Procena kardiovaskularnog rizika u sklopu pripreme za

transplantaciju bubrega

Dr Ivan uri

Republika SrbijaMinistarstvo za rad,

zapoljavanje, borakai socijalna pitanja

3

RE UREDNIKA

Zoran Mikovi

Smisao ovekovog ivota je da se u borbi sa ivotnim problemima ne predaje i da se uvek trudi da drugima pomogne. Sudbinu ne moemo predvideti ali ruku pomoi jedni drugima moemo pruiti. U dananje vreme informacija, topla re, osmeh i nada u bolje sutra imaju veu vrednost od svih novanih jedinica i svetskih berzi.

Ova mala knjiica je plod saradnje sa humanim ljudima i biemo sreni ako bilo kom naem lanu, pre svega graaninu i humanom ljudskom biu, pomogne da shvati probleme onih ljudi koji nose igrom sudbine epitete Osoba sa invaliditetom.

Svaka bolest i hendikep se lee blagom reju, prihvatanjem drutva onakvog kakvi jeste, ravnopravno, dostojanstveno i sa potovanjem primerenom linosti koje ima svoje dostojanstvo, integritet i ponos.

Ove kratke broure treba da budu putokazi i vodii kako da postanemo humaniji i kako da niko od nas bolesnika ne razmilja o onome to mu tokom leenja treba, kako e i na koji nain neto da nabavi, ve da se u okviru postojeeg zdravstve-nog sistema i uz humanu lekarsku etiku zdravstvena usluga podrazumeva i da se za istu ne moli.

Dr Ivan uri

Procena kardiovaskularnogrizika u sklopu pripreme

za transplantaciju bubregaEpidemiologija

Kardiovaskularne bolesti su vodei uzrok smrti kod pacijenata sa terminalnom bubrenom slabou, kako u predijaliznoj tako i u dijaliznoj populaciji.Podaci govore da bolesti srca i krvnihsudova uestvuju sa oko 50%u mortalitetu ove bolesnike populacije.

(Uzroci smrtidijaliznih pacijenata

USA, 2005 - 2007.United States Renal

Data System)

AMI: 5,7%CHF: 5,3%Arrhythmia/cardiac arrest.: 26,3%Other cardiac: 2,4%

CVA: 4,0%Infection: 12,6%Withdrawal: 8,1%Malignacy: 3,7%All other: 32,0%

4 5

I nakon uspene transplantacije bubrega kardiovaskularne bolesti ostaju vodei uzrok smrti. Prema epidemiolokim podacima iz EU i USA zapravo 30% transplantiranih bolesnika umire od kardiovaskularnih bolesti sa funkcionalnim alograftom.

Udeo pojedinih bolesti u ukupnom mortalitetu kod transplantiranih bolesnika- United States Renal Data System

Razmatrajui neposredni perioperativni rizik u optoj bolesnikoj populaciji, podaci go-vore da su nekardiohirurke elektivne operacije povezane sa proseno ukupnom stopom komplikacija od 7-11%, i stopom mortaliteta 0.8- 1,5%, u zavisnosti od preduzetih mera predostronosti. Oko 42% od ovog broja su kardiovaskularne komplikacije. Primenjeno na populaciju u dravama lanicama Evropske unije, ove cifre znae najmanje 167.000 kardio-vaskularnih komplikacija godinje zbog nekardijalne hirurke procedure, od kojih su 19.000 ivotno ugroavajue.

Slino kao i kod oboljenja nativnih bubrega tako i smanjena funkcija grafta predstavlja snaan nezavistan faktor rizika kardiovaskularne bolesti i mortaliteta. Kumulativna inciden-ca ishemijske bolesti srca, cerebrovaskularne bolesti i periferne vaskularne bolesti 15 godina nakon transplantacije iznosi 23%, 15% i 15 %, prema podacima iz registara. Takoe je veoma esta i kongestivna srana slabost. Faktori rizika koji pogoduju visokoj incidenci ovih obolje-nja su multipli kako konvencionalni puenje, hipertenzija, dijabetes melitus, hiperlipopro-teinemija tako i netradicionalni - uremijski faktori, anemija, hiperfosfatemija i hipervolemija. Hipertenzija je prisutna kod najmanje 60-80% transplantiranih a pored osnovne bolesti na povien krvni pritisak utie i kortikosteroidna terapija, inhibitori kalcineurina itd. Navedeni medikamenti takoe mogu pogorati i metabolizam lipida.

