priracnik za menagment i liderstvo

К Р А Т К А С О Д Р Ж И Н А

БЛАГОДАРНОСТ 7

ВОВЕД 8

ПРОГРАМ ЗА МЕНАЏМЕНТ И ЛИДЕРСТВО ВО ЗДРАВСТВОТО 9

ЗДРАВСТВЕНА ЕКОНОМИJA 10

СТРАТЕШКО ПЛАНИРАЊЕ И ПОДГОТОВКА НА БИЗНИС ПЛАНОВИ 19

СПОРЕДБА НА РАЗЛИЧНИ ОРГАНИЗАЦИИНА ЗДРАВСТВЕНИ СИСТЕМИ ВО ЕВРОПА 26

ЛИДЕРСТВО И МЕНАЏМЕНТ ВО ЗДРАВСТВОТО 37

МЕНАЏМЕНТ НА ПРОМЕНАТА ВО ЈАВНОТО ЗДРАВСТВО 47

КРЕИРАЊЕ БУЏЕТИ И ПРАКТИКА НА СКЛУЧУВАЊЕ ДОГОВОРИСО ЗДРАВСТВЕНИТЕ УСТАНОВИ 50

МЕНАЏМЕНТОТ И РАБОТНОТО МЕСТО, ЕКОЛОГИЈА,ЕПИДЕМИОЛОШКИ ПРИНЦИПИ 59

ЗДРАВСТВЕН МЕНАЏМЕНТ 61

ЈАВНА ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА 65

ПРОЦЕС НА ЈАВНИ НАБАВКИ ВО ЗДРАВСТВОТО 69

ИНТЕРВЈУА СО ЏИМ РАЈС И САЛТМАН 73

7ПРИРАЧНИК ЗА МЕНАЏМЕНТ И ЛИДЕРСТВО ВО ЗДРАВСТВОТО

Б л а г о д а р н о с тОвој прирачник е производ на Програма за менаџмент и лидерство во здравството која ја организираше Министерството за здравство во соработка со Медицинскиот факултет во Скопје. Особена благодарност сакаме да изразиме до Министерот за здравство, г. Имер Селмани и проф. д-р. Магдалена Жантева-Наумоска, Декан на Медицински факултет Скопје, кои потпишаа Меморандум за соработка од кој потоа произлезе организацијата на Програмата за Менаџмент и лидерство во здравството. Воедно оваа сорабока ќе продолжи да се спроведува во континуитет преку Школотo за јавно здравство при медицинскиот факултет.

Сите содржини, организација на програмата и изборот на странските предавачи се направени под директна супревизија на М-р Д-р Владимир Лазаревик - Заменик министер за здравство и Главен координатор на проектната единица за координација и Проф. Д-р Јованка Караџинска - Бислимовска координатор на Школото за јавно здравство при Медицинскиот факултет во Скопје.

Сакаме да им се заблагодариме на сите предавачи кои беа одговорни за реализација на планираната настава: Проф. Тед Тулчински, Проф. Гери Гинсберг, Д-р Џорџ Пурвис, Проф. Д-р Драган Ѓорѓев, Доц. Д-р. Фимка Тозија, Проф. Ричард Салтман, Проф. Д-р. Дончо Донев, Проф. Џим Рајс, М-р Милан Цвикл, Јакоб Цеглар, Проф. Д-р Моме Спасовски, Проф. Д-р Елисавета Стикова, Проф. Д-р Драган Даниловски и Хагоп Ангаладиан.

Посебна благодарност за реализацијата на Програмата за менаџмент и лидерство во здравството се должи на Д-р Ангелина Блажевска, М-р Д-р Александар Арников, Д-р Блашко Касапинов, Јана Мелоска, Саше Станоески, Зоран Иванов, Сања Димовска, Саше Стефаноски, Љупчо Гривчевски, Д-р Марија Андонова, Д-р Нина Ническа, Едита Ибраими и Лирим Кадриу.

Посебна благодарност му должиме на Никола Стојанов новинар кој беше задолжен за резимирање и документирање на најбитните делови од сите предавања, како и реализацијата на неколку интервјуа со предавачите на Програмата за менаџмент и лидерство во здравството.

8 ПРИРАЧНИК ЗА МЕНАЏМЕНТ И ЛИДЕРСТВО ВО ЗДРАВСТВОТО

В О В Е Д

Водени од потребата за подобрување на организацијата и зголемување на ефикасноста во јавното здравство, Министерството за здравство преку Проектната Единица за Координација финансирана од заем на Светската Банка во согласност со најавената програма за реформи во здравството на Владата на Република Македонија започна кампања за воведување на менаџмент во здравството. Беа воочени проблемите во здравствениот систем кој досега се покажа како неефикасен, лошо организиран, недоволно регулиран при што имаше многу сомнителни случаи на злоупотреби за овластувања и остварување лична корист.

Заради тоа Министерството за здравство ја согледа потребата преку обука на раководните кадри во здравствените установи да ја зголеми ефикасноста на јавните здравствени установи. Програмот за менаџмент во здравството има за цел раководителите на здравствените установи да ги претвори во менаџери кои ќе ја подобруваат ефикасноста, ќе ги мотивираат своите тимови и ќе ги направат во релана мерка самоодржливи јавните здравствени установи во земјава.

За таа цел Министерството во соработка со Канцеларијата на Светска банка во Скопје ги донесе врвните светски експерти од повеќе области на здравствениот менаџмент и лидерство во управување со здравствени установи: Проф. Гери Гинсберг, Д-р Џејмс Рајс, Проф. Ричард Салтман, Џорџ Пурвис, Проф. Тед Тулчински, придружени од домашните експерти во оваа област Проф. Д-р Моме Спасовски, Проф. Д-р Јованка Караџинска - Бислимовска, Проф. Д-р Дончо Донев, М-р Д-р Владимир Лазаревик, Проф. Д-р Драган Ѓорѓев, Доц. Д-р Фимка Тозија и други.

Овој тим на предавачи во период од два месеци им пренесе знаења, искуства и отвори дискусии за фундаметалните здравствени прашања клучни за реформата во македонскиот здравствен систем.


П Р О Г Р А М З А М Е Н А Џ М Е Н Т И Л И Д Е Р С Т В О В О З Д Р А В С Т В О Т ОНа отворањето на програмот Министерот за здравство, д-р Имер Селмани, поздравувајќи ги присутните рече дека во Македонија имаме добар и обучен кадар.

“Сепак праксата покажува дека ни недостига ефикасност во управувањето со ресурсите на јавното здравство. Заради тоа праксата нe натера да се усовршуваме и да се обидеме да ги применуваме искуствата и знаењата од современиот свет за подобрување на ефикасноста на јавното здравство. Заради тоа ќе направиме промени.

Јавните здравствени установи во земјава ќе ги водат двајца директори. Едниот стручњак лекар, а вториот економист. Тие ќе добијат шанса рационално да ги водат болниците и да работат ефикасно. Без резултати и двајцата ќе бидат менувани и тоа по една година. И тоа е новина. Сега работиме на законски измени за воведување на менаџери во здравството. Со ова се прави обид за намалување на можните злоупотреби што досега во пракса се случуваше при користење на ресурсите на јавното здравство. Користам прилика и да се заблагодарам на Медицинскиот факултет и Светската банка од чиј заем, заедно со партиципација на учесниците е финансирана оваа програма.

Посакувам успешна работа за професорите и за учесниците во програмата за менаџмент во здравството.

Благодарам и посакувам успешна работа.”

На отворањето на присутните им се обрати и Владимир Лазаревик, Заменик-министер за здравство, кој искажа огромно задоволство од силниот интерес на раководителите на здравствените установи и на лекарите воопшто затоа што обуката ја посетуваат 120 учесници.

Во своето обраќање проф. д-р. Магдалена Жантева-Наумоска, декан на Медицинскиот факултет во Скопје, истакна:

“Свесни сме за потребата од рационално раководење со ресурсите и заради тоа веќе имаме постдипломски студии по јавно здравство на Медицинскиот факултет во Скопје. Голема благодарност до Министерството за здравство за формирање на пост-дипломски студии и Школа за јавно здравство. Сега започна едукација на четвртата генерација на овие студии. Медицинскиот факултет активно ќе учествува во сите реформи во здравството. За да се направи тоа и да се одговори на сите специфики ценам дека е направен вистински чекор како да управуваме со сопственото здравство. Чест и задоволство на Медицинскиот факултет е да учествува во едукацијата на здравствените работници. Очекувам од овој програм да произлезат луѓе кои ќе го остварат она што сме го зацртале како реформа и како подобрување на ефикасноста на нашиот систем на јавно здравство.”


З Д Р А В С Т В Е Н А Е К О Н О М И J АГинсберг своето предавање го почна со дефинирање на здравствената економика како сет од мерки со кои се пренаменуваат ресурсите со цел од нив да се извлече максимум.

“Целта е да спасиме или да им помогнеме на што е можно повеќе луѓе. Нема идеален здравствен систем, секоја земја има свој пристап. Има прашање дали повеќе пари ќе решат сe. Сe би било подобро да е така. Еден показател е морталитетот кај бебињата. Македонија е во средината на табелатa и тука има простор за подобрување. Споредба на стапка на смртност на бебиња со БДП по земја. Франција и Германија се подобри од САД. Ова докажува дека само со повеќе пари не се подобрува се. На пример Куба и покрај сиромаштијата има многу добра служба зашто има ниска смртност.”

Во своето предавање Гинсберг посочи дека квалитетот на здравјето не е само производ на службите за здравство туку и производ на средината во која живеат луѓето и на општеството воопшто. Во својата прва презентација тој го обработи проблемот на пушењето и на пушачите при што истакна дека според пресметките околу 4.500 Македонци просечно годишно умираат од болести поврзани со пушењето. Иако не го занемари значењето на кампањите против пушење Гинберг рече дека зголемувањето на цената на цигарите е најдобра алатка за борба против тоа зло, со што презентираше конкретна алатка која здравствената политика ја користи за да обезбеди поголем квалитет на животот во општеството.

Гери Гинсберг: Како да се подобри работата на здравствената служба

Гинсберг во презентацијата пред своите слушатели направи споредба помеѓу добрите и лошите страни на планирањето и на принципот на слободен пазар и можностите за нивна примена во јавното здравство:

“Планирањето бара бирократија, комитети, министерство, прекумерна вработеност. Има лица кои велат ајде да го користиме слободниот пазар како магична алатка. Но здравствената заштита не е купување на пазар. Перфектниот комунизам не функционира исто како што не функционира и пазарна логика за здравство” потенцираше Гинсберг. “

Тој зборуваше за искуствата во различно устроени здравствени системи при што ги споредуваше примерите на САД и на Канада, две соседни развени земји со различни здравствени системи:

“Во здравството просечниот пациент не знае што му треба затоа што нема знаење. Заради тоа пациентите треба да ги застапува лекар, специјалист што создава моќ кај него. Ако сакате да ги подобрите услугите тогаш мора да се обидете да го коригерате однесување на лекарот. Во Канада лекарите можат да вршат операции и да речат ‘не се грижи осигурувањето ќе плати’. Во САД на лекарите им се плаќа однапред утврдена стапка за да се грижи лекарот на пациентот”. Во овој начин на плаќање стапките на операции се слични како во Европа.”

Гинсберг во својата презентација зборуваше и за мерливоста на ефектите од лекарствата, инјекциите кои се користат за да се подобри квалитетот на здравјето во општеството. Во овој контекст тој напомена дека со примена на слободен пазар ќе дојде до прекумена употреба на медикаменти, но од

Нема идеален

здравствен систем,

секоја земја има свој пристап.


тоа нема да се унапреди квалитетот на живот туку ќе профитираат само фармацевтите или производителите на лекови. Воден токму од ова искуство тој ја потенцираше неоходноста од рационално планирање во јавното здравство и во здравството воопшто:

“Со оглед на тоа дека не можеме да се потпреме само на пазарот мораме да научиме да планираме и тоа е вештина која секој менаџер мора да ја поседува” истакна

Гинсберг.

Во продолжение на излагањата за мерливоста на ефикасноста од примена на здравствените мерки и политики, Гинсберг ги даде примерите на Албанија и на Израел. За Албанија Гинсберг објасни дека анализата на трошоци во Албанија покажала дека сите деца треба превентивно да се вакцинираат од менингит, затоа што со тоа се спасени 75 години живот. Целиот проект чинел вкупно 875.000 долари, што се покажало како многу рационално и ефикасно вложување во квалитетот на здравството. За објаснување професорот даде конкретен проблем и начини на негово решавање:

“Еден типичен пример што во иднина може да биде проблем во вашата земја: колоректален канцер. Фармацевтите во Израел велат дека има лек што се вика авастин. Тој чини многу пари и за оваа земја би чинел околу 6 милиони долари. Тоа значи дека ќе спаси просечно 25 години живот. Визави тоа е малку во споредба со тоа колку чини и колку години живот спасува. Има алтернатива: тоа е колоноскопија. Се препорачува сите луѓе постари од 50 години да се прегледуваат со оваа метода. Колоноскопија би чинела 500.000 долари и би спасила 1.000 години на живот. Ова е подобро решение зашто обезбедува повеќе години живот” рече Гинсберг. Сепак израелскиот здравствен комитет одлучил да не се дава авастин на луѓето, затоа што било утврдено дека фармацевтските компании давале пари на некои од луѓето што протестирале. Крајната поента беше дека државата требала да равие стратегија за навремено дијагностицирање со примена на колоноскопија. На крајот на излагањето се заклучи дека треба да се дадат парите таму каде што ќе се спасат најмногу луѓе за парите што се на располагање. Врз основа на тоа треба да се креира здравствената политика. Гинсберг потенцираше дека секогаш се прави листа на приоритети и дека секогаш има разлика меѓу нив. Токму методите за пресметки служат за да се утврдат најефикасните методи и да се одлучи што ќе се применува. Токму со тоа се зголемува ефикасноста.”

По неговото предавање за употребата на колоноскопијата се разви дискусија. Беше поставено прашањето дали колоректален карцином не се открива најефтино со крвна слика што во моментов се

препорачува и се прави во Македонија. На ова Гинсберг одговори: “Работам на студија која ќе покаже дека крвната слика открива доста пониска пропорција на полипи од колоноскопијата. Разгледувањето покажа дека колоноскопијата е поскапа, но е поефикасна. Но, точно е дека крвната слика е поефтина”.

Потоа еден од присутните посочи дека Македонија има само пет колоноскопи на што професорот одговори дека ќе мора да се купат повеќе такви апарати. Еден од присутните посочи дека некогаш не може да се имплементираат само бројките и како да се справиме во таква ситиација?

Гинсберг одговори дека бројките секогаш се добар водич:

“Здравствената економија користете ја за да елимирате некои лоби интереси. Клучно што користиме за елиминација на лоби-групите е тоа што можеме математички да пресметаме. Тоа секогаш е аргумент дека може да се спасат што е можно повеќе луѓе”.

Во продолжение на својата презентација проф. Гинсберг зборуваше за креирање на потребите при

Здравјето не е само производ на службите за здравство туку и производ на средината во која живеат луѓето и на општеството воопшто.


што потенцираше дека за тоа мора да се користат искуствата од медицинската пракса. Според него тоа е најдобар начин во крајна линија да се моделира и капацитетот на јавниот здравствен систем. Тој на слушателите им објасни дека при планирањето мора да имаат во предвид кои и какви се потребите. Врз основа на тоа се проектира и капацитетот на медицинскиот центар, персоналот и негата што се дава на пациениетите. Професорот потенцираше дека доброто планирање е клуч за ефикасна и рационална работа на здравствените установи. Преку дијаграм беше прикажана кривата за намалување или за зголемување на квалитетот на здравјето и преку неколку променливи беа направени симулации со примена на мерки и механизми за подобрување на квалитетот на здравјето.

Во продолжение Гинсберг го презентираше таканаречениот Гросманов модел на побарувачка за здравје:

“Ова е модел на претпоставки. Луѓето кога се раѓаат добиваат залиха на здравје, која откако почнува да се користи се намалува. Сепак залихата на здравје може да се зголеми, во зависност од медицинска нега, квантум на вежби, исхрана. Здравјето е инвестиција во себе. Нема да губите време од работа. Здравите луѓе генерално имаат повеќе пари на располагање” рече Гинсберг.

Во продолжение, преку математички издржано истражување се докажа дека квалитетот на здравјето не зависи пропорционално од животниот стандард на луѓето, заради тоа што почнуваат да трошат повеќе пари на пороци. Тука беше потенциран примерот на Шведска во која стапката на морталитет заради цироза е многу висока, а се јавува од конзумирање алкохол. Гинсберг преку два примери докажа дека квалитетот на здравје не е правопропорционален со приходите. Студијата за САД покажала дека кога приходот расте 10% морталитетот пораснал за 2% и дека притоа приходите за здравствена заштита паднале за 0,7%. Дијаметрално спротивен е примерот на Руанда каде растот на приходите ја зголемува значително потрошувачката на добра, но истовремено и потрошувачката за алкохол и цигари.

Понатаму, Гинсберг зборуваше за искуствата од моделите на плаќање на здравствените услуги.

“Ако се плаќа одназад нема стимулација да се штеди. Затоа што нема потреба од редукција на трошоци ниту од рационализација на работењето и бројот на вработени. Ова е случај кога државата секако и секогаш ќе плати. Токму од причина што нема прогрес проспективното буџетирање е подобро од респективното буџетирање. Целта е болницата да го намали трошокот за да го зголеми профитот. Друг начин е на болниците да им се плати секој ден што пациентот го поминува во болница. На овој начин болниците ќе бидат обесхрабени да ги држат луѓето на скапи одделенија. На пример прием на одделението да чини 3.000 денари дневно, а болницата ќе може да прима и луѓе кои не се болни. Овој метод не е добар затоа што може да го влоши квалитетот на услугите”.

Методот што Македонија го усвојува е методот да се плаќа по случај согласно дијагностички сродни групи. Овде болницата прима фиксна сума пари по случај, а не по ден, во зависност од дијагнозата, возраста на лицето и очекуваните процедури што ќе се извршат во болницата. Болницата ги добива тие пари без оглед колку долго ќе биде хоспитализирано лицето.

Гинсберг зборуваше за воведување на дијагностички сродни групи во САД со што се создала цела индустрија на шифрирање на болести на повисоки нивоа:

“Ако некој е примен со крварење од нос, болницата добива 500 долари, но ако напишат испитување на можен канцер болницата добива 3.000 долари. Таква опасност може да се случи и тука за да влезат што повеќе пари.

Со примена на слободен пазар

ќе дојде до прекумена

употреба на медикаменти, но

од тоа нема да се унапреди

квалитетот на живот туку ќе профитираат

само фармацевтите

или производителите

на лекови.


Тоа ја наметнува потребата од вовоедување контролни механизми кај Фондот за здравствено осигурување. Постои сериозна опасност за да се појават можни злоупотреби на можностите што ги нуди овој систем. Заради тоа праксата утврди можност за повторен прием што значи дека за болницата нема повеќе пари ако пациентот до одредено време се врати и се жали на истиот проблем”.

Гинсберг го потенцираше како најдобар моделот на плаќање по капитација, односно по пациент. При тоа, како позитивно го наброја тоа што не поттикнува непотребни приеми. Тоа значи и можност за поттикнување на превентивни мерки со кои ќе се намалат болничките интервенции, потоа поттик за рационализација на бројот на вработени. Од друга страна нема поттик за најскапи лекови, а нема ни пари ако тие пациенти дополнително се вратат и побараат лекување, но има поттик за намалување на трошоците и подобрување на ефикасноста во работата. Освен тоа, овој модел отвора простор за конкуренција меѓу болниците. Од една страна капитацијата е најдобар модел за персоналот на болниците, а од друга страна најдобар начин за тој што ги плаќа услугите е ДРГ (дијагностички сродни групи) што сега донекаде и се применува во Македонија.

доц. д-р Фимка Тозија: Клучни индикатори

Д-р Тозија направи анализа на клучните индикатори на учинок врз основа на проспективен буџет. Републичкиот завод за здравствена заштита и Фондот за здравствено осигурување подготвија анализа за мерење на ефикасноста врз основа на индикатори: добра здравствена состојба на пациентот, задоволен пациент и што помали трошоци. Таа го образложи пилот-проектот за ефикасност во здравството. Главна цел е подобрување на квалитетот и можноста да се реформира Фондот од плаќач на здравствени услуги во купувач на квалитетни здравствени услуги со што ќе се зголеми ефикасноста. Во договорот меѓу РЗЗЗ и ФЗО се опфатени седум здравствени организации: Клинички центар Скопје, Општа болница Куманово, Кичево и Тетово, Клиничка болница Битола, Специјална болница за ортопедија и трауматологија “Св. Еразмо” Охрид и Здравствен Дом Скопје. Анализирани се следните индикатори: стапка на прием, повторен прием во рок од 30 дена, просечно траење на лекување, упат до болница на исто или повисоко ниво и упат до специјалистичко-консултативна служба на повисоко ниво. Трошоците се анализирани од фактурите. Анализирани се и индикатори за квалитет, продуктивност, ефикасност и достапност и финансиско управување. Како индикатори за ефикасност на здравствената установа: број на лекувани пациенти, број на болнички денови, број на хоспитализирани пациенти, број на пациенти упатени во други установи, вкупно трошоци за лекување по пациент. Анализирани се и бројот на повторни операции на иста дијагноза кај ист пациент, бројот на


инфекции, бројот на жалби и поплаки. За голем дел од показателите не биле достапни релевантни податоци.

Биле обработувани податоци за утврдување на просечното време на чекање за дијагностичко испитување, за закажување прегледи и операции, просечно време за чекање за прегледи во ординации, за што не биле добиени показатели. Нема податоци ниту за плаќања од џеб на пациенти за имплантанти и други медицински материјали. Анализиран е и бројот на медицински и немедицински персонал како и на финансиското работење и состојбите на биланскте на болниците. Анализиран е период од три месеци во кој се собирани податоци и вршена е нивна евалуација.

Клучен проблем е неквалитетното и несоодветно пополнување на обрасците за евиденција на пациентите. Заклучено е да се изберат индикатори за кои можат да се добијат податоци. Истражувањето покажало дека најголем број повторни приеми има на клиника за хематологија, на клиника за детски болести, дерматовенерологија, инфектологија и онкологија. Во битолската болница најдолго трае лекувањето во одделението за медицинска рехабилитација, невропсихијатрија, а најниско во хируршкото одделение. Различни се и трошоците кај болниците пооделно:

“Ова овозможува споредување на болниците. Постои разлика во должината на лекувањето. Најкраткотрајно е лекувањето во тетовската болница, а најдолготрајно во Кичево. Утврдено е кои се десетте водечки групи на болести, колку трае просечното лекување кај која возрасна група, колкави се трошоците. Кај Клиниките трошоците по ден се најниски на Ортопедија, а највисоки на Клиниката за трауматологија” соопшти д-р Тозија.

Таа во заклучокот посочи дека проблем е што не постои интегрален информатички систем во здравството и нема електронско собирање на податоци, како ни ажурно доставување на квалитетно пополнети формулари.

Д-р Тозија посочи дека за во иднина мора да се стандаризираат клучни индикатори на учинок кои овозможуваат детални и развојни анализи. Тоа значи да се изготват упатства за собирање податоци во болниците и создавање софтвер кој ќе ги интегрира сите податоци и од што ќе може да извлечеме заклучоци за тенденциите и да креираме модалитети за генерирање и спроведување политики. Основно е да се едуцира кадарот како да ги имплементира тие упатства. Дури тогаш ФЗО ќе може да имплементира нов систем за плаќање врз основа на ефикасноста. Д-р Тозија потенцираше дека најдобар документ за следење и прибирање податоци е отпусната листа и нејзиното правилно пополнување и правилно процесирање. Само така може да се мери учинокот на здравствената организација дури на лекарите. Поголем проблем е што нема унифициран инструмент како да се изготвуваат и следат упатите.

Во дискусијата за примена на електронски информативен систем беше заклучено дека стратегијата е изготвена, но имплементацијата оди бавно. Беа изнесени и проблемите дека обемот на пополнување податоци е голем и дека дури 90% од здравствените организации немаат интернет, а лекарите не можат да испратат податоци. Најважно е менаџерите да се подготвени да водат регистри и потоа тие податоци да се обработуваат.

Гери Гинсберг: Дисконтирање и анализа на исплатливост

Дисконитрањето е намалување на вредноста во догледна иднина. Оваа формула овозможува да се види колку парите во иднина вредат денеска, бидејќи парите секогаш во сегашно време вредат повеќе од парите во иднина. Прашањето секогаш е како да се плати сега или по одредено време. Значи

Проблем е што не постои

интегрален информатички

систем во здравството и

нема електронско собирање на

податоци, како ни ажурно

доставување на квалитетно пополнети

формулари.


опцијата со одложено плаќање не е баш корисна во споредба со опцијата на одложено плаќање за изградба на медицински објекти, болница или лабораторија. Треба да се вкалкулираат и приходите што ќе се добијат од новиот објект што ќе се гради. Тогаш се споредуваат нето вредностите на изградбата и на корисноста. Овој концепт е многу важен затоа што корисноста може да трае и 20 години по изградбата на објектот.

Гинсберг како алатка за планирање ја наведе анализата на исплатливост. Едноставна анализа е студијата за трошок на болестите. Се мери оптоварувањето (трошокот) што го прави болеста. Значи треба да се имаат во предвид сите директни трошоци, вклучувајќи ги и трошоците за лекување и за одржување на капацитетите. Потоа треба да се има во предвид дека има скриени трошоци, со губење работен ден, транспортни трошоци, плаќања од џеб. Гинсберг апелираше до идните менаџери дека секогаш мора да се вреднува колку чини болеста врз основа на сите трошоци. Анализа на чувствителност се прави за да може да се внесат варијабили врз основа на кои може да се измери очекуваниот ефект. Ова се прави во ситуации во кои не може да се чека одреден долг период за да се дојде до реални показатели за случувањата на терен. Анализата на исплатливост се изразува како трошоци за секоја сочувана година живот. Ако има иста цел и три начини тогаш најевитниот начин е најисплатлив. Кога се прави анализа на исплатливост секогаш се прави споредба меѓу можностите со кои се постигнува посакуваниот ефект.

