Évaluation pÉriopÉratoire du patient pulmonaire
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ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE DU
PATIENT PULMONAIRE
Anna Fabrizi MD
Octobre 2011
PLAN 1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Pour qui?
Pourquoi?
Comment?
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE THORACIQUE
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE Les cinq axes d’intervention
4. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
5. TRAITEMENT DE LA DOULEUR
Introduction
Selon la définition utilisée (T, toux, leucocytose, anomalie radiologique, alt. gaz artériel ) la fréquence de complications pulmonaires post-op varie de 9 à 76% dans la population générale
Selon le site:
40-80% chx abdominale haute
2-20% chx abdominale basse
L ’évaluation pré-opératoire doit servir à reconnaître le patient susceptible de compliquer en post-op et de vérifier l ’effet des thérapeutiques utilisées Étude de Arozullah et al. Ann Intern Med. 2001
Étude de 160 805 pts… opérés de 09/1995 à
08/1999
Echelle de Shapiro
PLAN 1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Pour qui?
Pourquoi?
Comment?
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE THORACIQUE
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE Les cinq axes d ’intervention
4. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
5. TRAITEMENT DE LA DOULEUR
1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE.
A) Pour QUI?
Les symptômes respiratoires seront recherchés pour tout les patients
toux, intolérance à l ’exercice, expectorations, tabagisme etc.
à l ’E/O on recherchera une diminution du MV, des sibillances, une matité, des ronchis etc.
On peut séparer les facteurs de risque selon qu ’ils soient pulmonaires ou non pulmonaires
proximité du diaphragme,durée chirurgicale, âge, obésité sévère
Auparavant on se fiait aux critères de Tisi (1979), plus larges
La valeur des examens « de routine » est controversée
« blowing away dollars »
De Nino et al, Chest 1997, TFR de routine avant laparotomie même si non indiquée coûte 29-112M$/an
Consensus: TFR pour les patients devant subir une résection pulmonaire
1990 American College of Physicians (ACP) suggère d ’obtenir une spirométrie si :
tabac/dyspnée et pontages coronariens ou chx abdominale haute
dyspnée ou Sx pulmonaires si ORL, orthopédie ou chx abdominale basse
En 1995 Celli propose lui aussi un algorithme
PLAN 1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Pour qui?
Pourquoi?
Comment?
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE THORACIQUE
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE Les cinq axes d ’intervention
4. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
5. TRAITEMENT DE LA DOULEUR
B) Pourquoi
Le but premier est de diminuer le risque des populations à haut risque
aucune donnée ne suggère que les tests vont identifier des patients à risque qui n ’auront pas d ’évidence clinique de maladie pulmonaire
il n ’y a pas de chiffre magique pour refuser une anesthésie
expérience en chirurgie thoracique (greffe, réduction pulmonaire)
les tests ne sont pas faits pour exclure des patients de chirurgie nécessaire
suivi des thérapeutiques
Est-ce que l ’évaluation par des tests vaut quelque chose (1999)
Smetana
Accuracy of the Preoperative Assessment in Predicting Pulmonary Risk after Nonthoracic Surgery
McAlister et al, AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL
CARE MEDICINE 2003
Clinical Assessment of the Reliability of the Examination
(CARE) study group ( http://www.carestudy.com)
Groupe canadien qui avait tenté de trouver les facteurs prédictifs de complications pulmonaires en faisant une méta-analyse (Am. Jour. Med. 2002)
De 1966 à 2001, 1484 articles sortis… 95 évalués… 7 retenus
16 variables retenues OR de 2,2 à 5,1 pour les positives et de 0,2 à 0,8 pour les négatives
Les facteurs habituels plus… l’insertion d’un Levine !! (OR 5,1 sensibilité 81%, spécificité 84%)
Analyse prospective sur 272 patients référés pour évaluation avant chirurgie non-thoracique - compl. pulmonaires (symptomatiques et cliniquement significatives) dans les 7 jours post-op - 22 pts (8%) ont eu des complications
Pas de tests de « routine » mais selon consultant
PLAN 1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Pour qui?
Pourquoi?
Comment?