With unknowns Without unknowns

Malignancy8,4%

CVD: 30,1%

Unknown: 21,2%Other: 22,2% Other: 28,2%

CVD: 38,2%

Infection: 22,9%

Infection: 18,1%

Malignancy10,6%

Vaee preporuke

Iz prethodno navedenog, jasno je da je procena kardiovaskularnog rizika u sklopu pre-transplantacione pripreme od veoma velikog znaaja. Cilj evaluacije je da se minimalizuje neposredni perioperativni rizik sa jedne strane ali takoe i da se selekcioniu poten-cijalno najpodesniji kandidati u pogledu srednjeronog i dugotrajnog rizika. Osnovni cilj transplantacije bubrega je podizanje kvaliteta i produenje ivota bolesnika sa hroni-nom bubrenom slabou. Iz toga proistie da visokorizine pacijente kojima transplantacija moe ugroziti trajanje i kvalitet ivota treba iskljuiti sa liste primalaca. Sa druge strane, zbog znaajno manjeg broja raspoloivih organa u odnosu na broj potencijalnih primalaca, ne-ophodno je napraviti takvu selekciju da proceduri budu podvrgnuti bolesnici sa najveim dugoronim benefitom.

Osnov za preoperativnu procenu perioperativnog kardiovaskularnog rizika su smernice Evropskog Udruenja Kardiologa (Pre-operative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-Cardiac Surgery,ESC Clinical Practice Guidelines) kao i AHA/ACC (American Heart association) smernice. Meutim, nedostatak ovih preporuka je to to je njima obuhvaena, zapravo, procena samo kratkoronog kardiovaskularnog rizika. Ova tematika je u manjoj meri obraena i u KDOQI (KDOQI commentary on Care of the Kidney Transplant Patient) i KDIGO (KDIGO Guideline for Care of the Kidney Transplant Recipient) preporukama. Izmeu svih ovih dokumenata postoje znaajne diskrepance na prvom mestu u obimu preporuene dijagnostike. Naroito je velika razlika i pristup u dija-gnostici kod asimptomatskih pacijenata. Tako, na primer, striktno potujui kardioloke smernice proireni obim ispitivanja je indikovan kod do 20% potencijalnih recipijenata dok pratei KDIGO-KDOQI preporuke proirena dijagnostika je potrebna kod oko 95% bole-

Dea

ths/

100

pt y

rs w

/fun

ctio

ning

gra

ft

Months post-transplant (4-month intervals)

3

2

1

04 12 20 28 36 44 52 60 68 76 84 92

InfectionMalignancyCVDOtherUnknown

Udeo pojedinih bolesti u mortalitetu u funkciji vremena(Kidney international supplements)

6 7

I Utvrivanje postojanja aktivnog oboljenja

Osnovi postupak je, naravno, iscrpna i temeljna anamneza i fizikalni pregled koji dikti-raju dalju dijagnostiku.

1. Ishemijska bolest srca: Nestabilna angina pektoris, hronina angina visoke CCS klase (Canadian Cardiovascular Society grading) i skoranji infarkt (< 60 dana) su apsolutne kontraindikacije za elektivne hirurke zahvate.

Zbog velikog broja pacijenata, sa tendencijom porasta, koji imaju ugraene intrako-ronarne stentove, vano je striktno definisati stratifikaciju rizika kod ove grupe bolesnika. Nakon PCI (perkutana koronarna intervencija) neophodna je dvostruka antitrombocitna terapija a ije prevremeno prekidanje rezultuje, u velikom procentu, nastankom in-stent tromboze sa akutnim infarktom i/ili naprasnom sranom smru. Postoji znaajna razlika u pristupu uzimajui u obzir tip implantiranog stenta. Pacijenti kod kojih je raena samo balon angioplastika, bez implantacije endovaskularne proteze, mogu biti operisani nakon 4 nedelje. Pacijenti sa BMS (bare metal stent) moraju biti na dvostrukoj terapiji minimum 3 meseca nakon ega je mogu elektivni zahvat. Kod osoba sa implantiranim DES (drug-elu-ting stent) zbog produene endotelizacije i potrebe za dvojnom antitrombocitnom terapi-jom sve elektivne hirurke intervencije, pa tako i transplantaciju, treba odloiti za punih 12 meseci.

2. Valvularna bolest srca

U principu mane sa stenozom valvularnog otvora su rizinije u perioperativnom perio-du od mana sa insuficijencijom zaliska tako i da zahtevaju vrlo preciznu dijagnostiku. Zbog poremeaja homeostaze kalcijuma i fosfora aortna i mitralna stenoza su este kod pacije-nata sa ESRD.

