Démarche assurance qualité dans un service d’anesthésie

Bourgain JL

Institut Gustave Roussy

Villejuif

Démarche assurance-qualité : “ somme des activités entreprises pour donner l'assurance que des produits ou des services se maintiennent au niveau de qualité requis par ces produits ou services ”Amélioration de la qualité : “ somme des activités entreprises pour vérifier et améliorer en permanence ces produits ou services ”.

Assurance qualité : définition

Comparés aux autres activités, les hôpitaux sont des endroits peu surs !On parle de 1 à 5% de défauts de prise en charge ayant un impact sur la santé des patients.

Exemple : réanimation des arrêts cardiaques

Standard de la prise en charge des ACR : recommandations et protocoles validés (American Heart Association, European Resuscitation Council, SFAR), en constante ré-évaluation.

Mesure de l'amélioration de la prise en charge par des paramètres partiels (horaires et délais, données hémodynamiques) ou globaux (morbidité, mortalité et surtout survie).

Alain ROZENBERG SAMU de PARIS et DAR - Hôpital Necker-Enfants Malades

Intérêt et mise en place d'un programme d'assurance qualité en anesthésie

Intérêt clinique Amélioration des soins pour le patient Renforcement de la cohésion de l’équipe

Intérêt local Décloisonnement des structures Optimisation de la chaîne des soins Argumentation de l’utilisation des ressources

Enjeu régional (ARH ou autres) Instauration d’une nouvelle culture de mesure et de

comparaison des systèmes de soins

J Marty SFAR 2000

Le jargon de l'évaluation masque des réalités très simples à quantifier

Démarche qualité

1ère étape : retenir les thèmes qui feront l'objet de la démarche2ème étape : analyser et comprendre les mécanismes impliqués dans les processus (diagramme cause – effet)3ème étape : trouver des indicateurs fiables dans le temps4ème étape : mise en route des mesures correctives

Bon sens Informatique

Différentes approches : dimension locale, régionale ou nationale

Un pré-requis : définition de protocoles cliniques standardisés.

L’évaluation des pratiques professionnelles

L’analyse des faits marquants Staff morbidité mortalité Base de données informatisées

Quelque soit la méthode, l'acquisition des outils d'évaluation est facilitée par l'informatique

Différentes approches Un pré-requis : définition de protocoles

cliniques standardisés.

L’évaluation des pratiques professionnelles

Référentiel d’auto-évaluationdes pratiques professionnelles

en anesthésie-réanimation  

La tenue du dossier en anesthésie  

Novembre 2004

Echelon national (ANAES – SFAR)

Tous les médecins anesthésistes réanimateurs d’une équipe d’anesthésie participent à cette auto-évaluation.Une méthode rétrospective est retenue.Les dossiers des X derniers patients ayant bénéficié d’une prise en charge anesthésique complète (processus anesthésiques pré, per et post-anesthésiques) sont analysés. Analyse collective à partir des données anonymisées des résultats Proposition d'actions d' amélioration

Méthodologie

•Assurer la lisibilité et la traçabilité des informations relatives à la totalité du processus anesthésique (critères 1,2). Code de la santé publique ;•Disposer d'une évaluation préanesthésique précisant la stratégie de soins prenant en compte le rapport bénéfice/risque des protocoles de prise en charge pré, per et

post-anesthésiques proposés (critères 3,4,5).Grade B ;•Témoigner des contrôles sécuritaires de la visite préanesthésique et de la sortie de SSPI (salle de surveillance post-interventionnelle) (critères 6,9). Code de la santé publique ;•Identifier et analyser les actes techniques traçant, et les événements indésirables péri-anesthésiques (critères 7,8). Grade B, Recommandations professionnelles, Conférence d'experts ;•Permettre la continuité des soins par la communication des prescriptions post-anesthésiques (critères 10). Code de la santé publique, Recommandations professionnelles

S’appuie sur des références réglementaires ou des

recommandations

1. Le dossier de consultation pré-anesthésique aboutit à une conclusion concernant le type d'anesthésie proposé au patient, avec mention des éléments de la discussion du risque/bénéfice.

2. Retrouve-t-on dans le dossier une proposition argumentée de protocole de prise en charge anesthésique ?

3. Une trace écrite de la visite pré-anesthésique valide le protocole de prise en charge anesthésique proposé à la consultation préanesthésique.

4. Retrouve-t-on une trace écrite de la visite pré-anesthésique validant un protocole de prise en charge anesthésique ?

5. Le dossier d’anesthésie précise en pré et en per-opératoire les conditions d'abord des voies aériennes.6. Trouve-t-on dans le dossier d'anesthésie mention des conditions d’abord des voies aériennes supérieures

en pré et en per-opératoire ?7. Le dossier d’anesthésie renseigne sur l’existence ou l’absence d’incidents et accidents péri-anesthésiques.8. L'existence ou l'absence d'incidents et accidents péri anesthésiques est-elle mentionnée dans une rubrique

spécifique du dossier ?9. Les éléments cliniques de surveillance en SSPI (salle de surveillance post-interventionnelle) font l’objet

d’un recueil spécifique et d’une analyse des critères de sortie.10. Trouve-t-on dans le dossier un examen ou des critères cliniques autorisant la sortie du patient de SSPI ?  