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE THORACIQUE
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE Les cinq axes d ’intervention
4. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
5. TRAITEMENT DE LA DOULEUR
C) Comment tester
Imagerie
Radiographie pulmonaire de routine…
Loeder (Anaesthesia 1977) pas de bénéfice si <30 ans mais essentiels >30 ans…
Selon Roizen, avec une analyse statistique, si tous les patients avaient un RX on aurait une diminution de la mortalité de 0,000095/1000 chirurgies….évaluation 32 M$ par vie sauvée
étude de Charpak et al 1988
protocole pour demander RX selon état clinique, histoire, procédure envisagée
1101 RX/ 3866 pts (28%)
566 anormaux (52%)
166 (15 %) considérés utiles par anesthésiologiste
51 (5%) ont eu un impact sur le déroulement de l ’anesthésie
2 pts /2765 qui n ’ont pas eu de RX auraient pu en bénéficier selon anesthésiste (pas après revue du dossier)
PLAN 1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Pour qui?
Pourquoi?
Comment?
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE THORACIQUE
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE Les cinq axes d ’intervention
4. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
5. TRAITEMENT DE LA DOULEUR
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE THORACIQUE
Problème : Quelle est la mortalité péri-opératoire accepta-
ble pour une pathologie qui est mortelle à 100%?
Un des buts du screening est de ne pas exclure des patients qui auraient pu bénéficier d’une chirurgie diminuer le risque en intervenant pour réduire la
morbidité ? (souhait ACCP)
Au moment du diagnostic de néoplasie pulmonaire 15-25% des patients sont inopérables
Année : 2011
H F
Cas 13 200 12200
Taux d’incidence* 65 51
Rang pour l’incidence 2e 2
Décès 11 300 9 300
Taux de mortalité* 56 39
Survie à 5 ans (2004-2006) 13% 19%
Chest 2002
Opérés n=43 128 pts stade I ou IIa
Nil n=49
Rötx n=36
Guidelines de l’ACCP, Chest 2003
15 recommandations … gradées B et C
Pas d’algorithme
…pas simple
Tentative de simplification et de résumé par Mazzone et al.
Lung cancer : Preoperative pulmonary evaluation of the lung resection candidate Am. Jour. Of Medicine 2005
Et puis après ? Article de Bollinger et al. Preoperative assessment for
lung cancer surgery Current Opinion in Pulmonary Medicine 2005
Difficulté d’obtenir tests spécialisés rapidement (cartographie, split-function test)
Études comparant exercices simples et VO2max
2007, seconde édition… 15 recommandations et on nous fourni un algorithme
1) Pts devraient être évalués par une équipe multidisciplinaire pour déterminer possibilité de résection pulmonaire (1C) Chirurgien
Oncologue (médical et radiotx)
Pneumologues
2) Pas de contre-indication si âge avancé (1B) Différence de mortalité chez les pts > 70 ans
s’explique par co-morbidités
3) Si facteurs de risques cardiaques une consultation en cardiologie est de mise (1C)
Étude japonaise, rétrospective
Gr1 146 pts +80 ans (moy 82,6 ans)
Gr2 contrôle 926 pts (moy 56,2 ans)
4) Si VEMS > 2l ou >80% chirurgie possible (même pneumonectomie). Si VEMS > 1,5l possibilité de lobectomie. Seulement si absence de dyspnée à l’effort modéré ou suspicion de maladie interstitielle (1C)
5) Si dyspnée disproportionnée (undue) à l’effort modéré ou suspicion de maladie interstitielle, une mesure de la DLCO est recommandée (1C)
- chirurgie ok si DLCO > 80%
6) Si le patient pas clairement identifié comme opérable après test initial (VEMS ou DLCO < 80%), estimer TFR post-op (1C)
Scan ventilation, perfusion, CT scan quantitatifs et estimation anatomique tous produisent une estimation valable