Потоа Гинсберг на слушателите им прикажа како се пресметува ефектот кај хронично откажување на бубрези. Може да се прави дијализа во болница што дава просечно девет години живот или чини 11.000 долари. Алтернатива беше дијализата да се дава дома, за да се заштеди на градба на објект. Наспроти ова постои ренална трансплантација која чини 45.000 долари му дава 17 години живот на човек, а трошокот по сочувана година живот е 2.400 долари. Значи дека најдобар избор е трансплантација. Овде се додава и димензијата квалитет на живот. Со трансплантација е неспоредливо највисок квалитетот на живот во споредба со другите два начини, а особено со дијализата во болница. Препорака е секаде каде што може да се обезбеди домашна дијализа наместо болничка дијализа.


Проф. Гинсберг во продолжение зборуваше за искуствата со нерационално трошење на пари за болници и за стари и изнемоштени лица, затоа што не е користена анализата на исплатливост. Тој потенцираше дека проблемот на анализата на исплатливост кажува само што е поисплатливо и заради тоа таа во здравствената економика мора да се комбинира со други мерки.

Гери Гинсберг: Ситуација победник-победник

Да се изгради епидемиолошки модел за да се утврди колкава е корисноста од примена на вакцинацијата за превенција од хепатит А. Според Гинсберг тоа чини 97 долари по човек. Со ова можат да се спасат околу 1,5 животи до 2014 година. Ако се намали морталитетот тоа значи заштеда од милион долари. Просечно отсуство од работа заради хепатит изнесува 71 ден, а тоа се дополнителни трошоци. Ако се спојат сите варијабили што влијаат врз трошоците и врз заштедите може да се утврди ефикасноста на вакцината. Трошокот на програмата изнесува вкупно 14 милиони долари годишно, а бенефициите од намалувањето на трошоците со превенција изнесуваат околу 100 милиони долари годишно. Тоа се главно заштеди за здравство, а во помал дел за други активности. Значи бенефициите се многу поголеми од трошоците. Кога БДП по глава на жител е 2.000 долари, а македонските здравствени услуги се многу поефтини и ако инциденцата е 58 случаи на 100.000, тогаш и нема потреба од вакцинација. Заштедите се поголеми од цената на чинење на проектот. Токму заради овие пресметки и заради бенефициите Израел стана прва земја во светот што рутински воведе вакцина против хепатит А.

Гери Гинсберг: Анализа на трошоци наспроти остварена корист

Една година на живот не е иста за сите, па затоа се разликува квалитетот на живот QUALY. Професорот Гинсберг даде едноставен пример за избор меѓу два лека за артритис, при што беа пресметувани трошоците и коефициентот QUALY, врз основа на што се утврдува што е најисплатливо за лекување на иста болест. Слушателите се запознаа со можностите што ги нуди анализата на трошоци наспрема остварената корист со поделба на QUALY со трошоците за лекови. Слушателите беа запознати како QUALY ги мери промените во морбидитетот и морталитетот, како тоа може да се искористи и секогаш да се дадат силни аргументи, како и каде да се потрошат парите за да се добие највисок QUALY коефициент.

QUALY е водач за утврдување на корисноста од парите што се влеваат во здравството и патоказ каде тие можат да се потрошат за да се искористат најквалитетно. Беа разгледани бенефициите од ванкцинација за превенција од пневмонија, хепатит и менингит кај деца. Гинсберг го објасни истражувањето за превенција со ванкцинација против менингит во Албанија. Вкупните трошоци изнесувале 637.000 долари, а тоа е значително поевтино во споредба со случај на хоспитализирање од менингит кое изнесува 502 долари на ден. Со цената од 637.000 долари се спасуваат 27 години живот. Кога ќе се спореди со БДП на Албанија ова е многу исплатлив проект и заради тоа заклучокот е дека постојат доволно епидемиолошки докази, исто како и економски докази дека е морално и практично да се потрошат пари за вакцини. Во дискусијата по предавањето беше побарано објаснување за споредбата со лекување со лекови А и Б, при што се утврди дека на крајот најважно е да се утврдат вкупните трошоци за лекувањето, а не QUALY по година, по што треба да се донесе одлука кој лек ќе се користи. Гери Гинсберг се осврна на проблемот со кардиоваскуларните болести. Најголем дел од смртноста отпаѓа на кардиоваскуларните болести и како високоризичен фактор хипертензијата. Фокусот на предавањето е намалување на хипертензијата како превентива за подобро здравје и за квалитет на живот.

Според податоците на Светската здравствена организација при срцев удар се губи 0,39 QUALY години на живот. Возраста е ризичен фактор. Според постоечката литература 16% подобрување е со примена на превенција од анти-хипертензивна програма. Истотака со таа програма може да биде намален и ризикот од периферна васкуларна болест, а околу 25% од испитаниците успеале да ја контролираат хипертензијата. Проценката е дека во Македонија би се спасиле околу 800 животи, од кои најголем дел од мозочни удари, потоа од откажување на бубрези и тоа ако се примени превенција од анти-хипертензивна програма. Гинсберг ги пренесе искуствата на Израел каде трошоците за програмата биле 30 милиони долари за обука на лица за превенција од хипертензија, а дополнителни 135 милиони


долари биле трошок за обука на пациенти. Според проекцијата на Гинсберг во Македонија има 100.000 лица кои страдаат од хипертензија, што значи дека трошоците би биле 230 долари по пациент во првата година. Значи вкупните трошоци треба да вклучуваат и трошоци за дополнителни лекови. Проценката е околу 186 милиони долари за дополнителни трошоци за лекови, а тоа значи дека нето вредноста на оваа програма е 353 милиони долари. БДП на Македонија е околу 1/8 од израелскиот, а врз основа на тоа трошоците за програмата би чинеле исто така 1/8 од тоа што беше потребно за Израел. Со ова ќе се намалат трошоците за дијализи и за трансплантации. Освен тоа ќе има и заштеди од околу 90 милиони долари за лекови. Според ова проектот заштедува трошоци, а нето заштедата за Израел е 185 милиони долари. За Македонија трошоците за проектот би биле 45 милиони долари, а заштедата може да дојде до 80 милиони долари. Овој проект би заштедил до 40 милиони долари буџетски пари, но тука не се вклучени пресметките за загуба во продуктивноста од отсуство од работа. Овој проект би спасил 800 луѓе годишно и уште 30 до 40 милиони долари, а не бара специјална опрема затоа што можат да се обучуваат лекари и сестри кои потоа би можеле да ги продолжат обуките. Единствена пречка е што сите вложувања мора да се направат одеднаш.

Гинсберг им даде упатства на учесниците како да направат успешен проект за превенција од мозочни удари со формирање на специјализирани тимови за справување со таа болест. Тој ги подучи учесниците дека е корисно да следат странски искуства и резулати од различни земји за да ги видат ефектите на смртност кај случаи од мозочен удар. Но, придобивките не се само во спасување животи, туку и во обука и остручување на медицинскиот персонал.

Колку чини тоа?

Според примерот на Англија тоа не чини ништо, затоа што се работи за прераспределба на вработени. Според Гинсберг, за да се покријат трошоците на Македонија потребни се 4 одделенија во Скопје и во други градови во земјава (географски распределени) и вкупниот годишен трошок е 910.000 долари, што не е малку пари за која било земја. Гинсберг ги презентираше и заштедите што ќе се остварат. Тоа се околу 7.100 долари по случај во што се вклучени трошоци за болница, за амбуланта, за лекови, за нега, за рехабилитација или во дом. Во просек трошокот по случај е за 2,5 пати понизок на специјализирано одделение. Ова значи дека вкупните заштеди се околу 600.000 долари.

Како да се пресмета нето вредноста на инвестицијата?

Вистинските трошоци се тројно пониски во споредба со тоа што се добива за парите. Но, кога тоа ќе се стави во спрега со тоа што се добива како QUALY излегува дека од Владата можете да барате 1.867 долари по пациент годишно. Ова сигурно може да се користи како аргумент кога ќе се бараат пари за нови проекти или инвестиции.

ВЕЖБА: Евалуација на ефикасноста и корисноста наспрема трошоците меѓу дијализа и трансплантација на бубрези

Во Македонија има 1.300 пациенти на хемодијализа. Од ренална болест умираат помеѓу 50 и 70 лица на просечна возраст од 37 години. Со хемодијализата приближно би се заштедиле 43 години живот. Тоа значи дека Македонија губи 2.580 години квалитетен живот заради смрт од ренална болест. Годишно во просек има околу 75 нови случаи, а просечно пациентите со ренална болест живеат околу 6 години.

Колку е делотворна трансплантацијата?

Во првата година е 93%, а во првите пет години 73% можат да живеат без дијализа. Очекуван животен век е 10 години, наместо шест години со дијализа. Значи ако за сите 75 лица се обезбеди пресадување

Вистинските трошоци се тројно пониски во споредба со тоа што се добива за парите.


тие ќе живеат 10 години наместо 6 години. Корисноста е 300 години. Значи пресадувањето овозможува живот од просечно 10 години. Квалитетот за префрлување од дијализа на пресадување на бубрег е 390 години квалитетен живот, а врз основа на ова може да се бара пресадување. Мора да се има предвид дека дел од пресадувањата нема да бидат успешни.

Колкави се трошоците за пресадување?

Во Македонија во просек се 11.000 долари. Првата година приближно уште 6.000 долари по пациент, а потоа од втората до десетата година по 1.500 долари годишно. Трошокот на пресадување не е 26.000 долари, туку 22.000 долари затоа што намалената вредност е 3%.

Колкави се трошоците за дијализа?

Околу 130 долари по дијализа, значи годишно по пациент тоа изнесува околу 20.000 долари, што значи за шестгодишна дијализа е 109.000 долари по пациент. Од ова може јасно да се види дека трансплантацијата е значително поевтина и поефикасна од дијализата. Замената на дијализа со трансплантација би заштедила повеќе од 5,5 милиони долари, а всушност би додале години живот. Овде се јавува ситуација победник-победник, состојба во која сите добиваат, заклучи Гинсберг, по што беше испратен со аплауз од присутните слушатели на Програмот за менаџмент и лидерство во здравството.


С Т Р А Т Е Ш К О П Л А Н И Р А Њ Е И П О Д Г О Т О В К А Н А Б И З Н И С П Л А Н О В И Џорџ Пурвис и Проф. Д-р. Драган ЃорѓевЏорџ Пурвис своето излагање го почна со искуството од пилот-проектите во јавните здравствени установи: Клинички центар Скопје, Здравствен дом Скопје, Општа болница Куманово, Тетово и Кичево, Специјална болница за ортопедија и трауматологија “Св. Еразмо” Охрид и Клиничката болница Битола. Овие установи трошат 65% од буџетот за здравство на ФЗО.

Пурвис во својата работа најави групирање во мали групи во кои слушателите ќе изготвуваат бизнис планови. Тој исто така најави и обработка со SWOT анализа.

Концептот на глобализацијата

Според Пурвис во глобализацијата има добитници и губитници. Најголемата промена која е резултат на глобалзиацијата е стандардизација на производи, услуги и реформи.

Ефекти од глобализацијата врз здравствената заштита

Џорџ Пурвис образложи дека според светските трендови секундарната и терцијарната здравствена заштита стануваат многу скапи. Се воведуваат начини на плаќање, склучување договори, лиценцирање и релиценцирање на лекари и на медицински сестри. Ова е најнова промена што ја очекува Македонија. Беше посочен примерот и искуството на Виетнам. Таму се анализира учинокот на секој вработен и секој може да заработи екстра плата во зависност од својот ангажман. Секој член на персоналот склучува договор со болницата. Пурвис посебно истакна дека во Виетнам наплаќаат и за возење во лифт во болница. Мерењето на ефикасноста е работа на менаџерите и тоа го прават за сите други членови на болничкиот персонал.

Во продолжение, Пурвис зборуваше за стратешкото планирање како процес од збир активности во одреден период со цел да се променат работите, а потоа следува подготовка на бизнис план. Во своето воведно излагање тој го спомена примерот на Бостон консалтинг груп, компанија која прва применила во САД нов модел за планирање што е многу различен и побрзо се подготвува. Тој објасни дека секогаш кога се подготвува стратегијата и бизнис планот се тргнува од она што треба да се стори, што може да се стори и што може реално да се направи врз основа на расположивите ресурси. Професорот предочи дека има шест чекори: визија и мисија, задачи, цели и стратегии и најкритични прашања.

Во вежбата Пурвис напомена дека слушателите треба да ги споредат предностите и слабостите на организациите во кои тие работат. Тука требаше да се наведат внатрешните и надворешните слабости и предности како и можностите и заканите.

Дадени се задачи за болниците во Куманово, Штип, Тетово, Клинички центар Скопје и Клиничка болница Битола. Клучно е да се согледаат критичните прашања: упати, ограничен буџет, недостаток на ресурси. Тука слушателите требаше да ги согледаат предностите и слабостите на организацијата. Сите слушатели беа поделени во работни групи и секоја група одбра установа која беше предмет на анализа. Тука се одредуваат предностите, слабостите, можностите и заканите. При тоа правило на групната работа е сите со консензус да решаваат и да ги одредат предностите, слабостите, можностите и заканите.

Пурвис: Изготвување на бизнис (работен) план

Управување, планирање и водство се три различни вештини. Пурвис соопшти дека според неговото


досегашно искуство најголем дел од лекарите не се добри планирачи. Многу често се прават работи без да се планира. Тој истакна дека многу добри бизнис планови биле изработени во текот на пилот-проектот што бил спроведуван во Македонија во шест медицински центри. Потоа укажа дека првиот чекор е проценка на услови и потреби, вториот е утврдување визија и мисија и третиот е подобрување на системот.

Презентација на Драган Ѓорѓев: Како да се подобри праксата за склучување договори со ФЗО

Презентација на наодите добиени заедно со менаџерите на здравствени институции во време на подготвката на овој проект. Целта на студијата била да се откријат детерминантите на нашите практики со цел подобро да се планираат договорите што се склучуваат со ФЗО. Прашалникот е изготвен во согласност со светската пракса и со нашите искуства. Во прашалникот се вклучени и претставници на Владата и Министерството за здравство.

Прашалниците се во шест сегменти. Првиот е за менаџерот лично, вториот за институцијата, а потоа и за болницата во контекст на здравствениот систем. Четвртиот дел прашања се за солуциите и дневните активности на менаџерот; петтиот дел за компетенциите и колку компетенции има менаџерот; и шестиот дел е за опциите за доедукација и за излез од постоечката ситуација.

Анкетиран е искусен кадар со работни искуство од 22 години просечно. Во просек анкетираните се со искуство од 5,1 година на менаџерска функција, а најголем дел се со високо образование и со докторати.

Колкава е мотивацијата во однос на висината на животните трошоци?

Многу мал број сметаат дека не се доволно наградени наспрема обврските. Според анкетата нивото на снабденост со лекови е задоволитено, транспортот на пациенти е лош, а медицинската опрема која се користи во болниците е стара. Најголем дел од менаџерите не се задоволни од третманот на нивната институција, а и не знаат дали има стратегија за здравствените реформи. На прашањето за финансиска автономија на болниците речиси сите менаџери одговориле негативно. Анкетата покажа дека акутен

проблем е честата промена на компетентните работни места. Анкетираните одговориле дека е важна политичката припадност за постигнување на добри резултати. Резултатите покажале дека најмногу напори менаџерот дава за решавање на финансиските проблеми на болницата. Најголем број од нив кажуваат дека не дошло до квалитативна промена со која би можеле сами да одлучуваат за начинот и за распределбата на ресурсите на болниците. За управување со кадарот, одговорите се движат од задоволни до делумно задоволни. На прашањето дали можат да развиваат нови или да затвораат непродуктивни единици менаџерите одговориле дека не се целосно слободни да одлучуваат.

Дали менаџерите сметаат дека образованието им помага во пракса. Одговорот е дека е потребна дополнителна обука за функциите со што би се подобрило работењето на болниците. На прашањето дали посетувале курсеви и обуки најголем дел од нив одговориле дека никогаш не биле на обука. Најголемиот дел сметаат дека прекувремени, краткотрајни курсеви се пожелни за менаџерите.

Кои се опциите што можат да се применат?

Потребна е обука на сите клучни профили, потребен е бизнис (работен) план и негова имплементација и знаење истиот да се редизајнира. Освен тоа потребна е промоција, протоколи за водење болести, промоција на принципи на управување и управување на долгови. Потребна е евиденција за да се регистрираат перформансите на болниците и менаџерите.

Потребна е обука на сите

клучни профили,

потребен е бизнис

(работен) план и негова

имплементација и знаење истиот

да се редизајнира.


Како да се подобри задоволството на пациентот?

Клучен е информативниот систем во здравството и протокот на информации во системот. Без тоа нема квалитет на здравствени услуги.

Пурвис: Презентации на изготвените бизнис планови

Пурвис заклучи дека најголем број од менаџерите кои ги управуваат болниците се самоуки и немаат соодветно образование. Менаџментот е вештина на применети знаења. Според Пурвис “Ова е различно од лидерството и доаѓа од внатре. Од истражувањето што го правевме произлезе дека луѓето сакаат да учат за промените. Сепак не се сите спремни на промени, тоа е особина на помладите. Стратешкото планирање и подготовката на бизнис планови всушност е стратегија во етапи, појасни експертот на Светска банка.

Тој потенцираше три прашања со кои се справуваме во еден план: Прво да се извлечат податоци и да се направи идентификација на клучни прашања. Потоа да се изврши ревизија на мисијата и визијата, да се подготви стратегија, па имплементација и потоа да се мерат повратните информации

Предности и лоши страни на Општа болница Куманово:

Предности:

l високо квалитетен стручен кадарl капацитет (болницата ги задоволува потребите и на соседните населени места)l близина на сите службиl близина на Клиничкиот центар Скопјеl регионализација (регионален центар)

Слабости:

l застарена опрема на болницата, l проблематичен возен парк (на располагање има само едно возило)l неефикасна примарна здравствена заштита - амбуланти (секундарното здравство е пребукирано заради огромен број пациенти)l неефикасен персонал,l ниска дисциплина l слаба финансиска мотивација на болничкиот персоналl nееднаква распределба на пациентиl непостоење на информатички систем.l лошо управување со долгови на болницатаl греење во болницата

Надворешна можност е равој на стационарно лечење во бања која е во близина на болницата.

Приоритет е да заврши изградбата на Ургентниот центар и негово опремување.

Откако го ислуша презентерот Пурвис соопши дека од неговото шестмесечно искуство во Македонија огромен проблем се долговите на јавните болници.

Предности и лоши страни на специјална болница Свети Еразмо од Охрид

Во презентацијата правена врз основа на СВОТ анализа утврдено е дека главна предност на Свети Еразмо е висококвалитетен медицински кадар од сите профили. Болницата е предводник во подготовка на бизнис план.

Менаџментот е вештина на применети знаења. Ова е различно од лидерството и доаѓа од внатре. Стратешкото планирање и подготовката на бизнис планови всушност е стратегија во етапи.


Предности:

l добрата локација и климатските услови на градот Охрид (можност за привлекување и развој на здравствен туризам)l видливо изразено задоволството на пациентите (добиена награда од Министерството за здравство)l оваа установа нема долговиl добро организирана информациска мрежа која функционира од прием до отпуст и фактурирањеl солидна медицинска опрема набавена во последниве неколку години. l оддел за рехабилитација во кој се пружа комплетна негаl добро природно опкружување

Слабости:

l голем дел од опремата е значително амортизиранl загуби на енергија при загревање во грејна сезонаl слаб систем на наградување и непостоење на систем на стимулацииl дел од собите не се стандардни (наместо двајца во соба има и по четворица пациенти)

Можност која треба да се искористи се донациите на опрема и средства, како и да се прошири соработката со реномирани институции.

Најголема закана е променливата политичка состојба, потоа економската криза во која се наоѓа земјава. Ова прејудицира и слаба економска моќ на населението, како и голем број неосигурани лица. Целта е за три до пет години е центарот да биде лидер во регионот.

По излагањата, Пурвис ја продолжи презентацијата и заклучи дека мора да се стави крај на непотребното користење на болнички упати. Освен тоа мора да се рационализира и престојот на пациентите во болница. Во Европа тоа трае подолго до 10 дена, а во САД не подолго од четири дена. Ресурсите на сите им недостигаат и за тоа може постојано да се дискутира, но иствремено да се

бараат и изнаоѓаат решенија.

Пурвис го образложи здравствениот триаголник на Светската здравствена организација: трошоци наспрема квалитет и наспрема пристап:

Најисплатлива е примарната здравствена заштита. Според него идеално би било 60% од буџетот за здравство да се троши за примарна здравствена заштита. Секундарната и терцијарната заштита заедно треба да влечат 40% од буџетот. Повеќето здравствени системи во светот се во спротивна пропорција од ова што е идеално.

Пурвис вели: “Лоша структура на трошоци има и во некои западно европски земји и во САД. Токму заради ова постојано има здравствени реформи. Земја која најдобро го направи овој транзициски процес е Велика Британија. Токму заради тоа многумина ја земаат за пример. За неа се смета дека има најисплатлив здравствен систем во светот. Секоја земја во светот се обидува да ја развие примарната здравствена заштита” истакна Пурвис и додаде дека Киргистан има најуспешна здравствена реформа од земјите во транзиција според наодите на Светска банка и УСАИД.

Пурвис: Што е најважно за подобрување на примарна здравствена заштита?

Најважна е континуирана здравствена едукација. Што прават другите земји? Префрлуваат вишок специјалисти во ПЗЗ и ги упатуваат во руралните средини. Тоа е многу тешко остварливо, потребно е многу време, но дава ефект. Ова се случува во дваесетина земји во светот кои се обидуваат да развијат

Најисплатлива е примарната здравствена

заштита. 60% од буџетот за

здравство да се троши за

примарна здравствена

заштита. Секундарната и

терцијарната заштита заедно треба да влечат 40% од буџетот.


семејна медицина (пристап кон семеен лекар). Тоа е правец кон кој се движат сите земји. Во дискусијата беше посочено дека во Македонија има фактички два системи од кои првиот е Кина, а вториот е Хонг Конг. Првиот е државното здравство што не може без државен денар, а вториот е Кардиохирургијата “Филип Втори” која работи многу профитабилно и создава многу потенцијали за развој. Според Пурвис во светот трошоците за партиципација во здравството се зголемуваат. Светската пракса покажува дека буџетот секогаш е тргнат од ингеренциите на Министерството за здравство. Ако сакаме здравствените установи да ги направиме што е можно понезависни треба да се работи на обука за примена на модели за ефикасно управување со здравствените установи. Ова е универзален проблем, но нема универзален метод или решение, туку секој го решава како што знае и умее, користејќи светски искуства.

“Ова што го носи програмот на кој присуствувате е повеќе автономија во управувањето со болниците. Со тоа ќе се потисне влијанието на Министерството за здравство и ќе им се даде можност на локалните организации. Прво ќе се предадат надлежностите околу финансиите и болниците ќе имаат поголема надлежност врз средствата што им се на располагање. “

Пурвис потенцираше дека клучна работа која мора да се менува е начинот на кој работи ФЗО, при што мора да се подобрат неговите перформанси да ја зголеми контролата врз болниците. Ефикасноста и подобрувањето на резултатите ќе донесат можност за кредити за подобрување на медицинската опрема. Паралелно со ова ќе мора да се стимулираат мерки за наградување и стимулации на тие што постигнуваат добри резултати, а резултатите ќе се мерат преку остварената ефикасност.

Пурвис: Стратешко и бизнис (работно) планирање

Пурвис на слушателите на курсот им објасни дека се организира комитет за деловно планирање кој подготвува план. Прво се прави анализа на опкружувањето и се усогласуваат предностите и слабостите на медицинскиот центар и врз основа на тоа се прават критични прашања. Откако се знаат главните проблеми се преминува на нивно решавање. Пурвис потенцира дека мисијата (целта) на установата не е секогаш исто сфатена од страна на сите активни учесници. Заради тоа мора да се решава со консензус. Пример за тоа е Здравствен дом Скопје, кој е најголема установа во земјава. Секој од учесниците на лист хартија треба ги наведе сите аспекти на својата визија до 2011 година за тоа како да се одвиваат здравствените реформи и како установата во која тој работи ќе изгледа по 5 години. Пурвис даде пример за визија дека до 2011 година скопскиот Здравствен дом ќе биде приватна установа со центар за дневна хирургија. Со овој пример беше дадено појаснување за сите учесници, групирани по групи, како да состават визии за установите во кои работат.

На слушателите Пурвис им ги образложи поимите визија и мисија, стратешки цели, па стратешки акциони планови за подобрување на перфомансите на институцијата. Во својата презентација тој потенцираше дека најпрво се утврдуваат долгорочните цели кои се за три до пет години, па краткорочните цели кои се мерливи на краток рок. Пурвис побара од слушателите на курсот да утврдат три приоритети што мора да се направат за секоја група пооделно.

Презентација на радиолошки институт за шесте најважни активности

Најпрво треба да се воведе сопствена жиро-сметка, опремување со персонални компјутери за евиденција на пациенти, за сметководство, за закажување на пациенти и за комуникација со ФЗО. Потоа легализација на лекување и прегледи на пациенти кои приватно ќе плаќаат за услугите со што ќе се подобри финансиската состојба на инситутот. Друг приоритет е обновување на застарената апартура и купување на нови технологии како пет-скен, за што сега се одлеваат пари во Грција и во други соседни земји.

Во дискусијата беше поставено прашањето како ќе се спроведува акцискиот

Мисијата (целта) на установата не е секогаш исто сфатена од страна на сите активни учесници. Заради тоа мора да се решава со консензус.