Les questions sont concrètes

Administration péri-opératoire des antibiotiques (à l’IGR : prescription selon protocole,

case à cocher)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Oui Non N.A.

ATB présc ite

ATB administrée

Molécule conforme

Admin avant inc is ion

1ère dose conforme

Délai réinjection perop

Enquête ANAES à l’IGRN=30

Différentes approchesUn pré-requis : définition de protocoles

cliniques standardisés.

L’évaluation des pratiques professionnelles

L’analyse des faits marquantsStaff morbidité mortalitéBase de données informatisées

Anesthésie pour amygdalectomie

Décès par œdème cérébral à 6 ans

Glucosé 5% perop.

Voie veineuse « de sécurité »post-op.

Renouvellement du G.5%en salle par l’infirmière

Somnolence non rattachée à une hyponatrémie par le médecin de garde

Retard au transfert en réanimation devant le coma convulsif

Exemple d’analyse

Merci Y Auroy !

Glucosé 5% perop.

Solutés ioniques chez l’enfant

- «  Recommandations »- Disponibilité

Anesthésie pour amygdalectomie

Décès par œdème cérébral à 6 ans

Exemple d’analyse

Voie veineuse « de sécurité »post-op.

Anesthésie pour amygdalectomie

Décès par œdème cérébral à 6 ans

Exemple d’analyse

- Prescriptions ? - Protocole chez l’enfant

Renouvellement du G.5%en salle par l’infirmière

Anesthésie pour amygdalectomie

Décès par œdème cérébral à 6 ans

Exemple d’analyse

- Procédures pour les prescriptions ?

- Expérience pédiatrique ?

Renouvellement du G.5%en salle par l’infirmière

Anesthésie pour amygdalectomie

Décès par œdème cérébral à 6 ans

Exemple d’analyse

Expérience pédiatrique ? - Formation ? - Nombre / an ? - Affectation ?

Somnolence non rattachée à une hyponatrémie par le médecin de garde

Anesthésie pour amygdalectomie

Décès par œdème cérébral à 6 ans

Exemple d’analyse

- Diplômes ? - Expérience ? - Recrutement ?

Procédures d’urgence ?Retard au transfert en réanimation devant le coma convulsif

Anesthésie pour amygdalectomie

Décès par œdème cérébral à 6 ans

Exemple d’analyse

Différentes approchesUn pré-requis : définition de protocoles

cliniques standardisés.

L’évaluation des pratiques professionnelles

L’analyse des faits marquantsStaff morbidité mortalitéBase de données informatisées

Station d’anesthésie Serveur + réseau

Feuille anesth.Rapport objectif

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1996 1998 2000 2002 2004

Base de donnéesEvaluation

Arbre des mécanismes

Imputabilité = 2-3Décès

arrêt cardiaque

métabolique

emboliepulmonaire

ciment

choccardiogénique

anémiehypoxierythme

infarctus

obstructifcentrale

voiesaériennes

poumons

obstructif accèsimpossible

VAS bronche trachée

médicament.

infection inhalation

cardiaque neurologique

hypovolémievraie

sepsis allergie sympath.

hémorragie

hypovolémierelative

AG ALR

vasculairerespiratoire

rythme

gestion desvoies aériennes

gestion de l’hypotension

gestion despertes sanguines

A l’IGR …

Marqueurs de morbiditéVentilation contrôlée postopératoireConsommation de vasopresseur péri-opératoireComplications des VVCEchecs des analgésies péridurales

postopératoires

Nombre de patients sous ventilation mécanique en SSPI

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1996 1998 2000 2002 2004

TotalORLChir géné

Données IGR pour 6384 à 6607 anesthésies / an

Descriptif des patients sous ventilation mécanique en SSPI

Type de chirurgie ORL Abdo. majeure Périphérique

N° d ’AG en 2002 1712 2208 2415

Malades ventilés (n et %) 2 (0,1 %) 20 (0,9 %) 6 (0,2 %)

Hypothermie <35,5°c (n) 1 patient 9 patients* 1 patients

Isoflurane > 0,5 MAC (n) 1 patient 12 patients* 4 patients

Sévo ou Des > 0,8 MAC 0 1 patient 2 patients

Curarisation résiduelle(n) 0 2 patients 0

Transfusion sanguine (n) 0 3 patients 0

Complication respiratoire 1 patient 0 1 patient

* p < 0,05

Administration périopératoire de cathécolamines

Hémorragie Sepsis Allergie -

N- % 12- 41% 8- 27% 2- 7% 7- 25%

Mortalité 4- 33% 5- 63% 0 0

Adré/noradré 7/6 4/4 2/0 7/0

Report volontaire

2 0 2 1

Données IGR : 18801 anesthésies, 29 patients inclus

Echecs analgésie péridurale en SSPI

421 416 434

148189

221

17 24 20

0

100

200

300

400

500

2002 2003 2004

interventions

péridurales

échecs

11,5% 12,6% 9%

+22% +14,5%

année

Nbre patient

20 échecs201 succès

EVA < 3 cm

NIVEAUX adaptés et symétriques

N=221

Pose KT pré-op chir ROPI 20 cc (H – 60 min)