Si pneumonectomie un scan de perfusion au Tc-99 devrait être utilisé car le poumon malade contribue habituellement moins à la fonction globale, l’estimation anatomique sous-estime donc la fonction résiduelle
Seuil ? Plusieurs considérés ( dont ppoVEMS>0,8l) mais un % serait plus juste pour personnes âgées ou petite stature
%ppoVEMS ou %ppoDLCO >40% risque acceptable
PPO VEMS = VEMS X (1- y/tot) où y est le nombre de segments fonctionnels à réséquer
Exemple : lobectomie supérieure D si VEMS 1,8l
%ppo VEMS = 1,8 X (1-6/42) = 1,54l
%ppVEMS
N = 125
7) Si ppoVEMS ou ppoDLCO<40% un risque accru est prévu, un test à l’exercice (CPET) est recommandé (1C)
Le VO2max peut être mesuré dans des laboratoires spécialisés en préop
Si VO2max > 20 ml/kg/min ok pour chirurgie
Si VO2max < 10 ml/kg/min risque élevé de mortalité periop
Souvent CPET non disponible… On considérait qu’un patient pouvait subir
pneumonectomie si montait 5 étages et 3 pour lobectomie mais mesures non standardisées (vitesse, temps alloué, nombre de marches etc.) En général;
5 étages = VO2max >20 ml/kg/min
Moins d’un étage = VO2max <10 ml/kg/min
Alternative = test navette (shuttle walk ) i.e. deux marques à 10 mètres de distance avec signal audio pour rythme Si moins de 25 = VO2max <10 ml/kg/min
Tests composites à l’étude
8) Si ppoVEMS< 30% ou que le produit de ppoVEMS et ppoDLCO (en%) est <1650 alors le risque de décès ou de complications cardiopulmonaires est prohibitif, envisager autres options ( 1C)
9) Si VO2max < 10 ml/kg/min alors le risque de décès ou de complications cardiopulmonaires est prohibitif, envisager autres options ( 1C)
10) Si VO2max <15 ml/kg/min ET %ppoVEMS <40% ET %ppoDLCO <40% alors le risque de décès ou de complications cardiopulmonaires est prohibitif, envisager autres options ( 1C)
11) Si pts incapables de marcher 250m (25 shuttles) à deux occasions ou si ne peuvent monter plus d’un étage alors le risque de décès ou de complications cardiopulmonaires est prohibitif, envisager autres options ( 1C)
12) Une PaCO2 > 45 mmHg n’est pas un risque indépendant de complications mais une évaluation physiologique est recommandée (1C)
Deux séries ont démontré l’absence de corrélation entre l’hypercapnée pré-op et les complications post-op
13) Une SpO2 < 90% indique un risque augmenté, une
évaluation physiologique est recommandée (1C)
14) Chez les patients ayant une fonction pulmonaire
très altérée mais avec un cancer intéressant un lobe supérieur emphysémateux il est recommandé de procéder à une chirurgie de réduction pulmonaire et à la résection du cancer si VEMS et DLCO > 20% (1C)
15) Tous les patients devraient avoir un counselling pour cesser de fumer (1C)
Linden et al. Lung Resection in Patients With Preoperative FEV1 < 35% Predicted Chest 2005 - 100 pts avec masse pulmonaire ayant VEMS pré-op < 35% - pas d’autres critères de sélection (gaz, DLCO, VO2max etc)
Explication : étage dévoué à thoracique, épidurale pour tous les patients, majorité des patients ont une thoracoscopie
PLAN 1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Pour qui?
Pourquoi?
Comment?
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE THORACIQUE
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE Les cinq axes d ’intervention
4. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
5. TRAITEMENT DE LA DOULEUR
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
Tune-up pulmonaire est-il possible?
Concept nouveau?
Thoren 1954 instructions pré-op
Palmer 1953 isoprotérénol en nébulisation et physiothérapie
Le rôle de quel intervenant???