план и од каде пари за сите тие чекори. Тука беше побарана поддршка од Министерството за здравство и од ФЗО. Беа истакнати и досегашните резултати и беше потенцирано дека тој институт секогаш работел со добивка и со услугите го опслужувал и пазарот на Косово и на јужна Србија. Беше презентирана и визијата за Клинички центар замислен како самостојна финансиска институција, децентрализирана, составена од современи модерни клиники кои пружаат современа терцијална здравствена заштита. Во визијата е и едуциран медицински персонал со високи финансиски награди за ефикасно работење и мотивација на нови методи. Потоа беше презентиран акционен план, при што приоритетна е санацијата на инфраструктурата и опремата на клиничкиот центар. Потоа би се изготвил нов договор со Фондот за секоја извршена услуга со што ќе се користат пари за тековни потреби и за модернизација на постоечките капацитети и опрема. Потоа беше презентирана Клиниката за орална хирургија во која беше истакнато дека треба да се дозволи да работи делумно и пазарно и да им се овозможи на пациентите, кои се во можност, да плаќаат пазарна вредност, потоа да се наградат стручњаците за остварената работа, а беше потенцирано и дека аулошкиот центар е клучната алка на системот за подобрување на неговата ефикасност. На крајот може да се возобнови медицинската опрема. Пурвис објасни како плаќањата под маса се проблем и во светот и дека истовремено има многу модели како тоа се решава.

Бизнис план на Специјалната болница за ортопедија и трауматологија “Свети Еразмо” од Охрид

Д-р Владо Стрезоски го презентираше бизнис планот на раководниот тим на специјалната болница “Св. Еразмо” од Охрид за периодот од 2007 до 2009 година. Постулатите на бизнис планот се актуелните состојби, маркетинг планот и проекциите за до 2009 година. Стрезоски ги истакна предностите на институцијата, нејзината техничка и кадровска опременост и го потенцираше користењето на интерниот информатички систем со кој ги прават проекциите на бизнис планот. Основа за постаување на целите биле резултатите што болницата ги постигнала во 2005 година. Степенот на искористеност бил 73%, што според нив може да се подобри; биле остварени приходи во износ од повеќе од 150 милиони денари, приходите од ФЗО во тоа учествуваат со 79%, а 21% биле од пациентите кои сами си го плаќаат лекувањето. Околу 44% од трошоците се за плати, а 2% за капитални инвестиции. Болницата секој денар како краткорочна обврска го покрива со 4,8 денари тековни средства. На страната на побарувањата доминираат побарувањата од ФЗО со повеќе од 80%. Болницата остварила пораст во


делот на имплантатни и вкупен обем на работа. Кај најголем дел од услугите има зголемување во споредба со 2004 година.

Во бизнис планот се опфатени условите во здравствениот систем и се прават состаноци и семинари со специјалисти ортопеди од земјите од соседството, а приоритет е усовршување на докторите во контакти со сродни институции од странство. Во презентацијата беше потенцирано дека во делот на маркетингот се прави посебен осврт на упатите од матичните лекари за таа установа и претставување пред нив на можностите и услугите на клиниката. Според нив ограничувачка околност е што ценовникот на услуги не е корегиран од 1992 година и тоа што постојат буџетски плафони што ги поставува ФЗО. Направените анализи покажуваат дека е проблем тоа што ФЗО нередовно и со задоцнување ги исплаќа парите. Оваа институција смета дека треба да се формираат цени по дијагностички сродни групи, затоа што сегашните цени не соодветствуваат на реалните потреби. Беше соопштено дека предностите на установата се во тоа што единствена прави операции на деформитет на рбет. Од своите анализи, институцијата заклучила дека најголем дел од пациентите се осигуреници на ФЗО, а од странство најголем дел се клиенти од Косово и од Албанија, па од Србија и од Црна Гора. Друга предност е искуството и компетенцијата на стручниот кадар, климатските услови каде се наоѓа установата и болничкиот информатички систем. Слаба страна е амортизираноста на медицинската опрема. Цел е да прераснат во регионален оперативен центар, но за тоа треба да се спроведат реформите во здравството за да се создадат услови. Како опасност е наведена можноста за банкрот на ФЗО и тоа што не се коригираат цените што се наметнати од 1992 година. Дополнителен притисок е зголемувањето на цените на енергенсите. Предизвик е да се намалат трошоците за лекови и за потрошен материјал и да се намали времетраењето на лекувањето и залихите да се сведат само на неопходните со што значително ќе се намалат трошоците на институцијата. Заради тоа на секои три месеци се прави анализа на просечното времетрање за лекување на пациент што во 2005 било 27,5 дена, а за првите девет месеци годинава тоа изнесува 25 дена. Се прави анализа на бројот на упатени пациенти по подрачни единици и дневна болница, на бројот на повторно примени пациенти за иста дијагноза и бројот на примени жалби. Според сите критериуми и анализата на Министерството за здравство, специјалната болница “Св. Еразмо” покажала дека задоволството на пациентите е најголемо, затоа што просечно на ниво на Македонија изнесува 43% од бројот на испитаници, а за болницата “Св. Еразмо” изнесува 81%. Проекцијата за обемот на работа од 2007 до 2009 година е детерминирана со буџетска рамка и изнесува 132 милиони денари. Билансот на успехот за 2007-2009 година е да се зголеми обемот на сопствени приходи, а бројот на пациенти е заокружен на 2.500. Планот предвидува и развој и инвестиции со приоритети за набавка на нови рентген апарати.


С П О Р Е Д Б А Н А Р А З Л И Ч Н И О Р Г А Н И З А Ц И И Н А З Д Р А В С Т В Е Н И С И С Т Е М И В О Е В Р О П АПроф. Ричард Салтман и Проф. Д-р. Дончо Донев

Презентација на Ричард Салтман

Салтман во своето излагање најави дека ќе понуди опции, концепции и алтернативи и најави дека слушателите тие опции ќе можат да ги користат во управувањето со болниците. Тој даде примери

за зголемување на ефикасноста во здравството, за трендовите во Европската унија и за опциите што надлежните во Македонија можат да ги прифатат за решавање на реформските прашања.

Прво започна предавањето за избор на концепции за тоа како функционираат западноевропските земји. Салтман покажа примери како со проблемите во здравството се справуваат владите во Холандија, Германија, Франција итн.

Во првата презентација за компаративни здравствени системи Ричард Салтман објасни за потребата од здравствените системи и за тоа што треба да продуцираат здравствените системи, како и за потребата од здравствена заштита. Тој ја постави дилемата дали здравствената заштита е производ или е општествено добро од кое секој би имал корист. Тука го разработи прашањето за достапноста на здравствените услуги и нивната одреденост од економските ресурси. Тука се отворија и прашањата и концептите дали здравствената заштита треба да биде бесплатна за сите или треба да се плаќа делумно и дали приоритет е ефикасноста на системот наспрема ставот дека секогаш се дава максимално пари за здравствениот систем кој во принцип никогаш нема доволно пари за сe.

Салтман го постави прашањето дали економистите треба само да даваат совети за ефикасноста во здравството или да донесуваат одлуки за здравството и да ја креираат здравствената политика. Професорот исто така го постави и прашањето каде се пациентите во целиот систем. Дали треба да му се даде на пациентот да одлучува и кои се неговите права и избор што тој може да го направи за своето здравје? Токму тоа што пациентот доби право да одлучува за изборот на лекари почна да ја менува лепезата на приоритети на здравствена заштита. Тој истакна дека светскиот тренд е промена на системите за здравствена заштита и на чинителите во неа: државата, креаторите на здравствените политики, пациентите и давателите на услуги-болниците. Тука има различни концепти помеѓу државите членки на Европската унија.

Во однос на реформите се повеќе има притисок за промени во здравствениот систем. Првата причина е демографијата - стареењето на населението во ЕУ што налага потреба од реформи во здравствените системи, затоа што има се повеќе возрасни луѓе, а се помалку млади кои треба да ја создаваат новата економска вредност со која ќе се плаќа за нега на возрасните.

Вториот притисок е технологијата која работите во здравството ги прави

Стареењето на населението во

ЕУ налага потреба од

реформи во здравствените системи, затоа

што има се повеќе возрасни

луѓе, а се помалку млади кои треба да ја

создаваат новата

економска вредност со која

ќе се плаќа за нега на

возрасните.


поефтини или поскапи. Салтман го посочи примерот на Британија која сега прави најамбициозна реформа во здравството со тоа што го прави електронски целиот здравствен систем, и за тоа се одвоени 12 милијарди фунти. Целта е системот да се направи поефикасен и да се намалат трошоците. Освен ова се создаваат притисоци со конкурентноста на глобално ниво меѓу приватните здравствени организации кои нудат услуги. Салтман зборуваше за отчетноста (одговорноста) на сите нивоа и го даде примерот на Британија каде лекарите се плаќаат врз основа на учинокот кој се мери според резултатите што ги постигнуваат во своите работи.

Салтман исто така се осврна и на објаснување на политичката одговорност, одговорноста на лекарите спрема пациентите, потоа одговорноста за креирање на финансиска конструкција и за трошење на парите. Од аспект на правна инфраструктура Салтман ги даде примерите на Британија и на Шведска. Во првата е правило да му се плати на адвокатот кој го застапува незадоволниот пациент по завршување на процесот, а во втората мора да му се плати на застапникот пред започнување на судскиот процес. И двете имаат предности и слабости. Ова е апсурд, затоа што во Шведска, која важи за солидарна, не е дозволено лица од ниска социјална група да тужат. Во примерот на Унгарија Салтман нагласи дека таму се многу скапи фармацевтските производи зашто нивниот јавен ФЗО троши 40% од парите за фармацевтски производи. Во Финска на пример не се става акцент на микро-ниво, на ниво на болница пооделно. Сега трендот во ЕУ е да се создаде ефикасност на микро ниво, а тоа да се искоординира на макро ниво со централен буџет. Многу земји се обидоа да го негуваат претприемништвото во подобрување на ефикасноста на болниците. И притоа да се задржи нотата на солидарност во системот на здравствена заштита.

Клучно прашање е како да се изведе тоа?

Салтман наведе дека сега германската влада за приоритет има како да ја подобри ефикасноста на нивните јавни болници на микро ниво. Дебатата е дали да се даде приоритет на реформа на јавното здравство или парите од ФЗО да се дадат на приватното здравство. Ова е клучно прашање со кое е зафатена ЕУ и сите нејзини членки. Праксата покажа дека решението секогаш е комбинација од двете крајни можности, јавното здравство наспроти приватното здравство.

Салтман го наведе примерот со централната влада и со регионалните власти на Шведска кои постојано се во меѓусебна дискусија како треба да се трошат парите за јавното здравство и за тоа како е организиран системот на здравствена заштита на нивните територии. Постојано се дискутира за предностите и за слабостите на болниците кои функционираат како јавни корпорации, чии раководства можат да менуваат и да вработуваат и сами да набавуваат. Ова го смени начинот на контрола и на размислување во ЕУ затоа што сега и регионалните и локалните власти можат да управуваат со нивните јавни болници.

Во ЕУ и на страната на приватните здравствени организации има разлики. Има профитни и непрофитни организации. Непрофитните можат да бидат локални, религиозни или финансирани со пари од донации. Од друга страна има болници кои се профитни и котираат на берза. Во Шведска има компанија Капио која е создадена од државата како профитна компанија чиј основачки капитал биле пари од синдикални фондови. Така е основана компанија која можела да купува фирми или да почнува инвестиции во здравството. Сега таа компанија е продадена на приватни инвеститори на берзата, а синдикатите оствариле голема капитална добивка. Британците поставија независен менаџмент во јавните болници кои успеаја да ја зголемат ефикасноста. Британската влада дозволува со приватен капитал да се градат јавни болници. На тој начин не мора да зголемува даноци, а им овозможува на приватниците да градат болници со нивни пари, но државата гарантира дека ќе ја закупи болницата за период од 30 години и таа функционира како јавна установа. Ова предизвика првични лоши реакции кај јавноста, но досега се изградени 30 болници, а во фаза на градба се уште 100 такви објекти. Првите

Решението секогаш е комбинација од двете крајни можности, јавното здравство наспроти приватното здравство.


30 болници сега функционираат како јавни корпорации. Тоа е опција за која може да размисли и Македонија затоа што во Британија се покажа како успешна опција.

За разлика од Македонија каде просториите во кои ординира се државни, во Британија и просториите и објектите во кои се ординира се во приватна сопственост. Во Британија се покажа дека може успешно да се работи иако има болници кои се водени од менаџмент се конкурентни на државните. Таму е создаден натпревар помеѓу јавниот сектор и помеѓу приватниот сектор со тоа што има менаџмент кој води јавни болници кои работат во приватни објекти за кои државата плаќа рента. Притоа државата не учествува во работата на менаџментот, ниту ги одбира неговите членови. Тие за своите работи, одлуки и резлутати одговараат пред фондовите од кои добиваат пари. За разлика од ова во Шведска и во Финска болниците ги контролираат регионалните и локалните власти и тие поставуваат менаџмент, но и ја финансираат работата на болниците.

Како да се поттикне конкуренцијата во јавниот сектор?

Конкуренцијата е алатка со која може да се изведе реформа во здравствениот сектор, со тоа што ќе се создаде пазар за пациентите да одат во болницата која ќе ја изберат и со тоа да ги пренасочуваат јавните пари од болница кон болница.

Салтман ги прикажа искуствата на Шведска, Британија и на Норвешка. Пред 1988 година сите европски земји беа под капа на државата и функционираа по моделот команда-контрола, водени според бирократски модел, пирамидално од врвот кон базата, а отчетот одеше од базата кон врвот. Во времето на Маргарет Тачер во Британија оваа пракса се смени и се воведоа некои пазарни регулативи во работата на јавните болници. Беше нагласено дека не е воведен целосен пазар во здравство туку дека тоа е регулирана област што може да се објасни како планиран пазар дизајниран од јавниот сектор. Со воведување на моделот на Тачер, таа наиде на остри критики, но успеа да докаже дека планираниот пазар во јавното здравство дава резултати, па затоа Британија е лидер во овие реформи. Новата вредност е во тоа што со пазарни механизми Тачер успеа да воведе и правичност, особина која на пазарната логика не и е воопшто својствена. Целта е постигната со тоа што болниците се натпреваруваат меѓу себе, затоа што нудат исти услуги за кои добиваат пари од буџетот. Со тоа се докажа дека мораат да ги привлечат пациентите и да се борат за нив помеѓу себе правејќи ги пациентите позадоволни.

Проф. Салтман потенцираше дека се јавува проблем со тоа што се создава можност парите да го следат пациентот. Во Шведска ова е решено со тоа што Фондот склучувал договори со најдобрите клиники во секоја дејност, а пациентите биле упатувани таму каде имало договори. Во овој случај пазарот е заснован и на цена и на квалитет. Во Шведска не е приватизирана ниту една јавна болница, а истото се случило и во Англија. Овие две земји успешно функционираат на овој начин речиси 20 години. Таму не е направен обид да си конкурираат јавна и приватна болница. Поената е што се земени корисни пазарни механизмни и се создава нов механизам што се вика планиран пазар, а при тоа е блокирана можноста за работа со профит, што е приоритет на сите приватни бизниси.

Во кои делови од здравствениот систем се вршат реформите?

Салтман ги објасни дилемите за начините на собирање пари. Постојат четири начини од кои еден сегмент е доминантен. Британија најголем дел од здравствените пари ги собира од даноци. Други земји како САД најголем дел од парите за здравство го црпат од приватно осигурување. Таму околу 54% од сите пари во здравството се од приватни осигурителни полиси. Во Германија

Конкуренцијата е алатка со која

може да се изведе реформа

во здравствениот

сектор, со тоа што ќе се

создаде пазар за пациентите да

одат во болницата која ќе ја изберат и

со тоа да ги пренасочуваат

јавните пари од болница кон

болница.


социјално осигурување се користи само за здравствена заштита. Значи сите земји се разликуваат по тоа како ги дистрибуираат парите собрани за здравството.

Утврдени се многу предности и слабости во системите за плаќање на давателите на здравствени услуги. Се плаќа врз основа на договори, со интегриран буџет или по давањето на услуга. Секој од овие типови плаќања има позитивни и негативни страни, кои како предности и слабости треба да се земат во предвид при дизајнирањето на системот на плаќање. Во Британија во 1991 година општите лекари имале профит и биле сопственици на нивните организации кои имале договори со државната национална здравствена служба. Тогаш користеле три различни начини на плаќање. Околу 30% од плаќањето била фиксна плата, втората компонента капитација по пациент до максимум од 1.800 пациенти, каде што пациентот можел да бира и да го промени лекарот. Потоа било воведено и плаќање за услуга во вредност од 10% од цената на услугата. Сето ова е поврзано со превентивата и се плаќало за се што е превентивна мерка, а има за цел да ја поттикне стимулацијата за лекарите да почнат да даваат придонес за јавно добро.

Притоа Салтман зборуваше за други мерки што се применуваат за подобрување на мерките за стимулација. Биле воведени и мерки за контрола и оценување на работата и создавање на протоколи за докторите. Сега трендот е да се создаваат механизми за контрола и прераспределба на парите со што се постигнува поголема ефикасност. Во делот на лековите се даваат референтни цени за генеричките лекови и се прават позитивни листи кои некогаш се многу рестриктивни. Со индикативните буџети на лекарите им се дава можност за распределба на буџетите во однапред утврдени рамки.

Сите земји сe почесто размислуваат за пазарни стимулации за болниците и за лекарите. Холандија реши целосно да го реформира својот здравствен систем, а за тоа се погласно размислува и Германија. Салтман предупреди на опасностите што ги носат отварањата на конкурентност во здравственото осигурување затоа што ќе се прават обиди за дискриминација на постари и изнемоштени пациенти.

Германски здравствен систем

Германскиот здравствен систем е поставен пред седумдесетина години и до денеска функционира со многу мали промени. Имало обиди за промени на страната на финансирање, но безуспешни. Најзначајни карактеристики се како тој систем ги управува приватните непрофитни болници со државна контрола. Германија има создадено посебен систем на здравствени фондови од кои се плаќа за домашна нега и за нега во домови за стари и изнемоштени лица, што било спроведено во 1996 година. Парите во тој фонд почнале да се собираат шест месеци пред да почне реформата и да се создаваат обврски спрема давателите на услуги. Сепак оваа политика сега е критикувана заради тоа што не обезбедува превентива туку само се плаќа за лекување. Токму заради тоа сега се дава голем напор за преземање на мерки за превентива и заштита. Германскиот систем е многу солидарен и покрива 87% од трошоците за здравство. Сега пак се отвора дилемата дали да се даде простор за конкуренција во таа национална здравствена организација.

Германскиот здравствен систем е многу силно регулиран и федералната Влада има силна контрола врз осигурителните фондови. Овој систем е плуралистички, зашто обединува многу учесници, а од друга страна е и партиципативен, затоа што фондовите се управуваат самите себеси, а државата само контролира и не учествува во донесувањето на одлуки. За Германците овој систем е и начин на живот. До пред неколку години тие имале повеќе од 1.300 осигурителни фондови основани од вработените во фирмите ширум Германија. Германците имаат изградено силно чувство на припадност кон нивниот социјален здравствен систем.

Сега во Германија има 276 фондови за 81 милион население. Секој фонд поставува сопствена стапка на придонес која сега изнесува од 11% до 13% од приходите. Уште една карактеристика е тоа што работодавецот и вработениот даваат по 50% за фондот. Солидарноста се јавува во тоа што тие што имаат повеќе пари плаќаат за тие што помалку заработуваат, а сите здрави плаќаат за да користат болните лица. Кај семејствата во кои работат двата сопружници и двајцата плаќаат во фондовите за здравствено осигурување, за разлика од други западни економии во кои функционира системот на семејно здравствено осигурување.


Во Германија постојат и пензиски фондови кои алиментираат само лица што се пензионери. Како Германија го решила проблемот со социјалната заштита за невработените? Што се случува со лицата што се невработени, а порано биле вработени и плаќале придонеси? Тие и понатаму се осигуреници на фондот и тој го покрива нивното здравствено осигурување. Овој модел се распаѓа кога постои невработеност, бидејќи е поставен да функционира во целосна вработеност. Ваквиот систем сега е на граница на издржливост, па заради тоа Владата се наоѓа пред предизик да направи промени за да ја подобри ефикасноста. Германија исто така е пред предизвик да ја изгуби здравствената служба затоа што службите во Шведска и Британија ги нудат истите услуги поевтино. Заради подобрување на системот таа сега се обидува да воведе конкурентност, а притоа да ја задржи солидарноста на системот. Посочувајќи ги искуствата на земјите од централна и источна Европа, Салтман рече дека во Македонија може да се претпостави дека средната класа ќе почне да расте и веќе нема да биде задоволна со здравствените услуги што сега се даваат во нејзиниот социјален систем. Тоа ќе биде еден предизвик пред кој ќе биде исправена некоја наредна власт која ќе мора да го решава проблемот.

Во Англија, Маргарет Тачер се обидела да ги задржи лекарите да работат во јавното здравство без да им ги зголеми платите. Тогаш било наметнато решението со 9/11 од работното време кое се плаќа од државна плата, а другото време можат да го користат за приватни пациенти. Салтман претстави проекција како се пресметува приходот на лекарите. Притоа напомена дека за моделот да биде функционален неопходно е да бидат задоволни и двете страни.

Дали можат да се зголемат здравствените торшоци по воведување на приватни инвестиции во здравството? Според Салтман тоа е релативно, затоа што ќе се компензираат трошоците за одржување на старите болници наспрема ефикасноста и квалитетот на новите болници.

Искустата на Холандија, Британија, Финска, Норвешка и Шпанија

Холандија 19 години спроведуваше реформи кои се покажаа успешни дури во 2006 година. Оваа земја е пример за тоа колку време и стрпливост треба да за се спроведат економски реформи во болниците. Што се случи во Шведска која во 1997 година воведе избор за пациентите? Таму се даде избор од 6 акушерски болници за сите пациенти, каде што беше воспоставен систем со два ценовника, од кои првиот за редовно пораѓање и вториот за пораѓање со компликации. Овој систем можеше да функционира во Шведска заради културно-општественото ниво на населението. Со овој модел една болница од предградие на Стокхолм, која немаше добри резултати, се доведе до работ на егзистенција и требаше да се затвора; одделот за акушерство беше затворен затоа што престана да биде рентабилен. Ова предизвика страв кај друга болница во истиот град која имаше оддел за акушерство, кој бил релативно застарен. Заради опасност од можно затворање болницата обезбеди средства и го реновираше тој оддел, а потоа објави дека истиот е реновиран што имаше позитивен ефект во јавноста, со што значително се зголеми бројот на пациенти.

Во Британија реформата започна во 1991 година, а во 1998 година објавија бела книга за нивните спроведени реформи. Тогаш функционираа фондови-трустови за примарна здравствена заштита со кои се финансираа општите приватни лекари. Ним им беше даден буџет за опслужување пациенти преку склучени договори со приватни лекари од ПЗЗ. Тогаш болниците станаа самоуправни, за нивните активности одлучуваа менаџери, а работа добиваа од примарните доктори кои им испраќаа пациенти. За разлика од тогаш до 1991 година општите лекари ги молеа специјалистите. Но, од тогаш беше обратно, тие беа на исто ниво и градеа партнерски односи, затоа што болниците зависеа од пациентите од примарна здравствена заштита. Ова ги натера специјалистичките болници да станат конкурентни и да се борат за своите пациенти, односно за лекарите од примарната здравствена заштита. Значи тие болници иако се јавни, т.е. државни работат на конкурентен пазар.

Со оваа реформа парите останаа во државниот сектор затоа што пациентите се лекуваа во државни болници. Приватните примарни лекари беа мотивирани парично така што можеа заштедените државни пари да ги вложат во опрема, медицински материјали или да вработат медицински персонал. Вака можеа да привлечат повеќе пациенти. Тие ја зголемија вредноста на ординацијата која пред пензија можат да ја продадат поскапо, затоа што во неа е инвестирано, а нејзината вредност пораснала. На тој


начин приватниот доктор пред пензија го валоризира својот труд. Вака биле поттикнувани приватните лекари од ПЗЗ да преземаат повеќе одговорности и да посветат повеќе внимание, како и да бидат многу мотивирани во делот на превенцијата за пациенти.

Постојат обиди да се воведе конкуренција на страната на побарувачката со воведување на приватни осигурителни компании. Кои се иновативните реформи во системите финансирани од даночните обврзници? Освен примерите на Шведска и на Британија има и други примери. Пракса е секоја Влада во секоја држава на свој начин да спроведува реформи. И Македонија има можност да учи од позитивните искуства и да ги одбере оние решенија што биле успешни.

Салтман го објасни примерот на Финска чија влада пред десетина години испратила стручњаци да ги истражат системите и реформските зафати во западна Европа. Врз основа на искуствата тие креирале нивен систем за здравствени реформи. Тој го наведе и примерот на Естонија каде функционира систем за здравствено осигурување за 1,5 милиони жители, што е приближно колку и Македонија.

Во Норвешка секој менаџер на клиника подготвува план за буџетирање на месечно и годишно ниво. Проблемот кај овој систем е во тоа што снемува пари уште во ноември, затоа што се прават повеќе операции од планираното. Тој недостаток на системот се јавува затоа што не може сe добро да се предвиди, па заради тоа многу внимание се посветува на превенцијата. Како последица на тоа моделот се смени и почна да се наплаќа по примен пациент. На тој начин болниците редовно добиваа пари и станаа ликвидни.

Искуството на Холандија беше претставено преку примерот со трансплантација на срце кога била дадена дозвола само на болница во Амстердам да врши трансплантација на срце. Тогаш конкурентната болница во Ротердам на своја рака извршила трансплантација на срце. По тој зафат Министерството за здравство дало дозвола и на клиниката во Ротердам. Ова значи дека во Холандија Министерсвото е слабо, лекарите се јаки, а пациентите се најважни.

Наспроти ова во Шпанија администрацијата е многу строга и не дозволува лекарите да работат на своја рака. Владите на државите Каталонија и Андалузија, за да ги направат болниците поефикасни, решиле да создадат нови болници, кои не биле јавни иако биле градени со државни пари. Тие болници му биле дадени на управување на приватен менаџмент. Во Галиција формирале болници правени со јавни пари, но финансирани од приватни организации, кои сега функционираат како фондации.

Салтман зборува и за системот базиран на буџетирање на здравството и на систем базиран на финансирање од приватни осигурителни компании. Наспроти оваа, друга можност е приватен менаџмент за јавна болница. Тука станува збор за јавно-приватно партнерство што се применува како модел во Британија и во Шведска. Во рамките на овие реформи воопшто не се приватизирани здравствени капацитети во ниту една од овие земји. Сега Холандија се обидува со нова реформа во која сите граѓани плаќаат исто, без разлика на своите приходи и притоа сите се членови на ист фонд и имаат исто основно осигурување. Со ова е оставена можност на фондовите да нудат и дополнителни услуги за да привлечат повеќе клиенти-осигуреници во својот фонд.

