten terhadap isoniazid, sehingga resistensi terhadap rifampisin dianggap

mewakili terjadinya MDR. (Rosilawati,2007 ; Syaifudin,2007).

Sejak September 2009, Cabang Laboratorium Divisi Tuberkulosis di

CDS A.S. telah menawarkan layanan pengujian molekuler menggunakan

sekuensing DNA konvensional untuk identifikasi mutasi terkait resistansi

obat pada isolat MTB. Pada bulan Juni 2012, layanan diperluas dengan

memasukkan pyrosequencing (PSQ) ke dalam algoritma pengujian dan

dengan menerima endapan dahak asam nukleat-positif (NAAT +) sputum

untuk pengujian TB MDR dan mengurangi diagnosis MDR yang lambat.14

Hal ini memungkinkan identifikasi TB yang resistan terhadap

beberapaobat dengan cepat melalui pendeteksian mutasi genetik yang terkait

dengan resistansi rifampisin (RMP) dan isoniazid (INH). Selain itu, ketika

resistensi terhadap RMP sudah diketahui atau terdeteksi pada layanan

Molecular Detection of Drug Resistance (MDDR), pemeriksaan juga

dilakukan pada lokus genetik yang terkait dengan resistensi terhadap

etambutol (EMB), pyrazinamide (PZA), dan obat lini kedua yang paling

efektif, fluoroquinolones (FQ) dan amikasin yang disuntikkan (AMK),

kanamisin (KAN), dan capreomisin (CAP).14

Teknologi sekuensing DNA dipilih sebagai metode untuk dilakukannya

pemeriksaan MDDR karena uji ini berkerja secara semi otomatis. Selain itu,

uji ini memberikan hasil yang cepat dengan informasi ekstensif mengenai

mutasi spesifik. Pemeriksaan ini akan dilakukan dengan spesimen sputum.14

21

Tabel 2.3 Performance characteristics of MDDR by Drug.14

2.2.2 Tata Laksana

Pengobatan MDR-TB hingga saat ini belum ada paduan pengobatan

yang distandarisasi. Pemberian obat bergantung dari hasil uji resistensi.

Minimal menggunakan 2-3 OAT yang masih sensitif dan obat tambahan

lain yang dapat digunakan yaitu golongan fluorokuinolon (ofloksasin dan

siprofloksasin), aminoglikosida (amikasin, kanamisin dan kapreomisin),

etionamid, sikloserin, klofazimin, amoksilin dan asam klavulanat.5

Saat ini paduan yang dianjurkan OAT yang masih sensitif minimal 2

– 3 OAT dari obat lini 1 ditambah dengan obat lain (lini 2) golongan

kuinolon, yaitu Ciprofloksasin dosis 2 x 500 mg atau ofloksasin 1 x 400 mg.

Pengobatan ini sangat sulit dan memerlukan waktu yang lama yaitu

minimal 12 bulan, bahkan bisa sampai 24 bulan. Pemberian obat

antituberkulosis yang benar dan terawasi secara baik merupakan salah satu

kunci penting mencegah dan mengatasi masalah resisten ganda.5

Hasil Pemeriksaan MDDR pada Obat

Obat Lokasi mutasi Sensitifitas

(%)

Spesifisitas

(%)