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
Les cinq axes d ’intervention de la préparation respiratoire pré-op
Stein et Cassara JAMA 1970
77 pts randomisés
G1 (43) fctn pulmonaire normale
G2 (48) fctn pulmonaire anormale
G2A (23) préparation pré-op : cessation du tabagisme, AB prn, bronchodilatateurs, aérosols humides, physio respiratoire 1-3 jrs, retarder chirurgie prn
G2B (25) pas de préparation
complications gradées de 1 à 4 selon sévérité
G1 : 3 pts complications 3,2,2
G2A : 5 pts complications 1et 2
G2B : 15 pts avec complications (4 fatales)
A) Tabagisme
Le tabac a un effet irritant sur la muqueuse, il diminue la fonction ciliaire et provoque une diminution de la lumière bronchique
environ 10-20% des patient cesseront de fumer après une recommandation médicale
la fameuse étude de Warner (1984 et 1989)
200 pts PAC électif, complications pulmonaires variées
fumeurs actifs 33% non-fumeurs 11,9%
ex-fumeurs < 2 mois 57% >2 mois 14%
ex-fumeurs > 6mois 11,9%
A) Tabagisme (suite) En 2011 une nouvelle étude…
A) Tabagisme (suite)
Abstinence de 24-48 heures a des bénéfices cardiovasculaires importants
diminution de taux de CoHb qui cause un shift de la courbe vers la gauche
taux de CoHb de 6% si pt fume 1 pqt/jr… diminue à 1% après 12 heures (7% à 2% si 2 paquets /jr)
MCAS : dim de CoHb aura un effet bénéfique sur le seuil angineux (transport d ’O2, décharge adrénergique)
taux de nicotine seront diminués de façon importante après 9 hres ( dim HTA, tachy, arythmies)
A) Tabagisme (suite)
Bénéfices à continuer de fumer
Anxiété moindre
sevrage de la nicotine
diminution de la fréquence de TPP
B) Bronchodilatation
Population qui en bénéficierait le plus : fumeurs, « atopiques », MPOC , asthmatiques
Anesthesiology 1999, Warner et al, chx abdominale
135 pts
VEMS <40% (moyenne 0,9 l)
VEMS/CVF <Normale
35 ans ou plus
20 pqts/an
135 pts « matchés » (VEMS moyen 2,9 l)
OR de bronchospasme 6,9 mais pas d ’intubation prolongée ni admission SIC
B) Bronchodilatation (suite)
Stéroides inhalés et systémiques
efficacité dans le traitement à long terme de l ’asthme
Kabalin et al 1995
étude rétrospective sur 71 patients asthmatiques
prednisone ou hydrocortisone pré-op
complications i.e. exacerbation asthme, insuff. Surrénalienne, infection, retard de cicatrisation… inchangées
complications pulmonaires 4,5% (vs 24%)
Rock 2001
stéroides 24-48 heures pré-op ad 1-2 jrs post-op
B) Bronchodilatation (suite)
B2 agonistes très utiles si sibillances
anticholinergiques à considérer si MPOC
première ligne selon Celli
théophylline a considérer seulement si patient sensible
chromoglycolate jamais étudié en péri-op
C) Fluidification des secrétions
Humidification des sécrétions augmente le transport trachéal
aérosol humide 20 min
hydratation
mucomyst (dépolymérisation des mucopoly-saccharides)
peu utilisé car provoque irritation bronchique secondaire
Une surinfection bronchique cause une augmentation de la qté et de la viscosité des sécrétions
C) Fluidification des secrétions Antibiotiques pré-op
Takka et al. 1987, randomisée, prospective
diminution des complications pulmonaires après 7 jrs de céfuroxime
Cooper 1981, randomisée prospective, 221 pts chx cardiaque
mortalité passait de 17% à 9% !!!!!!!!
Dans Miller (5eme éd), Roizen suggère de faire un gram et culture chez les MPOC si changement des sécrétions
attendre 5 semaines si IVRS
AB si nécessaire
D) Drainage des sécrétions et expansion pulmonaire
Lever le pt augmente la CRF de 10-20%
La physiothérapie respiratoire augmente plus la clairance des sécrétions des voies aériennes
centrales et périphériques percussion thoracique
vibration
drainage postural
toux
MPOC limite souvent l’efficacité de la toux
Selon Warner (Anesthesiology 2000), la mesure la plus efficace pour réduire les complications post-op est l ’éducation des patients aux manœuvres d ’expiration forcée, de toux dirigée etc.