Шведска воведе систем со бодување на лекарите во примарна здравствена заштита, каде што секој од нив може за преглед да добива бодови, за што потоа добива надомест од државата. Со тоа меѓу нив се создава конкуренција и секој може да ги земе пациентите на другиот со тоа што ќе понуди подобра услуга за секој пациент.

Кога се обидувате да реформирате здравствен систем тоа воопшто не е лесно. Зависи од културата, од економијата, од организацијата на општеството, од историјата.

Кога се обидувате да реформирате здравствен систем тоа воопшто не е лесно. Зависи од културата, од економијата, од организацијата на општеството, од историјата.


Примарна заштита и структура на плаќања

Примарната заштита е централна компонента на системот за здравствена заштита. Тука се подразбира и нега на стари и изнемоштени лица и прв контакт со лицата, како и превенција на сите на кои тоа им е потребно. Разликуваме клиничка примарна здравствена заштита и општа примарна здравствена заштита. Има дебата колку е успешна улогата и работата на здравстената заштита. Во зависност од односот кон примарната здравствена заштита таа може да биде многу корисна или некогаш да биде неефикасна и да ја оптоварува работата на другите во ланецот на здравствениот систем.

Салтман зборуваше за сите модалитети за ангажман и плаќање на службите за примарна заштита во Франција, Шпанија, Финска, Норвешка, Британија. Локалната култура е многу важна за поставување на функционална служба за примарна здравствена заштита. Тој зборуваше за примерот на Северна Ирска каде претставниците од примарната здравствена заштита имаат електронски систем во кој се води евиденција за сите пациенти. Со тоа се заштедува многу време, многу е ефикасно и му

дозволува на докторот или на медицинската сестра да се фокусира за да го реши проблемот, затоа што во електронското досие има податоци, дијагноза, примарни лекарства и забелешки од докторот.

Во Финска лекарите поминуват многу малку време со пациентите. Дури половина од работното време го поминуваат во други активности, затоа што не се мотивирани од фактот дека добиваат фиксна плата без разлика на тоа колку прегледи ќе остварат.

Шведска има сериозен проблем затоа што 20% од населението е на возраст над 60 години. Тие знаат дека мора да го подобруваат системот на здравствени услуги и пред се на нега на пациенти заради тоа што голем дел од населението има здравствени проблеми.

Салтман зборуваше за начинот на решавање на проблемот со примарната грижа за пациентите и нивното незадоволство од тоа што го добиваат како услуга од примарната здравствена заштита. Најнов тренд е што се централизира раководењето на системот и во скандинавските земји каде беше традиција болниците да се управуваат и да се финансираат децентрализирано на локално ниво.

Во дискусија со слушателите на курсот, Салтман го постави прашањето на примарна заштита. Што да се прави со педијатрите? Околу 1.900 доктори во Македонија работат во примарна здравствена пракса. Во државниот сектор има околу 1.200 лекари. Од нив околу стотина се педијатри. Примарната здравствена заштита сега се реформира и се воведува плаќање по капитација. Министерството за здравство се обидува да го изедначи квалитетот на примарната здравствена заштита во државниот и во приватниот сектор. Мора да се внимава лекарите да не се обидуваат само да придобијат пациенти заради капитација, туку и да дадат квалитет. Ова е предуслов за да се оди кон семејна медицина, со семеен лекар што е цел која треба да се постигне по неколку години.

Естонија има 1,5 милиони жители и еден државен осигурителен фонд. Таму до неодамна беше присутен проблемот со невработеноста, заради што се јави проблем со лицата што работат на црно и за кои не се плаќаат придонеси за осигурување.

Мора да се внимава

лекарите да не се обидуваат

само да придобијат

пациенти заради

капитација, туку и да дадат

квалитет. Ова е предуслов за да

се оди кон семејна

медицина, со семеен лекар

што е цел која треба да се

постигне по неколку години.


Здравството како социјално добро, а не комодитет

Државата да кормилари наместо да весла

Салтман најави дека тоа утро ќе биде тест за сите присутни, и за предавачите и за слушателите на семинарот.

“Да си го поставиме прашањето што е тоа што треба да се промени и да се примени за да успеат или да почнат да функционираат работите. Прво треба да се тргне од регулативата. Мора да се сузбие ставот дека регулација е исто што и бирократија. Како да се балансира со функционалноста на системот која нема да биде премногу тешка да го задушува претприемништвото”, ги постави Салтман

тезите за излагањето.

Тој зборуваше за науката, за регулација на општествените процеси и нивно менаџирање. Постулат на оваа навика е согледувањето дека мора да се менаџира процес, жива материја-општество, затоа што регулаторот мора да сфати дека регулира жива материја. Заради тоа Владата мора да биде подвижна и да реагира навремено на барањата за промени. Заради тоа Владината администрација мора да се стави во временска матрица, односно нивните одговори да бидат доставени во однапред утврден рок.

Салтман зборуваше и за проблемите и опасностите што можат да настанат со дерегулацијата. Тој го даде примерот на Шведска со подизведувачки договори за амбулантите во Стокхолм. Мислејќи дека ќе биде поефтино, локалната власт лабораториските тестови ги даде на приватни компании. Во рок од две недели сите општи лекари и специјалисти почнаа да се жалат на услугите што ги добиле. Тоа предизвика скандал и регулаторите го поништија договорот. Незаконското дејствие беше пријавено во полиција. По сите тие случувања беше променет законот што ја регулира таа дејност. Ова е уште еден показател зошто и како треба да се менуваат условите.

Во продолжение, Салтман зборуваше за значењето на претприемништвото и ја цитираше дефиницијата

дека “претприемач е оној што ги префрла економските ресурси од област со пониска кон област со повисока продуктивност”. Што треба да прави претприемачот во здравството каде постојат етички норми? Регулативата е посебно потребна за здравствениот сектор, токму заради тоа што тука не се работи за чиста економија каде владее невидливата рака на пазарот, туку за сектор во кој се справуваме со човековото здравје.

Социјалните и управувачките цели што треба да ги постигне секој што управува како приоритет имаат еднаков пристап кон медицинската нега за сите лица. При тоа треба да биде приоритетен пристапот на финансиска одржливост на здравствениот систем, а исто така и индивидуалниот избор на лекарска нега мора да биде заснован врз економска одржливост. Салтман наведе два спротивставени примери на Финска и на Јужна Африка од кои првата земја економски целосно го регулира здравството, а во втората дури и нема евиденција за паричните текови во здравството.

Исто така професорот зборуваше и за купувач и за давател на услуги во здравствениот сектор. Во Шведска докторите од јавниот сектор на пример се купувачи на услугите, а во Германија болниците се даватели на услуги. Со своите примери Салтман укажуваше на сите различни модалитети за комбинација на мерки и алатки од регулаторот за управување со здравствениот сектор. Тој повторно се навраќаше на примери каде се поставени претприемачи независни во одлучувањето, кои раководат државни болници со што сакаше да каже дека секоја држава во зависност од своите цели се одлучува на различни модалитети и политики во здравствениот сектор. Тој особено посочи дека најголем дел од богатите европски држави не ги приватизирале своите болници. Тука ги наведе примерите на Норвешка, Финска, Данска, Германија, Франција, Англија, Шведска. Исто така посочи и дека државата треба повеќе да кормилари, отколку да весла. Тоа значи дека треба да остава повеќе простор за општествено претприемништво.

Треба да се тргне од регулативата. Мора да се сузбие ставот дека регулација е исто што и бирократија.


Во врска со видовите на регулирање, Салтман ги наведе аспектите на здравството што се управуваат и наведуваат со регулатива. Обемот на регулатива варира со оглед на учеството на државата во управувањето со здравствениот сектор. Најрегулиран е приватниот здравствен сектор заради тоа што државата има најмалку директна контрола таму. Проф. Салтман наведе повеќе модалитети како во Европа се регулира и поттикнува претприемништвото. Во Европа има прописи со кои се расцепкуваат приватни здравствени компании како превентива заради тоа што ако се остави пазарот нерегулиран тој води кон групирање и уништување на конкуренцијата. Заклучокот е дека стратегијата е основа на регулацијата и таа треба да биде долгорочно планирана, а потоа да се регулира на комплексен начин со тоа што истовремено ќе се решаваат многу прашања. При тоа треба едновремено да се работи со повеќе модалитети за решавање на прашања и да се има флексибилен однос во спроведувањето на правилата. Беше потенцирано дека прво мора да има подготвени нови правила, пред отфрлање на старите правила.

На крајот, Заменик-министерот Владимир Лазаревик напомена дека проф. Салтман дал многу опции за управување со јавното здравство каде што се користат претприемачи-менаџери кои ефикасно ќе го управуваат системот. При тоа Лазаревик рече дека ќе се направи обид да се примени модалитетот со кој во земјава ќе профункционираат приватни непрофитни болници, организации какви досега нема во нашиот здравствен систем.

Предавање на проф. Д-р Дончо Донев

Проф. Донев своето излагање го започна со фактот дека во Македонија секогаш била доминантна социјалната компонента на уредување и управување на јавниот здравствен систем. Тој зборуваше за досегашниот тек на реформата на здравствениот систем во земјава, за начинот на финансирање на системот и за начините на осигурување за здравствените осигуреници. Тој објасни кои се услугите кои ги нуди здравствениот систем, дека сите осигуреници се еднакви и дека лицата со повисоки примања одвојуваат повеќе пари за здравствениот фонд од лицата со помали приходи.

Донев зборуваше за социјалниот карактер на нашиот здравствен систем. Тој ги спомена приходите со кои се финансира домашниот здравствен систем како што се редовните приходи од придонесите со кои се финансира здравството, потоа партиципацијата како надоместок со кој всушност се спречила прекумерната употреба на лекарски услуги. Донев ги прикажа ставките кои пациентите ги плаќаат како партиципација при прегледите и интервенциите во болниците, но и за случаите во кои пациентите се ослободени од партиципација, а и за регулацијата на трошоците на давателите на здравствени услуги. Во 1994 година е воведен избор на матичен лекар, затоа што дотогаш било проблем тоа што многу пациенти ги избегнувале прегледите кај општи лекари. Светска банка одобрила заем од 19,9 милиони долари, а ФЗО е издвоен како самостојна институција од Министерството за здравство.

“… Здравствена политика е политички сектор кој повеќе од

другите ги апсорбира и рефлектира националниот

развој, традиции и култури. Здравствените системи се

резултат на децении на развој и повеќе индивидуална

одговорност за социјалната ситуација и профил на земјата.”

Ханс Штајн, 2003

(Eurohealth)


Дискусија:

Во дискусијата беа поставени повеќе прашања:1. д-р Живко Попов, специјалист од Клинички центар рече дека многу е ниска застапеноста на државата во програмите, затоа што многу оди на товар на Клинички центар и го задолжува, а како такво е финансиски неодржливо.

2. Дури на 50% од здравствените документи нема фотографија на осигуреникот. Дали таа се користи со лична карта? Кај нас тоа е проблем, бидејќи овде доаѓаат и осигуреници од соседните земји, а многумина од нив овде се лечат бесплатно заради приликите кои владеат. Кај ургентниот клинички центар се тврди дека 80% од пациентите доаѓаат без документи, а така услугата може никако да се наплати.

Донев ја објасни структурата на средствата што ги прибира фондот како и структурата на расходи. Амбулантните услуги чинат 41,7% од трошоците, болничкото лекување 36%, лекови на рецепти 14% и инвестиции 0,4%, што значи дека проблемот е во структурата на расходите. Во рамките на објаснувањето тој прикажа и компаративна студија за тоа каде е местото на Македонија во споредба со други земји. Македонија за здравствениот систем издвојува 6,8% и се наоѓа во средината на табелата на рангирани европски земји. Светската здравствена организација има направено класификација според издвоени пари за здравствена заштита. Ние сме во втората група, во која за здравствена заштита по пациент се издвојува од 50 до 500 долари. Првопласирана е САД со 14% од БДП кои одат за здравствениот систем. Во Македонија трошоците за здравствена заштита по жител се околу 150 долари. Донев ги прикажа и податоците како се трошат парите во развиените земји каде трошоците одат и над 8% од БДП, а се осврна и на значењето на анализите на приходи и трошоци при вложување на пари во здравствениот сектор.

Тој зборуваше за спектар на прашања за кои се дебатира во развиените земји за да се подобри системот на јавно здравство. Во Македонија трошоците за здравствена заштита учествуваат со 6% во БДП, што е најниско во регионот на Југоисточна Европа, додека просекот на ЕУ е 8,8% од БДП.

Во продолжение се зборуваше за структурата на здравствените системи: примарна, секундарна и терцијарна здравствена заштита. Уште еднаш беше потенцирано дека примарната здравствена заштита треба да опслужува најголем дел од потребите на пациентите. Донев зборуваше за разликите меѓу примарната здравствена заштита и примарна здравствена нега. Искуствата на Светската здравствена организација покажале дека здравствените системи се неефикасни заради пасивниот однос на здравствените работници и недоволната покриеност на руралните подрачја. Сега земјите настојуваат своите системи да ги направат ефикасни и да ги подобрат. Тој ја објасни струкурната хиерархија за донесување одлуки во областа на здравството и улогите на Собранието, Владата и ФЗО. Во 2004 година имало 4.400 доктори од кои 3.020 се специјалисти. На еден лекар има 452 пациенти, што е полошо од земјите на ЕУ, но подобро од Албанија, Романија и Босна и Херцеговина. Од друга страна има од 500 до 1.000 невработени лекари кои во секој момент бараат работа во Заводот за вработување. Донев информираше дека за тоа се преземаат мерки и дека тука клучен проблем е нерациналниот однос кон продукцијата на кадри во земјава. Исто така беше обработен проблемот на недоволно добра распореденост на лекари во руралните средини. Тој зборуваше за начинот на кој треба да се преструктуира примарната здравствена заштита, затоа што сегашната е премногу скапа и има преголем број специјалисти. Заради тоа се почнати промени со матичен лекар и специјализација по примарна здравствена заштита.

Здравствените системи се неефикасни заради пасивниот однос на здравствените работници и недоволната покриеност на руралните подрачја.


Дефиниција и менаџмент во здравството

Дончо Донев во своето предавање на слушателите на курсот им предочи дека ова предавање ќе ги претстави теоретските и практичните аспекти на организацијата во здравствената организација и менаџмент.

Дефиниција за менаџмент е да се овозможи да се оспособат лицата својата работа да ја вршат што е можно поефикасно, поефективно и похумано, што важи специјално за здравствениот менаџмент. Според Светската здравствена организација менаџмент во здравството значи оптимална употреба на ресурсите. Под тоа во најголем дел се подразбира работа со луѓе кои воедно се најзначајни ресурси за исходот. Освен ова менаџментот вклучува и управување со пари, машини, материјали. Тука спаѓаат одговорност и авторитет како две клучни компоненти. Тој зборуваше за влијанието на политиката во здравството и при тоа истакна дека менаџментот на секоја болница мора да ја координира

својата работа со макрополитичката рамка.

Зошто менаџментот e потребен во здравството?

Затоа што се работи за комплексна област која значително влијае врз квалитетот на животот на луѓето и бара тимска работа на персоналот што ги дава болничките услуги.

Има три типа менаџмент во здравствена организација: менаџмент според нивото, менаџмент според видот и менаџмент според специјализацијата на здравствената организација. Тука е најважо колкава е автономијата на менаџерот и на кои дејности тој троши најмногу енергија и време. Дали е тоа наоѓање пари, комуникација со клиенти, пациенти, организациски прашања. Се разликуваат неколку нивоа на менаџмент. Сега најзастапена е тимската работа која бара многу ресурси: тоа се менаџери на средно ниво - директори на болници и раководители на одделни специфични програми. Според специјалноста разликуваме општ и специјализиран менаџмент во зависност од потребите и од комплексноста на здравствената организација во која се работи.

Менаџментот е донесување одлуки, што е најсуштинска карактеристика на менаџерот. Секогаш приоритет е да се донесе правилна одлука и таа да биде навремена. Имплементацијата која потоа следи е суштинска карактеристика на менаџментот. Таа подразбира комуникација, обработка на информации, пренамена на ресурси, решавање на промени и на предизвикани проблеми. По ова следува евалуација која воедно е и контролна функција во менаџментот. Тоа е мерење на резултатите од преземената акција за промени за зголемување на ефикасноста. Евалуацијата значи проценка на вредноста и покажува што е постигнато од зацртаното и од планираното.

По предавањата на учесниците им беше дадена вежба да дадат пример за некоја реформа во која биле вклучени, а која не успеала, да ги објаснат причините заради кои не успеала и да соопштат што било преземено како акција за имплементација на реформата. Во дискусијата беше истакнат пример за некористење на еден ласерски апарат на Клиниката за уво, нос и грло кој бил даден како донација пред десетина години.

Во продолжение на предавањата стана збор за промените, нивното иницирање и справување со промените и улогата што менаџерот како иницијатор и имплементатор ја има во таа активност. Прво беше поставено прашањето дали промената може да биде остварена и каква одговорност носи за успехот или за неуспехот на акцијата. При тоа беше кажано дека за секоја успешна промена треба да има тим што ќе ја спроведе таа промена. Исто така беше истакнато дека луѓето од тимот треба да се доведат во ситуација да веруваат во визијата. Потоа се зборуваше за важноста на комуникацијата за остварување на визијата и за мотивацијата на луѓето од тимот што ќе ја реализира промената.

На крајот имаше и видео-презентација на која беше прикажан лош и добар менаџер во пракса за донесување одлуки. Потоа им беше даден тест за пополнување на секој од учесниците на курсот.

Менаџментот е донесување

одлуки, што е најсуштинска

карактеристика на менаџерот.


Л И Д Е Р С Т В О И М Е Н А Џ М Е Н Т В О З Д Р А В С Т В О Т ОЏим Рајс

Прв ден: Алатки за практично решавање на проблемите

Рајс го почна предавањето со фактот дека ниту една земја во светот не е задоволна од својот здравствен систем. Тој истакна дека сите земји водат кампањи за намалување на трошоците и за зголемување на ефикасноста истовремено. Тој потенцираше дека во следните десет години Македонија ќе има двоен товар затоа што ја преструктуира економијата, а истовремено го преструктуира и својот здравствен систем. Рајс потенцираше дека постои конкуренција меѓу субјектите што ги сакаат државните пари. Во САД 15% од болниците се профитни, другите 15% се владини болници, а останатите 70% се непрофитни медицински центри кои пазарно настапуваат и имаат агресивен маркетинг пред донаторите. Проф. Џим Рајс развил сопствен систем на финансирање на болниците во САД, а потоа своите консултантски услуги и искуства ги поделил со креаторите на здравствени политики во 35 држави во светот. Тој најави дека ќе говори за подигање на капацитетот на тимовите што го водат ФЗО, болниците, профитните и непрофитните медицински центри.

Професорот најави обработка на пет модули во текот на својата тридневна презентација. Првиот модул е алатки за практично решавање на проблеми, вториот модул е за тоа како во организацијата да се развие чувство за тимска работа и заедничка визија за развој на институцијата и здравствениот систем, а третиот модул е како да се развие чувството на група луѓе што менаџираат дека се дел од заедничка визија што треба да ја спроведат на дело. Како да се добие поголема ангажираност на менаџерскиот тим што води здравствени дом, болница или медицински центар?

Зошто ангажманот е толку битен како поим?

Ангажманот ја зголемува веројатноста дека повеќе луѓе ќе се обединат околу заедничка цел. Рајс истакна личен примерот од Африка од госпоѓа која работела во рурална задруга од која егзистирала клиниката. Кога ја прашал како ги мотивираат жените да работат во таа мала задруга во Зимбабве таа на земјата наредила три стапа и рекла: “Ако можам да ги поместам мозоците на младите мажи можам да ги поместам нивните раце и нивните нозе”. Тоа значеше како да се ангажира некој за да се направи промена.

“Треба во вистински правец да се поместат многу раце и многу нозе за да има резултат од потрошената енергија и од вложениот труд”, заклучи Рајс. Токму тоа е ангажманот, да се почувствува нештото како заедничко.

Како да ги решаваме проблемите?

Рајс ги замоли слушателите да идентификуваат три големи проблеми од кои еден на ФЗО, а другите два проблеми на давателите на здравствени услуги. “Тогаш јас ќе илустрирам како ќе може да ги решаваме тие проблеми со алатките што треба да ви ги презентирам” истакна Рајс. Тој ги замоли да го идентификуваат најголемиот проблем што можат да го решат за 12 месеци.

Кој е најголемиот проблем на ФЗО?

Еден од слушателите, претставник на ФЗО, објасни дека клучен проблем е дебалансот меѓу придонесот што го собира и резултатот со задоволување на потребите на населението.

Ниту една земја во светот не е задоволна од својот здравствен систем.


Како ја да подобриме наплата на придонесите? беше прашањето на еден од слушателите претставник на ФЗО. Тогаш Рајс побара од претставниците на давателите на услуги - болниците да се вклучат во нудење решенија за решавање на проблемот. Еден од слушателите истакна дека во блиска иднина ќе се јави проблем со прераспределба на медицинскиот персонал со средно ниво на квалификации, кои ќе треба да се прогласат за технолошки вишок. Тој побара помош од Рајс како да се реши и тој проблем. Беше поставено и прашањето како да се мотивира персоналот да работи со лимитирани средства. Беше предложено дека тоа може да се прави со нормирање, со казни и награди и со намалување на број на вработени. Рајс рече дека пред се мора да се направи добар комуникациски проток меѓу вработените и тие меѓусебно да разговараат за проблемите и нивното влијание врз работата. Во делот на мотивација со пари треба да се обезбеди дополнително нудење услуги за лекување на пациенти, а исто така непродуктивните делови од објектите да се даваат под закуп и тие пари да се користат за мотивација на добрите работници. Тој предложи дека е можно да се даваат и дополнителни услуги како перење и готвење и со тоа да се намалат трошоците или да се обезбеди дополнителен приход за болницата. Во дискусијата ставот на Ортопедската клиника беше дека лидерот на организацијата треба секогаш да посредува при барање донации и спонзорства и со тоа да дава личен пример за ангажманот пред другите членови на персоналот. Рајс рече дека мора да се мотивираат сите луѓе од организацијата да учествуваат во решавање на проблемот што е заеднички за сите лица во работната организација. Рајс даде пример за искуство во една клиника во која тој работел. Го прашале рецепционерот како да го подобри задоволството кај пациентите кои доаѓаат во болницата. Тој рекол дека има проблем затоа што количките за прием се тесни за повеќето пациенти и замолил клиниката да обезбеди пошироки и покомотни инвалидски колички за прием на пациентите. Тоа значи дека секогаш треба да се прашуваат сите членови на персоналот за решенија и идеи за подобрување на состојбите во организацијата во

која работат. “Преземајте мали чекори за решавање на проблемите, правете го тоа парцијално” советуваше Рајс.

Како да се реши проблемот со вишокот работници?

Учесниците од Општата болница во Кочани изработиле примерок за премостување на проблемот со вишокот вработени. Тие во нивната анализа предложуваат дел од вработените да бидат преземени од други центри каде има кусок на таков кадар. Како втора мерка да се обезбеди предвремено пензионирање на некои од вработените, а како трета мерка да се обезбеди преквалификација за дел од лицата кои ќе останат без работа. Тимот понуди и решение за издавање на дел од објектите кои би можеле да се пренаменат во канцеларии за посебни компании. Со тоа болницата ќе добие дополнителни средства од кирија и ќе може да субвенционира дел од личните доходи на вработените.

Рајс истакна дека најголем предизвик во Македонија е како да се реши проблемот со технолошки вишок зашто тој може да биде многу поголем по пет години. Друг проблем е како треба да се менаџира исплатата на долгови на македонските здравствени установи.

Свое излагање имаше и д-р Димче Кузмановски, хирург од битолската клиника, кој рече дека нивната здравствена организација има блокирана жиро-сметка во изминативе 16 месеци. Тој кажа дека огромен е долгот за комунални трошоци, па долгот кон веледрогериите и долговите за тековно одржување. Беше предложено да се направи репрограмирање на долговите, беше истакнат и проблемот за пребивање на долговите меѓу здравствените установи, како и можноста за понуда на услуги кон фирми или компании со што ќе се компензира долгот. Потоа беше спомената рационализација на комунални трошоци и пренамена на средства од друга намена за плати и враќање на долговите на доверителите. Овде беше спомената и можноста за донации на средства, опрема и материјали за потребите на болниците.

Аикидо техника

Рајс зборуваше за потребата од формирање групи, здружување на лица од различни интересни групи од иста организација. Секогаш треба да се има во предвид големината на групата која донесува решенија, а пожелно е таа да не е поголема од 15 луѓе. При тоа се задава рок во кој групата треба да


понуди решение. Се прави обид да се дадат пет проблеми на пет групи кои треба да дадат решенија за истите. Групите ќе дадат многу идеи, меѓу кои ќе има корисни иницијативи што можат да се преземат. Потоа пак се вршат три до пет потенцијални решенија кои произлегле од самите иницијативи. Тогаш тие идеи се даваат на интердисциплинарни тимови кои даваат спектар на можни сценарија и алатки и решенија со кои може да се заврши работата. Праксата покажала дека ова може да даде 85% од содржините на акциониот план со користење на аикидо техниката. Потоа е лесно да се бараат решенија за останатите 15% од проблемите во агендата за решавање.

Зошто аикидо техниката може да биде корисна за слушателите на курсот?

Рајс ова го постави како прашање за курсистите. Од нив доби одговор дека може да се утврди тимот што ќе учествува во решавањето на проблемите. Клучно е тоа што луѓето ќе се почувствуваат корисни и ангажирани. Рајс потврди дека тоа е една од придобивките за менаџерот. Во дискусијата стана збор и за делегирање задачи што треба менаџерот да им ги распредели на своите соработници. Менаџерите треба да вршат притисок со аргументи и да бараат од политичарите да ги прифатат нивните предлози и методи за подобрување на условите во здравството.

