prise en charge des affections aortiques … · nosologie ysyndrome aortique aigu y dissection...
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PRISE EN CHARGE DES PRISE EN CHARGE DES AFFECTIONS AORTIQUES AFFECTIONS AORTIQUES AIGUES COMPLIQUEES AIGUES COMPLIQUEES
DD’’UN ETAT DE CHOCUN ETAT DE CHOC
DESC Réa MedBordeaux Mars 2010
T.Challan-Belval et C.Delmas
NOSOLOGIENOSOLOGIE
SYNDROME AORTIQUE AIGU ◦
dissection aortique aiguë, ◦
hématome de paroi, ◦
ulcère pénétrant.
ANEVRYSME compliqué◦
Aorte abdominale◦
Aorte thoracique
Classification de la SFC Classification de la SFC (Svensson et al 2000, Erbel et al 2001)(Svensson et al 2000, Erbel et al 2001)
Classique(90 %) Hématome
intramural( 5 –
10 %)
Forme limitéeRupture, ulcération de plaques, ulcère pénétrant
Traumatique
, iatrogène
DISSECTION AORTIQUE 90%DISSECTION AORTIQUE 90%
Erbel, Eur Heart J; 2001 Défaillance hémodynamique
Situations cliniquesSituations cliniques
La douleur thoracique domineReconnaître le syndrome aortique aigu= SYNDROME FISSURAIRE: douleur thoracique intense, irradiant dans le dos, les lombes et les MI
⇒Rechercher:• Une asymétrie des pouls
et de la PA• Un souffle d’IAo
La douleur est au 2ème plan
Penser au SAA :o Terrain : HTA, chir. Aorte,
Marfan, anévrysme connu, MAE, artérite inflammatoire, polyvasculaire, femme enceinte
o Choc: - cardiogénique (IDM, Tamponnade, IAo)- hémorragique (extravasation)
o Complications Ischémiques
o Compression locale (rare) (Syndrome cave, récurrentiel..)
Pathologie aigue de lPathologie aigue de l’’Aorte Aorte thoraciquethoracique
Douleur Ao Etat de choc Autres signes 70% 8 %(AoAo ascendanteascendante) rare
Hémorragiques
Extravasation
Cardiogénique
IDM, IAo sévère, Tamponnade
- Ischémie Aigue- Compression des organes de voisinage
URGENCE Diagnostique et Thérapeutique
Vignon et Vignon et GuGuééret ret
ELSEVIER 07ELSEVIER 07
Histoire NaturelleHistoire NaturelleClivage longitudinal de la média àpartir ◦
d’une brèche de l’intima (porte d’entrée) OU
◦
d’une lésion préexistante (hématome, ulcère athéromateux pénétrant)
1-5 % des étiologies de morts subites1-2% de mortalité / h pour les types A pendant les 24 premières heures50% décés en 2j et 75% en 15j (tamponnade > Rupture pariétale) si pas de chirurgie
Cohn LH Hosp Pract, 1994
Syndrome Aortique Aigu: CAT
Défaillance circulatoirePas de défaillance
circulatoire
ETT
Atteinte Ao Ascendante +/- tamponnade
Normale ou non contributive
Bloc en urgenceETO après IOT
et VM
ETO sous VM
Chirurgie Radiologie interventionnelle
Selon disponibilités du centre et expérience des
opérateurs
ETT et ETO TDM
spiralé SPC et
APC+/- IRM
Imagerie en Réanimation SLRF 2006 (Vignon, Aboyans, Pascaud)
StratStratéégies diagnostiquesgies diagnostiques
Avantages Inconvénients
ETT et ETO •Rapide•Facilité d’accès/Bloc opératoire•Cout•HDN instable+++
•Opérateur expérimenté•CI si VO•Voit l’Ao ascendante seulement pour l’ETT
TDM •Fiable•Hématome, ulcère•Extension spatiale
•Porte d’entrée•Accessibilité•HDN instable•Insuf rénale / irradiant
IRM •Performante, fiable•Extension•Porte d’entrée•Suivi
•Durée examen•HDN instable•Accessibilité
ETO = examen de rETO = examen de rééfféérencerenceSignes directs :Signes directs :◦
Flap intimal mobile (piège: artefact linéaire )◦
Vrai / faux chenal et extension variable◦
Portes d’entrée +/- de réentrée◦
Position localisatrice des calcifications
Signes indirects :Signes indirects :◦◦
Dilatation de lDilatation de l’’aorteaorte◦
Insuffisance aortique◦
Fonction VG (anomalie contraction segmentaire) : dissection coronaire?◦
Extravasation sanguine périaortique: gravité◦
Extension vasculaireHerbel, Eur Heart J 07
TraitementTraitementPEC initiale classique de tout état de choc: VVP x 2, Kt artériel, bilan (préop et recherche d’ischémie viscérale) dont groupage+++
Optimisation de l’hémodynamique
Obj de PAM autour de 100
Place de lPlace de l’’IOT et de la VM ?IOT et de la VM ?
In case of haemodynamic instability, the patient should be intubated and transferred to the operating theatre. TEE may be performed prior the transfer or the operating theatre.
Erbel, Eur Heart J; 2001
Rationnel de la prise en chargeRationnel de la prise en charge
PEC des SAA de type APEC des SAA de type A
The aim of surgery is to prevent aortic rupture,pericardial tamponade, and to relieve aortic regurgitation.