Simptomatska hemodinamski znaajna aortna stenoza (Povrina aortnog otvora-AVA < 1 cm2) predstavlja apsolutnu kontraindikaciju za transplantaciju kao i asimpto-matska aortna stenoza sa disfunkcijom leve komore. Isto se odnosi i na mitralnu steno-zu (Povrina mitralnog otvora MVA < 1,5 cm ), koja je ipak znaajno rea i predstavlja manji kliniki problem. Aortna stenoza kod pacijenta sa ESRD ima bru progresiju nego u optoj bolesnikoj populaciji tako da u sluaju hemodinamski granine asimptomatske stenoze treba razmotriti profilaktiku zamenu aortnog zalistka.

snika. Naime, prema AHA-ACC/ESC preporukama perioperativni kardiovaskularni rizik se procenjuje na osnovu dve grupe parametara - vrste operativnog zahvata i faktora rizika od strane pacijenta. Obzirom da se transplantaciona hirurgija smatra srednje-rizinom proce-durom tada ukoliko je pacijent asimptomatian a funkcionalni status iznosi preko 4 MET-a nije indikovana dalja kardioloka evaluacija izuzev bazinog kardiolokog pregleda. KDIGO/KDQI smernice meutim, kod takvih pacijenata, ukoliko imaju odreene faktore rizika (vre-me provedeno na dijalizi, hipertenzija, puenje, dijabetes melitus itd.) sugeriu potrebu za dodatnom dijagnostikom ehokardiografijom, funkcionalnim testovima za ispitivanje ishe-mijske bolesti pa ak i invazivnom hemodinamskom obradom. Dodatna razlika u smernica-ma je u tome to smernice za nekardiohirurku intervenciju se odnose na zahvat koji e biti izveden u relativno kratkom roku od momenta procene dok pacijenti koji se selekcioniu za transplantaciju mogu provesti dugo vremena na listi ekanja odnosno do planiranog zahva-ta moe proi i vie godina od inicijalne selekcije.

U literaturi se navodi da ak ni u istim, ureenim, zdravstvenim sistemima ne postoji ja-san konsenzus o obimu dodatne dijagnostike te da se pristup izrazito razlikuje od ustanove do ustanove.

Poslednji u nizu dokumenata koji se bave ovom problematikom je Expert consensus document objavljen od strane AHA/ACC 2012. godine. Ovaj izvetaj predstavlja sintezu pre-hodno navedenih preporuka.

U Republici Srbiji su vaee preporuke Uprave za Biomedicinu Ministrastva zdravlja RS koje imaju svoje specifinosti. Epidemioloke karakteristike u naoj zemlji se ogledaju u ve-oj prevalenci kardiovaskularnih bolesti a naroito ishemijske bolesti srca u optoj i bole-snikoj populaciji. Takoe, broj transplantacija u odnosu na broj kandidata je znaajno nii u odnosu na zemlje zapadne hemisfere to implicira strou selekciju pogodnosti kandidata.

Algoritam evaluacije

Ciljevi pretransplantacione pripreme su :A. Proceniti da li je transplantacija tehniki moguaB. Osigurati da transplantacija ne skrauje ivot recipijentaC. Osigurati da ne doe do egzacerbacije preegzistirajuih stanjaD. Identifikacija i preduzimanje mera za smanjenje perioperativnih komplikacija

Na poetku bitno je naglasiti sledee: konsultant internista/kardiolog ne daje odobrenje za operaciju ve se izjanjava o stepenu rizika i potencijalnim korektivnim merama!

Prilikom zapoinjanja procene prvi korak je proceniti da li postoji aktivno kardiolo-ko stanje/oboljenje a zatim prisustvo ili odsustvo dodatnih faktora rizika.

Aktivno kardioloko stanje podrazumeva prisustvo simptomatske ishemijske bolesti srca, hemodinamski signifikantne valvularne bolesti, srane slabosti i znaajnih aritmija.

Faktori rizika su: prethodno kardiovaskularno oboljenje, hipertenzija, hipertrofija leve komore, trajanje dijalize vie od 1 godine, dijabetes melitus, puenje, starost pre-ko 60 godina, dislipidemija.

8 9

Kod pristupa regurgitantnim manama postoji nekoliko izazova. Naime, da bi se mitralna regurgitacija (MR) ili aortna regurgitacija (AR) okarakterisale kao hemodinamski znaajne potreban je itav niz faktora osim same detekcije regurgitantnog mlaza - posmatra se velii-na leve komore, EF, veliina leve pretkomore, pritisak u plunoj arteriji. Kako je veina ovih inilaca uslovljeno promenama preloada i afterloada tako se u zavisnosti od stanja hidracije i regulisanosti krvnog pritiska ovi parametri mogu znaajno menjati. Takoe je i klinike kriterijume nekada teko tumaiti jer je izazov oceniti da li je bolesnik simptomatian zbog regurgitantne mane ili zbog retencije tenosti uslovljene samom ESRD. Ehokardiografsku procenu zbog toga treba raditi uvek interdijalizno.

