prof. dr. ercan kirimİ - tphd.org.tr · sağlar ve surfaktan yıkımını önler bu sayede sentezi...
TRANSCRIPT
Prof. Dr. Ercan KIRIMİ
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi
Neonatoloji Bilim Dalı Başkanı
Van-Hakkari Tabipler Odası Başkanı
Türkiye Milli Pediatri Derneği Yönetim Kurulu Üyesi
Neonatal Hematoloji Sempozyumu, 18-20 Şubat Kıbrıs, 2010
Havayolunu gergin tutmak
Sürekli hava yolları distansiyonu
Spontan solunumu olan bir prematürede
Alveolleri sürekli açık tutarak ekspirasyon
sonunda kollabe olmalarını önlemek için,
Daha önce kollabe olmuş olan alveollerin de
açılmaları ve açık tutulmaları sağlamak için
pozitif basınç uygulanması
Pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP), mekanik
ventilasyonda olan bir hastada ekspirasyon
sırasında pozitif basınç verilmesidir.
Sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) ise, spontan
solunum olan bir hastada, solunum yollarına hem
inspirium hem de ekspiriumda sürekli olarak basınç
verilmesi uygulamasıdır.
Basınç
Zaman
0
5
Kendiliğinden Solunum ve CPAP Uygulaması
4
CPAP’IN ETKİLERİ-1a) Faringeal alanı genişleterek üst hava yolu direncini
azaltır ve bu sayede üst hava yolu tıkanıklıkları azalır.
b) Akciğerde sağdan sola şantı azaltır
c) Obstrüktif apneleri azaltır
d) Fonksiyonel rezidüel kapasite artar
e) Havayollarını genişletmek sayesinde inspiratuvar
direnci azaltır. Buna bağlı daha fazla tidal volüm
verilmesi sağlanır ve solunum iş yükü azalır
CPAP’IN ETKİLERİ-2f) Göğüs duvarını stabilize ederek ve düzensiz
hareketlerini düzenleyerek akciğerlerin
genişleyebilirliğini yani kompliyansı artırır
g) Solunum hızını düzenler ve normale gelmesini
sağlar
h) Apne sıklığını azaltır. Hering Breuer refleksini
uyarır.
i) Ortalama havayolu basıncını (MAP) artırır ve
bu sayede ventilasyon perfüzyon dengesini
iyileştirir.
CPAP’IN ETKİLERİ-3
j) Surfaktanın alveolar yüzeyde daha dengeli yayılmasını sağlar ve surfaktan yıkımını önler bu sayede sentezi artar
k) Alveolar ödemi azaltır
l) Endotrakeal tüpteki inspiratuvar direncin aşılmasına yardımcı olur.
m) Küçük prematürelerde ekstübasyon sonrası uygulanması tekrar mekanik ventilasyon ihtiyacını ve sıklığını azaltır.
n) Akciğer hacmini normale getirerek oksijenasyonu düzeltir ve karbondioksit atılımını kolaylaştırır.
CPAP denince
Nazal CPAP akla gelmektedir=NCPAP
Trakeal CPAP uygulaması oldukça azaldı
NCPAP Tedavisinde Başlangıç Ayarları
Basınç
Zaman
0
5
Basınç : 5-6 cmH2O
FiO2 : %40-50
Akım : 4-8 L/dk
NCPAP Ayarları
15 dakika içinde PaO2 artmaz ya da
SpO2 %90 üzerine çıkarılamadı ise
15 dakikada bir CPAP, 2 cmH2O arttırılır
* 8-10 cmH2O basınçlarının üzerine çıkılmaz
NCPAP Uygulaması
FiO2 % 100 iken PaO2 < 50 mmHg ya da PaCO2 > 60-65 mmHg ve pH < 7.25 ise
Mekanik Ventilasyon
CPAP Cihazları
1. Sabit Akım (Konvansiyonel ventilatörlerle)
2. Bubble CPAP sistemi
3. Infant Flow Driver Sistem
(IFD) (Bebek akış yönlendirici)
Nazal CPAP setleri
1. Tek veya Çift Nazal Pronglar
2. Nazal veya Nazofarengeal Pronglar
3. Nazal Kanül: Düşük & Yüksek akımlı NC (“CannuPap”)
