prise en charge périopératoire -...
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DESAR DESAR mars 2010mars 2010
Dr Olivier Loutrel
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prise en charge périopératoire
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Prise en charge Prise en charge ppéériopriopéératoireratoire
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Glucocorticoïdes : cortisolMinéralocorticoïdes : aldostéroneAndrogènes : DHEA
IS primaire IS secondaire
Médulla préservée : sécrétion cathécholamines
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Maladie d Addison : rareDéficit touchant 3 hormones
Asthénie, hypotensionMélanodermie, Troubles digestifs, malaises hypoglycémiques
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Cortisolémie basale < 5 µg / dlACTH basale > 200 pg / ml
Test Synacthène ® : non-réponsecortisolémie T30 < 20 µg / dl
Autres tests dynamiques dangereuxhypoglycémie insulinique, métopirone
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Rétraction corticale auto-immuneTuberculose
Surrénalectomie bilatéraleHémorragies des surrénales (AVK)Métastases bilatéralesTraumatismes abdominauxFormes congénitales
75 %20 %
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Insuffisance corticotropedéficit ACTH et DHEAfonction minéralocorticoïde préservée
Pas de mélanodermie
Signes cliniques étiologiques
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Cortisolémie basale < 5 µg / dlACTH basale basse ou normale basse
Test Synacthène ® : non-réponsecortisolémie T30 < 20 µg / dl
Hypoglycémie insulinique
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Atteinte organique axe hypothalamohypophysaire
adénome, crâniopharyngiome, Sheehansarcoïdose, histiocytose, lymphome
Inhibition fonctionnelle axe corticotropecorticothérapie prolongée (3 sem)
Anomalies génétiques
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IS primaire :HSHC : 15 à 25 mg /jFludrocortisone : 50 à 100 µg /jDHEA : 25 à 50 mg /j
IS secondaire :HSHC : 10 à 20 mg /j + DHEA
Surveillance bio : pas de consensusSurveillance clinique et éducation
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Salem Ann Surg 1994
Incidence IS périopératoire faibleentre 0.01 et 0.7 %
Absence de confirmation biologique
Quels patients à risque ?Quel médicament, quelle posologie ?
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Absence de risque ISHC < 25, prednisone < 5, dexa < 0.75 mgsi administration matinale
Prednisone 20 mg /j > 5 joursHSHC < 25, prednisone < 5, dexa < 0.75 mg
administration tardive
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Pas de substitution à posologie supérieure à la production physiologique de cortisol en réponse au stress chirurgical : 200 mg /j
Posologie périopératoire fonction du risque et de la durée de la chirurgie
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Chirurgie mineureAL ou durée < 1 heure
Chirurgie modéréevasculaire périphérique ou orthopédique
Chirurgie majeuredigestive prolongée, cardiaque CEC
HSHC : 25 mg
HSHC : 50 à 75 mgTraitement usuel + HSHC : 50 mg
Traitement usuel à H-2+ HSHC : 50 mg / 8h H48 H72
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Prise en chargePrise en charge
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Signes cardiovasculaireschoc hypovolémique : déficit MC
IC bas, RVS augmentéeschoc hyperdynamique « septique like »
après remplissage sans opothérapie
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Hyponatrémie, hyperkaliémieAcidose métabolique, hypoglycémieHémoconcentration, hyperprotidémie
Prélever cortisol + ACTH plasmatiquesrésultats à posteriori
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Urgence thérapeutique vitaleRemplissage vasculaire
colloïdes + sérum physio + G 10 %
Equilibration hydro-électrolytiquesurveillance hyperkaliémie
Traitement du facteur déclenchantHSHC 100 mg IVD ou IM
50 mg / 6h IVSE (signes digestifs)dose entretien en 5 à 7 jours
Substitution minéralocorticoïdeinutile en phase aiguë
(GC : action MC à forte dose)
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Défaut de sécrétion de cortisolcortisolémie < 3 µg /dl
Niveau d insuffisance : ACTHRechercher une cause
ISA révélatrice de 50 % cas d Addison
Traiter un facteur déclenchantIDM, infection, diurétiques
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Mise au pointMise au point
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ACTH
Corticosurrénale(zone fasciculée)
cortisol
CRH
AH
Rétrocontrôlenégatif
Corticosurrénale(zone glomérulée)
aldostérone
SRA
Réabsorption Na+
Sécrétion de K+
TCD
Effets métaboliqueshyperglyc., lipolyse, catab.