Kada je indikovana operativna zamena zalistka, osim vremena izvoenja planiranog operativnog zahvata, potrebno je dobro razmotriti i tip proteze. Naime postoje dve vrste vetakih zalistaka - mehaniki i bioloki. Mehaniki vetaki zalisci su dugotrajniji ali zahte-vaju doivotnu oralnu antikoagulantnu terapiju dok su bioloki kraeg veka i nije potrebna antikoagulantna terapija. Postojei podaci pokazuju neznatno manji mortalitet bolesnika sa implantiranom biolokom valvulom. Kod bolesnika koji su na listi ekanja a zamena za-listka se vri pre transplantacije verovatno je optimalnija ugradnja bioloke valvule a zbog potekoa sa periproceduralnim obustavljanjem antikoagulantne terapije i potencijalnih komplikacija.

3. Hronina srana slabost i disfunkcija leve komore

Hronina srana slabost usled sistolne disfunkcije leve komore je est komorbiditet kod bolesnika sa ESRD a ujedno i znaajan etioloki faktor u nastanku i progresiji bubrene sla-bosti. Dijastolna disfunkcija je prisutna gotovo kod cele ove bolesnike populacije.

Dekompenzovana aktuelna kao i refrakterna srana slabost predstavljaju apsolut-nu kontraindikaciju za transplantaciju.

Meutim, ne postoji konsenzus koja vrednost istisne frakcije predstavlja kontraindikaci-ju za stavljanje na listu ekanja i pretransplantacionu obradu. Povean mortalitet se javlja kod vrednosti EF ispod 40%. Prema rezultatitima studije iz jednog centra, medijana pre-ivljavanja kod transplantiranih sa EF ispod 40% bio je 49 meseci naspram 72 meseca kod osoba sa EF iznad 40%. Meutim donja granica sistolne funkcije leve komore pri kojoj rizik prevazilazi korist je stvar debate i procene. Po vaeim smernicama Uprave za Biomedicinu RS za graninu vrednost uzeta je EF< 35%. U anglosaksonskoj literaturi u pojedinim centri-ma se kao granina vrednost za stavljanje na listu ekanja uzima vrednost od 20%. Vie i-nilaca utie na ovu neusaglaenost: Kao prvo sama ehokardiografija je indvidualna metoda odnosno zavisna od procene i vetine izvoaa. Drugo, usled fluktuacija preloada, afterloa-da, uticaja anemije kod istog bolesnika postoje znaajne varijacije merenih parametara zbog ega je teko uzeti jednu nominalnu vrednost kao graninu. Potreban je indvidualizovan pristup svakom bolesniku a osim ejekcione frakcije potrebno je uzeti u obzir i druge eho-kardiografske parametre (funkcija desne komore, pluna hipertenzija, veliina dijametara sranih upljina) kao i klinike parametre gde je najbitnija osnovna bolest i procena njene progesije. Pacijenti sa dominantno uremijskom kardiomiopatijom mogu imati nizak morta-litet sa dobrim kvalitetom ivota nakon transplantacije bubrega.

4. Signifikantne aritmije

Postojana ventrikularna tahikardija i srani blokovi visokog stepena predstavljaju kontraindikaciju odnosno zahtevaju promptnu dijagnostiku i tretman. Pojava neposto-jane VT i uestalih VES iako poveava rizik od perioperativnih aritmija ne utie na poveanje mortaliteta.

Poznato je da naprasna srana smrt (SCD) uestvuje sa 25% u ukupnom mortalitetu kod bolesnika sa ESRD. Mehanizam SCD su maligne tahiaritmije kao i bradiaritmije. Poremeaje sranog ritma je nemogue posmatrati izolovano, odnosno u stratifikaciji rizika potrebno je proceniti postojanje strukturalne srane bolesti i ishemijske bolesti kao i doprinosee fakto-re vezane za ESRD i dijalizu.

II Pristup asimptomatskom bolesniku

Obzirom da se veina pobrojanih aktivnih kardiolokih oboljenja lako dijagnostikuje kli-nikim pregledom i osnovnim testovima naglasak ispitivanja kod asimptomatskih bole-snika je na otkrivanju kliniki neme ishemijske bolesti srca (IBS).

