prise en charge péri opératoire du patient diabétique des danesthésie réanimation-septembre...
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Prise En Charge Péri Opératoire Du Patient Diabétique
DES d’Anesthésie Réanimation-Septembre 2005
Sébastien Pierre – Institut Claudius Regaud – [email protected]
Définition du Diabète
• Maladie caractérisée par un désordre métabolique résultant en une hyperglycémie, conséquence d’un déficit de production d’insuline ou d’une combinaison d’une résistance à l’insuline avec une sécrétion compensatoire insuffisante
• Glycémie à jeun > 126 mg/dl (7 mmol/l) ou glycémie > 200 mg/dl
• Type I: destruction des cellules B
• Type II: déficit et/ou résistance
Épidémiologie
• 6ème cause de mortalité au USA
• Décès d’origine cardiovasculaire en 1er
• Incidence type I constante à 0,4%
• Incidence type II a doublé en 10 ans, 8-10%, doublera dans les 10 prochaines années pour atteindre 30 à 40% si rien n’est fait
Physiopathologie
Physiopathologie
Physiopathologie
• Hyperglycémie: équilibre dynamique entre l’excès de production hépatique et la clairance du glucose par utilisation (cerveau 50%, Tissus maigre 30%, Tissus adipeux 10% et GR 10%) et par élimination rénale
• S’ajoute une hyperproduction de glucagon dans le Type I
• La captation cellulaire est normale ou haute
• L’utilisation peut être diminué par les corps cétoniques qui prennent sa place dans le cycle de krebs (cycle futile)
Physiopathologie
Complications du diabète
• Identiques en fréquence et en gravité quelque soit le type de diabète
• Collagène: « Stiff joint syndrome »• Neuropathie: sensitive ou sensitivo motrice,
associée parfois à une dysautonomie avec parésie gastrique, de la vessie, diarrhées, hypotension posturale…
Complications du diabète
• Néphropathie: 30 – 40% des diabétiques de type I évolueront vers l’insuffisance rénale terminale
• Infections et cicatrisation– Altération de l’immunité cellulaire
• Cardiovasculaires:
Complication du diabète
Complications du diabète
• Relation linéaire entre la glycémie à l’admission et la mortalité après un infarctus du myocarde
• Relation directe entre glycémie à jeun et risque cardiovasculaire (AVC, mort subite, infarctus)
• Relation entre la glycémie et la taille de l’infarctus ou de l’AVC (expérimentalement)
Un challenge métabolique
• Réponse au stress chirurgical par les hormones cataboliques: cortisol, hormone de croissance, catécholamines, glucagon → hyperglycémie
• Interruption de l’alimentation • Altération de la conscience → mesures de contrôle
répétées• Altération circulatoire → altération de
l’absorption sous-cutanée de l’insuline
Mise au point
• Histoire du patient– Type?, depuis quand?, comorbidités,
traitements…
• Examen physique– Signe de la prière?
• Contrôle et le suivi de la maladie– Hb Glycosylée (< 7-9%)
• Evaluation du risque cardiovasculaire:
Mise au point
• Information du patient sur les risques– Cardiovaculaires– Intubation– Infection
Plan d’anesthésie
• Consignes de jeûne– Détection du syndrome dysautonomique par
l’HRV?– Peu d’effets documentés sur les prokinétiques
→ 6 heures strictes
Plan d’anesthésie
• Consignes de jeûne– Détection du syndrome dysautonomique par
l’HRV?– Peu d’effets documentés sur les prokinétiques
→ 6 heures strictes
• Induction– Séquence rapide au moindre doute ou
fibroscopie
Plan d’anesthésie
• Traitements habituels – À maintenir jusqu’à la veille de l’intervention– Pas d’IEC le matin– Introduction des béta-bloquants– Statine ?
• Sauf…– Metformine (Glucophage®…)– Sulfamides (Diamicron®…)
Plan d’anesthésie
• Contrôle de la glycémie– Dans quelles limites?
Plan d’anesthésie
• Contrôle de la glycémie– Dans quelles limites?– Danger de l’hypoglycémie masquée par
l’anesthésie!!!
Et en réa, est-ce différent???????????????????????
Plan d’anesthésie
• Contrôle de la glycémie– Dans quelles limites?– Danger de l’hypoglycémie masquée par l’anesthésie!!!– Comment?
• Moitié de la dose le matin • En premier au bloc• G5% à 100 ml/h
Dans tous les cas, n’oubliez pas de purger la ligne de perfusion
En Per opératoire
• Assurer une volémie correcte• Contrôler les glycémies régulièrement pour les chirurgies majeures et/ou
longues• ALR ??• Morphiniques à fortes doses pour diminuer la réponse hormonale au stress• Normothermie…
En Post opératoire
• Assurer une volémie correcte• Contrôler les glycémies régulièrement • Normothermie…• Reprise alimentaire et des traitements habituels le plus rapidement possible• Pas de surveillance ECG ou de la troponine systématique• Au moindre doute comme un nouveau déséquilibre glycémique → soins
intensifs
Take Home Message
• Fréquent, – de plus en plus…
• Le risque est proportionnel au déséquilibre glycémique et à sa durée– Pas au type de diabète…
• Le risque est cardiovasculaire• Les patients doivent être mis sous
bétabloquant
Take Home Message
• Le contrôle glycémique doit être sévère
• L’interruption des traitements habituels et de l’alimentation la plus courte possible (Fast tracking anesthesia)