Тој исто така им објасни на слушателите дека е многу важно да се знаат и негативните ефекти од техниката. Тоа може да биде тенденцијата дека најчесто се слушаат најелоквентните лица, а не и тивките луѓе кои се исто толку мудри, но имаат проблем со комуникацијата.

Што ако има лоша комбинација на учесници во тимот?

Еден од слушателите предупреди за менталитетот на луѓето и најчесто користениот негативизам, затоа што многумина секогаш мислат дека на крај нивното мислење нема да има влијание. Рајс потенцираше дека секогаш треба сите лица од тимот да се повикаат да учествуваат, да се дебатира за нивните предлози, женските мислења да имаат ист третман и тогаш ќе се добие лабораторија за идеи. При тоа за да се мотивираат луѓето може да им се каже дека иако се знае што треба да се прави, треба да ним им се даде можност да ги изнесат своите мислења и решенија за решавање на проблемите. Рајс истакна дека најважната задача на раководителите и менаџерите е да имаат визија, да спроведат акционен план и да им дадат шанса на сите свои вработени да учествуваат во имплеметацијата на акциониот план за да се постигнат резултати.

Задачата на раководителите е да изградат и краткорочни стратегии за да остварат чекори на успех, а при тоа да знаат да го прослават успехот со нивните партнери, луѓето од тимот и со персоналот воопшто. Рајс го наведе примерот на болницата Сент Пол, во северниот дел на САД. Сите се жалеле дека не добиваат добар третман, а сестрите и персоналот се жалеле дека нивните плати се многу ниски. Менаџментот го решил овој проблем со објавување на постер на кој биле дадени сите седум ветувања кон пациентите, а при тоа ги натерал сите делови од болницата меѓусебно да си ветат дека навремено ќе ги доставуваат потребните извештаи, материјали и услуги. Ова дало резултат во таа болница.

Рајс ги презентираше алатките со кои можат да стимулираат решавања на отворени прашања. При тоа потенцираше дека луѓето треба да се прашуваат и за негативните искуства низ кои тие поминале за да не мора да се повторуваат. Тој апелираше до слушателите да поставуваат што е можно повеќе прашања, затоа што тоа не е срамно туку е корисно и секогаш дава резултати. Тој ги потикна слушателите барем еднаш месечно да имаат “состанок на нога” од проста причина што таквите состаноци барем траат пократко. Тоа значи дека може да биде поефикасно, но во секој случај ќе трае пократко и да не даде резултат.

Најважната задача на раководителите и менаџерите е да имаат визија, да спроведат акционен план и да им дадат шанса на сите свои вработени да учествуваат во имплеметацијата на акциониот план за да се постигнат резултати.


Рајс даде пример за болницата во Монтесало, во близина на Минеаполис, со 25 кревети, а најголем дел од приходите им се амбулантски приходи. Таа болница постои од 1963 година и сега има силна конкуренција од соседните болници. Тие направиле вежба што ќе се бара од оваа болница по 20 години. Утврдиле приоритети за вежбата на визионирање наречена Шарет (кочија на француски јазик). Во дискусијата и поставувањето на визијата учествувале различни профили од локалната заедница.

Рајс даде уште еден пример со решавање на проблемот со инфекции во една болница. Во решавањето на проблемот побарање мислење и од вработените во болничката перална. Една од нив рекла дека треба да се носат внимателно чаршафите низ ходиниците и дека треба да се перат со потопла вода која ќе ги уништи бактериите. Со тоа менаџментот добил два практични и корисни совети. Рајс уште еднаш заклучи дека при носење на одлуки треба да се исцрпат сите совети и идеи од сите профили во болницата, клиниката или медицинскиот центар што го води менаџментот.

Во продложение на дискусијата, Рајс им презентираше на слушателите метод на четири прашања. Тие се: каде се наоѓаме денеска? Каде треба да бидеме утре? Како да стигнеме таму? и последното прашање е дали одиме кон целта? Според него ако тие прашања се одговорат писмено и тие одговори се бараат се добива бизнис план. Прво се прави анализа на ситуацијата, потоа се прави преглед на мерки и формулација на целите, па одлучување за распределбата на ресурсите кои вклучуваат луѓе и пари што се трошат за да се остварат

целите. Последното прашање подразбира управување со перформансите. При тоа секогаш има можност за моделирање и за промени на планот, што всушност е и главната задача на менаџерот, а во пракса ги покажува и докажува неговите знаења и вештини.

Проф. Рајс во продолжение направи практичен обид за примена на конкретни алатки за планирање и менаџирање во една болница со примена на работни листови. Тој зборуваше дека секој менаџер мора да има на ум во својата работа да ги вклучи просечните работници во болницата и медицинскиот персонал, зашто секогаш ќе добие добри идеи за да ги спорведе промените со кои сака работата на својата органзиација да ја направи поефикасна. Потоа направи вежба со примена на прашањето за сите фрустрации кои се јавуваат кај посетителите на курсот за време на нивната работа. Тие се жалеа дека немаат доволно време или дека немаат алатки за решавање на проблемите. Тој најави дека на презентацијата ќе им даде алатки со кои ќе им овозможи да ја развијат својата способност за решавање на проблемите. Тој уште еднаш го спомена аикидо моделот со кој силината на човечката природа се пренасочува од пречка во сопствена корист. Тој посочи дека се прави селекција на идеите преку нивно намалување, па тие идеи ги распределува на итнердисциплинарни групи составени од различни профили. Рајс им предложи на слушателите на курсот да ги презентираат идеите пред своите соработници во матичните болници и со тоа да создадат колективно чувство со својот тим за да ги спроведат сите тие идеи и да има резултати.

Пример со Клиничка болница - Битола

Рајс го повика претставникот од Клиничката болница - Битола да даде краток профил за центарот што го претставува. Центарот опфаќа и опслужува регион на кој живеат околу 300.000 жители, кои добиваат услуги од околу 800 вработени, од кои повеќе од 200 се лекари специјалисти. Во изминатиов период задари надворешни и внатрешни објективни и субјективни прични болницата е доведена на работ на банкрот, бидејќи според најновите податоци, должи околу 4 милиони евра. Според последниот извештај од ФЗО, болницата уште во крајот на август го потрошила годишниот буџет и веќе ФЗО нема никакви обврски спрема неа. Персоналот не може да земе плата заради тоа што има извршни ненаплатени решенија кои ја блокираат жиро-сметката на болницата. Тоа е проблем затоа што се доведени во безизлезна ситуација

При носење на одлуки треба да се исцрпат сите

совети и идеи од сите профили во

болницата, клиниката или медицинскиот центар што го

води менаџментот.


Рајс најави дека ќе предложи алатки со кои ќе можат да се зголемат приходите на болницата, потоа како да се мотивираат и да се ангажираат вработените да ги намалат опративните трошоци, трето како овие алатки да се искористат за да се зголеми квалитетот на работата во болницата.

Приходите ќе се зголемат со заработка на дополнителни пари и тоа преку продажба на услуги на други компании: на пример услуги за перење. Потоа ќе се направат обиди да се зголемат приходите кај клиниките за малигни заболувања, во кардиоваскуларната клиника и во делот на ортопедијата. Целта е како да се применат алатките и како да се подобри реалната состојба и рентабилноста на болницата. Рајс рече дека во пракса многу често многумина почнувале со дефинирање на целите. Тој сепак напомена дека е пребрзо да се дава терапија, пред да се направи анамнеза на проблемот.

Првиот корисен чекор според него е да се согледаат фактите за состојбата: број на примени пациенти, број на операции, интерни факти, историски факти, каква е возрасната структура на примените болни, воопшто каква е структурата на лица во регионот каде што се наоѓа болницата. Мора да се антиципираат идните трендови за болницата полесно да преговара со ФЗО, а при тоа ќе се заборават долговите и ќе се гледа кон иднината со цел да се утврди каква опрема и какви услуги ќе понуди, за да стане рентабилна и да ја обезбеди својата иднина. Дури потоа се прави СВОТ анализа (силни страни, слабости, можности, ризици), ќе се осмислуваат акциите и активностите, што значи дека треба да се валоризираат сите нејзини предности. Кај заканите мора да се истакне долгот што го има болницата, но тоа ќе мора да го решава Министерот за здравство или неговиот колега за финансии. Рајс исто така посочи дека менаџерите треба да размислуваат за пренамена на делови од болниците во ВИП објекти кои ќе нудат услуги по пазарни цени на пациенти кои би плаќале приватно. Секогаш менаџментот треба да направи работен план и буџет и со тоа да настапи пред Министерството или пред ФЗО и да бара пари за инвестиции со што ќе ја направи рентабилна својата работа или барем поефикасна.

Рајс на слајдови ги прикажа четирите прашања кои секој менаџерски тим си ги поставува и одговорите на кои треба да дадат бизнис план и да се дефинираат предностите, слабостите, можностите и опасностите. Притоа треба да се утврдат предностите и да се форсираат за практично да ги подобруваат финансиските биланси на болницата.

Како да бидете поефективни менаџери?

Како да се подобри работата на кардиолошкото оделение на битолската болница? Рајс најави дека очекува бура од идеи за оваа тема, да се утврди листа од три до пет можности или приоритети запишани во правоаголници. Потоа се поставува прашањето кои се импликациите и да се идентификува барем една позитивна и една негативна импликација. Ова да го натера тимот да размислува за иднината и реализацијата на стратегијата за подобрување на ситуацијата. Потоа треба да се изготви СВОТ анализа, да се подготват приоритети, по што се добива резиме и се утврдува консензус за работата.

Рајс посочи пример како се подобрува ефикасноста во работата во операциона сала. Прашањетоа за тоа каква според нив е иделаната сала во вид на прашалник се доставува до персоналот. На прашалникот има околу 17 одговори и можности. При тоа се барало од нив да утврдат три до пет најголеми приоритети од сите дадени индикатори или предлози. Притоа за секој од нив се даваат предности и слабости. Со тоа се добива ангажман од секој од вработените и добивате поголема веројатност дека секој од нив ќе вложи поголем напор.

Рајс праша која листа на активности е најкратка: таа со активности кои треба да се запрат, да се продолжат или да се започнат. Ова особено важи за лекарите и за медицинските сестри. Најчесто најкратка е листата на активности кои треба да се запрат. Рајс посочи дека секогаш е најдобро на трите листи да има ист број активности, но најдобро е да се посочи барем по една позитивна и по една негативна импликација за сe што е напишано. Позитивна импликација на кардиолошкото одделение е дека ќе се зголеми бројот на пациенти, но лошо може да биде тоа што нема да има повеќе пари. Но, тоа исто така може да биде и проблем затоа што за истите пари ќе има повеќе работа. Рајс потенцираше дека секогаш мора да се мери ефектот од секоја мерка и тоа да се споредува и вреднува за да се избегнат сите можности за загуба. Секогаш треба да се направи баланс меѓу влогот и добивката.


Во презентацијата, Рајс кажа дека потоа доаѓа фазата на отчетност или одговорност на лицата што учествуваат во проектот. При тоа може директно да се лоцира одговорноста или заслугата за неуспехот или успехот на проектот. При тоа проф. Рајс раскажа една анегдота: “Двајца виделе мечка. Едниот од нив облекол патики, а кога другиот прашал зошто го прави тоа, одговорил за да бега побрзо од него”. Така и во реформата секогаш ќе треба да бидат подготвени да бидат поефикасни и да го убедат ФЗО за да добијат повеќе пари.

Рајс потоа го објасни софтверот на Мајкрософт Проџект специјално направен за рационализација и подобрување на ефикасноста, ги подучи слушателите како да подготват проект. Програмот има софтвер кој го води лицето низ изборот на опции додека го изготвува проектот. Професорот им постави задача на дел од слушателите да подготват идеи и предлози за подобрување на ефикасноста на кардиолошкото одделение. Тој исто така ги подучи слушателите на курсот дека секогаш треба да дадат приказ со графикони или слики или едноставни графички прикази, затоа што така визијата ќе им ја направат блиска на сите вработени, па дури и на пациентите. Потоа сите групи треба да ги презентираат подготвените идеи.

Групите презентираа по следниот редослед: групи кои работеа на предлози за намалување на трошоците, потоа групи за подобрување на квалитетот и на крај групите за подобрување на приходите.

Прва се претстави групата за зголемување на приходите. Како најголем приоритет беше истакнато воведувањето на интервентно одделение, потоа воведување центар за повици, потоа следуваа комуникативна стратегија за привлекување пациенти заедно со воведување на нови дијагностички методи, мониторинг на работата на новоформираното оделение, зголемување на постоечките договори со воведување нови договори со приватни компании.

Рајс позитивно го оцени проактивниот пристап на групата, т.е. да добие повеќе приходи од други нови извори, а не од ФЗО. Со тоа ќе се добие и бесплатен маркетинг, затоа што луѓето ќе видат дека добиваат поквалитетна услуга. Но, тој исто така посочи дека е можно да се влезе во замка, затоа што обемот на работа ќе се зголеми значително повеќе од приходите што ќе се добиваат. Рајс овој предлог оцени како добро сработен, но мора да се знаат трошоците за услугите што ги продуцира центарот и при тоа да се намалат трошоците од друга страна и да се зголеми продуктивноста.

Втората група што вршеше презентација како приоритет го стави формирањето на оддделение за превенција од кардиоваскуларни заболувања што ќе нуди услуги на приватни економски субјекти зголемувајќи ги на тој начин приходите. Потоа ќе се формира тим што ќе бара донации од домашни и од странски донатори. Во нивната визија како следни приоритети беа ставени: можноста простории што не се користат да се дадат под закуп, промоција на услугите пред клиенти од Грција и од Албанија заради близината на Битола до двете граници, како и анализа и редукција на комуналните трошоци.

Првото прашање на Рајс беше кому би му го издале просторот што организацијата го има како вишок. Одговорот беше дека би бил понуден на аптеките. Тој го спомена искуството на Чешка и на Словачка кои со трансформацијата на здравството дозволиле во делови од објекти кои не се користатда бидат отворени приватни амбуланти. Со ова тие правеле обид да ја подобрат конкурентноста.

Слушателите предложија пред да се почне со реформите да се реши нелојалната конкуренција што сега постои од некои приватни организации, а кои се во сопственост и на лекари кои работат во јавното здравство. Еден од слушателите предочи дека голем проблем е тоа што заради државна негрижа болниците сега плаќаат индустриска тарифа за вода и за струја, што е пет пати повеќе од тоа што го плаќаат граѓаните. Еден дискутант истакна дека нудење услуги од кардиохирургија е потенцијал за брзо зголемување на приходи, но потребна е едукација на кадар од барем две до три години. Клучен проблем е опремување на сала што чини барем 2 милиони евра.

Во услови на лимитиран буџет може да се направат две работи: зголемување волуменот на работа или зголемување на листата на услуги. Тука беше вклучена и можноста за склучување договори со компании за превентивни прегледи на нивните вработени. Притоа ова мора да биде поткрепено


со информатички систем и алатки за наплата на услугите и за контрола на работното време, како и за мерење на продуктивноста. Рајс им предложи да дадат понуди до производителите на опрема за да ја промовираат и користат нивната опрема. Ова беше предлог за групите што ги обработуваа трошоците, но беше забележано дека веднаш сите нудат солуции со мерки, а никој не нуди анализи.

Во делот на трошоците првата група предложи да се формираат интердисциплинарни тимови за утвдрување на структурата на трошоците во изминативе три години. Тимот што тоа би го работел да биде составен од медицински и немедицински персонал, кој ќе треба да ги утврди слабостите и предностите и дали да се воведе материјално работење во болницата со влез и излез при што ќе се утврди реалниот потрошок. Во немедицинскиот дел истата процеудра да биде и за нафта за греење, за потрошен бензин и други потребни ресурси, односно за секој артикал да се води евиденција за влез и излез. Рајс спомена дека и Полска имала ист проблем со комуналните трошоци. Тие составиле работни групи за нови идеи за консолидација на трошоците и плаќање на долговите.

Втората група за редукција на трошоци презенитраше мерки кои се состоеја од следново: набавка на нова, современа и ефикасна опрема, обука на кадар и нови дијагностички методи. Ова се прави со цел да се скрати престојот во болница и тоа да биде ефикасно со што ќе се намалат трошоците. На пример, со коронографија би се скратил сегашниот конвенционален начин на лечење на болните. Потоа, да се воведе информативен центар за евиденција и да се создаде можност за двократно работење и за верме на викенд при што ќе се спречи прелевање на болните во приватни ординации на доктори кои работат во јавниот сектор. Рајс рече дека ако во пракса можат да се применат дел од овие мерки тогаш кардиолошкото одделение во битолската болница е на добар пат да стане успешна приказна.

Потоа со свои презентации се претставија групите за подобрување на квалитет на битолското кардиоодделение. Првата група рече дека мора да се допрецизира законската регулатива и да се утврди работното време и дополнителната пракса. Од реалните мерки мора прво да се направи пристојно приемно одделение, а важна е и континуираната едукација на медицинскиот кадар од средно ниво, подобрувањето на ефикасноста со подобрување на односот пациент и лекар, кратење на трошоците преку кратење на времетраењето за лекување и на крај акредитација на болничкиот персонал. Како посебно беше истакнато дека треба да се воведат нови методи на дијагностика и примена на софистицирани модели, но прво мора да се зголемат приходите, а да се намалат трошоците од работата. Следниот чекор е воспостаување на добра соработка со реномирани клиники од таа сфера во Македонија и пошироко во регионот, а при тоа да се свртат кон придобивање на пациенти од Грција и од Албанија.

По оваа презентација остана уште една група за подобрување на квалитетот. Според неа прво треба да се направи рационализација на медицинскиот кадар, потоа подобрување на ефективноста со нови модели, а на ефиканоста со скратување на времето на чекање и поефикасна дијагностика. Потоа следува допрецизирање на регулативата за дополнителна работа и на крај мотивираноста на медицинскиот персонал. Рајс има даде уште една задача и ги замоли да ги запишат сите идеи за давање признанија или награди на кадар што е заслужен за добрите резултати.

Презентација на софтверот за планирање

Рајс изврши презентација на алатките и на можностите за планирање што ги нуди софтверот. Тука посочи дека проблемот секогаш треба да се расчлени на три до пет поедноставни задачи од кои може да се состави проектот. На пример, за да се подобрат вештините на кардиоваскуалрниот тим се прави расчленување на сите задачи кои треба да се изведат за да се оствари целта. Кога се гради нова клиника треба да се направи хиерархија на задачи што треба да се остварат, а при тоа компјутерот помага да се

Во услови на лимитиран буџет може да се направат две работи: зголемување обемот на работа или зголемување на листата на услуги.


направи хиерархија на задачите. Тој софтвер покажува гантограм на почеток и крај, од каде почнува и каде завршува проектот и што содржи како чекори кои треба да се реализираат. Тоа е алатка која е добра за презентации, за претставувања и преговори со Министерството за здравство или Фондот за здравствено осигурување. Многу е важно менаџерите сите алатки што им се на располагање да ги поделат со своите подредени или вработени во рабтната организација во која што работат.

Во понатамошната дискусија Рајс ги советуваше новите менаџери прво да го дефинираат и структуираат нивниот долг, а потоа да преминат на сите опции и алатки за репрограмирање, простување или компензација на истиот. Секој од менаџерите мора да има за приоритет да ја утврди структурата на долгот и да се обиде да ги реши сите можни отворени прашања.

Рајс најави дека ќе дискутира и ќе предава за алатки со кои можат преговорите со ФЗО да бидат успешни, потоа за договори засновани на исходи. Втората тема за која ќе се разговара е дополнителната работа, политиката со која се уредува тоа и како е уредено во некои земји, правење на струкутрална анализа за видови на болници и услугите што се даваат во нив, како и да се направи нивна рационализација или преадаптација. Последната, четврта тема е делегирање на обврски и развивање на тимови кои ќе управуваат со болниците. На крајот на денот од слушателите се побара да размислат за целисходноста на семинарот, но се изрази и разбирање дека е многу тешко да се мисли на иднината кога мора да се

решат тековни проблеми.

Рајс им презентираше на слушателите пристап што го нарекол 9/9/9: Кои дејства треба да ги направам во деветте дена по семинарот, кои во деветте недели по семинарот, а кои по деветте години по завршувањето на семинарот. Тоа се работи кои треба да бидат водачи во работата на секој слушател на семинарот.

Како менаџерите да склучуваат договори со ФЗО?

Според Џим Рајс, во Македонија менаџерите во јавното здравство во наредните пет години ќе треба да работат во услови со значителни ограничувања, заради тоа што ФЗО ќе плаќа за обезбедени услуги. Значи ако плаќаат по прием на пациент тогаш треба да се одреди како ќе се одвива плаќањето.

Просечната должина на болнички престој е еден од клучните параметри врз основа на кои ќе се кршат копјата и ќе се договораат работите меѓу фЗО и болниците. Ова значи дека ќе се преиспитуваат бенефициите што осигурениците ги добиваат од болниците кои ги даваат услугите. Според искуството на САД, Владата одлучила да плаќа по дијагностички сродни групи како главен параметар при што голем број болници во пракса откриле дека имаат финансиски проблеми, а некои заработиле доста пари. Дури откако почнало плаќањето се развила дискусија за тоа како ќе ги плаќаат. Во врска со ова Рајс покажа два основни методи за плаќање. Првиот е според резултати или исходи, а вториот според просечното времетраење на престојот во болница. Ова е принципот на дијагностички сродни групи што во САД е востановен во 1987 година при што има 490 дијагностички групи имајќи ја во предвид и возрасната структура на пациентите. Во 1990 година беше направена една промена во САД. Рајс раскажа пример со операција на колк зашто тогаш се плаќала фиксна сума за таква операција. Една од медицинските сестри во тимот укажала дека има решение како сето тоа да се изведе порационално и поефикасно, а и ќе ги направи пациентите посреќни. Тогаш престојот во болница траел 14 дена. Џим Рајс, како тогашен менаџер на болницата предочил дека просечниот престој ќе се намали на девет дена наместо дотогашните 14. Само еден ортопед прифатил да ја изврши операцијата и да се обиде да го спроведе моделот во пракса. Утврдиле дека дистрибуцијата на барањата била проблем зашто службата што ги спроведувала налозите на лекарите доцнела по еден ден исто како и службата што потоа ја спроведувала физикалната терапија. Откриле и дека заради радиологијата доцнела половина ден, а сите доцнења биле од административна природа.

Прво да се дефинира и структуира

нивниот долг, а потоа да се

премине на сите опции и алатки за репрограмирање,

простување или компензација на

истиот.


Ситуација победник - победник

Искуството покажало дека резулатите биле позитивни, престојот во болница бил скратен, пациентите биле позадоволни, а болницата направила заштеди. Оваа пракса мотивирала и една докторка од гинекологија која практикувала друг модел со кој успеала да ја подобри и ефикасноста и задоволството на пациентите, што покажува дека овие иновации биле корисни за болницата. Потоа проф. Рајс како менаџер на уште една болница од регионот отишол во друга болница, но докторите тогаш не го прифатиле предлогот.

Беа дефинирани три предизвици со кои ќе се соочат менаџерите на болниците. Првиот е да се создадат што е можно подобри услови, потоа што е можно пофер плаќање, колкава сума ќе плати ФЗО и под кои услови и кога ќе плати. Рајс имал искуство со тамошниот локален фонд кој не плаќал навремено. Тој истакна уште еден проблем што постои веќе 20 години во повеќе земји. Постоел заеднички фонд од една милијарда долари од кои 70% биле од обврзувачкиот фонд, а останатите биле приватни фондови. Проблемот е што не се плаќа секогаш на време, затоа што претставниците на Фондот проверуваат предолго, некогаш и беспотребно, бараат образложенија и тоа некогаш трае предолго. Ваквите ревидирања траеле премногу долго, а во една прилика откриле дека во една кутија за ревидирање имало фактури вредни 1 милион долари. Рајс ги посоветува слушателите да се подготват добро да раководат со болничките админситративци кои работат со ФЗО и ги препраќаат или примаат фактурите. Овие проблеми што постоеле во болницата од примерот помогнале да се развие цела наука наречена управување со циклусот на приходи. Сега во САД има специјализирани компании што оваа работа дополнително ја работат за потребите на болниците - даватели на услуги на осигурителните фондови. “Од март 2007 година и во Македонија ФЗО ќе почне да плаќа по дијагностички сродни групи и затоа имате време да се подготвите”, им порача Рајс на присутните менаџери на болниците.

Во продолжение, тој им даде задача на една група слушатели да дадат предлози како да ги потикнат болниците да ја намалат просечната должина на болничкиот ден. Според Рајс главниот предизвик е како да се заштити квалитетот на негата кон пациентите, а воедно и да се промени однесувањето кон пациентите. Се постави задача какви промени да се воведат и како да се подобри квалитетот на услугите. По завршувањето на задачата требаше да презентираат идеите на секоја од работните групи.

Прв презентираше ФЗО, кој плаќа на основа на услуга по ден.

Според претставникот на групата прво треба да се дефинираат стандарди врз основа на кои ќе се утрдат критериумите за плаќање. Да се дефинира квантум на денови, вредностите по сродна дијагностичка група, протоколи за работа и одредена пропишана стандардизација, потпишување договори со организациите, наградување и стимулации на сите што ќе дадат подобри резултати од пропишаните просечни мерки.

Наспроти рефератот на претставниците од ФЗО настапи претставник на групата што води болница и кој треба да склучи договор со ФЗО. При исполнувањето на задачата во предвид имале задржување на квалитетот. Приоритет бил воведување на нови методи за да се скрати времето на лекување, амбулантска подготовка на пациентот со што ќе се заштедат многу средства, како и синхронизирани протоколи. Исто така како приоритет беше соопштено дека мора да се воведе компјутерски центар во секоја болница за да се забрза постапката и да се заштеди на време.

Рајс изјави дека е задоволен од идеите што ги дадоа групите. Тој побара од слушателите да препорачаат четири заклучоци за подобро функционирање на болниците, како и да утврдат кои им се врни дијагнози и кои се трошоците за нив и од тоа да извадат просек. Врз основа на таа база на податоци треба да прават сценарија како да ги намалат трошоците за своето работење. “Немојте да не преземате ништо само заради тоа што одеднаш не можете да решите сe”, им порача Рајс на слушателите. Тој ги упати да ги гледаат регионалните искуства, светските искуства и што од нив можат да применат во своите

Немојте да не преземате ништо само заради тоа што одеднаш не можете да решите сè.