4. Nazal Maske
Argyle Pronglar
Nasal
maske
Hudson Pronglar
Inca Pronglar
Çift veya Tek Nazal Prong CPAP
Davis P et al. (Melbourne) Arch Dis Child 85:F82-F85;2001
Çift Pronglar(n=41)
Tek Prong (n=46)
p
Doğ Ağ, g ort (SD) 790 (140) 816 (125) NS
GA 26 (1.9) 26 (1.9) NS
Ekstubasyon zm, gün 3 (1-9) 3 (1-6) NS
Ekstubasyon başarısızlığı 24 % 57 % 0.005
< 800 g 24 % 88 % <0.001
Re entübasyon < 800 g 18 % 63 % 0.023
Çift nazal Pronglar daha etkili. Özellikle tekrar
entübasyonu önlemesi açısından
Neotech binazal airway ve neobar sistem
Inca NCPAP seti
Akardion hortumlar
Esnek şapka
ve tespit
bandı
kutu
Burun ölçüm
cetveli
Çene bandı
konnektörler
Fisher & Paykel NCPAP Sistem
Bubble CPAP
Nazal Pronglar Nazal Tüp
Bubble CPAP vs Mekanik Vent. CPAP (prematüre; < 1500g)
Bubble CPAP
basıncının
akıma bağlı
olduğu görüldü
Kahn DJ, Habib RH, Courtney SE. Pediatrics 122:1009-13, Nov 2008
Infant Flow Driver CPAPsistem: Değişken akış(Ekspirasyon kanalı atmosfere açık)
Fluidic Flip or Coanda Effect
Medin İnfant Jet Flower
Sistem
Konvansiyonel CPAP vs IFD Bebek akış yönl CPAP Ekstübasyon yönünden değerlendirme (n=162)
Stefanescu BM et al. (Winston-Salem, NC) Pediatrics 112:1031-8;2003
Ekstübasyon başarısızlığı
Conv. CPAP= 38.1%
IFD-CPAP= 38.5%
Konvansiyonel CPAP vs. IFD CPAP Ekstübasyon başarısızlık nedenleri
58%
16%
15%
3%
8%
Apnea/Brady
FiO2>0.5, CPAP>8
pH<7.2, PCO2>65
Surgery
Other
Stefanescu BM et al. (Winston-Salem, NC) Pediatrics 112:1031-8;2003
RDS li ve < 30 h Prematürelerde Ekstübasyon sonrası
Bubble CPAP vs. IFD CPAP karşılaştırması RCT (n=140)
Gupta S, Sinha SK, Tin W, Donn SM (UK). J Pediatr. May, 2009;154:645-40.
IFD CPAP (n=69) Bubble CPAP (n=71) p
Doğ Ağ, g median 1075 (230) 1065 (272) 0.247
GA, hf, mean + SD 27.5 ± 1.9 27.3 ± 1.8 0.584
Doğumda entübasyon, % 85 % 77 % 0.782
Surfaktan, % 100 % 98.6 % NS
BPD, % 30 % 20 % 0.60
Yaşamın7. gününden önce ekstübasyon başarısızlığı **
29% 19.7% 0.201
** Başarısızlık nedenleri: Major Apne (60%), Dekompanse Resp Asidoz (40%)
Ağzı kapatmak CPAP’ı etkiler mi?
De Paoli AG et al. (Victoria, Australia) Arch Dis Child 90:F79-81;2005
CPAP ENDİKASYONLARI-1
1. Solunum sıkıntısı olan ve spontan soluyan çok
küçük prematüre bebekler
2. Solunum iş yükünün artmış olduğunu gösteren
durumlar: Çekilmeler, inleme, BKS, oksijen
ihtiyacının artması gibi
3. Göğüs grafisinde havalanma azlığı veya
infiltrasyon izlenen bebekler
CPAP ENDİKASYONLARI-2
4. Göğüs radyografisinde atelektazi
5. Pulmoner ödem
6. Pulmoner hemoraji
7. Prematüre apnesi
8. Yeni ekstübe edilmiş çok küçük bebekler
9. Havayolunda kollapsa neden olan trakeomalazi vs. gibi
durumlar
10.Frenik sinir paralizisi
11. Düşük fonksiyonel rezidüel kapasiteli hastalıklar:RDS, TTN, PDA, pulmoner ödem
12. Mekonyum aspirasyonu
13. Bronşiolit
14.Bronkopulmoner displazi
15. COIN (CPAP Or INtubation)
CURPAP (CURosurf cPAP)
INSURE (INtubation-SUrfactant-RapidExtubation) çalışmaları
CPAP ENDİKASYONLARI-3
Çok küçük prematürelerde
BPD den korunmada NCPAP
No Intubation!!
No BPD !