RMP rpoB 97.1 97.4

INH inhA + katG 86.0 99.1

FQ gyrA 79.0 99.6

KAN rrs + eis 86.7 99.6

AMK rrs 90.9 98.4

CAP rrs + tlyA 55.2 91.0

EMB embB 78.8 94.3

PZA pncA 86.0 95.9

22

2.3 GeneXpert

2.3.1 Definisi

GeneXpert merupakan suatu metode terbaru berbasis pemeriksaan

molekuler yang digunakan untuk mendeteksi kuman MTB yang mengalami

mutasi genetik sehingga kuman menjadi resisten terhadap beberapa obat anti

tuberkulosis terutama rifampisin.15 GeneXpert ini pertama kali diluncurkan

pada tahun 2004 dan pengembangan yang sesuai dengan platformnya selesai

pada tahun 2008.16,17

Kenggunaan alat ini jauh lebih unggul dibandingkan dengan secara

mikroskopis ataupun media padat oleh karena itu alat ini sangat berguna

untuk mendeteksi TB dalam berbagai macam keadaan baik TB pulmonal, TB

ekstrapulmonal dan termasuk TB MDR ataupun TB dengan HIV.15,20

Sebuah studi besar dilakukan oleh Tortoli, dkk di Italia pada tahun 2012

pada orang dewasa dan anak-anak untuk melihat sensitivitas dan spesitivitas

mesin GeneXpert untuk mediagnosis TB pada kasus-kasus TB

ekstrapulmonal. Mereka memberikan analisis per sampel terhadap 268 yang

diagnosis EPTB (ekstrapulmonar TB) di berbagai lokasi anatomis dengan

sampel yang diambil dari 94 sampel aspirasi jarum, 18 cairan pleural, 61

cairan lambung, 55 sampel pus, 14 sampel cairan serebro spinalis, 16 sampel

urin, 10 sampel peritoneal dan cairan sinovial/pericardial menghasilkan

tingkat sensitivitas sebesar 81,3% (76.2–85.8), specitivitas 95% (99.4–100).35

Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Causse dkk di Spanyol

sebanyak 41 sampel dengan 18 sampel biopsi jaringan, 6 sampel cairan

cerebro spinalis, 8 carian lambung, 4 cairan pleural, 5 eksudat purulen

menghasilkan tingkat sensitivitas sebesar 95,1% (83,5-99,4) dan specitivitas

100% (98,8-100).35

Penelitian lain yang dilakukan di India untuk melihat sensitivitas mesin

GeneXpert untuk mendeteksi TB pulmonal dengan sampel positif

BTA-negatif adalah 77,7% (56/72) dan untuk mendeteksi sampel positif

positif BTA-positif adalah 99,2% (374/377).36

23

Pada penelitian yang dilakukan di Indonesia tepatnya di Rumah Sakit

UmumP Haji Adam Malik Medan didapatkan tingkat sensitivitas mesin

GeneXpert mecapai 92,86%.28 Pada penelitian cross scetional lain yang

dilakukan di Rumah Sakit UmumP dr. M. Djamil Padang didapatkan hasil uji

diagnosis dengan mesin GeneXpert untuk mendiagnosis TB paru dengan

BTA negatif didapatkan sensitivitas 92,86%, spesifisitas 95,75%, nilai

prediksi negatif 87,5% dan akurasi 90%.29 Trebucq dkk (2011) dalam

reviewnya melaporkan spesifisitas dari Xpert MTB/RIF untuk mendiagnosis

MDR-TB sangat tinggi (97-100%). Sedangkan sensitivitasnya berbeda antara

pasien TB paru dengan BTA dan kultur positif dibandingkan hanya kultur

positif saja. Pada pasien dengan BTA positif sensitivitasnya >95% dan pada

BTA negatif sensitivitas bervariasi 65-77%. Sehingga jika hasil Xpert

MTB/RIF negatif belum tentu pasien tidak menderita TB terutama pada

pasien dengan BTA negatif.30

Uji ini dapat dikerjakan hanya dalam waktu kurang dari 2 jam. Sehingga

hal ini merupakan perkembangan yang sangat baik jika dibandingkan dengan

kultur standart yang memerlukan waktu bisa sampai 2 hingga 6 minggu untuk

memperoleh hasil MTB tumbuh dan masih harus ditambah lagi waktu selama

3 minggu untuk tes resistensi obat konvensional.15

2.3.2 Prinsip kerja

Perangkat ini bekerja dengan metode real time PCR yaitu dengan

menyederhanakan pengujian molekuler, mengintegrasikan dan mengotomasi

3 proses berupa persiapan sampel, amplifikasi dan deteksi. Perangkat ini

menggunakan kartrid, reagen atau pereaksi, cairan buffer dan pembersih.

Kemudian hasil pengujian akan dideteksi dengan menggunakan laser enam

warna.

Sistem ini terdiri atas mesin GeneXpert, komputer dan perangkat lunak.

Setiap pemeriksaan menggunakan kartrid sekali pakai dan dirancang untuk

meminimalkan kontaminasi silang.18

Pemeriksaan Xpert MTB/RIF dapat mendeteksi MTB kompleks dan

resistensi terhadap rifampisin secara simultan dengan mengamplifikasi

24

sekuen spesifik gen rpoB dari MTB kompleks menggunakan lima probe

molecular beacons (probe A – E) untuk mendeteksi mutasi pada daerah gen

rpoB.18

Persyaratan penggunaan program GeneXpert :

a. Meninjau penggunaan seusai algoritma diagnostis, kebijakan, formulir,

dan panduan diagnosis

b. Kapasitas untuk uji kultur dan resistensi obat konvensional sesuai dengan

rujukan diagnostik

c. Jaringan mikroskopi yang terjamin kualitas untuk memantau pengobatan

TB yang peka terhadap obat

d. Kapasitas untuk pengobatan TB-MDR, termasuk fasilitas, staf, dan

obat-obatan

e. Dukungan teknis komputer dan perangkat lunak

f. Persediaan dan manajemen rantai pasokan untuk komoditas

g. Pemantauan rutin, evaluasi, dan pengawasan pelaksanaan

h. Anggaran untuk mendukung investasi awal mesin dan infrastruktur dan

untuk mendukung biaya operasional kartrid dan kalibrasi.19

Persyaratan operasional mesin GeneXpert:

a. Daya tidak mudah terputus

b. Suhu sekitar tidak lebih dari 30 ° C

c. Biosafety setara dengan smear microscopy

d. Penyimpanan yang memadai untuk alat uji (kartrid) pada suhu tidak lebih

dari 28 ° C

e. Sistem pembuangan sampah untuk kartrid baik

f. Amankan lokasi untuk melindungi mesin dan komputer dari pencurian

g. Petugas laboratorium terlatih dan staf klinis

h. Kalibrasi tahunan modul GeneXpert.19

25

Gambar 2.2 Mesin GeneXpert IV21

2.3.2 Prosedur Pengolahan Spesimen Dahak

1. Beri label identitas pada setiap kartrid. Identitas spesimen dapat

ditempel atau ditulis pada bagian sisi kartrid.