болници, мора да го подобрат сметководството, но и да бараат од ФЗО за успешната работа да ја прошируваат соработката во други дејности и области, значи секогаш да се води играта не само еднократно, туку да има и тенденција за развој.

Рајс побара од слушателите да размислат за предностите и негативностите за затворање на болници. Предност е единствено тоа што се затвора нерентабилен субјект и има повеќе пари за други болници. Негативно е тоа што дел од пациентите имаат зголемени трошоци за превоз до друга болница која најчесто е во друго населено место, дел или целиот персонал на болницата ќе остане без егзистенција, како и прашањето што ќе се случи со објектите во кои била сместена болницата.

Друга група која го разгледуваше проблемот соопшти дека заклучок е нерентабилните болници да се затворат затоа што ќе се даде простор и пари за успешните болници. Проблем е тоа што одредена група луѓе ќе останат без егзистенција. Воедно исто е и решението со намалување на болничкиот персонал и бројот на кревети, што значи редукција на сите приходи, а со тоа и расходите на болниците и на персоналот на болниците.

Рајс им даде задача на сите слушатели да напишат кои процеси би ги примениле за да се постави рационална стратегија за утврдување на оптималниот капацитет на болниците. Тој на крајот од своето предавање им посака успешна работа на слушателите, приоритет да им биде тимската работа и секогаш во својата работа да го активираат целиот колектив. Исто така им предочи дека секогаш треба да ги мотивираат своите вработени да даваат се од себе.

На крајот на менаџерите на болниците им понуди 26 компетенции за да можат да ги воведат во оптимален режим на работа кој ќе биде помалку капиталистички, но не и премногу социјалистички принцип. Тој има кажа дека мора да бидат аналитични, ориентирани кон заедницата, да имаат финансиски вештини, да бараат повеќе информации, да бараат иновации, секогаш да бараат нешто ново што ќе го развие и направи процесот поефикасен. Потоа да бидат стратешки организирани да ги антиципираат барањата на системот по десет или по дваесет години. Исто им порача и активен пристап и отворен однос кон реформите и негување на таленти кои ќе даваат идеи за заштеди или подобрување на услугите и на задоволството на клиентите.

Концепт на гантограм (гантов дијаграм)

Гантограмот е најсофистицирана алатка со која може да се покаже како луѓето работат заедно.


М Е Н А Џ М Е Н Т Н А П Р О М Е Н А Т А В О Ј А В Н О Т О З Д Р А В С Т В ОМ-р. Д-р. Владимир ЛазаревикЛазаревик најави дека обуката за менаџери е да слушнат од врвни предавачи за добрите и лошите страни за досега применувани решенија во светот во здравствените реформи. “Во Македонија не се зборува за реформи туку за афери во здравството” рече Лазаревик во воведот. За својата презентација тој рече дека ќе престави еден модел кој веќе педесет години успешно функционира во светски рамки.

Лазаревик потенцираше дека здравствениот систем е многу зависен од севкупните општествени случувања и секогаш тука се чувствува и рефлектира секој општествен проблем. Заради тоа јавното здравство е како огледало на другите промени и случувања во општеството. Лазаревик кажа дека секој здравствен систем е дизајниран да дава онолку резултати колку што дава. Лазаревик во своето предавање зборуваше за менаџирање на промената во организациите, воопшто, и на макро и на микро ниво. Тој го цитираше Левин според кој сите организации се системи кои се наоѓаат во баланс на движечки и на спротивставени сили, што значи ако нема промена системот стагнира. Секогаш има барем две генерални групи на сили кои се за движење и на оние кои се за постојана состојба.

“Ние сакаме да правиме реформа во здравството. Сега се поставува економист во секоја здравствена организација, но тоа само по себе нема да даде резултат на реформата што сакаме да ја направиме. За реформа е потребен прогрес на позитивните сили, затоа што сега не чини, а тоа е општа констатација. Што ако се случи банкрот, ние тоа не го сакаме. За да не се случи тоа се прават промени” вели Лазаревик. Според него досега немаше успех, затоа што реформите беа наметнати од Светска банка, од надворешен фактор. Но, досега нема резултат и заради тоа што реформата не е од внатре, од здравството. Според него најголем проблем што досега не се спроведувани реформи е стравот дека многумина можеби ќе ги изгубат работните места. Тоа не донесе реформи, но од друга страна го намалуваше квалитетот на јавното здравство. “Мора да бидеме свесни дека не можеме вечно да ги држиме вакви капацитетите неефикасни, а за сметка на тоа пациентите не се задоволни”, заклучи Лазаревик.

Цитирајки го Левин, тој кажа дека за промена е потребно да се одмрзне состојбата и да се претвори рамнотежата во движење. Според тоа е најдобро да се намалат скептичките сили, оние што се противат

на промените. “Визионизирајте како тоа изгледа во вашите организации, што не е воопшто едноставно. Како да се направи промена. Сите треба да бидат свесни дека никогаш повеќе нема да биде како досега. Нема да дозволиме да прават загуби и понатаму како што досега работеле”, истакна Лазаревик.

Тој јавно го постави прашањето до сите присутни да одговорат кои се позитивни, а кои негативни страни од решението да не се дозволи работа на лекари во јавно и во приватно здравство. Ова е топ тема во јавноста и сега се собираат про и контра мислења за оваа дилема која ги засега многумина. За да успее промената сега секоја организација треба да има јасна визија каде ќе се најде во иднина и тоа ќе биде позитивно ако нешто се промени. “Клучна работа е да се стимулира дебата по оваа тема, зашто во спротивно имаме ситуација во која законите никој не ги применува иако постојат”, рече Лазаревик. Целта на Владата е како што повеќе луѓе да се вклучат во промените. Клучно прашање

Јавното здравство е како огледало на другите промени и случувања во општеството.


е што ќе се менува и како ќе се развива и тоа ќе влијае врз организацијата. Лазаревик рече дека на Владата во оваа реформа и е потребна широка поддршка од вработените во здравствениот сектор и воопшто од јавноста. Тој пред присутните слушатели потенцираше дека за да успее реформата, во неа мора да веруваат пред се стручњаците лекари.

По излагањето на Лазаревик дискусијата продолжи со дебата за тоа дали лекарите можат или не можат да работат во јавно здравство, а потоа со скратено работно време во приватни здравствени установи. При тоа слушателите беа поделени во две групи. Прашањето е дали докторите треба да смеат да работат во приватен сектор, а истовремено и во јавниот сектор. Половина требаше да дадат слабости и лоши страни на оваа одлука наутро да се работи во јавниот сектор, а попладне во приватниот сектор. Другата група требаше да ги даде позитивните аргументи зошто лекарите би сакале ова да се направи и примени како модел.

Првата група која презентираше ја претставуваше професор Живко Попов кој истакна дека лекарите овде се најслабо платени во споредба со регионот. Друг проблем е тоа што во земјава има урамниловка и платите се исти и за професори и за други доктори. Во земјава има закон со кој може да се работи со скратено работно време во приватен сектор и легално да се работи во приватен сектор. Мотивот е со сопствен труд или знаење да се заработи повеќе во својата дејност. Попов како аргумент во своја корист го додаде мотивот да се направат посреќни пациентите со тоа што надвор од јавниот сектор ќе им се дадат поквалитетни услуги. Според Попов сега осигуреникот ќе може да добие услуги и услови за кои досега плаќал само во странство. Потоа корисно е тоа што ќе се намалат листите на чекање во јавниот сектор и ќе се намали можноста за мито и корупција. Попов додаде дека врвните експерти треба да оперираат во други болници во земјава независно дали се приватни или јавни. Според него приватната пракса ќе доведе до значително намалување на митото и корупцијата во јавното здравство во земјава.

Сепак имаше реакција од слушателите дека не само професорите работат и дека и други доктори работат и даваат придонес во здравството. Заклучокот беше дека многу млади лекари сакат да работат во приватниот сектор заради неформалните или формалните притисоци во јавното здравство.

Другата група која ја претставуваше Чокаровски рече дека за да се направи конкуренција сега докторите одат по пациентите, а не обратно како досега.

Рајс додаде дека охрабрувањето на балансот меѓу јавното и приватното здравство е различно од работата во јавното и во приватното здравство.

Во својата презентација за негативностите на работата во јавното и во приватното здравство презентерот замоли дел од колегите да не го сфаќаат лично додека ги образложува аргументите зошто докторите од јавното здравство не треба да работат во приватниот здравствен сектор. Во делот на стоматологијата проблем е тоа што некои јавната установа ја користат само за да ги префрлат пациентите на своите приватни клиники. Во последната година тие лекари имаат само по 0,7 пациенти просечно дневно, затоа што многумина имаат свои приватни ординации, а некои од нив имаат и по повеќе од една ординација. Најголемата болка на здравството е ненаменско трошење на средства. Зошто болниците се во колапс, а веледрогериите екстремно се богатат? Тоа е нонсенс кој во праксата постои. Уште еден од главните недостатоци е што не е доволно ангажиран здравствениот персонал

Мора да бидеме свесни дека не

можеме вечно да ги одржуваме

здравствените капацитетите

неефикасни. Како последица од тоа

страдаат пациентите.

Мораме да ја подобриме

ефикасноста и да направиме

промена кон подобро


како последица на тоа што има одлив на пациенти и одлив на стручњаци. Потоа постојат можности за злоупотреби на медицинската опрема и материјали. Групата не е против постоење на приватен сектор, но никако не може ист персонал да работи и во јавно и во приватно здравство, заради тоа што се намалува мотивацијата кај персоналот што работи во јавното и во приватното здравство, а кај нивните колеги кои гледаат дека се исто платени со тие кои имаат и дополнителна работа во приватниот сектор и затоа не даваат максимум во јавното здравство.


К Р Е И Р А Њ Е Б У Џ Е Т И И П Р А К Т И К А Н А С К Л У Ч У В А Њ Е Д О Г О В О Р И С О З Д Р А В С Т В Е Н И Т Е У С Т А Н О В И Милан Цвикл и Јакоб ЦегларЦвикл во воведот на презентацијата и ги наведе целите на овој дел од семинарот и ги најави прашањата. Цвикл и Цеглар не се професори туку прагматичари. Цвикл бил заменик-министер за финансии и во 1990 година увиделе дека без понатамошни реформи нема да можат да ја одржат нивната земја како одржлива економија. Цеглар е потсекретар на министерството за здравство во Словенија, а негови приоритети се процесите на склучување договори со болниците.

Цвикл годинава работел на обука за буџетирање со претставници од ФЗО и болниците. Тој рече дека сегашната македонска пракса на буџетитрање која се состои од формулата ланскиот буџет пул два или три отсто не е добра стратегија, за што се сложиле сите претставници на семинарот. Заради тоа е нужна промената ФЗО да биде стратешки купувач на услуги. Понудата е кај болниците без разлика дали се приватни или јавни установи. Тогаш се доаѓа до договори, што е конечен чин.

Буџетирање и контрактирање

Буџет е балансот меѓу приходи и расходи, а договорот е обврска меѓу давателот и купувачот на услуги.

“Кои се техниките на буџетирање и договорање?”, ова е стратешко прашање што го постави Цвикл во својата презентација. Да се погледнат основите и да се види како се планира, како се извршува, како се следи извршувањето и како тоа се контролира. Според Цвикл тоа е буџетски циклус кој се прави секоја година. Словенечкиот пример кажува дека за здравството имале консензус со користење на мерки при што е важно болницата да нема ниту добивка ниту загуба. Во тие услови е многу тешко да се постават вистински мерки за баланс.

Што е суштина и што треба да се направи за да се наплати? Прво треба да се дефинираат приоритети, потоа да се утврди буџетирање, односно планирање, што значи треба да се утврдат потребите. Потоа на страната на договарање ќе се утврди кои се даватели. Цвилк рече дека успехот на Ремедика во Македонија всушност го покажува неуспехот на јавното здравство. Јасно е дека нема толку пари кои можат да ги покријат сите потреби. Како да се направи баланс? Треба да се направи прво листа на приоритети на онолку колку што може да си дозволи од финансиска страна.

Буџетско планирање, како се планира, кои се проблемите во тој процес

Здравствениот систем е систем на сврзани пари, ако некому дадете повеќе ќе мора да скратите од другиот субјект. Цвикл во излагањето кажа дека ДРГ нема да реши се сам по себе и дека треба да се прилагоди на системот. Тој ги наведе проблемите што со буџетирањето можат да се јават во источна Европа, а посебно во Словенија и во Македонија. Нов Зеланд, Словенија и Австралија успеале да остварат ефикасност на база на социјален систем, со ефикасни модели на наплата на услугите на давателите.

Здравствениот систем е

систем на сврзани пари,

ако некому дадете повеќе

ќе мора да скратите од

другиот субјект.


Цвикл првин праша дали има правници во салата, а потоа колку лекари има и колку економисти. Потоа ги кажа главните реформи, а потоа реформите на буџетите. Регионот беше приморан да прави реформи под притисок на ЕУ, што било и внатрешен потстрек. Словенија има 6 веледрогерии, а Македонија има 120. Словенија има закон за јавни набавки и закон за контрола на јавните набавки, а од 1997 година има независна ревизија, која ја формира Собранието. Во Македонија таа комисија ја формира Владата. Заради тоа Словенија има само 6 веледрогерии. Во Словенија таа ревизија има сила на закон и ја избираат пратеници и има мандат од 6 години. Таа е значително заштитена од влијанијата на политичарите.

Државата може да потроши само онолку колку што има, не смее да троши повеќе од тоа што го има. Македонија има проблем со долгови во здравството. Всушност мора да троши само за тоа што сака да го стимулира. Тоа е дефинирање на приоритети за што секогаш треба да биде конкуренција на политички мислења. Сега недостига како вкупниот буџет да се одработи што е можно подобро, значи клучно е да се купуваат услуги, а не да се плаќа за придонесите на инситуциите. Во тој контекст концентрацијата треба да се стави на расходната страна и да се знае што ќе одработат тие што ги плаќате за осум работни часа. Заради тоа треба здравствен буџетски тим, а во јавните установи треба да има директори - економисти кои ќе креираат буџети. Од друга страна Фондот треба да ја утврди приоритетната листа на плаќање.

Словенечко искуство

Во Словенија има трофазна транзиција, почнувајќи од стабилизацијата, која се постигнува, но не е доволна. Заради тоа Словенија презеде втора рунда реформи во сите сектори, со кои заврши стабилизацијата и потоа се применети реформи до влезот во ЕУ и во НАТО.

Проектирање на буџет

Државата може да потроши само онолку колку што има, не смее да троши повеќе од тоа што го има.


Цвикл појасни дека втор чекор е подготвка и извршување на буџетот. Тоа е алокација на средствата според однапред утврдени приоритети и се усвојуваат во Собрание на предлог на Владата. Потоа треба да се менаџира јавниот долг на здравствените организации и на ФЗО.

Кои се проблематични прашања во регионот кои се јавувале како проблеми во креирање и процесирање на буџетот? Класификацијата на буџетот може да биде институционална, економска и програмска (вид и обем на услуги што се плаќаат). Втор сет проблеми е што се собираат долгови, проблем што Македонија сега го има. Тоа може во секој момент во земјава да предизвика хаос.

Што да се направи за да се рационализира кешот што го добиваат здравствените организации? Во овој случај има реактивна политика и се гасат пожари, односно се решаваат проблеми што веќе се остварени. Заради тоа има приоритети и листи на чекање. Досега има информации колку сме потрошиле, но нема информација што се добива од тоа.

Цвикл најави три мерки со кои се решаваат проблемите: прво се обезбедува агрегатна финансиска дисциплина, второ се утврдуваат и исполнуваат приоритетите и трето државата има ефикасна функција. Тоа е важно зашто болниците се индустрија на услуги, т.е. во тој контекст станува збор за индустрија за услуги. Прво дефицитот треба да е до 3% од БДП, потоа треба да се уважат фиксни обврски што ги создал буџетот, па дури потоа да се дискутира за тоа што е варијабилно зашто има голем дел од парите кои мора да се потрошат на фиксни трошоци. Многу е важно да се гледа четири години нанапред. Тогаш

тоа се става во договорите за идната година. При тоа многу е важно да има среднорочни алатки за решенијата да можат да се проектираат и предвидат во буџетите. Освен ова може да се воведат процедури (тие се кралици на демократијата), но при тоа да се има транспарентна пренамена на парите. Заради тоа се потребни фискални процедури, без тоа нема отворен систем. Секогаш во буџетот мора да се има дополнителна резерва, но нејзината употреба мора да биде многу прецизно дефинирана.

Во Македонија пресилно влијание има секторот за буџетирање во Министерството за финансии. За сметка на тоа треба да се зајакне овој сектор во ФЗО. Таквиот буџетски тим мора да се спротивстави на тимот од Министерството за финансии, затоа што во ФЗО мора да се дефинира суштината на финансискиот план. Ова се техники за подобра алокација на приходите. Кој е потребен обем? Во Словенија се трошат 2 милијарди евра за здравството, не се знае дали е тоа доволно, но пациентите знаат што добиваат за тие пари, за разлика од пациентите во Македонија. Обемот на пари никогаш не е најбитен. Суштинско е тоа што се добива за тие пари. Сега треба да се види кој е обемот за инситуциите, врз основа на кои принципи се плаќа и што тие одработуваат за парите што ги добиваат. Тогаш ФЗО е судија на резултатот. Што треба да се направи? Со консензус и арбитража треба да се утврди најдобриот распоред и тогаш да утврдите кои се ваши приоритети и за што треба да се потрошат најмногу пари.

Во Словенија првпат процесот на алокација траеше девет месеци, а сега трае до три месеци, затоа што мора да се утврдат главните фактори кои го креираат буџетот. Промена на подготовката за буџет значи да се дојде до јасни информации за обемот и видовите на поединечни здравствени услуги. Да се тргне од контролата на придонес до резултат и да се види резултатот на тоа што секоја болница го одработила за парите што ги добила. Тогаш се гледа што е потреба во секоја поединечна институција. Тоа е пристап одоздола.

Кои се ефикасни техники на државата?

Може приватни институции да нудат некои услуги, но тој пазар мора јасно

Три мерки со кои се

решаваат проблемите:

прво се обезбедува

агрегатна финансиска

дисциплина, второ се

утврдуваат и исполнуваат

приоритетите и трето

државата има ефикасна функција.


да се регулира. Во Македонија концесионери се приватници, а во Словенија се три-четвртини државни институции. Во Словенија по воведувањето на ДРГ пациентот добива отпусна листа и сметка, т.е. фактура што е испратена до ФЗО. Повратната информација за пациентот има големо влијание за неговото информирање. За да се обезбеди повратна информација треба методи, но за тоа мора првин да се воведе плаќање по извршена услуга. Македонија треба да воведе нов информатички систем. Тој систем треба да ги даде информациите за тоа колку чини интервенција со што ќе се засили контролата на буџетските корисници и ќе можат да се споредат нивните услуги и трошоците за тие услуги.

Секогаш е тешко прашање како да се намали платата на оној што не работи. Но, мора да се гледа дека со тие пари да се добие повеќе задоволство за пациентите. Санкциите секогаш се врзани за правниот статус и мора да се има во предвид фактот дека многу пари не произведуваат вишок здравје. Клучно прашање е што се плаќа, што се добива за тие пари и кој ги користи парите. За наплата се утврдуваат контни планови и на крај се знае зошто се трошат парите на граѓаните. Словенија сега има проблеми, но има воспоставено механизми и мерки за нивно решавање преку техниките на буџетирање. Различните институции меѓусебно соработуваат заради што е потребна понуда и побарувачка на услуги, како и таа да се изменаџира. Тоа се прави само со консензус, бидејќи така полесно ќе се решаваат проблемите, а процесите се транспапрентни. Проблем во Македонија е што сe почнува, па застанува. “Барајте консензус и одете до крај, спроведете ги реформите. Морате да знаете што треба да направите за тие пари што ги добивате од осигурениците”, им рече Цвикл на слушателите.

Словенечкиот модел

Словенија има БДП пер капита oд околу 15.000 евра. Вкупните приходи се 13 милијарди евра, од што 4,4 милијарди евра се приходи од социјално осигурување. Но, заради кусок пензискиот и социјалниот систем се финансираат со повеќе од 1 милијарда евра. Во последните десет години, направени се многу реформи, меѓу кои пензиската предвремена реформа. Сега се реформираат јавните финансии за да се намали нивниот обем во БДП.

Во делот на финансирање на здравствениот систем најважен е законот за здравствена заштита, кој не е менуван десет години. Фондот ги администрира парите за таа намена. Има 21 категорија на осигуреници, придонесите се од вработените кои одвојуваат 6% од нето платата, за пензионерите уплаќа пензискиот фонд, а за невработените плаќа Фондот за невработени. Првите триесет дена од боледувањето се на товар на фирмата во која работи лицето што е на боледување. Во струкутрата за 2007 година Фондот за здравство има 2 милијарди евра приходи, од кои 1,7 милијарди се од вработените. Тековните трансфери на здравствените организации се 684 милиони евра и 516 милиони евра трошоци. Вкупно 1,5 милијарди се трошоци без парите за боледувања. Фондот инвестира само во информатички систем, а инвестициите во болниците се должност на државата. Пакетот што го нуди фондот се дели на нужни и на помалку нужни услуги кои се доплаќаат (од 5 до 50%), при што може да се осигура пациентот за таа дополнителна услуга. Од доплати се ислкучени децата и студентите. Кај лековите има позитивна листа на лекови за која поединецот плаќа 25% од вредноста на лекот, а другото е на товар на фондот. Тоа може да се дополни со дополнително осигурување ако пациентот има таква осигурителна полиса. Словенија ивестира 100 милиони евра во здравството во превентивни програми и капитални инвестиции. При тоа пет години однапред се знае во кои здравствени домови и колкави суми ќе се инвестираат и за што ќе се користат парите.

Од 1994 година во Словенија почнала да се применува партиципација, но се видело дека за тоа се поголеми трошоците. Заради тоа е воведено доброволно здравствено осигурување од кое се плаќа 25% од извршената здравствена услуга. Ова значи 1% дополнително во словенечкиот БДП.

Треба да се види кој е обемот за инситуциите, врз основа на кои принципи се плаќа и што тие одработуваат за парите што ги добиваат.


Со тоа успеале да изведат и програм на доброволно дополнително осигурување.

Секоја година се водат преговори меѓу фондот, Владата и здружението на болниците и тоа на три нивоа: задолжителен програм, дополнителен програм и доброволен програм. Со тоа се утврдуваат правата, одговорностите и режимите и начини на плаќања.

Кој ги обезбедува услугите за пациентите?

Државните лекари работат во јавни заводи и сега се јавни доктори. При тоа јавниот завод е нов јавен менаџмент и се покажа како ефикасна метода која беше успешно применета во Словенија. Во Словенија сега има дискусија дали да продолжат да работат здравствените домови на локално ниво. На примарно ниво докторите што направиле добар регистар можат да заработат повеќе, зашто им е дозволена и приватна пракса. При ова важат истите услови и за здравствените домови и за приватните концесионери.

Во Словенија системот е ефикасен и затоа нема приватни клиники. Таму во приватни клиники одат менаџери за да ги користат услугите за прегледи. На примарно ниво докторите се чувари на здравјето, а пациентите можат да ги бираат регионално. Словенија има 12 општи болници; не е затворена ниту една, но се намалени нивните програми по обем на услуги што ги плаќа фондот. Аптеките се и понатаму во јавна сопственост, а во земјата работат само шест веледрогерии. Локалните заедници плаќаат осигурување и за членовите на заедницата што не се интегрирани во општеството. Сега се размислува за дополнително осигурување со кое ќе се инвестира во домови за долготрајна нега, затоа што голем дел од населението нема долготрајна нега.

Секоја година се склучува договор за услугите што фондот ги плаќа за болницата. Наплатата на услуги е доста комплицирана затоа што се детално определени процедурите. Има 16 типови на понудувачи на услуги од кои е дефиниран каталог на бодови и кодови. Еден бод е пет минути работа на лице со универзитетска диплома. Битно е дека се утврдува целиот лимит за поединечен понудувач на услуга. Во детали е утврден процедуралниот дел на договорот за утврдување на цените и на услугите што се нудат. Со таков систем докторите успеаја да дојдат во ранг од 1.500 до 3.000 евра месечна плата. За споредба премиерската плата е 3.000 евра, а на судиите 2.500 евра. Кога ќе се воведе ДРГ ќе мора да се утврди цена по единица. Економската ситуација во Македонија не е шест пати полоша во споредба

со стандардот од Словенија, иако словенечкиот БДП е шест пати повисок од македонскиот БДП.

Промената на системот за наплата ќе дојде на дневен ред. Просекот што ќе се пресмета зависи како буџетот ќе се дефинира и како таков ќе се компарира со услугите и меѓусебните услуги што си ги даваат болниците. Идејата за менаџмет е да дојдеме до ДРГ, а тоа да биде составен дел на системот. Во Словенија се применуваат и други скретници кои укажуваат што конкретно треба да се направи за парите што се добиваат за секоја извршена услуга.

Буџетирањето во Македонија

Од 2006 година за првпат се применува овој тип на буџетирање во Македонија, структура на трошоците во Македонија, кои се плаќаат со 300 милиони евра што ги има на располагање ФЗО. Приходите се мали во буџетот, а плавите картони се добар пат. Но, луѓето ќе се осигураат само ако знаат дека нешто добиваат на расходната страна. Заради тоа главно е утврдувањето и примената на кеш менаџментот за така да се решаваат проблемите и наталожените долгови.

Јавните пари ги администрира фондот. Тој не е самостоен од Владата. За една до две години Фондот на осигурениците би морал повторно да се осамостои

Санкциите секогаш се

врзани за правниот

статус и мора да се има во

предвид фактот дека

многу пари не произведуваат вишок здравје.