Na osnovu ESC/AHA preporuka kamen temeljac procene bolesnika bez kardiovasku-larne simptomatologije je odreivanje funkcionalnog statusa. Mera funkcionalnog statusa je potronja O2 izraena kroz metabolike ekvivalente (MET). 1 MET je jednak potronji na nivou bazalnog metabolizma. Test optereenja daje objektivnu procenu funkcionalnog ka-paciteta. Bez ergometrije, funkcionalni kapacitet se moe anamnestiki proceniti na osnovu dnevnih aktivnosti: 1 MET predstavlja metaboliku potronju u mirovanju; penjanje stepe-nicama na 2. sprat 4 MET-a, a naporni sportovi, kao npr. plivanje, 10 MET-a. Nemogunost pacijenta da se popne dva sprata ili pretri kratku udaljenost (

10 11

Zato je ovaj potonji pristup pogrean? Naime, dokazano je da hirurka ili interventna revaskularizacija produava ivot samo kod bolesnika sa signifikantnom stenozom glavnog stabla leve koronarne arterije (left main LM) i trosudovnom koronarnom boleu. Profilak-tika revaskularizacija kod hronine stabilne ishemijske bolesti nema efekat na mortalitet. Iz toga proizilazi da testiranjem velikog broja asimptomatskih pacijenta pokuavamo da otkri-jemo malu subpopulaciju pacijenata sa kritinim anatomskim promenama i nemom ishe-mijom. Takoe, poznato je da u nastanku perioperativnog sranog udara najvei znaaj ima pucanje vulnebarilnog plaka koji se po pravilu ne nalazi na mestu angiografski signifikantne stenoze. Faktori kao to su stres, tahikardija, hipotenzija i hiperkoagulabilnost u znaajnoj meri utiu na rupturu plaka. Iz tog razloga postoji i stav test no one treat every one (nikog ne testirati sve leiti), odnosno da je vea korist u optimalizaciji kardioprotektivne terapije kod svih bolesnika nego testiranje velikog broja asimptomatinih radi leenja male grupe .

Najracionalniji i najsvrsishodniji stav je iznet u Cardiac Disease Evaluation and Manage-ment Among Kidney and Liver Transplantation Candidates preporukama:

1. Neinvazivni testovi mogu se uzeti u obzir kod potencijalnih kandidata za transplan-taciju bubrega bez aktivnih sranih stanja na osnovu prisustva viestrukih faktora rizika IBS bez obzira na funkcionalni status. Relevantni faktori rizika ukljuuju: dijabetes melitus, prethodna kardiovaskularna bolest, vie od 1 godine na dijalizi, hipertrofija leve komore, starost vie od 60 godina, puenje, hipertenzija i dislipidemija. Definitivni broj faktora rizi-ka potrebnih za postavljanje indikacije za testiranje ostaje da se utvrdi, ali komitet smatra 3 ili vie kao svrsishodan (klasa IIB; Nivo dokaza C ) .

Izbor dijagnostikog testa, prednosti i mane

1. Standardna ergometrija - predstavlja najdostupniju i najeftiniju metodu funkcio-nalnog ispitivanja, koja pored testiranja IBS prua i podatke o funkcionalnom statusu, kretanju KP u naporu i eventualnim poremeajima sranog ritma. Kod pacijenata bez ograniavajuih faktora ergometrija predstavlja prvi izbor ili prvu stepenicu u neinva-zivnoj dijagnostici. Meutim znaajan broj bolesnika sa ESRD imaju ograniavajue faktore za ovu metodu: lo funkcionalni status koji ograniava trajanje testa zbog ega se ne postie adekvatan stepen optereenja za procenu koronarne rezerve. Za-tim, zbog hipertrofije leve komore i/ili blokova grane bazini EKG i njegove promene u naporu mogu oteavati ili onemoguavati tumaenje nalaza. Takoe, lokomotorna bolest uslovljena renalnom osteodistrofijom moe biti ograniavajui faktor.

2. Dobutamin stres-ehokardiografija (DSE) je tokom poslednjih godina postao iroko rasprostranjeni rutinski neinvazivni test u evaluaciji pacijenata sa sumnjom na koronarnu bolest. Princip testa zasniva se na injenici da kada se miokard izloi farmakolokom optereenju sa dobutaminom, razvija se ishemija kod pacijenata sa signifikantnom stenozom koronarnih arterija, koja se manifestuje regionalnim pore-meajem kretanja sranog zida pojedinih segmenata leve komore. U poreenju sa ergometrijskim testom, DSE je efikasnija metoda a pokazala se posebno znaajnom kod pacijenata koji ne mogu da se opterete ergometrijskim testom ili gde ergometrij-ski test ima nisku dijagnostiku vrednost. Kontraindikacije za izvoenje DSE ukljuuju signifikantnu stenozu aorte, hipertrofinu obstruktivnu kardiomiopatiju, nekontroli-