Cas ParticuliersCas ParticuliersTamponnade:◦
Traitement médical: maintenir une hémodynamique stable par remplissage et amines vasopressives (Nad et Adré surtout, la Dobu est contreversée)◦
Traitement chirurgical en urgence: ETO au bloc et drainage péricardique chirurgical
Pas de péricardocenthèse au lit du patient!
◦
Attention à l’induction: risque majeur de désamorcage+++
Possibilité d’IOT en respiration spontanée (Sevoflurane par ex + morphiniques faibles doses, ou Kétamine, ou Etomidate en titration)Remplissage et appronfondissement de la sédation après drainage
◦
VM: petits volumes 5ml/kg et fréquence élevée, pas de PEEP (baisse le retour veineux!!) avant l’ouverture
Cas ParticuliersCas ParticuliersChoc Cardiogénique◦
IAo sévère
◦
rôle de l’ETT et ETO pour préciser le mécanisme = implications chirurgicales+++
◦
Dilatation de l’anneau, désinsertion d’une cuspide , dilatation de la JST, invagination transvalvulaire du flap
Cas Cas ParticuliersParticuliersExtravasation:◦
Épanchement pleural gauche : intérêt de l’ETT/ETO, RT◦
Hématome médiastinal: Augmentation de la distance aorte- œsophage◦
Compression OG◦
Hématome péri aortique: Signe de progression vers la rupture
50% de décès=> HDN + chir en urgence
PEC des SAA de type BPEC des SAA de type B1. TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE:
DYNAMIQUE
STATIQUE
COMPLEXE
Physiopathologie des ischémies d’organe
Fenestration Fenestration endovasculaireendovasculaireAortic fenestration with or without stent placement allows immediate relief of organ malperfusion for
+ visceral+ renal+ limb ischaemia either
before or after surgical treatment
Graft stent implantation is an evolving technique which opens new avenues to treat type B (type III) dissection.
Occlusion of entry tears induces thrombus formation and vessel wall healing.
Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology†
2.2. TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL
Critères de prise en charge chirurgicale d’une dissection de type B:+DT persistante et/ou
récurrente+ expansion aortique+ hématome périaortique+ hématome médiastinal
Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology†
Classification de la SFC Classification de la SFC (Svensson et al 2000, Erbel et al 2001)(Svensson et al 2000, Erbel et al 2001)
Classique(90 %) Hématome
intramural( 5 –
10 %)
Forme limitéeRupture, ulcération de plaques, ulcère pénétrant
Traumatique
, iatrogène
HEMATOME DE LA PAROI HEMATOME DE LA PAROI AORTIQUEAORTIQUE
Rupture des vasa vasorum sans déchirure intimale, ni faux chenal Tableau clinique identique 10 à 30% des suspicions de dissection aortique2/3 des cas sur l’Ao ascendanteSouvent phase initiale des D AoEvolution: régression, stabilisation, synd fissuraire, dissection
Diagnostic par imagerie (ETO+++): ◦
Épaississement pariétal > 5 mm, ◦
localisé, ◦
en croissant ou circulaire,◦
thrombus like, ◦
extension longitudinale de 1 à 20 cm, ◦
déplacement centro- luminal des calcifications, ◦
absence de déchirure intimale,◦
absence de voile intimal
ULCERE ATHEROMATEUX ULCERE ATHEROMATEUX PENETRANTPENETRANT
Touche l’Aorte thoracique descendante le + svt Terrain: personnes âgées et terrain athéromateuxPrésentation: Syndrome aortique aiguHistoire naturelle / Evolution:
Diagnostic positif : ETO+++:
•Présence d’un cratère aux bords dentelés avec flux couleur pénétrant
•Hématome pariétal localisé « suspendu »
•Lésions athéromateuses complexes et multiples
•Parfois: faux anévrysme sacciforme partiellement thrombosé ou dissection localisée
FISSURATIONFISSURATION--RUPTURE ANEVRYSME DE LRUPTURE ANEVRYSME DE L’’AORTEAORTE ABDOMINALEABDOMINALE
Terrain: patient athéromateuxClinique: douleur abdominale, état de choc Parfois: synd de compression (douleurs lombaires, compression urétérale), embolies et claudication intermittente, ischémieHistoire naturelle: l’athérome est responsable d’une destruction des fibres élastiques de la paroi qui perd son rôle d’amortisseur des ondes de pression et se laisse distendre (loi de LAPLACE)Diagnostic:◦
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE +++ si état de choc◦
TDM ABDOMINALE APC si état hémodynamique stable◦
ARTERIOGRAPHIE dans l’urgence, réalisée uniquement si traitement endovasculaire est retenu
Traitement:◦
Médical toujours: équilibration tensionnelle, mise en condition, anxiolyse et analgésie◦
Chirurgical: prise en charge classique de mise à plat greffe◦
Endovasculaire: stent couvertSelon état hémodynamique, localisation (notamment artères rénales), terrain, possibilité techniques et compétences locales
CONCLUSIONCONCLUSIONY penser devant un tableau de choc !!!
Urgence diagnostique et thérapeutique
PEC associant cardiologues, réanimateurs, chirurgiens, et radiologues interventionnels
Rôle central de l’ETT/ETO+++