Çok küçük Prematürelere profilaktik NCPAP
RR 95 % CI p
IPPV ihtiyacı 1.13 0.72, 1.79 NS
BPD 28. günde 2.27 0.77, 6.65 NS
BPD 36 haftada 2. 00 0.18, 21.7 NS
Pnömotoraks 0.95 0.34, 2.60 NS
Mortalite 1.29 0.45, 3.67 NS
Subramaniam P et al. Cochrane Reviews 2005
Fark yok
CPAP Or Intubation doğumdan 5’ sonra (COIN) Çalışması25-28 hf GA: Uluslararası, RCT (n=610)
Colin J Morley et al. (Melbourne) NEJM 358:700-8; Feb, 2008
• Nisan 1999-Mart 2006 (~ 8 yıl)
• 329 bebek: Avustralya ve New Zealand,
• 91 bebek USA’da,
• 190 bebekAvrupa
• GA 25-28 haftalar arası
• Doğumdan 5 dk sonra spontan soluyan, fakat solunum sıkıntısı nedeniyle desteğe ihtiyaç duyan bebekler
• NCPAP 8 cmH20 basınçla başlanmış
COIN Çalışması: 25-28 hf GA Uluslararası, RCT (n=610)
CPAP
(n=307)
Entübasyon
(n=303)
p
Doğ, Ağ, g 964 + 212 952 + 217 NS
GA, hf 26.9 + 1.0 26.9 + 1.0 NS
GA 25 veya 26 / 27-28 hf 33 % / 67 % 35 % / 65 % NS
Antenatal steroid 94 % 94 % NS
Sezaryen 66 % 69 % NS
Erkek cins 49 % 56 % 0.05
Metilksantinler 84 % 71 % <0.001
CPAP başarısız olup entübe
edilenler
46 % 25-26 wks: 55 %
27-28 wks: 40 %
Colin J Morley et al. (Melbourne) NEJM 358:700-8; Feb, 2008
COIN Çalışması: 25-28 hf GA International, RCT (n=610)
CPAP
(n=307)
Entübe
(n=303)
p
Surfaktan Rx 38 % 77 % <0.001
İlk 5 günde ortalama FiO2 0.21 0.21 NS
Entübasyon ve Ventilasyon günleri 3 (0-11) 4 (1-14) <0.001
Oksijen günleri 42 (17-71) 49 (27-75) NS
Pnömotoraks 9.1 % 3 % <0.001
36 h da ölüm oranı 6.5 % 5.9 % NS
36 .h da ölüm veya BPD 33.9 % 38.9 % NS
Colin J Morley et al. (Melbourne) NEJM 358:700-8; Feb, 2008
* Median (IQR); No diff. in PDA, ROP, IVH, NEC, Weight gain or Late Steroid Rx
Non-İnvaziv Ventilasyon:
NCPAP başarısızlığı: 20 – 80%NCPAP başarısızlığında ne
yapmalı?
İlave hız ekle!!!
NIPPV/ NSIMV / NIMV
Pretermlerde ekstübasyon modeli olarak
sNP-IPPV vs. NP-CPAP: RCT (n=41)
Friedlich P, - Ramanathan R. J Perinatol 19: 413-418; 1999
sNP-IPPV (n=22) NP-CPAP (n=19) p
Doğ Ağ, (g) 963 ± 57 944 ± 43 NS
GA (hf) 28 ± 0.6 27.6 ± 0.6 NS
Ekstübasyon yaşı, gün 26.3 ± 6.1 19.9 ± 3.8 NS
Ekstübas. başarısızlığı 5 % 37 % 0.016
Infant Star, Nasopharyngeal pronglar
Pretermlerde ekstübasyon modeli olarak
sNIPPV vs. NCPAP: RCT (n=54)
Barrington KJ et al. (UCSD) Pediatrics 107:638-641; 2001
sNIPPV (n=27) NCPAP (n=27) p
Doğ Ağ, (g) 816 ± 241 864 ± 167 NS
GA (hf) 26.1 ± 1.7 26.1 ± 1.4 NS
Surfaktan Dozları 1.3 ± 0.2 1.1 ± 0.2 NS
Ekstübasyonda FiO2 0.23 ± 0.14 0.26 ± 0.1 NS
Ekstübasyonda yaş, gün 6.8 ± 7.2 7.9 ± 6.7 NS
Ekstübasyondan sonra Apne/24 saat
5.1 ± 4.4 8.2 ± 12 < 0.05
Ekstübasyon başarısızlığı 15 % 44 % < 0.05
BPD 44 % 56 % NS
Infant Star, Hudson prongs, PIP ~16; PEEP 6; rate 12
Pretermlerde ekstübasyon modeli olarak
sNIPPV vs. NCPAP: RCT (n=64)
Khalaf MN et al. (Bhandari, Philadelphia) Pediatrics 108: 13-17; 2001