sane aritmije. Protokol snimanja podrazumeva intravensku aplikaciju dobutamina u dozi od 40 g/kg/min, uz dodatak atropina do 1 mg. Dobutamin je sintetski kateho-lamin sa poluivotom od svega 23 minute usled brzog metabolisanja u inaktivne metabolite u jetri. Ima jaku aktivnost na beta1 receptore i umerenu na beta2 i alfa1 receptore. Tokom apikacije, dolazi do poveanja srane frekvence (stimulacija beta1 receptora) a ukoliko ovo poveanje izostane, dodaje se doza atropina sve do postiza-nja 85% od maksimalne srane frekvence. U analizi snimaka, leva komora je podeljena na 16 segmenata. Prikazivanje na ekranu u tzv. quad formatu (istovremeno: slika na ekranu leve komore bez stimulacije, slika pri aplikovanoj maloj dozi dobutamina, zatim slika posle aplikacije vee doze dobutamina a poslednja slika predstavlja sliku leve komore u fazi oporavka) omoguuje laku analizu snimaka. Kvalitet studije veo-ma zavisi od ekspertize izvoaa a osim toga neophodan je veoma kvalitetan ehokar-diografski prozor radi procene segmentne kinetike leve komore .

Quad-ekran i split-ekran kod pacijenta sa abnormalnom funkcijom leve komore

3. Perfuziona scintigrafija miokarda: Predstavlja verovatno metodu izbora neinvaziv-nog ispitivanja ishemijske bolesti srca kod bolesnika sa ESRD.Za izvoenje PSM, pacijentu se intravenski aplikuje radiofarmaceutik (jedinjenje obeleeno radioaktivnim gama-emiterom). Najee korieni radiofarmaceutici za PSM su Tl (talijum) -hlorid, 99mTc (tehnecijum) - MIBI (metoksi-izobutil-izonitril) i 99mTc (tehnecijum) -tetrafosmin. Prema potokolu snimanja, PSM se radi u uslovima mirovanja (rest snimci) i u uslovima optereenja (stres snimci), a komparacijom stres i rest snimaka dobija se informacija o perfuziji miokarda. Uslovi optereenja ili stresa mogu se postii bilo fizikim optereenjem (ergobiciklom), farmakolokim optere-enjem (intravenska aplikacija vazoaktivnog leka, kao to je dipiridamol, adenozin ili dobutamin) ili kombinacijom farmakolokog i fzikog kada govorimo o tzv. dvojnom optereenju. Farmakoloko optereenje naroito je korisno kod pacijenata koji imaju potekoa da se maksimalno fiziki opterete. Tokom optereenja, delovi miokarda koji se snabdevaju zdravim koronarnim arterijama bie zahvaljujui poveanom pro-toku krvi, snabdeveni veom koliinom radiofarmaceutika u poreenju sa delovima miokarda koji se snabdevaju preko stenotine ili okludirane koronarne arterije.

12 13

Osim dokazivanja inducibilne ishemije i njene tane kvantifikacije daje i uvid u vija-bilnost ishemijskih segmenata miokarda. Takoe, ima dobar prognostiki znaaj tako da u sluaju negativnog nalaza sa velikom verovatnoom se iskljuuje potencijalni koronarni dogaaj u naredne 2 godine. Obzirom da se ne koristi kontrastno sredstvo ova metoda nema negativan uticaj na rezidualnu bubrenu funkciju.

Primer normanog nalaza PSM

4. Multislajsna kompjuterizovana tomografija (MSCT)/ Koronarni CT angiogram (CTA): Iskljuivo je morfoloka metoda koja ne ispituje funkcionalne parametre. Ko-ronarne kalcifikacije predstavljaju aterosklerotske promene koronarih krvnih sudova, u proporciji veliine ateromatozne lezije. MDCT ima mogunost da detektuje pri-sustvo, ozbiljnost i lokalizaciju koronarne kalcifikacije, to je poznato kao Agatston koronarni kalcijumski skor. Vrednost kalcijumovog skora 0 (nula), veoma ubedljivo iskljuuje prisustvo kalcifikovanog (tvrdog) plaka unutar koronarne arterije. Uopte-no gledano, pacijenti bi prvo trebalo da se podvrgnu odreivanjem KS-a i ukoliko je KS jednak 0, CTA najverovatnije nee pomoi u dobijanju dodatnih informacija. Poeljno je da frekvenca bude ispod 60/min (esto uz upotrebu beta-blokatora). Za razliku od odreivanja KS-a, CTA moe detektovati kako kalcifikovane (tvrde) pla-kove, tako i mekane, nekalcifikovane plakove. Metoda je dobra u smislu iskljuivanja postojanja koronarne bolesti. Meutim u sluaju pozitivnog nalaza neophodna je dodatna funkcionalna ili invazivna dijagnostika. Zbog upotrebe jodnog kontrasta po-stoji mogunost oteenja rezidualne bubrene funkcije. Dakle na prvom mestu je korisna kod osoba sa malom pre-testnom verovatnoom IBS.