2. Bukalah penutup pot dahak, tambahkan sample buffer dengan

perbandingan 1 bagian volume sampel dan 2 bagian volume sample

buffer yang tersedia.

3. Tutup kembali pot dahak, kemudian kocok dengan kuat sampai

campuran dahak dan sample buffer menjadi homogen.

4. Diamkan selama 10 menit pada suhu ruang.

5. Kocok kembali campuran, lalu diamkan selama 5 menit.

6. Bila masih ada gumpalan, kocok kembali agar campuran dahak dan

sample buffer menjadi homogen sempurna dan biarkan selama 5

menit pada suhu kamar.

7. Buka penutup kartrid dan pot dahak. Gunakan pipet yang

disediakan untuk memindahkan spesimen dahak yang telah diolah

sebanyak 2 ml (sampai garis batas pada pipet) ke dalam kartrid

26

secara perlahan-lahan untuk mencegah terjadinya gelembung yang

bisa menyebabkan error.

8. Tutup kartrid secara perlahan dan masukan kartrid ke dalam mesin

GeneXpert.

Catatan: 1 sample buffer untuk pengolahan 1 spesimen dahak

TIDAK diperbolehkan menggunakan sample buffer yang sama

untuk spesimen dahak berbeda. Apabila volume dahak >4 ml, maka

disarankan untuk membagi spesimen menjadi 2 bagian. Satu bagian

digunakan untuk pemeriksaan Xpert MTB/RIF, satu bagian lainnya

disimpan dalam pot dahak baru sebagai cadangan.

Jika spesimen yang diolah telah dimasukan ke dalam kartrid,

maka pemeriksaan harus dilakukan dalam kurun waktu 4 jam.

Saat mengolah beberapa spesimen dalam satu waktu, pengisian

spesimen ke dalam kartrid dilakukan satu persatu. Tutup kartrid

terlebih dahulu sebelum mengisi kartrid berikutnya. Jika terdapat

sisa spesimen yang telah diolah, spesimen tersebut dapat disimpan

selama 4 jam pada suhu 2 - 8o C dan dapat digunakan jika

dibutuhkan pemeriksaan ulang.18

Gambar 2.3 Katrid GeneXpert21

27

2.4 Kerangka Teori

Kebiasaan merokok(banyak pada laki-laki)

Lolos dari pertahanansal. Nafas atas

Penurunan fungsimukosiliaris clearance

MTB masuk sampai kealveolus

Droplet nuclei MTB diudara

Menghirup dropletMTB

MTB ditangkapmakrofag

Fokus gohn

Kuman resistenterhadap OAT

Nodus limfatikus

Nekrosis perkejuan

Makrofag mati

Batuk berdahak

Reflek batuk

Eksudasi

Respon mediator2 inflamasi(infiltrasi sel2 radang)

Proses infalamasipada alveolus

Mekanisme kompensasimengeluarkan sekret

Batuk terus menerusdan terlalu keras

Kerusakan mukosa salpernafasan

MTB terdeteksi, terdeteksiresisten intermediet

PemeriksaanGeneXpert

Batuk berdarah

Pengobatan OAT tidakadekuat

Pengobatan TB linipertama

Tidak sembuh denganOAT lini 1

Kontak dengan penderitaTB

Pemeriksaan sputum

TB pulmonal

Infiltrat pada fotorontgen torax

Penyebaran scrhematogen/limfogen

Komplikasi TB ke organlain

TB ekstrapulmonal

Minimal +2 dari 3 kalipemeriksaan

MTB memasuki masalaten

Kerusakan oksidatifDNA MTB

Mutasi genetik MTB

Resistensi primer

Tidak diperiksakan dantidak mendapat OAT

Resistensi sekunderMTB

Tidak diketahui dgnjelas riwayat OAT

Resisten Inisial

TB MDR

MTB terdeteksi, tidakterdeteksi resisten

MTB tidak terdeteksi

MTB terdeteksi,terdeteksi resisten

Tata laksana TBMDR

Tata laksana OATlini 1

Hasil meragukanPemeriksaan ulang

28

2.5 Kerangka Konsep

Pasien yang memilikifaktor resiko TB

Pemeriksaan GeneXpert

MTB DETECTED; RMPResistance DETECTED

MTB DETECTED; RMPResistance NOT DETECTED

MTB DETECTED; RMP

Resistance INDETERMINATE

MTB Not Detected

29

2.6 Definisi Operasional

Tabel 2.4 Definisi operasional

No. Variabel Definisi Alat Ukur CaraUkur

Skala Ukur

1. Usia Keteranganusiakronologis(dalamtahun)

Hasil lab Melihathasil lab

Kategorik

Usia dewasa

Usiaanak-anak

2. Jenis Kelamin Keteranganjeniskelamin

Hasil lab Melihathasil lab

Kategorik

Laki-laki

Perempuan

3. HasilpemeriksaanGeneXpert

HasilpemeriksaanmolekuleruntukmendeteksiresistensikumanMTB.18

Hasil lab Melihathasil lab

Kategorik

MTBterdeteksi,terdeteksiresisten

MTBterdeteksi,resistenintermediet

MTBterdeteksitidaktedeteksiresisten

MTB tidakterdeteksi.18

30

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan berupa penelitian deskriptif, desain

potong lintang dengan melihat data sekunder untuk mengetahui gambaran

hasil pemeriksaan Mycobacterium Tuberculosis menggunakan GeneXpert

pada pasien tuberkulosis di Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

periode juni 2016 sampai juni 2017.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

pada bulan Juli 2017.