ABLATION DU

KT / MED

10

DYSFONCTION TEMPORAIRE DU KT

PCEA: n=209

NON RESPECT DU PROTOCOLE

3

5

9

INJECTION MORPHINE

IV1

KT ARRACHE

PCA IV: n=12

1

Conclusions

La démarche qualité est un facteur de progrèsElle débute par la standardisation des procédures dans un service (en accord avec les RPC). Elle est grandement facilitée par l’informatisation des dossiers (anesthésiques et médicaux).Les modalités d’évaluation sont très variées et applicables rapidement. L’évaluation est le support des modifications des procédures existantes.

L’assurance qualité en théorie

Tous les documents du dossier d’anesthésie comportent les éléments d’identification du patient.Retrouve-t-on sur tous les documents du dossier d’anesthésie : le nom patronymique du patient et le prénom et la date de naissance et le nom d’épouse (s’il y a lieu) ? 

2.À chaque étape du processus anesthésique (consultation pré-anesthésique, visite pré-anesthésique, période per-anesthésique, salle de surveillance post-interventionnelle), le médecin anesthésiste-réanimateur intervenant est clairement identifié.

Retrouve-t-on dans le dossier d’anesthésie le nom du médecin anesthésiste-réanimateur à chaque étape du processus anesthésique ? 

3.Les traitements habituels du patient sont mentionnés dans le dossier ainsi que la conduite à tenir avant l'anesthésie (arrêt, relais, maintien, modifications de posologies).

La conduite à tenir par rapport au traitement pré-opératoire (ou l’absence de traitement) figure-t-elle explicitement dans le dossier ? 

4.Les conclusions de la consultation pré-anesthésique prennent en compte les situations à risques.Retrouve-t-on dans le dossier une synthèse explicite du risque anesthésique compte-tenu de l’intervention envisagée ?

Arbre des mécanismes

Imputabilité = 2-3Décès

arrêt cardiaque

métabolique

emboliepulmonaire

ciment

choccardiogénique

anémiehypoxierythme

infarctus

obstructifcentrale

voiesaériennes

poumons

obstructif accèsimpossible

VAS bronche trachée

médicament.

infection inhalation

cardiaque neurologique

hypovolémievraie

sepsis allergie sympath.

hémorragie

hypovolémierelative

AG ALR

vasculairerespiratoire

rythme

Prescription de l’antibioprophylaxie : (à l’IGR : prescription selon protocole, case à cocher)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Oui Non

Préscription écrite

Préscription datée

Préscriptionnominative

Nom ATB

Allergie

Posologie

Identific . Precripteur

Histogrammes 3D 8

Enquête ANAES à l’IGRN=30

Résultats

L’antibioprophylaxie est administrée dans 95% des cas

Problèmes Pas de prescription (cf protocole !) Administration presque contemporaine de l’incision Non respect des recommandations SFAR dans certains

cas Quelques déviances dans le protocole

Les situations

- Amygdalectomies (avec les ORL)

- Occlusions, péritonites

Recommandations, FMC

- Fractures du col du fémur

- Chirurgie orthopédique hémorragique

- Hémorragie du post-partum

Les techniques et le per-opératoire

- Induction chez le vieillard- le sujet hypovolémique- l’estomac plein

- Seuil transfusionnel : pas de changement, mais anticipation

- « Hemocue® »- délai d’acheminent du sang

- Correction de l’hypotension, réanimation de l’ACR

Recommandations, FMC

- La cohérence entre la consultation et la prise en charge

Étude cas témoins

Ventilés Non Ventilés

Patients (n) 28 21

Chirurgie (n) ORL/Abdo/Périph 2/20/6 2/16/3

Hypothermie < 35,5°C (n) 11 patients* 3 patients *Isoflurane > 0,5 MAC (n/total) 17/20* 0/17 *Sévo ou Des > 0,8 MAC 3/5 0/2

AIVOC propofol (n) 3/3 0/2

Transfusion sanguine (n) 3 patients 3 patients

Complication respiratoire (n) 2 patients 0

* p < 0,05

Administration péri-opératoire des antibiotiques (à l’IGR : prescription selon protocole,

case à cocher)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Oui Non N.A.

ATB présc ite

ATB administrée

Molécule conforme

Admin avant inc is ion

1ère dose conforme

Délai réinjection perop

Dose 1ère inj OK

Durée totale conforme

Enquête ANAES à l’IGRN=30