5. Kateterizacija srca sa selektivnom koronarografijom: Kateterizacija srca sprovodi se u lokalnoj ili u optoj anesteziji. Uvoenje katetera je aseptiko, kroz femoralnu ili radijalnu arteriju odn. venu femoralis. Ukoliko kateter prilazi srcu iz periferne vene do upljih vena, potom desne pretkomore, desne komore, plune arterije do preka-pilara plua govorimo o tzv. anterogradnoj ili desnoj kateterizaciji. Kada se kateter uvodi kroz arteriju u levu komoru, u ua i grane koronarnih arterija u pitanju je tzv. leva kateterizacija srca. Kateter se prati fluoroskopijom na monitoru. Potpun uvid u stanje krvnih sudova dobijamo ubrizgavanjem jodnih kontrasta kroz kateter. Kao i svaka invazivna procedura tako i kateterizacija nosi sobom odreeni rizik od nastan-ka komplikacija.

Iako i dalje veliki broj centara praktikuje koronarografiju kod asimptomatskih bolesnika tom stavu je teko nai uporite zasnovano na dokazima. Kao to je ree-no, angiografski signifikantna stenoza ima malu ulogu u scenariju perioperativnog akutnog koronarnog dogaaja. Mogue e je rei da su hronina stabilna angina i nestabilni koronarni sindromi dve razliite bolesti po toku, prognozi i rizicima. Da-kle, izuzev kod pojedinanih sluajeva, invazivna koronarografija kao strategija kod asimptomatskih bolesnika nije celishodna.

Periodino ponovno testiranje pacijenata na listi ekanja

Ba kao to postoji neusaglaenost o tome kojim pacijentima je potreban skrining, opti-malna frekvenca ponavljanja neinvazivnog testiranja pacijenata na listi ekanja za transplan-taciju bubrega nije poznata. NKF / KDOQI smernice preporuuju ponavljanje testiranja jednom godinje meu rizinim podgrupama bolesnika kao to su dijabetiari a bez obzira na prisustvo ili odsustvo simptoma. Argument da periodino kardioloko ispitivanje nakon stavljanja na listu ekanja moe biti nepotrebno je podran od strane prospektivne obser-vacione studije sprovedene u Britanskoj Kolumbiji (CA) u periodu izmeu 1998 do 2001. Meu kandidatima za transplantaciju bubrega sa normalnim stres testom, jednom godinje su ponovo testirani dijabetiari, svake 2 godine oni sa ishemijskom boleu srca i boleu perifernih krvnih sudova, a ostali svake 3 godine. Druga grupa bolesnika je podvrgavana te-stovima na osnovu prisustva simptoma. Nije bilo razlika u ukupnoj stopi kardiovaskularnih dogaaja izmeu dve grupe.

Dakle, u pogledu periodinog testiranja bolesnika nakon stavljanja na listu ekanja za transplantaciju bubrega ne postoji konsenzus. Racionalan pristup je da se pri odluci o perio-dinom testiranju uzme u obzir na prvom mestu nivo rizika kod pacijenta a osim toga i koja je metoda inicijalno upotrebljena. Naime, normalan nalaz perfuzione scintigrafije miokarda, na primer, sa velikom verovatnoom iskljuuje novi koronarni dogaaj unutar dve godine.

14 15

III Mere za redukciju perioperativnog kardiovaskularnog rizika

1. Hipertenzija

Pacijenti, kandidati za transplantaciju su veinom na dijalizi a samo mali broj se tran-splantira preemptivno. U regulaciji krvnog pritiska pacijenata na dijalizi prva i osnovna mera je tano odreivanje i postizanje suve telesne mase odnosno euvolemije. Zlatni standard u dijagnostici STM je ultrasonografsko odreivanje dijametra donje uplje vene. Velika veina pacijenata i nakon postizanja euvolemije zahtevaju jedan ili vie antihipertenziva. Pri izboru medikamenata potrebno je voditi rauna o putevima eliminacije a naroito o dijalizabilno-sti. Generalno najmanji stepen dijalizabilnosti imaju kalcijum antagonisti dok npr. metildo-pa, koja se esto koristi u predijaliznom periodu, ima dijalizabilnost oko 50%. Neposredno nakon transplantacije bubrega ne preporuuje se primena ACE/AT inhibitora a zbog mogu-eg smanjenja bubrenog protoka krvi i oteenja funkcije transplantata. Ponovno uvoenje ovih lekova se preporuuje nakon 3 meseca od intervencije. Prema vaeim preporukama za leenje hipertenzije (ESC guidilines 2013.) ista je ciljna vrednost za sve subpopulacije pa-cijenata 140/90. Takoe, dvojna blokada renin-angiotenzin sistema, kombinacijom ACEI i AT blokatora se ne preporuuje (KDIGO CKD Guidelines 2012) .