од Владата. Цвикл смета дека социјалниот здравствен систем е најдобрата можна комбинација за сите земји во светот, ако се применува како основен столб. Суштинска измена која треба да се направи е ФЗО да стане стратешки купувач на услугите што ги нудат давателите на услуги - болниците. Треба да се размисли дали може да се зголеми бројот на болнички денови што ги плаќа компанијата, наместо ФЗО, кога и како да се воведе дополнително осигурување за сите што сакаат да добијат дополнителна услуга. Досега македонскиот систем ги зголемуваше долговите. “Сметам дека треба да нудите ист пакет, но со дополнително осигурување или да ја зголемите стапката на придонес или дел од трошоците да покриваат компаниите. Тоа е тешка и би рекол вечна дискусија”, заклучи Цвикл. Тој исто така рече дека треба да се размисли да се примени 25% дополнително плаќање за лековите.

“Дали има лекари без пациенти?” праша Цвикл. “Ако има тогаш треба да видите што ќе правите со нив и како тој проблем ќе го решите”, постави дилема словенечкиот експерт, кој е консултант и на Светската банка. Во продолжение предложи да се установат процедури во кои ќе се утврдуваат услугите и нивните цени меѓу ФЗО и давателите на услуги. Финансирањето од централниот буџет мора да биде за капитални инвестиции, но врз основа на подготвена медицинска мапа.”

За обезбедувањето услуги

На страна на понуда има јавен и приватен систем. Дискутабилно е кои критериуми биле опфатени при креирањето на овие системи. Во Словенија има дефицит на лекари, а во Македонија има суфицит на медицински персонал. Клучно е како да се воведе пациентот да не оди од примарна на секундарна и терцијална здравствена заштита.

Дали има потреба за приватни профитни болници во Македонија? Дали не е прескапо да се има два напоредни системи во Македонија? Дали треба сите да имаат исти услови во кои ќе ги нудат своите услуги?, сите овие прашања јавно ги постави Цвикл.

Наплата на извршени услуги

Мора да се најде решение за натрупаните долгови. Во Словенија во 2005 година државата презеде долг од 120 милиони евра на Фондот за здравствено осигурување, заради тоа што не било можно фондот да го реши долгот сам за себе. Потоа Министерството за здравство и ФЗО мораат да го утврдат генералниот договор со давателите на услуги. Плаќањето на услугите секогаш ќе биде комплексна материја и ќе се базира на видот, типот и обемот на услуги. “Ќе треба да се редефинира целата методологија за утврдување на цената на секоја услуга која ќе биде на списокот. Дури потоа ќе се види дека за некои работи ќе има долги листи на чекање, па ќе се бараат пари за дополнително кратење на истите, но мора да се тргне од некаде”, потенцираше Цвикл.

На крајот сепак лекарите и медицинскиот персонал на долгорочен план се непрофитни. Тоа секогаш треба да се има на ум и секогаш целта е да се обезбедат здравствени услуги за секој осигуреник. Мора да се имаат во предвид финансиските ограничувања и да се бараат приоритетите кои постојано треба да се подобруваат. Проблемот е што секогаш има судир на различни интереси. Во тој контекст наплатата ќе биде комплексна и секогаш мора да се врзе за изработка и за примена на превентивни програми. Кај специјалистите треба да се плаќа цена за услуга, како и да се воведе ДРГ системот откако ќе се изработи македонската верзија на ДРГ наплатата. Во тој контекст ќе се добие цена која е вистинска цена на просечен случај за дадена услуга. Со тие цени никој нема да биде задоволен, што многу често се покажува во пракса. Но, тогаш ќе може да се почне со поправедна наплата и праведна распределба на постоечките буџети. Тоа значи дека ФЗО ќе стане стратешки купувач, а ќе има и пазар на услуги во здравството, сепак буџетите ќе мора да бидат по договор, така барем кажува словенечкото искуство.

Ќе треба да се редефинира целата методологија за утврдување на цената на секоја услуга која ќе биде на списокот.


Во дискусија беше поставено прашањето дали реформата во Словенија ја имаат спроведено лица од надвор или тоа го направиле стручњаци од Словенија. Одговорот беше дека клучен човек бил Франц Кошир, раководител на Фондот, а во средните деведесети години биле само додавани новини или проекти кои биле надоградувани на основата која ја поставил Кошир. Проектот за реформи на почетокот го воделе информатичари, па дури кон средината на реформите биле поставени доктори или економисти.

Процес на склучување договори во здравството (контрактирање)

Со купувањето се пренаменуваат одредени финансиски средства за одредени услуги. Купувач е Фондот за здравство. Прво прашање е кој е најдобриот купувач. Купувањето е функција или на Министерството за здравство или на Фондот за здравствено осигурување. Сепак можеби подобар купувач е фондот, отколку министерството. Тука е многу значајна функцијата на управниот одбор на фондот кој треба да застапува различни интересни групи. Би било добро ако секој има право на вето, но така би се одело во недоглед. Значи треба да се одбере друг начин. Многу е важно кој го контролира фондот што ги купува услугите. Исто така многу е важно што во највисоката структура на раководење на фондот има интерна контрола. Низ склучувањето договори се реализира купувањето на услугите. Најбитен чекор е изборот на даватели на услуги и на кој начин се утврдува кој ќе биде давател. Медицинската мапа ќе даде увид и придонес во таа дискусија, но на крај треба да се утврди дали сите болници ќе работат со целиот свој капацитет за потребите на Фондот за здравство. Што се случува сега во ЕУ? Пациенти од Италија и од Австрија доаѓаат во Словенија да купуваат здравствени услуги.

Второто прашање е механизмот за наплата на услугите. Во Словенија арбитар е Владата. Договорот меѓу Фондот и давателите на улсуги е заснован на слободна волја меѓу двете страни. Околу системот за наплата најважно е да имаме однапред утврдено плаќање засновано на мерливи резултати, што значи плаќање врз основа на сработеното. Во Словенија има 500 кревети на 100.000 жители. Во Македонија има 400 кревети на 100.000 жители. Парите во здравството секогаш се малку за да се плати се што се работи и се нуди како услуга.

Во продолжение на презентацијата зборуваше Цеглар кој содржински ги објасни формуларите што ги издава купувачот на услуги, а ги пополнува секој давател. Потоа се утврдуваат специјални договори и партнерите во нив. Беа претставени специјалните договори што секоја болница, која има склучено договор, го потпишува со фондот. Договорот има повеќе од 40 страни, а содржи повеќе од 70 програми што ги нуди давателот на услуги. Во договорот се уредени сите форми на наплата. Основна цел е да се префрли тежиштето од наплатата за потрошеното во болниците кон наплата според потребите на пациентите. Прво се утврдува финансискиот план на фондот, па општиот договор и потоа секторските

договори, а тоа претставува база за секој поединечен договор меѓу фондот и давателот на услуги кој има склучено договор.

Склучување на договори

Најважно е како ќе се дефинира договорот и тоа да се направи на конкурентна основа, а потоа да се набљудува дали работите се одвиваат според договорот. Хрватите автопатот Далматина го направија за две години, но профитот отиде надвор до државата. Во Словенија автопатот се правеше десет години, но нашата градежна индустрија работи успешно и има вработено луѓе десет години. Значи секогаш треба да се направи вистинскиот избор и да се направи вистинскиот чекор во правец на тоа што се сака да се добие од договорот.

Системот на интерна контрола е последна точка во целиот циклус. Тогаш се доаѓа до процедури кои ги спроведуваат лица кои ги извршуваат буџетските циклуси. Суштината е да се следат парите. Дури по контролата се прави евалуација на тоа што било договорено и спроведено.

Парите во здравството

секогаш се малку за да се

плати се што се работи и се

нуди како услуга.


Утврдување на критериуми, процес на договорање

Во Словенија ова подразбира минување на четири фази. Првата фаза е дефиниција на финансискиот план на ФЗО и максималниот лимит на пари што ќе се трошат. Откако ќе се заврши првата фаза, здравствените партнери согласно законот подготвуваат општ договор според кој ФЗО прави договор што треба да биде одобрен од сите партнери во процесот. На крај конечна одлука за општиот договор донесува Владата, по што ФЗО почнува да ги подготвува договорите со давателите. Во Словенија има 1505 договори со секој од давателите. ФЗО за оваа работа има време од девет месеци, при што мора да им овозможи на сите да прават предлози и по можност да се ревидираат договорите. Со тоа се исцрпува последната фаза во која се склучени договорите и секој знае кои се неговите права и обврски. Пред ова ФЗО немал никакви инструкции, туку свои интерни правила при што утврдиле дека некои даватели на услуги биле во полоша ситуација од други.

Во дискусија беше поставено прашањето какво е искуството на Словенија со склучување договори со дневните болници заради нивната специфична природа. Одговороот беше дека има однапред утврден ценовник и програми врз основа на кои и се направени договорите со провајдерите.

Потоа имаше пршање како се плаќа за хронични пациенти со дијагнози за кои мора да има привремен прием. Словенечките предавачи објаснија дека и за тоа постои ценовник и се прави стандардизација на услуги. Имаше прашање за терцијалниот сектор, како е организиран, како и што се плаќа и дали е разјаснето што треба да чека секундарниот сектор во терцијална здравствена установа. Предавачот Цеглар објасни дека тие поставауваат приоритети според ургентноста и природата на болеста и заради тоа од оваа година ги упатуваат лицата од листи на чекање за болести кои не се фатално опасни да одат во други приватни установи каде фондот партиципира во интервенцијата.

Исто така имаше прашање дали Љубљанскиот центар има задача да дава 12 часа на ден консултативни услуги. Беше одговорено дека тоа се прави и важи како правило, но секогаш е приоритет да се исполни буџетот и договореното меѓу потписниците на договорот. Во дискусија беше истакнато дека во Македонија суштински проблем е што терцијарни институции работат секундарни зафати затоа што се препраќаат таму. Како е тоа решено во Словенија? Предавачот одговори дека секогаш се придржуваат на проектираното и договореното, колку услуги за колку пари, па заради тоа имаат проблеми со листите на чекање.

Друго прашање беше што во Словенија е дејност на здравствените домови, а што на приватните амбуланти. Одговорот беше дека ФЗО плаќа услуги и сите изведувачи имаат исти услови.

Во дискусијата беше заклучено дека Македонија мора да научи дека годишно не може да троши повеќе


од тоа што има да го потроши за своето здравство, целото здравство мора да се придржува до она што е договорено со фЗО и да троши во рамките на договореното.

Дали Словенија има клаузула или пропис за дополнителна приватна работа на лекарите? Тоа е дозволено во Словенија, но само ако не трпи квалитетот на здравството. Пример за тоа е операција на кила, која често се прави во приватни ординации затоа што се долги листите на чекање.

Во дискусијата имаше прашање како е организирана стоматолошката дејност во Словенија и како се плаќаат услугите за неа? Вредноста е стандардизирана според одреден број на бодови како кај целото здравство. Кај пациентите кои немаат дополнително осигурување се плаќа партиципација од 5%.

Во продолжение на презентацијата беше кажано дека за нега на 330.000 пациенти во 2005 година биле потрошени 400 милиони евра. Секоја метода што се користи за наплата има добри и лоши страни. Имаат програмата за

лимитиран обем на услуги за лимитиран обем на буџет.

Моделот за наплатување во деведесетите години бил според бројот на болнички денови што потоа се покажало како неефикасно и било променето во почетокот на овој милениум со ДРГ групи и наплата спрема стандардизирани групи. Тогаш се поставил проблем со квалитетот на услугите што ги даваат лекарите за пациентите. Заради сите слабости со промените, бил применет моделот според ДРГ наплата на услугите. Беа прикажани и некои слаби страни што ги детектирале во моделот што се применувал во деведесетите години. При тоа се утврдило дека болниците различно наплатувале за различни услуги. Примената на ДРГ системот во Словенија започнала во 2001 година. Прво работеле со пилот проект на три болници и успеале да дефинираат цена за 600 различни болнички услуги. Потоа Министерството вовело нови критериуми за хоспитализација на пациенти и почнала подготовката на менаџментот за однапред утврдени цени за секоја дадена здравствена услуга или интервенција. Во 2003 год. почнале да размислуваат како да го надоградат квалитетот на услуги. Оваа година склучиле договор со Владата на Австралија за франшиза за користење на услугите со ДРГ методот. При тоа предложиле 100% реализација на буџетот за здравство врз основа на примена на критериумите на ДРГ методологијата.

Што е добиено?

Одлична база на податоци, така што сега се знае што работи секоја болница за парите што ги добива од ФЗО, т.е. од осигурениците. Тоа е многу корисно за планирање на сите идни активности. Има податоци за сите 635 ДРГ услуги по болница пооделно, а тоа го објавуваат и на интернет и секој пациент може да го види и сам да утврди и да одлучи каде ќе оди, а со тоа се стимулира и конкуренцијата меѓу болниците. Со тек на времето успеале да развијат 635 ДРГ услуги со дефинирани цени за сите даватели на услуги, што значи еднакви цени за исти услуги што ги нудат болниците или давателите. Просечна цена за ДРГ во Словенија е околу 1.000 евра. ДРГ методите биле применети затоа што на долг рок нудат штедење и зголемување на услугите. На еден од слајдовите беше презенитарно колкави се разликите меѓу давателите на услуги кои работат според ДРГ и добиваат многу пари, а и меѓу оние кои добиваат многу малку пари. Тука се докажува дека има разлики меѓу менаџментите кои управуваат со болниците и прават оптимална пренамена на расположливите средства. Засега разликата од остварениот суфицит од болниците кои работат успешно се дава на болниците кои работат лошо.

Како се наплатува во примарна здравствена заштита по капитација односно по пациент? Докторите почнале да даваат само одредени услуги, тоа се сведувало само на неколку минути дневно грижа по пациент и голем дел пациенти се праќале во секундарно здравство. Заради тоа во 2002 година го смениле начинот на наплата. 50% од наплатата била по методот на капитација, а останатите 50% според извршена здравствена услуга, за да се биде поефикасно. При тоа за сите што нема да го исполнат лимитот им се одземале и дел од парите што им следуваат, што значително ја подобрила ефикасноста во системот на примарна здравствена заштита.

Најбитен чекор е изборот на даватели на

услуги и на кој начин се

утврдува кој ќе биде давател.


М Е Н А Џ М Е Н Т О Т И Р А Б О Т Н О Т О М Е С Т О , Е К О Л О Г И Ј А , Е П И Д Е М И О Л О Ш К И П Р И Н Ц И П И Елисавета Стикова

Подготвеност на јавното здравство за управување со масовни кризи и несреќи

Кризите можат да бидат природни несреќи, војни, а во последно време и терористички напади. Зборуваме за влијанија од радиоактивни агенси, биолошки отрови и оружја. Во Европа во последниве 15 години се евидентирани околу 1.500 вакви катастрофи: има околу 50.000 смртни случаи од топлотни бранови, уште 20.000 починати во земјотреси и поплави за период од 15 години. Ова се сериозни бројки кои треба да не држат внимателни и подготени за секакви можни последници од масовни кризи. Во 2001 актуелно е ширење на антракс, лани пандемијата на птичји грип, а годинава контаминација од сок од моркови во САД и последната јавна криза во Панама од конзумирање лекови за кашлица која засегнува повеќе од 35.000 лица.

На последниот светски здравствен самит во Копенхаген како приоритет била поставена интеграција на европските здравствени системи заради заштита од кризи и масовни несреќи. Во соработка со НАТО веќе се индентификувани десетте клучни јавни здравствени функции при справување со масовни кризи и несреќи. Клучно е секоја земја да ги идентификува своите приоритети за заштита од масовни кризи и нивно управување. Клучна работа е известување и управување со ризикот.

Системот за управување го чинат четири елементи: прво намалување на опасноста, подготовка (анализа на ризикот и преземање мерки за логистика и снабдување со ресурси), и обука. Секогаш треба да размислуваме за интегриран систем кој ќе биде функционален. При тоа приоритет е подготвеноста на здравствените организации за превенција од епидемии и ширење на болести. Заради тоа е потребно да бидат утврдени процедури низ кои ќе функционира системот.

Јованка Бислимовска: Како да се менаџира со здравјето на вработените?

Што би се случило ако има вработени кои се разболеле од некоја заразна болест? Тоа би било многу негативен сигнал за пациентите. Ефективното менаџирање со здравјето на работа значи корист за сите фактори. Се бара проактивна улога на менаџментот. Тоа треба да има ефект и континуирано да трае. Што значи договор со тим од медицина на трудот? Значи обука, редовни контроли и комуникација. Во суштина тоа значи добар менаџер кој добро си ги знае луѓето со кои работи или соработува.

Многу е битно од што заболуваат вработените, заради што одат вработените на болување? Една болница во Сасекс, Англија имала во својата практика изгубени работни денови заради тоа што многу често вработените заболувале од логомоторни заболувања. Заради тоа има служба во секоја болница која се грижи за здравјето на вработените. Од друга страна тоа обезбедува имиџ и добар маркетинг за секоја болница.

Добриот менаџерски тим треба да ги процени состојбите и да инсистира на превентивни прегледи за сите вработени во болницата. Здравствените

Системот за управување го чинат четири елементи: прво намалување на опасноста, подготовка (анализа на ризикот и преземање мерки за логистика и снабдување со ресурси), и обука.


установи треба да бидат промотори на здравјето. Предмет на грижа и здравствена заштита е превенција, а кога мора и дијагноза и терапија.

Во својата презентација Бислимовска рече дека барем еднаш претставник на медицински персонал се повредил на работно место. Заклучокот е дека многумина од здравствените работници не знаат дали воопшто имаат некоја болест затоа што не се прегледуваат. Долготраен стрес е синдром на согорување односно физичка и емотивна истрошеност. Тоа е само вовед во здравствени проблеми. Заради тоа мора да се внимава. Нашето искуство покажа дека главен проблем е ниско вреднување и неможност за напредување што ги деморализира вработените, а го зголемува стресот.

Кои се задачите за современиот менаџер? Да ги направи своите вработени задоволни за да можат да бидат продуктивни и да даваат пристојни и подобри резултати. Заради тоа секоја болница мора да има програма за заштита при работа. Секој пациент е потенцијален извор на ризик и затоа мора да се применуваат сите медицински мерки. Може да се заклучи дека успешен тим е само оној што се грижи за своите вработени.

Во продолжение Драган Ѓорѓев зборуваше за заштита од опасен медицински отпад и начин на справување со него, што е барање од ЕУ. Тој им порача на менаџерите дека мора да имаат и план за ракување со медцинскиот отпад затоа што тоа ќе биде ставка од буџетите на болниците. При тоа им даде неколку можности за тоа која метода е најефикасна за кој тип мединицски отпад што ќе го продуцира секоја медицинска организација.

Драган Даниловски зборуваше за епидемиологијата, поимот и значењето и примената на епидемиолошките принципи и методи. Понатаму се зборуваше

за тоа како тие епидемиолошки алатки можат да се применат во здравствениот менаџмент.

Здравствените установи треба

да бидат промотори на

здравјето. Предмет на

грижа и здравствена

заштита е превенција, а

кога мора и дијагноза и

терапија.


М Е Н А Џ М Е Н Т В О З Д Р А В С Т В О Т ОПроф. Д-р Дончо Донев:

Дефиниција и специфичности на менаџментот во здравството

Проф. Донев во почетокот на своето излагање даде неколку воведни дефиниции за менаџментот: Да се овозможи работите да се завршат со и со помош на луѓето (American Menagement Association); Менаџментот е процес на оспособување на тим или на поединец (сестра, лекар, пациент) да ја вршат својата работа што е можно полесно, поефикасно, поефективно и похумано; Менаџментот во здравството генерално може да се дефинира и како ефикасно и со цел користење на ресурсите (WHO-EURO); Заеднички именител на сите дефиниции го чини прашањето на акција, која се презема со одредена цел (WHO). За менаџментот во здравството може да се каже дека тоа во најголем дел е работа со луѓе, каде достигнувањата можат да се очекуваат со и со помош на луѓето кои истовремено се и најзначајниот фактор во обезбедувањето на успешен исход на здравствената организација. Тој вклучува два основни концепти:

одговорност (да се полага сметка на некого), и

авторитет (право за давање наредби).

Неговото излагање продолжи во делот на потребите од менаџментот во здравството.

Зошто е потребен менаџмент во здравството?

1. Премин од индивидуална пракса на сложени организации и обратно, со специфични барања: тимска работа, координација, компетенција, техника, опрема;

2. Промени во целта, акцентот и содржината на здравствената служба во светот од 70-тите години на 20-от век. Поранешниот болничко-центричен систем се потиснува и се’ повеќе преовладува концептот на сеопфатна здравствена заштита, чија база ја чини добро развиена ПЗЗ;

3. Воведување на партиципаторен менаџмент, со вклучување и учество на корисниците и пошироката општествена средина (СИЗ-овско организирање и децентрализација во здравството)

4. Проблеми на финансирање во здравството - секогаш биле многу комплексни бидејќи здравството е носител на значајни ресурси. Продолжената економска криза во многу земји ги запре плановите за развој на скапа здравствена служба по системот - “од се повеќе и се подобро”. Наместо тој “модел на големина” се воведуваат “модели на препреки”.

5. Промени во политичко-управните сфери на земјите. Се мисли на промени на седиштата, односно носителите на политиката, како генералната така и здравствената, со опаѓање или јакнење на улогата на државата, односно на регионалните и локалните влијанија во креирањето и спроведувањето на здр. политика.

Добар менаџмент значи промоција на хармонични односи, подобра организација на работата, подобар работен стандард.


6. Појава на “четврта сила”, а тоа е влијанието на интересните групи - корисниците, покрај законодавецот, егзекутивните и владеачките партнери, според Мантескиевиот модел на распределба на моќта.

Наместо заклучок може да се каже дека добар менаџмент значи промоција на хармонични односи, подобра организација на работата, подобар работен стандард од што резултира подобро извршување на основните функции на организацијата, и во поширока смисла - задоволување на потребите на населението.

Менаџмент по нивоа во здравствениот систем и потреба за едукација

Нивоа на организираност на здравствениот систем

l Базично/ основно ниво (ниво на локална заедница, општина, ниво на ПЗЗ)

l Интермедијарно ниво (меѓуопштинско/ регионално ниво, ниво на специјализирана ЗЗ)

l Централно ниво (национално, републичко ниво)

ЗДРАВСТВЕНИТЕ РЕСУРСИ претставуваат инпут за реализација на договорените програми и активности. Тие можат да бидат: кадри, знаење, начин / процес на примена, згради, опрема, снабдување (лекови, реагенси и други суровини), фондови / средства информации и др.

Врз едукацијата значајно влијаело гледиштето и ставот дека менаџерите и лидерите не се раѓаат, туку се создаваат. За менаџерите најлесно е да ги прифатат техничките вештини, потешко хуманите (човечките) вештини, а многу тешко концептуалните вештини.

Заклучни препораки

l Сите проблеми и дилеми треба сериозно да се земат во предвид, да се анализираат и да се предложи соодветна програма за усовршување.

l При тоа, посебно да се земат во предвид потребите и можностите на заедницата и здравствениот систем за вработување и добивање на соодветни раководни места на оние кои ги имаат овие квалификации.

l До колку вака едуцираните кадри немаат можност за вработување и добивање на оние места кои одговараат на нивните квалификации, многу сериозно треба да се размисли дали се воопшто потребни оваа едукација и ова усовршување.

Проф. д-р Моме Спасовски

Организација, менаџмент и планирање на здравствените системи

Презентацијата на Проф. Спасовски беше ориентирана кон анализа на организациите во здравствениот систем. Организација е структуиран социјален систем, кој се состои од групи на индивидуи, кои работаат заедно за да постигнат некои договорени ставови, додека организационата теорија е проучување на организациите за придобивките од идентификацијата на заедничките теми, со цел решавање на проблемите, зголемување на продуктивноста и ефикасноста и излегување во пресрет на потребите

Организација е структуиран

социјален систем, кој се

состои од групи на

индивидуи, кои работаат заедно за да

постигнат некои

договорени ставови.


на засегнатите страни. Организационата теорија е проучување на 3 главни подтеми:

Индивидуални процеси (мотивациона теорија, персонална теорија и теорија на улоги);

Групни процеси (работа во групи, комуникација, лидерство и моќ ивлијание);

Организациони процеси (организациона структура и организациона култура).

Здравствената политика по правило треба да ги опфати националните, државните, локалните или институционалните потреби. Политиката во здравствениот менаџмент е вклучена со цел да го определи процентот на потрошувачката за здравство како и за прераспределба на средства за приоритетите во здравството. Стратешкиот менаџмент ја истакнува потребата за позиционирање на организацијата во нејзината средина соодветно на нејзината мисија, ресурси, клиенти, и конкуренти.

Фази на процесот на стратешки менаџмент се: Планирање; Имплементација; Мониторирање. Лидерството често се опишува како континуум на два екстремни стила: автократски и демократски. Успешен лидер е оној кој го прилагодува стилот со постоечката ситуација за да ја максимизира продуктивноста и задоволството на луѓето.

РАЗВИВАЊЕ НА СТРАТЕГИЈА ЗА КОМУНИКАЦИИ, ЕФЕКТИВНИ КОМУНИКАЦИСКИ ВЕШТИНИ, РАБОТА СО МЕДИУМИСтратешка комуникација е комуникација со визија. Таа е потребна за постигнување на специфичните цели кои се утврдени во работната организација или со програмата за работа на самата организација. Потребно е дефинирање на 5 чекори за ефективна стратешка комунијација:

1. Анализа на аудиториумот

2. Утврдување на стратешките комуникациски цели

3. Проценка на комуникациите

4. Тактики за имплементација

5. Менаџмент на процесот

Ефективни комуникациски способности

1. Пасивна, активна(позитивна), агресивна комуникација

2. “Јас” и “Вие/ти” пораки

3. Бенефит од ефективни презентерски способности Контакт со очи Паузи и правилно дишење

4. Позитивен feedback

Доц. Д-р Фимка Тозија на учесниците им презентираше практична вежба за анализата на однесувањето. Целите на оваа сесија се:

Лидерството често се опишува како континуум на два екстремни стила: автократски и демократски.


l Да се разбере сопствениот стил на однесување;

l Да се научи како да се препознае стилот на однесувањето на другите;

l Да се биде способен да се прилагоди сопствениот стил на однесување за да се подобрат интерперсоналните комуникациски вештини.