3.3 Populasi Penelitian

Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien TB di Rumah Sakit

Umum Kota Tangerang Selatan periode juni 2016 sampai juni 2017.

Sedangkan sampel yang digunakan adalah pasien TB yang dipilih dengan

metode total sampling.

3.4 Kriteria Sampel

- Pasien dengan suspek atau tuberkulosis yang ditegakkan oleh dokter

penanggung jawab.

- Pasien yang dilakukan pemeriksaan GeneXpert.

3.5 Teknik Sampling

Teknik pengambilan sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah

total sampling, yaitu melibatkan semua objek yang memenuhi kriteria

penelitian.

31

3.6 Alat dan Bahan

Alat dan bahan yang diguunakan untuk penelitian ini adalah sebagai

berikut :

1. Data rekam medik

2. Laptop

3. Perangkat lunak Microsoft Word dan Microsoft Excel

3.7 Alur Kerja

3.8 Cara Kerja

1. Melakukan perisiapan penelitian di Fakultas Kedokteran dan Ilmu

Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.

2. Mengurus perizinan untuk melakukan penelitian di Rumah Sakit Umum

Kota Tangerang Selatan

3. Melakukan diskusi dengan penanggung jawab terkait waktu yang tepat

untuk dilakukanya penelitian.

4. Melakukan pengambilan data pasien tuberkulosis di Rumah Sakit Umum

Kota Tangerang Selatan sesuai dengan kriteria penelitian.

Analisis data Pengolahan data

Perizinan keRumah SakitUmum Kota

Tangerang Selatan

Pengambilan data

Kesimpulan

Persiapanpenelitian

32

5. Melakukan perlengkapan data.

6. Menyajikan dan menganalisa data dengan menggunakan Microsoft Excel

2010.

3.9 Manajemen Data

3.9.1 Pengolahan Data

Pengolahan data penilitian menggunakan Microsoft Excel 2010 yaitu

dengan memberi kode-kode tertentu yang telah disepakati terhadap data

primer yang diambil dari pasien (coding), memasukan data ke dalam program

komputer (entry), melakukan pemeriksaan seluruh data yang terkumpul

(editing), memasukkan data sesuai dengan angka atau kode yang telah

ditentukan menjadi data sehingga mudah dibaca dan diinterpretasikan

(cleaning).

3.9.2 Analisis Data

Analisis data dilakukan setelah mendapatkan data yang dasar dari

proses pengolahan data lalu disajikan data meggunakan tabel dan diagram

batang serta presentase hasil menggunakan diagram lingkaran.

33

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan dengan mengambil data sekunder pada pasien

yang diperiksa dengan menggunakan mesin GeneXpert oleh dokter

penanggung jawab di Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan pada

bulan Juni 2017. Metode yang digunakan adalah total sampling yaitu total

seluruh data pasien yang diperiksa pada bulan Juni 2016 hingga Juni 2017.

4.1 Profil pasien yang diperiksa GeneXpert

Pada pasien di Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan berdasarkan

jenis kelamin didapatkan data sebagai berikut :

Tabel 4.1 Persentase jumlah pasien berdasarkan jenis kelamin

JENIS KELAMIN JUMLAH PERSENTASE

Laki-laki 237 63%

Perempuan 132 35%

Tidak diketahui 6 2%

TOTAL 375 100%

Pada penelitian ini didapatkan sebanyak 375 data pasien yang terdiri dari

63% (237/375) pasien laki-laki, 35% (132/237) pasien perempuan dan 2%

(6/375) pasien dengan jenis kelamin yang tidak diketahui atau tidak tertulis di

hasil pemeriksaan.

Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa angka kejadian tuberkulosis

pada pasien yang berobat di Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

banyak terjadi pada laki-laki. Hal ini sesuai dengan teori yang telah

34

dipaparkan dibagian tinjauan pustaka yaitu angka kejadian tuberkulosis pada

laki-laki lebih tinggi dibandingkan pada perempuan.

Di Indonesia laki-laki mempunyai resiko mederita TB 1,6 kali lebih lebih

besar dibandingkan perempuan.27 Sedangkan dari data RISKESDAS 2013

menunjukan kelompok laki-laki 10% lebih banyak ditemukan kasus TB

daripada perempuan.