sNIPPV (n=34) NCPAP (n=30) p
Doğ Ağ, (g) 1088 ± 64 1032 ± 76 NS
GA (hf) 27.7 ± 0.4 27.6 ± 0.6 NS
Surfaktan Dozları 1.3 ± 0.2 1.1 ± 0.2 NS
Ekstübasyonda ağırlık 1110 ± 55 1200 ± 75 NS
Ekstübasyonda yaş, gün 4 (1-83) 2.5 (1-106) NS
Ekstübasyon öncesi MAP 4.9 ± 0.2 5.1 ± 0.28 NS
Ekstübasyon başarısızlığı 6 % 40 % < 0.01
BPD 35 % 53 % NS
PPV günleri 30 ± 5 41 ± 7 NS
Infant Star, INCA pronglar, PIP ekstübe olduğundan 2-4 daha fazla
< 32 prematürelerde sNIPPV vs. SIMV’in BPD
gelişimine etkileri: Retrospektif Çalışma (n=60)
Kulkarni A MN et al. (Bhandari, New Haven) Am J Perinatol 23: 1-8; 2006
sNIPPV (n=30) SIMV (n=30) p
Doğ Ağ, (g) 911 ± 59 863 ± 47 NS
GA (hf) 26.6 ± 0.4 26.4 ± 0.4 NS
Surfaktan Dozları 1.9 ± 0.2 2.5 ± 0.3 NS
ETPPV’de kalış süresi 345.5 (3-1434) 521.8 (5-2376) NS
sNIPPV’de kalış süresi 209.5 (37-1051) 0 (0-0) <0.001
NCPAP’da kalış süresi 230.5 (36-1200) 601 (24-1270) <0.001
BPD 40 % 73 % <0.01
Hast. Kalış süresi, gün 86 ± 8.1 103.7 ± 6.3 NS
Infant Star, INCA pronglar
< 35 hf dan küçük RDS li prematürelerde
NIMV vs. NCPAP: RCT (n=84)
Kugelman A et al. (Israel) J Pediatr 150:521-6; May, 2007
NIMV (n=43) NCPAP (n=41) p
Doğ Ağ, (g) 1616 ± 494 1533 ± 603 NS
GA (hf) 31.1 ± 2.3 30.6 ± 3.0 NS
Bazal FiO2 0.32 ± 0.14 0.37 ± 0.17 NS
Nazal destek başarısızlığı 25 % 49 % 0.04
MV süresi, gün 10.2 ± 23.8 13.2 ± 15.8 NS
BPD 2 % 17 % 0.03
Hast. Kalış süresi, gün 39 ± 26 53 ± 39 NS
SLE 2000 Vent, INCA pronglar
RDS’li < 30 hf pretermlerde Poractant Alfa verildikten sonrasNIPPV vs. SIMV erken ekstübasyon
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
7.günde MV Fizyolojik BPD 36.h da Oksijen ikinci doz
surfaktan
SIMV NIPPV
P = 0.005
P = 0.001
P = 0.04
%
Ramanathan R, Sekar K, Rasmussen R, Bhatia J, Soll R. PAS mtg, A3212.6, May 2009
Özet OlarakNon-Invaziv Nazal Ventilasyon
1. Ekstübasyon sonrası başarısızlığı önlemede sNIPPV, NCPAP’dan daha iyi sonuçlar vermektedir.
2. sNIPPV uygulaması SIMV moduna göre daha az BPD’ye yolaçmaktadır
3. sNIPPV RDS tedavisinde NCPAP’a daha üstün bir tedavidir
sNIPPV/NSIMV uygulaması NCPAP’dan daha iyidir
CPAP’ta optimal hava yolu bakımı: Aspirasyon
• 3-4 sa de bir ağız, burun ve nazofarenks aspire edilir
• Sekresyonlu bebekler daha fazla aspire edilirler
CPAP’ta optimal hava yolu bakımı: Aspirasyon
• Burun deliklerini nemlendirmek ve prongların kayganlığını sağlamak için normal saline veya steril su kullanılmalıdır.
Komplikasyonların Önlenmesi
● Pnömotoraks / PIE
-Daha çok akut dönemde izlenir
- CPAP’ı devam ettirmeye engel değildir
● Nazal obstrüksiyon
-Sekresyonlar temizlenmeli ve prongların pozisyonu kontrol edilmeli
● Nazal septal erozyon veya nekroz
- Prongları nazal septumdan uzak tutmalı
● Gastrik distansiyon
Mide aralıklı olarak veya sürekli dekomprese edilmeli
● Beslenme İntoleransı
Başlıca NCPAP komplikasyonları