CI
abcès pulmonaire
métastases osseuses
hémoptysies significatives
hypoxémie sévère
IPPB
efficace chez dystrophie musculaire, myasthénie, SLA
E) Mesures générales …vœux pieux
Activité physique
recrutement diaphragmatique, aug. CRF
Diminution du poids si obèse
Palliation si dénutrition
Pape 1991, GH , augmentation du poids de 1,37 Kg en 3 sem, aug de la MIP de 25%
Laaban 1995
dénutrition affecte 19-63 % des patients
risque de pneumonie nosocomiale indirectement prop. à l ’albuninémie et la protéinémie pré-op
•Expérience Brésilienne (2007) -50 Pts évalués au temps 0 et après deux semaines
pas d’effet sur CVF et FEV1, amélioration de MVV,IPF,EPF -pas de chirurgie….
E) Mesures générales (suite)
Traitement du cor pulmonale
O2
digoxine
Traitement de l ’apnée du sommeil
étude de Renotte et al 1995
14 patients avec CPAP pré et post op, pas de complications malgré usage libéral de sédatifs et d ’analgésiques
Stratégies résumées par Smetana (NEJM 1999)
Mise en perspective 2009
Est-ce que ça marche, êtes-vous convaincus - tiré de Kaplan et Slinger
PLAN 1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Pour qui?
Pourquoi?
Comment?
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE THORACIQUE
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE Les cinq axes d ’intervention
4. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
5. TRAITEMENT DE LA DOULEUR
4.TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
L ’anesthésie, le positionnement, la technique ainsi que le site chirurgical auront un effet sur la fonction respiratoire
Aucune étude n’a pu démontrer une diminution de l ’incidence des complications post-op majeures selon la technique utilisée
Régionale offre l ’avantage de ne pas instrumenter les voies aériennes
Si AG ;
résistance des voies aériennes
propofol<thiopental = étomidate
action sympathicomimétique de la kétamine en fait un bon choix si pt est en bronchospasme
lidocaine 1,5 mg iv 1-3 min avant intubation ou extubation peut diminuer bronchoconstriction réflexe
lidocaine IT idem mais peut provoquer bronchospasme
maintient avec agents inhalés
selon Stoelting sévo serait le meilleur
extubation « profonde » si possible et sécuritaire
utilisation de B2-agonistes si nécessaire
Si pt MPOC
éviter N2O si bulles d ’emphysème
si longue chirurgie humidifier gaz frais
temps expiratoire suffisant
curares longue action ?
PLAN 1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Pour qui?
Pourquoi?
Comment?
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE THORACIQUE
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE Les cinq axes d ’intervention
4. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
5. TRAITEMENT DE LA DOULEUR
5 .TRAITEMENT DE LA DOULEUR De façon intuitive on peut croire qu’un patient
bien soulagé aura moins de difficultés respiratoires en post-op
1998 Ballantyne et al AnesthAnalg Méta-analyse cumulative d ’études randomisées et
contrôlées
diminution des complications pulmonaires si épidurale avec anesthésiques locaux vs morphiniques systémiques (OR 0,58%)
critiquée par Warner 2000
Master trial, Lancet 2002 Bénéfices pulmonaires sans changement sur la
mortalité
Liu, Anesth Analg 2007
Slinger croit qu’on peut prendre en charge un patient différemment selon qu ’il ait une épidurale ou non
Conclusion
Application d’un algorithme chez la population générale (comme AHA) ?
Possibilité de prévenir complications pulmonaires ?
Plus récemment Smetana 2006
On peut aussi séparer les facteurs selon qu ’ils soient reliés au patient et /ou à la procédure
Smetana NEJM 1999
Preoperative pulmonary evaluation
malheureusement il n ’existe pas d ’algorithme clair indiquant qui bénéficiera d ’une évaluation poussée (vs cardio avec ACC/AHA task force 1996)
Shapiro (1991) a proposé une échelle de risque de complication post-op
Wong 1995 a pu corréler cette échelle tout comme la classe ASA chez les MPOC sévères
Et les chirurgiens ??? Annals thoracic surg. 2003
Smoking and Timing of Cessation Impact on Pulmonary Complications After Thoracotomy
Barrera et al, Chest 2005