Tidak ditemukan hubungan antara jenis kelamin dengan kejadian TB

karena proporsi penderita TB laki-laki dan perempuan berdasarkan

RISKESDAS 2013 hampir sama meskipun ditemukan perbedaan jumlah

penderita TB. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh faktor lain seperti

perbedaan perilaku dimana kebiasaan merokok pada laki-laki (96,3%) dan

perempuan (3,7%).23 Selain itu lingkungan seperti tempat kerja juga menjadi

faktor penularan TB lebih banyak terjadi pada laki-laki di Indonesia yang

lebih banyak bekerja dan sering berhubungan dengan lingkungan luar

rumah.23

Prevalensi kejadian tuberkulosis pada pasien di Rumah Sakit Umum

Kota Tangerang Selatan berdasarkan usia didapatkan data sebagai berikut :

Tabel 4.2 Persentase jumlah pasien berdasarkan usia

USIA JUMLAH PERSENTASE

Dewasa 344 92%

Anak-anak 13 3%

Tidak diketahui 18 5%

TOTAL 375 100%

Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa angka kejadian tuberkulosis

pada pasien yang berobat di Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

banyak terjadi pada usia dewasa dibandingkan pada anak-anak. Yaitu sebesar

35

92%(344/375) pasien dewasa, 3%(13/18) pasien anak, 5%(18/375) pasien

yang tidak diketahui usianya. Hal ini sesuai dengan teori dimana kejadian TB

banyak menyerang pada usia produktif dan meningkatkan angka kematian

terutama di negara berkembang.26

Banyaknya TB paru di usia produktif disebabkan karena pada usia

tersebut banyak dari mereka yang bekerja dan berhubungan dengan

lingkungan luar. Kondisi demikian banyak menyebabkan mereka tertular

penyakit TB paru tanpa mereka sadari karena kuman Mycobacterium

tuberculosis ditularkan melalui droplet yang terdapat diudara bebas.42

Lingkungan yang paling potensial untuk terjadinya penularan di luar

rumah adalah tempat kerja karena lingkungan yang spesifik dengan populasi

yang terkosentrasi pada waktu yang sama, pekerja umumnya tinggal di sekitar

perusahaan di perumahan yang padat dan lingkungan yang tidak sehat.22

Penyakit TB menyerang sebagian besar kelompok usia produktif, kelompok

ekonomi lemah dan pendidikan rendah.7

Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif

secara ekonomis (15-50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa,

akan kehilangan rata-rata waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan.41

4.2 Profil hasil pemeriksaan GeneXpert

Hasil pemeriksaan GeneXpert dibagi menjadi 7 bagian yaitu : MTB

terdeteksi dan terdeteksi resisten, MTB terdeteksi dan resisten intermediet,

MTB terdeteksi dan tidak terdeteksi resisten, MTB tidak terdeteksi, No result,

Invalid, Eror. Maka pada pasien yang diperiksa GeneXpert di Rumah Sakit

Umum Kota Tangerang Selatan periode Juni 2016 - Juni 2017 didapatkan

data sebagai berikut :

36

Tabel 4.3 Persentase jumlah pasien berdasrkan hasil pemeriksaan GeneXpert

HASIL PEMERIKSAAN JUMLAH PERSENTASE

MTB terdeteksi dan terdeteksi resisten 42 11.2%

MTB terdeteksi dan resisten intermediet 3 0.8%

MTB terdeteksi dan tidak terdeteksi resisten 112 29.9%

MTB tidak terdeteksi 200 53.3%

No result 3 0.8%

Invalid 6 1.6%

Eror 9 2.4%

TOTAL 375 100%

Penelitian ini didapatkan data dengan total sebanyak 375 orang yang

diperiksa, didapatkan MTB terdeteksi dan terdeteksi resisten sebanyak 11,2%

(42/375), MTB terdeteksi dan resisten intermediet sebanyak 0,8% (3/375),

MTB terdeteksi dan tidak terdeteksi resisten sebanyak 29,9% (112/375),

MTB tidak terdeteksi sebanyak 53,3% (200/375), hasil pemeriksaan dengan

hasil no result sebanyak 0,8% (3/375), Invalid 1,6% (6/375), Eror 2,4%

(9/375).

Pada hasil yang menunjukan MTB terdeteksi dan terdeteksi resisten

rifampisin, pengobatan lini kedua OAT harus dilakukan agar regimen

pengobatan lebih efektif.15 Pada pasien yang menunjukan hasil MTB

terdeteksi dan tidak terdeteksi resiten rifampisin diartikan bahwa pasien

masih sensitif terhadap OAT dan masih dapat diberikan pengobatan dengan

OAT lini pertama.15 Sedangkan pada hasil MTB terdeteksi dan terdeteksi

resisten intermediet diartikan bahwa bahwa tes tersebut tidak dapat secara

akurat menentukan apakah bakteri tersebut resisten atau masih sensitif pada

37

rifampisin pada keadaan seperti ini pemeriksaan kultur terhadap OAT lini

pertama dapat dilakukan untuk melihat resistensi bakteri.15 Atau sampel tidak

cukup untuk menentukan adanya hasil mutasi gen bagian rpoB yang

merupakan salah satu lokus gen yang mudah bermutasi pada bakteri MTB.40

MTB tidak terdeteksi diartikan bahwa DNA target MTB tidak ditemukan

pada proses PCR.39

Pada beberapa pemeriksaan didapatkan hasil invalid hal ini dapat terjadi

karena sampel tidak dapat diproses dengan benar atau karena gangguan pada

saat proses PCR.39 Sedangkan hasil eror didapatkan karena terjadi kegagalan

komponen sistem pada saat proses PCR sehingga MTB tidak dapat dideteksi

dan hasil tidak bisa ditentukan. Pada kedua keadaan ini pemeriksaan

GeneXpert harus diulang.39

Berdasarkan penelitian ini didapatkan angka kejadian TB MDR di

Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan sebesar 11,2% yaitu sebanyak