2. Hiperlipoproteinemija/upotreba statina

Statini osim uticaja na nivo lipida u serumu takoe utiu i na stabilizaciju koronarnog plaka kroz pleiotropni efekat, to moe spreiti njegovu rupturu i posledini infarkt miokar-da u perioperativnom periodu. Multiple opservacione studije ukazuju da perioperativna upotreba statina ima korisno dejstvo na 30 dnevnu stopu postoperativnog mortaliteta i infarkta, kao i na dugoronu stopu mortaliteta i kardiovaskularnih dogaaja. Kod pacijenata koji prethodno nisu uzimali statine, idealno bi bilo da se ukljue u terapiju najmanje 2 nede-lje pre intervencije radi postizanja maksimalnog efekata na stabilizaciju plaka.

3. Beta blokeri

Peri-operativni nastavak terapije betablokerima se preporuuje kod pacijenata koji ve primaju ove lekove. Glavni razlog za perioperativnu upotrebu beta blokera je smanjenje potronje kiseonika sniavanjem srane frekvence, to dovodi do produenja perioda dija-stolnog punjenja ismanjenje kontraktilnosti miokarda. Bradikardija i hipotenzija mogu biti tetni kod pacijenata sa aterosklerozom, i poveati rizik od modanog udara i smrti. Takoe upotreba beta blokatora moe izazvati postoperativni delirijum kod pacijenata nakon va-skularne hirurgije. U odsustvu kontraindikacija, doza beta - blokatora treba polako da bude titrirana, na poetku niskom dozom beta1-selektivnih agensa, sa ciljem da se postigne puls u mirovanju izmeu 60 i 70 otkucaja u minuti. Atenolol i bisoprolol su superiorni u odnosu na metoprolol, verovatno zbog razlike u metabolizmu. Studije sa metoprololom nisu poka-zale jasnu korist ispitivanog medikamenta u odnosu na placebo. Visoke doze treba izbega-

vati, naroito neposredno pre operacije. Postoperativnu tahikardiju treba prvenstveno leiti kauzalno odnosno njen uzrok kao to su hipovolemija, bol, gubitak krvi ili infekcije a ne jednostavno poveati dozu beta blokera.

4. Acetilsalicilna kiselina

Odluka o produenju antitrombocitne terapije perioperativno mora biti individualizo-vana na osnovu indikacija i rizika od krvarenja jer ne postoji dovoljno podataka da bi se dala generalna preporuka. Jedino kod pacijenata sa implantiranim stentovima definitivno ne treba obustavljati terapiju aspirinom.

ZAKLJUAK

Svakodnevni posao Interniste je tzv. davanje miljenja o operacijikoje se najee izdaje u formi: Nema apsolutnih kontraindikacijaza operativno leenje Svrha ovog rada je da se ukae naneophodnost ozbiljnog i studioznog pristupa ovom problemu.

1. Perioperativna evaluacija treba da ima formu jasne procene perioperativnog kardiovaskularnog rizika

2. Izvetaj treba da sadri predloene mere za redukciju eventualno povienog rizika.

3. Osim jasne medicinske potrebe za to egzaktnijim pristupu ovoj problematici potrebno je naglasiti i mediko-legalni aspekt konsaltinga.

16

SAVEZ BUBRENIH INVALIDA VOJVODINE21000 Novi Sad, Bulevar osloboenja 6 - 8Tel/fax: 021/6333 866; www.ns-nefro.org

dijaliza.nsp@gmail.comUDRUENJE BUBRENIH INVALIDA - SUBOTICA

Blaka Rajia 27/36; P.J. Banijska 2Mob: 069/712-547, dijaliza.su@gmail.com

Biografija

Dr Ivan uri je roen 1973. godine u Novom Sadu, gde je zavrio osnovnu i srednju medicinsku kolu.

Diplomirao je na Medicinskom fakultetu u Novom Sadu 1999. godine. Specijalizaciju iz Interne medicine zavrio je 2006. godine, a subspecijalizaciju iz Kardio-logije 2010. godine. Zvanje subspecijaliste iz Nefrologije stie 2014. godine nakon subspecijalistikog staa u Kli-nikom centru Vojvodine.

Vie od 10 godina radio je na Institutu za kardiovaskularne bole-sti Vojvodine u Odeljenju intenzivne kardiohirurke nege i Odelje-nju intenzivne kardioloke nege (koronarna jedinica).

Trenutno je zaposlen u Specijalnoj bolnici za hemodijalizu, Fre-ssenius Medical Care Srbija, Novi Sad.

Autor vie strunih radova.

Govori engleski i ruski jezik, bazino se slui italijanskim i nema-kim jezikom.