Effets anti-inflammatoirestranscr. cytokineseffets cytokines
lipocortine ( Plipase A2)prod NOtranscr gène récepteur ß2-adeffet mol. adhésion
Effets CV : réactivité vasc.
Effets hydroélectrolytiquesréabs. Na, sécr. K, TCD
AVP
Réponse au stress biphasique
Effets permissifs /méca. défenseEffets suppr. /limiter csq stress chronique
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Axe corticotrope : réponse au sepsisCytokines inflammatoires (IL6)
hypercorticisme initial adapté
substrats énergétiquesrégulation hémodynamiquerétention hydrosodée
pic de cortisolémie initial élevécortisolémie trop basse
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Élévation insuffisante de cortisolémieface à un stress aigu
25 à 65 % des chocs septiques
En absence d anomalie structurelle de l axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS)
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Insuffisance surrénale relative ?Insuffisance surrénale fonctionnelle ?Insuffisance surrénale haute et basse ?Insuffisance corticotrope ?
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Évaluation dynamique de la justesse d activation de l axe HHSCaractérisation chocs septiques de mauvais pronosticTest Synacthène ® : 250 µg IVD
Cortisolémie T0, T30, T60 et max
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Mortalité à J28 : 58 %IS relative : 54 %
T0 > 34 µg /dlmax 9 µg /dl
30 %
50 %
20 %
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8
28
placebo : 61 %HSHC : 55 %
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max 9 µg /dlIS relative : 77 %
Réductionmortalitédurée amines
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Inclusion jusqu à H72
max 9 µg /dlIS relative : 47 %SAPS II : 49Mortalité J28
placebo : 31 %HSHC : 34 %
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Hétérogénéité importante< 1998 : corticoïdes méthylés
forte dose, durée courte> 1998 : hydrocortisone + fludrocortisone
faible dose, durée prolongée
HSHC 200 à 300 mg IVau moins 5 jours chez adulte
choc septique dépendant des amines
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Contrôle glycémique strictFludrocortisone
n augmentent pas la survie des chocs septiques substitués par HSHC
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Test au Synacthène ®
Utilisation d Etomidate ®
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®®
90 % cortisol circulant lié aux protéinesCBG : forte affinité, faible capacitéalbumine : faible affinité, forte capacité
Seule la forme libre serait activedosage non disponible en routine
Reflet de la réserve surrénaliennePlutôt que la capacité de production
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Observationnelle66 patients ICU / 33 volontaires sains30 patients normoprotidémiques36 patients hypoprotidémiques« endpoints »
statique : cortisol libre / cortisol totaldynamique : test de stimulation (ACTH)
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40 % des patients hypoprotidémiquesélévation du cortisol total insuffisantecortisol libre idem normoprotidémiquescortisol libre adapté
HSHC ??
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®®
1 bolus : IS relative de 8 à 24 heuresTest Synacthène ® : attendre H8 ou H12
Etude KETASED : non significative
Administration HSHC dans le cadre du sepsis compense IS présente ou induite
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Insuffisance corticoïde liée au stressPathologie complexe et spécifiquePas de consensus sur diagnosticPlace du cortisol libre en réanimation ?Traitement substitutif HSHC
durée ? mode d interruption ?
Pneumonies communautaires sévères ?Traumatologie ? Etude HYPOLYT
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