42 orang. Hal ini menunjukan peningkatan dari data TB MDR sebelumnya di

wilayah kabupaten Tangerang pada tahun 2013-2015 yang terdiagnosis

sebanyak 26 orang.43 Pada penelitian sebelumnya resistensi Rifampisin dan

Isoniazid terjadi karena merupakan obat lini pertama pada pasien TB yang

resistensinya terus meningkat seiring semakin meningkatnya penyakit TB di

dunia dan konsumsi obat yang tidak terkontrol.44 Penyebab resistensi bisa

juga dari penyedia pelayanan kesehatan, penyediaan atau kualitas obat tidak

adekuat, faktor bakteri atau dari pasien itu sendiri.45

Maka tata laksana yang tepat selanjutnya ialah mengganti obat sesuai

dengan hasil uji resistensi, dengan minimal menggunakan 2-3 OAT dari obat

lini satu yang masih sensitif dan ditambah dengan obat lain dari lini dua yaitu

golongan fluorokuinolon (ofloksasin dan siprofloksasin), aminoglikosida

(amikasin, kanamisin dan kapreomisin), etionamid, sikloserin, klofazimin,

amoksilin dan as.klavulanat.5

38

4.3 Keterbatasan penelitian

Penggunaan data sekunder dalam penelitian ini menyebabkan

keterbatasan dalam mengetahui profil pasien yang diperiksa sehingga terdapat

beberapa data yang tidak lengkap seperti diagnosis kerja, usia dan jenis

kelamin yang tidak tercantumkan.

39

BAB V

PENUTUP

5.1 Simpulan

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan, dapat ditarik kesimpulan

profil hasil pemeriksaan GeneXpert pada pasien tuberkulosis sebagai berikut :

1. Proporsi bakteri Mycobacterium tuberculosis terdeteksi dan terdeteksi

resisten rifampisin sebanyak 11,2%

2. Proporsi bakteri Mycobacterium tuberculosis terdeteksi dan terdeteksi

resisten intermediet sebanyak 0,8%

3. Proporsi bakteri Mycobacterium tuberculosis terdeteksi dan tidak

terdeteksi resisten sebanyak 29,9%

4. Proporsi bakteri Mycobacterium tuberculosis yang tidak terdeteksi

sebanyak 53,3%

5.2 Saran

1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hubungan

macam-macam tipe kasus TB pada pasien yang diperiksa GeneXpert

dengan hasil pemeriksaan GeneXpert di Rumah Sakit Umum Kota

Tangerang Selatan.

2. Bagi Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan perlu dilalukan

manajemen data identitas pasien yang lebih baik dan lengkap baik usia,

jenis kelamin dan diagnosis kerja. Hal ini bertujuan agar didapatkan hasil

yang lebih akurat pada penelitian selanjutnya.

3. Bagi Rumah Sakit Umum Kota Tengerang Selatan perlu dilakukan

follow up pasien TB baik kasus baru maupun TB MDR dengan baik agar

pengobatan dapat dituntaskan sehingga tidak menularkan ke orang lain.

4. Perlu dilakukan penelitian terhadap faktor resiko pasien terhadap hasil

pemeriksaan GeneXpert.

40

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. WHO Tuberculosis. Diakses 9 Maret 2017, dari:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/.

2. NHS Choices. Tuberculosis (TB) - NHS Choices. 15 November 2016.Diakses 9 Maret 2017, dari:ttp://www.nhs.uk/conditions/Tuberculosis/Pages/Introduction.aspx.

3. . Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC | TB | Basic TBFacts. [Online] 20 Maret 2016. Diakses 9 Maret 2017, dari:https://www.cdc.gov/tb/topic/basics/default.htm.

4. Sudoyo, Aru W, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI.Jakarta : Interna Publishing, 2014. p 836

5. PDPI. Pedoman diagnosis Dan Penatalaksanaan Tuberkulosis Di Indonesia.Diakses 9 Maret 2017, dari: http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html

6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). TB Drug-Resistant TB.[Online] 17 January 2017. Diakses 10 Maret 2017, dari:https://www.cdc.gov/tb/topic/drtb/default.htm.

7. Kementrian Kesehatan RI. Penanggulangan tuberkulosis terpadu | Jakarta |Kemenkes RI. [Online] 2017. Diakses 6 April 2017, dari:http://www.tbindonesia.or.id/tb-mdr/.

8. Centers for Disease Control and PreventionNational Center for HIV/AIDS,Viral Hepatitis, STD, and TB PreventionDivision of TuberculosisElimination. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician ShouldKnow Sixth Edition 2013. Centers for Disease Control and Prevention.[Online] 2013. Diakses 6 April 2017, dari:https://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/pdf/corecurr_all.pdf.

9. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN. Robbins Basic Pathology (8thed.). Saunders Elsevier; 2007. p 516–522

10. Dolin, [edited by] Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael. Mandell,Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases 7th ed.Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier; 2010. p Chapter 250.

11. Tuberculosis: Epidemiology and Control. Sulis, Giorgia, et al. 1, 2014, Vol.6. Diakses 6 April 2017, dari:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4235436/.

41

12. Infodatin Tuberkulosis Temukan Obati Sampai Sembuh. KementerianKesehatan RI. 2016. ISSN 2442-7659. Diakses 6 April 2017, dari:www.depkes.go.id/download.php?file.../infodatin/InfoDatin...TB

13. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). Badan Penelitian dan pengembangankesehatan Kementerian RI tahun 2013. Diakses 9 Maret 2017, dari:http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf

14. Centers for Disease Control and Prevention Division of TuberculosisElimination Laboratory Branch. Laboratory User Guide for U.S. PublicHealth Laboratories: Molecular Detection of Drug Resistance (MDDR) inMycobacterium tuberculosis Complex by DNA Sequencing (Version 2.0).CDC | TB Topic - Laboratory Information. [Online] Juni 2012. Diakses 9April 2017 dari: https://www.cdc.gov/tb/topic/laboratory/mddrusersguide.pdf.

15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). A New Tool to DiagnoseTuberculosis: The Xpert MTB/RIF Assay. CDC | TB | Fact Sheets. [Online]Diakses 6 April 2017, dari:https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/pdf/xpertmtb-rifassayfactsheet_final.pdf.

16. World Health Organization. Policy statement: Automated real-time nucleicacid amplification technology for rapid and simultaneous detection oftuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. WHO | XpertMTB/RIF - rapid TB test - WHO publishes policy and guidance forimplementers. [Online] Mei 2011. Diakses 9 April 2017, dari :http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501545_eng.pdf?ua=1.

17. World Health Organization. New laboratory diagnostic tools for tuberculosiscontrol. TDR | Publication & Resources. [Online] Diakses 9 April 2017, dari :www.who.int/tdr/publications .

18. Kementrian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Pemeriksaan TuberkulosisMenggunakan Alat Genexpert. Jakarta : Bakti Husada, 2015. p 1.

19. Piatek, Amy S, et al. Global Health: Science and Practice. GeneXpert for TBdiagnosis: planned and purposeful implementation. 1, 2013, Vol. 1. p 19.

20. World Health Organization. TB CARE I. International Standart forTuberculosis Care 3rd Edition. The Hague : s.n., 2014. Diakses 20 Juni 2017,dari: www.who.int/tb/publications/ISTC_3rdEd.pdf

21. Tankeshwar Acharya. GeneXpert MTB/RIF Assay: Principle, Procedure,Results and Interpretations [Online] 4 Januari 2016. Diakses 10 Oktober

42

2017,dari:https://microbeonline.com/genexpert-mtbrif-assay-principle-procedure-results-interpretations/

22. Nair, Nani, Wares, Fraser dan Sahu, Suvanand. Tuberculosis in the WHOSouth-East Asia Region. 3, New Delhi : s.n., 2010, Vol. 88. Diakses 22 Juni2017, dari: http://www.who.int/tb/publications/2008/drs_report4_26feb08.pdf

23. Nurjana, Made Agus. Faktor Risiko Terjadinya Tuberculosis Paru UsiaProduktif (15-49 Tahun) di Indonesia. Jakarta : Badan Penelitian danPengembangan Kesehatan, 2015, Vol. 25. ISSN: 2338-3445.

24. N, Shetty, et al. An epidemiological evaluation of risk factors for tuberculosisin South India : a matched case control study. 2006, Vol. 10. Diakses pada 22Juni 2017, dari: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16466042

25. C, Kolappan, et al. Selected biological and behavioural risk factors associatedwith pulmonary tuberculosis. 2007, Vol. 11. Diakses pada 23 Juni 2017, dari:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17705978

26. AA, Wijaya. Merokok dan Tuberkulosis. Jakarta : s.n., 2012, JurnalTuberculosis Indonesia, Vol. 8, p. 18-23.

27. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian TB Paru Dewasa diIndonesia (Analisis Data Riset Kesehatan 2010). Rukmini dan UW,Chatarina. 4, 2011, Bul Peneliti Sistem Kesehatan, Vol. 14, p. 320-331.

28. Susanty, Elva, et al. Uji Diagnostik GeneXpert/Rif Di Rumah Sakit UmumPusat Haji Adam Malik Medan., Medan : s.n., 2015, Jurnal Biosains, Vol. 1.p 1-6.

29. Nilai Diagnostik Metode "Real Time" PCR GeneXpert pada TB Paru BTANegatif. Kurniawan, Eka, et al. 3, 2016, Jurnal Kesehatan Andalas, Vol. 5. p7.

30. DIAGNOSIS MULTI DRUG RESISTANT TUBERKULOSIS PARUDENGAN MENGGUNAKAN GeneXpert/RIF. Monica, Sari. s.l. :Universitas Andalas, 2015. Diakses 2 Juni 2017, dari:http://scholar.unand.ac.id/2560/.

31. Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia. Kamus BesarBahasa Indonesia. [Online] 2006. Diakses 5 April 2017, dari:https://kbbi.web.id/pasien

32. V, Kumar, et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Ed-8.Philadelphia : Saunders Elsevier, 2010. p 372

43

33. DL, Kesper, et al. Harrison’s Principles of Interna Medicine. Ed-17.Philadelphia : McGraw-Hill, 2008. p 1006-21.

34. World Health Organization. WHO | Global tuberculosis report 2016. [Online]2016. Diakses 2017 April 6, dari:http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/.

35. Zumla, Alimuddin I dan Lawn, Stephen D. Diagnosis of extrapulmonarytuberculosis using the Xpert® MTB/RIF assay. 2012. Expert Rev Anti InfectTher, hal. 631-635.

36. Sharma, Surendra K, et al. Evaluating the Diagnostic Accuracy of XpertMTB/RIF Assay in Pulmonary Tuberculosis. 2015, PLoS One, Vol. 10.

37. Ford, Christopher B, et al. Use of whole genome sequencing to estimate themutation rate of Mycobacterium tuberculosis during latent infection. 2011,Nat Genet, Vol. 43, hal. 482-486.

38. GBCHealth. drug-resistant tb: why it matters. s.l. : GBCHealth, 2011. p 2.

39. T, Bodmer dan A, Ströhle. Diagnosing Pulmonary Tuberculosis with theXpert MTB/RIF Test. 2012, Journal of Visualized Experiments, Vol. 62.Diakses 20 September 2017, dari:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3598386/.

40. Association of public health Laboratories. Laboratory Considerations for Useof Cepheid Xpert® MTB/RIF Assay. APHL Publication. [Online] November2013. Diakses 20 September 2017, dari:https://www.aphl.org/AboutAPHL/publications/Documents/ID_2013Nov_Cepheid-Xpert-Fact-Sheet.pdf .

41. Werdhani, Retno Asti. Patofisiologi, Diagnosis dan Klasifikasi Tuberkulosis.Jakarta : s.n. p 1.

42. Ruditya, Dea Nurma. Hubungan Antara Karakteristik Penderita TB denganKepatuhan Memeriksa Dahak Selama Pengobatan. Surabaya : UniversitasAirlangga, 2015. p 56.

43. Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang. Profil Kesehatan KabupatenTangerang Tahun 2014. Tangerang, 2015. p 36.

44. Satish Kumar and Lingaraja Jena. Understanding Rifampicin Resistance inTuberculosis through a Computational Approach. Genomic Inform. 2014.[Online] Desember 2014. Diakses 10 November 2017, dari:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4330266/

44

45. Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo. Pengantar TB-MDR &TB-XDR. Diakses 18 November 2017, dari:http://www.rspg-cisarua.co.id/pengantar-tb-mdr/

45

LAMPIRAN

Lampiran 1 Hasil Pengolahan Data

Lampiran 2 Presentase Profil Hasil Pemeriksaan

42

3

112

200

3 6 90

50

100

150

200

250Ju

mla

h (P

asie

n)

MTBterdeteksi dan

TerdeteksiResisten11,2%

MTB terdeteksi danResisten intermediet

0,8%

MTB terdeteksi danTidak terdeteksi

Resisten29,9%

MTB tidak terdeteksi53,3%

NO RESULT0,8%

INVALID1,6%

ERROR2,4%

46

Lampiran 3 Jumlah Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin

Lampiran 4 Presentase Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin

Laki-Laki;237

Perempuan;132

Unknown; 60

50

100

150

200

250

Laki-Laki Perempuan Unknown

Jum

lah

(Pas

ien)

Laki-Laki63,2%

Perempuan35,2%

Unknown1,6%

47

Lampiran 5 Jumlah Pasien Berdasarkan Kategori Usia

Lampiran 6 Presentase Pasien Berdasarkan Kategori Usia

Anak-Anak;13

Dewasa; 344

Unknown;18

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Anak-Anak Dewasa Unknown

Jum

lah

(Pas

ien)

Anak-Anak3,47%

Dewasa91,73%

Unknown4,80%

48

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Zulfiana Amalia

Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 24 November 1995

Alamat : Jl. Bukitkismadani VI/126 Sidoarjo, Jawa Timur

Email : yufiyupi@gmail.com

No.Telepon : 082333258989

Riwayat Pendidikan :

TK Raden Patah Sidoarjo (2000-2002)

SD Muhammadiyah I Sidoarjo (2002-2008)

SMPN 6 Sidoarjo (2008-2011)

SMAN 1 Krian (2011-2012)

SMAN 1 Sidoarjo (2012-2014)

Program Studi Kedokteran dan Profesi Dokter

FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

(2014-sekarang)

Riwayat Organisasi :

1. Pengurus ISMKI Wilayah 2 periode 2015-20162. Pengurus BEMJ PSKPD UIN Syarif Hidayatullah Jakarta3. Anggota CIMSA Nasional4. Anggota CIMSA UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Lampiran 7 Riwayat Hidup Peneliti