Стилови на однесување: Четири основни димензии

D = Dominance - Доминантност - Предизвик

Како реагирате на проблемите и предизвиците?

I = Influence - Влијание - Контакти

Како влијаете на другите со Вашите ставови?

S = Steadiness - Постојаност - Конзистентност

Како реагирате на средината?

C = Compliance - Ограничувања

Како одговарате на правилата и процедурите воспоставени од другите?

Бенефитите од учењето на DISC јазикот се:

l Јакнење соработка и добивање посветеност

l Градење ефективни тимови

l Разрешување/Превенирање конфликти

l Добивање поддршка


Ј А В Н А З Д Р А В С Т В Е Н А П О Л И Т И К АПроф. Тед ТулчинскиВо своето излагање пред слушaтелите Тулчински даде приказ на епидемиолошката крива со која објасни како некои пороци лошо вијаат врз луѓето. Тој даваше примери од САД и од Израел за борба против пушењето затоа што е постигнат консензус дека тоа е зло кое штети на здравјето на луѓето. Потоа зборуваше за здравје на работното место, за случаи на смртност или инвалидитет кои се случуваат на работно место во многу земји. Тој истакна дека во Израел група морнарички нуркачи почнале да добиваат различни облици на рак затоа што биле изложени на токсични материи. Овој пример го истакна во предавањето за ризични професионални групи и нивниот третман од страна на законодавецот и извршната власт.

Следната тема на Тулчински беше заштита во патниот сообраќај и трендот за раст на сообраќајни незгоди и несреќи со порастот на бројот на возила во сообраќајот. Сите овие примери тој ги наведе како приоритети за власта во секоја земја која сака преку здравствена политика да води превентивна медицинска политика за да го заштити општеството од болести.

Каква е улогата на лекарот во превенцијата и заштита од проблемите со јавна здравстена заштита?

Прво мора да се направат истражувања за да се лоцираат проблемите и тие да се расчленат за да се утврдат причините кои ги предизвикуваат. Како пример предавачот направи споредба со тоа колку луѓе починале од инфаркт по 65-тата година од животот, а колкумина починале петнаесет години порано. Своето претставување Тулчински го заврши со изреката: на многумина им е потребна лекарска грижа понекогаш, но на сите им е потребна превенција.

Потоа се зборуваше за британското искуство со јавната здравствена заштита и за нивната стратегија. Потоа го постави прашањето каква е состојбата во Македонија во 2006 година? Тоа беше негов вовед во предавањето за Македонија. Податоците ги даде Светската здравствена организација. Тулчински продолжи за тоа како да се споредува Македонија со западно-европските и источно-европските земји. Прво ја анализираше стапката на смртност според официјалните податоци, која бележи тренд на покачување, наспрема Израел и земјите од ЕУ. Потоа се анализираат податоците за БДП, просечниот животен век што во Македонија се подобрува и смртноста на новороденчиња за да се види што може да се направи за да се подобри ситуацијата. При тоа ги праша слушателите дали даваат витамин Ка на новороденчињата, на што доби одговор дека тоа се прави. Тој заклучи дека намалувањето на смртноста се должи на подобрување на условите за живот.

Потоа зборуваше за индексот на човечки развој, за просечниот животен век во Македонија, при што заклучи дека Македонија има релативно добро ниво во споредба со новите земји-членки на Европската унија. Кај смртноста на новороденчињата заклучи дека од седумдесетите години до крајот на деведесетите години од минатиот век имала огромен прогрес, но дека во последниве години тоа не е добро зашто има стагнација. Што се однесува до коронарните болести тој заклучи дека превенцијата е на ниско ниво. Го анализираше и податокот за мозочни удари и заклучи дека тоа е проблем на јавното здравство и воопшто на општеството.

Следното за што зборуваше беше рак на матката кај жените, втор по раширеност

Прво мора да се направат истражувања за да се лоцираат проблемите и тие да се расчленат за да се утврдат причините кои ги предизвикуваат.


во светот и во Македонија. Ова е последица на трендот да се намалува стапката на скрининг со Папаниколау тест. Потоа зборуваше за болести на црниот дроб, цирозата и хронични болести како хепатит А, Б или Ц. Следеше сифилисот и каде што Тулчински истакна дека во Македонија е во многу добра состојба. За здравствената политика во светот и пропорциите за болнички кревети во однос на број на население во Македонија рече дека е на разумно ниво, иако може да има намалување во тој дел. Потоа зборуваше за бројот на лекари што и се потребни на Македонија, како и за трошење пари во здравството. При тоа кажа дека е нестабилно, без развојна тенденција и без константна здравствена политика, затоа што забележал и пад и раст на потрошувачката за здравство. Тој рече дека светска пракса е да се троши од 5% до 6% од БДП и дека тоа дава резултати ако се троши рационално. Се споменаа и сите можни опции за превенција во општеството и воопшто за едукација на сите лица во заедницата, а посебно на докторите, затоа што беше истакнато дека тоа се многу ниски трошоци со значителен ефект. Треба да се востановат програми за заштита како медицински општествен приод во превенцијата, а тука Тулчински го

истакна значењето на Школата за јавно здравство во Македонија.

Тулчински на крајот на своето излагање рече дека нивната Школа од Канада нуди две стипендии за македонски кадри од областа на превенцијата во јавното здравство што ќе ги одбере Министерството или Владата, со што значително ќе се засили кадарот за превенција во здравството.

По завршувањето на предавањето на присутните им се обрати и премиерот Никола Груевски кој одржа поздравен говор. Тој истакна дека секој реформски процес има поддржувачи, но истовремено и многу лица кои ќе се спротивстават. Тој посочи дека првпат заедно учествуваат економисти и доктори и уште еднаш ги истакна целите: наплата на придонеси, фер исплата на давателите на услуги, баланс меѓу јавното здравство и приватните организации. Притоа се заблагодари на Светската банка за финансиската поддршка за организација на обуката и реформите што сега се спрведуваат.

Во продолжението на своето излагање Тулчински зборуваше за предностите од добар и ефикасен здравствен систем. Тој направи споредба со здравствениот систем на Русија која има убедливо најлоша здравствена транзиција од сите земји кои порано биле во поранешниот социјалистички систем. За економиката во здравството Тулчински рече дека секогаш треба да се има за цел оптимално да се пренаменуваат средствата затоа што ниту една земја нема доволно средства. Никој не може да каже колку пари треба да се трошат за здравството. Тој рече дека е многу комплексна сликата на факти и фактори кои влијаат врз креирањето на здравствената политика. Тука освен медицинските фактори ги наброја и религијата, транспарентноста на општествените процеси, економската состојба на населението, културните карактеристики и традицијата.

Зошто е потребно ново јавно здравство?

Тулчински како најефикасен пример за контрастот меѓу старото и новото јавно здравство го наведе примерот на поранешен СССР. Епидемиологијата во поранешна СССР е ориентирана кон заразните болести. За разлика од нив во западните земји главниот фокус е на куративата. Според руската статистика, во последниве десет години во Русија починале повеќе луѓе отколку во втората светска војна. Во овој контекст тој наведе дека македонскиот најгорчлив проблем е смртноста од мозочен удар: “Значи дека имате лоша, ако воопшто има, стратегија за превенција од мозочен удар”, рече Тулчински. Тој направи разлика меѓу примарна и секундарна превенција и потоа зборуваше за терцијална превенција во која се рехабилитира лицето и даде пример за миокарен инфаркт за кој порано престојот во болница бил шест недели, а сега за тоа престојот е само два дена.

Промоција на здравјето и подигнување на свеста?

Тулчински рече дека тука мора да се регулира и прехранбената индустрија и за превенција мора да

Епидемиолошката крива ја

прикажува борбата меѓу две

сили од кои едната е добра, а другата

лоша.


се дадат максимални нивоа на ставање сол во прехранбените продукти. Тој рече дека со ова се прави превенција затоа што ниски количества сол во храна се факторот кој влијае превентивно врз високиот крвен притисок од кој настанува мозочен удар. За проблемот со дијабет Тулчински рече дека тоа се јавува како резултат на претеран внес на исхрана и на калории. Наспроти тоа зборуваше за анемија кај жените што е проблем на светско ниво затоа што не внесуваат железо во нивната исхрана. Потоа зборуваше за светскиот проблем со витамин Д заради нерамномерна изложеност на сонце и недостаток на витамин Д. Тоа американската администрација веќе го препорача. Потоа проблемот со остеопорозата. При ова мора да се мисли на квалитетот на здравствената понуда и на негата во здравството и да се поттикнуваат медиумските активности за промоција на здравјето. Тој ги праша слушателите дали треба да се појавуваат на локалните телевизии и да промовираат јавно здравје.

Во продолжение зборуваше за превентивата и за дебатата во Израел и за последните трендови осигурителите компании повеќе да плаќаат за кампањи за здравствена превентива, отколку за медицински третман на своите осигуреници. Тулчински зборуваше за корисноста на фолната киселина и нејзината примена при бременост и намалување на ризик од дефекти при раѓање. Тој заклучи дека клучна работа е информациите да бидат достапни до јавноста и со тоа да се даде едукација. Според него има причини за нов третман на јавното здравство, а клучна причина е подобрање на квалитетот на живот за граѓаните.

Во продолжение Тулчински зборуваше за можноста за предвидување на заразните болести со тоа што може да се предвиди интервалот, односно можно предвидување на следен епидемски бран на болеста. Потоа кажа дека не може да се предвиди дијабетис, но може да се влијае превентивно врз штетите што ги прави таа болест која засега е неизлечлива.

Тулчински заклучи дека епидемиската крива ја прикажува борбата меѓу две сили од кои едната е добра, а другата лоша. При тоа се користат сите ресурси за да се победи епидемијата со тоа што ќе се влијае превентивно и ќе се спречи нејзиниот развој. Зборувајќи за превентивните мерки, Тулчински рече дека најважно е лицата да се обучат да пружаат помош и да знаат да и објаснат на јавноста што значи и колкава е вредноста на превенцијата за здравјето на граѓаните. Тој зборуваше за Папаниколау брисевите и за нивното значење за превенција од болеста што тие можат да ја детектираат навремено, а потоа да се спречи штетното дејствие што таа може да го предизвика. Значи употребата може да се регулира со воведување закон и со негово спровдување или само со знаење и совест на граѓаните. За начинот на кој се решава примената на овие мерки одлучува авторитетот односно власта.

Професорот Тулчински зборуваше и за потребата од Школа за јавно здравство за подобрување на


ефектите од здравството и за остварување на истражувањата за оптимална пренамена на средствата. Во своето предавање тој зборуваше за сите функции на Школата за јавно здравство. Истакна дека младите студенти кои ја посетуваат Школата за јавно здравство се од непроценлива вредност за понатамошниот развој на методите кои ќе продуцираат медицинска превенција за сите граѓани во едно општество.

Тулчински потоа презентираше примери за медицина базирана на докази и претстави превентабилни методи што се користат во САД и во Канада каде што покажале успех. При тоа се осврна на превентивните мерки за хипертензија, бременост и употреба на флуор за превенција на болести на уста и забите.

Во дискусијата што започна по презентацијата еден од слушателите зборуваше за проблеми во организацијата на превенцијата од висок крвен притисок затоа што нема превентивни служби, ниту соодветна опрема особено во руралните центри. Една општа лекарка која присуствуваше на обуката рече дека проблем е и тоа што пациентите нередовно ги користат превентивните мерки за заштита од последици од хипертензија. Како клучен проблем беше истакнат фактот дека голем број пациенти не се доволно едуцирани за последиците од хипертензија.

На крајот на своето предавање Тулчински им соопшти на слушателите на програмот да бидат истрајни и им посака успех на Владата и на медицинските лица во спроведување на реформите што ги започнале.


П Р О Ц Е С Н А Ј А В Н И Н А Б А В К И В О З Д Р А В С Т В О Т ОХагоп АнгаладианАнгаладиан во воведот рече дека суштината на ова предавање е да се обезбеди заштеда во набавките, а притоа тие да бидат добри, квалитетни и да обезбедат добри стоки и услуги за корисниците на здравствените услуги. Тој истакна дека главен принцип е што сe е засновано на соодносот вредност што се добива за парите што за тоа се плаќаат. При тоа треба да се добие најниска цена за услугите или стоките што се добиваат за тие пари. Во тоа е и суштината на јавните набавки.

Во своето толкување на македонскиот закон за јавни набавки, Ангаладиан рече дека се исполнети барањата за недискримација, еднаквост на правата за сите понудувачи без разлика дали се странски или домашни компании кои нудат услуги. Тој зборуваше за тоа како да се изготви план за набавки и кои се потребните информации за тоа. При ова тој потенцираше дека секогаш се утврдуваат приоритети за набавки, а потоа се бараат приоритети од приоритетите, затоа што секогаш има многу повеќе потреби за набавки од пари што можат да се потрошат за набавки.

Ангаладиан зборуваше за предностите и за слабостите на спецификациите за јавни набавки, потоа за времетрењето, за администрацијата и за сите елементи од кои зависи јавната набавка. Тој потенцираше дека е најважна организацијата на јавната набавка и нејзино планирање. Предавачот им ги посочи на слушателите ризиците за транспорт на стоките за набавки, трошоците за осигурување на опремата, преносот на сопственоста од кои многу зависи вредноста и термините за испорака на стоката. Тој посочи дека од анализа на овие услови и околности мора да зависи изборот на понудата на јавната набавка.

Во презентацијата беше претставен план за набавки како унифициран модел. Тој план се прави на ниво на министерство или на државен Фонд при што се планира за наредните три до пет години. Во него се внесуваат сите логистички и медицински елементи, а всушност тој план претставува листа на приоритети што ја прави Министерството за здравство, Владата или комитетот за здравство. Ангаладиан рече дека клучен квалитет на јавна набавка е конкуренцијата меѓу потенцијалните добавувачи при што би се добиле најразумни цени за највисок квалитет за услугите или стоките што би се набавиле. При креирање на планот за набавки треба да се вкалкулираат и потребните процедури за регистрации на лекови кои се временски детерминирани и притоа да се има во предвид тоа да биде во согласност со временските рокови утврдени со тендерот.

Во дискусијата беше кажано дека досега често имало сомнежи во дискриминација и нееднаков третман на конкуренти на тендери за јавни набавки. При тоа прашањето беше дали може во Канада да биде тендериран лек што не е регистриран за употреба. При тоа беше укажано дека најчесто во комисиите од прв и втор степен има влијанија од иста политичка партија која во одреден момент е на власт. На ова предавачот одговори дека политиката мора да биде целосно исклучена од одлучување при сите процедури што се врзани или влијаат врз јавните набавки на лекови, медицински материјал и опрема. Тој рече дека не смее да има компромис при утврдувањето на квалитетот на лекот што е предмет на набавка. Беше даден еден многу едноставен пример ако се работи за лек што не е регистриран во Македонија, но бил регистриран во Канада или друга референтна земја. Во тој случај според не би требало

Клучен квалитет на јавна набавка е конкуренцијата меѓу потенцијалните добавувачи при што би се добиле најразумни цени за највисок квалитет за услугите или стоките што би се набавиле.


да се губи многу време за акредитација на одреден лек. Единствено што треба е да се направи избор на случајни мостри и да се изврши анализа за проверка на квалитет.

Набавки за јавен сектор

Недефиниран договор за количини (неограничена понуда) е метод што се користи во западните земји. При тоа не се одредува фиксен договор со еден добавувач за повеќе видови лекови, опрема и материјали. Постои можност за враќање на опрема или лекови со поминат рок или со некаков проблем со квалитетот на набавката. Ангаладиан побара мислења зошто има повеќе методи за набавки. Еден од слушателите што се јави за дискусија рече дека многу пати постапките се злоупотребувани за лична корист и дека тие се извори на корупција.

Во продолжение на предавањето Ангаладиан ги презентираше сите модалитети за избор на најповолна понуда. При тоа обработи: отворена понуда, ограничена понуда, моделот за претквалификација. Ангаладиан исто така зборуваше и за референците на понудувачите со ГМП стандардите што се применуваат во светот како мерило за добри и

квалитетни понудувачи. Тие критериуми можат да се применат како лимити за претквалификација на секоја јавна набавка. Во продолжение беше посочено дека секогаш мора однапред да се направи пресметка за сите дополнителни трошоци што се даваат за набавка на некој апарат, негово редовно одржување, вонредни трошоци за одржување, трошоци за струја и други трошоци.

Политиката мора да биде целосно

исклучена од одлучување при сите процедури

што се врзани или влијаат врз

јавните набавки


Во прилог на предавањето своја презентација имаше и Бирото за јавни набавки кое сега работи како орган во состав на Министерството за финансии. Претставничката на тој орган во своето излагање образложи како оваа инстанца може да им помогне на новите менаџери на јавните здравствени установи, сегашни слушатели на курсот.

Во дискусијата дел од слушателите предложија второстепената владина комисија која расправа по жалби од учесниците на јавни набавки да не се формира со формирање на секоја нова Влада. Консултантот рече дека ова е добра идеја која треба да се разгледа за да се види дали таа комисија е под политичко влијание и ако е така како да се отстрани влијанието. Сепак тој потенцираше дека клучно за подобрување на ситуацијата и за елиминација на влијанијата е планирање на активностите три години однапред. Во контекст на ова консултантот спомена дека на тендер што го објавува Министерството за здравство има два конкурентни понудувачи, додека на тендер за истата намена кој го објавува канцеларијата на Светска банка има повеќе од 20 конкурентни понудувачи за истата работа. Ова според него говори за разликата во сигурноста на кандидатите на тендерот или јавната набавка.

И Н Т Е Р В Ј УС О Џ И М Р А Ј С

И Н Т Е Р В Ј УС О С А Л Т М А Н


Џејмс Рајс, советник за здравствени реформи во 30 земји во светот

Р Е Д У Ц И Р А Ј Т Е , Р А Ц И О Н А Л И З И Р А Ј Т Е , И З Д А В А Ј Т Е Д Е Л О В И О Д Б О Л Н И Ц И , В Р А Б О Т У В А Ј Т Е П А Р - Т А Ј М П Е Р С О Н А ЛСо Рајс го сретнавме на една од паузите на програмот за менаџмент во Скопје на кој се обучуваат директорите на македонските болници кои ќе се соочат со предизвиците и ќе учествуваат во реформата на здравствениот сектор. Со професорот што е еден од водечките светски експерти отворено разговаравме за предизвиците на македонското здравство. Рајс потенцираше дека Македонија е исправена пред предизвикот да го направи ефикасен својот јавен здравствен систем. Тоа значи редукција на работни места, затворање на неренталбилни болнички делови, ангажирање на персонал пар-тајм. Зборувавме за можностите за здружување на болниците за заеднички настап и редукција на трошоците. Разговаравме и за можностите за користење аутсорсинг за придружните дејности во болниците. Сите реформи треба да направат намалување на трошоците, а тие пари за се користат за осовременување и за повисоки плати.

Професорот Џејм Рајс е врвен светски експерт за здравствен менаџмент, специјалист за лидерство при управување со болница и експерт за планирање на микро ниво. Рајс е прв човек на

најголемата американска консултантска куќа за здравствен менаџмент Ларсон Ален, лидер во областа на стратешко управување, бизнис планирањеи визионирање на здравствениот сектор и непрофитни здравствени организации.

Рајс во својата референтна листа има запишано учества или водење на здравствени реформи во 30 земји во светот меѓу кои и Босна и Херцеговина, Бугарија, Јапонија, Британија, Чешка, Словачка. Последна дестинација му била соседна Грција. Рајс е постојан советник на Институтот за здравсто на САД, највисока институција креатор на здравствената политика на најсилната светска економија.

Разговорот го почнавме со најважната работа, со приоритетниот предизвик преструкутирање на болниците.

Македонските болници се соочуваат со ист предизвик како и другите здравстевни системи. Ниту една земја на не е целосно задоволна со својот здравствен систем. Заради тоа што болниците трошаат огромен дел од новосоздадената вредност на државата, јавната управа се обидува да направи реалокација на парите.

Според консултантот за здравство на американската влада клучно е да се пренасочат парите од болниците кон здравствената заштита и кон промоцијата на здрав живот. Две главни поенти се да се биде сигурен дека ограничените извори се користат за нега на пациенти и на плати на вработени. Многу е важно секоја влада во креација на своите политики како приоритет да го има тоа секогаш да се има ресурси за промоција на


здравствената заштита и за превенција.

Како да се мерат резултатите од реформите?

Има повеќе аспекти на покажување на резултати. Првин квалитет, потоа намалување на трошоци. Тука се и критериумите сигурност на пациенти, задоволство на пациент. Болниците не се само места за нега на пациенти. Тие се и места за вработување на лица во општината или општеството. Овој аспект мора да се има во предвид. Секогаш треба да се најде балансот како да се искористат ограничените ресурси за грижа за пациентите и истовремено тоа да биде употреблив извор на вработување. Секогаш мора да се гледа економскиот аспект за да се утврди каде треба да се насочат реформите. Секогаш сите обиди се насочени кон наоѓање оптимум за финансиските перформанси на болниците. И што е најважно секогаш е многу потешко ова да се спроведе во пракса отколку да се каже, вели Рајс и додава дека економиката на болницата секогаш е целосно условена од состојбата на економијата. Слаба економија продуцира слаба болница. Клучна работа е во идните три години како менаџерите со ограничената количина пари да направат најмногу за болницата која ја управуваат.

Ова прашање е клучно и за Владата која одлучува макро ниво и за менаџерите на микро ниво за секоја болницаа пооделно. Со тие пари треба да се одлучи дали треба да има многу болници со голем број кревети од кои некои се неискористени или треба да се оди на одбир на медицински центри по региони.

Тоа ќе биде еден од главните предизвици пред вас. Мора да увидите кои се реалните капацитети кои ви се потребни реално. Од макро перспектива тоа значи редукција на капацитети. Некои центри можат да станат хосписи или сместувалишта за стари и изнемоштени лица. На Македонија и треба нова структура на одбир на болници и нивна специјализација.

Рајс советува дека треба да се утврди колкав удел во искористеноста на болниците е заради операции, а колку отпаѓа на нега и на незначителни интервенции. Врз основа на тие податоци и матрица треба да се изгради проекција и да се утврдат капацитети кои ќе се финансираат и ќе бидат ефикасни. Според него Македонија сега е пред предизвикот за подобрување на ефикасноста на примарно здравство. Тоа како резултат треба да покаже значително снижени трошоци за секундарното и за терцијалното здравство. Тоа треба да стане силен филтер кој ќе спречи непотребно трошење на ресурсите на другите два сегменти од здравството.

Дури откако ќе го направите ова ќе утврдите на колкумина им е потребна целосна болничка нега. Е дури тогаш врз основа на таа матрица ќе го проектирате капацитетот на болниците и на здравствениот систем, воопшто. Ако Македонија не отстапува од рамките на регионот на Источна и на Југоисточна Европа тоа значи дека имате многу големи капацитети кои не се искористени и само генерираат големи трошоци на здравствениот систем, рече Рајс.

Професорот советува дека најпрво е неопходно да утврди кои се капацитети што се потребни за наредните десет години. Заради тоа на непотребните капацитети треба да се троши што помала сума државни пари со тек на време. Наспроти тоа треба во фокусот да бидат и да се стимулираат капацитетите што се корисни за системот. Заради тоа парите што ќе останат со редукција на непотребни капацитети ќе бидат пренасочени за плати на болничкиот персонал, за нови технологии и за опрема. Според него следно ниво на анализа е да се утврди што им е потребно на менаџерите на болниците да ги зголемат приходите. Ова не е застапено во Македонија. Владата итно мора да утврди кои се политичките промени и мерките што се потребни за да ги охрабри и да им овозможи законски на менаџерите да влечат вакви потези со кои ќе ја засилуваат економската одржливост на болниците. Мора да се најдат нови начини за заработка на болниците.

Што тоа значи. Сето она што сега го прават болниците од земјите од Централна и од Источна Европа. Болниците


имаат официјална дозвола од владата да примаат и да лекуваат пациенти кои плаќаат од сопствен џеб или чии трошоци ги покриваат приватни осигурителни компании. Ова само по себе ќе им даде средства на болниците кои ќе можат да ги вложат во нова опрема, подобри плати, да ја зголемат својата конкурентност и да создадат услови за одржлив развој. Дури може да се оди на стратегија јавните болниците да издаваат свои делови на приватни компании и од парите болницата може одвои за својата лабораторија, за нова опрема, за реновирање на објектите. Потоа постои можност за формирање на ВИП одделенија во кои услугата ќе биде подобрена исто како и негата, а за тоа пациентите ќе плаќаат повеќе од свој џеб, наведува Рајс.

Според неговото искуство огромен потенцијал лежи во соработката на болниците со компании со кои можат да договораат сет услуги за одредени цени.

Или зошто две или три болници да не се групираат и да формираат копманија. Што ќе добијат со тоа: прво ќе ги редуцираат трошоците, ќе ја збогатат лепезата на услуги и ќе создадат можност за поголеми приходи. Ова е позната ефикасна пракса во светот.

За да ја подобри ефикасноста болницата треба да користи аутсорсинг услуги кои најчесто се поквалитетни и поевтини.

На пример одржување на болници, подготовка исхрана, нега на пациенти, можеби и сметководство и одржување хигиена или перење на чаршави. Ако оваа работа се даде на конкурентни компании тогаш болницата заштедува пари и добива повисок квалитет.

Рајс во нашиот разговор како најважно го потенцираше прашањето за решавање на социјалнит статус на болнички персонал што ќе остане без работа како техонолшки вишок.

Најконтроверзно е тоа што редукцијата сигурно ќе предизвика вишок на вработени. Ова е огромен предизвик, како да се биде фер спрема тие луѓе. Првин мора да се обезбедат пари за доквалификација и обука на тие луѓе

што ќе останат без работа. На семинарот во Скопје имаше доста добри насоки и идеи од менаџерите или директорите на болниците или докторите како таа редукција на број на вработени може да се изведе најмалку болно.

Тие идеи треба да се евалуираат и да се одлучи што ќе се примени. Првин тие со добри вештини треба да добијат друга државна работа во рамките на јавниот сектор. Во примарна грижа, во лабораторија. Треба да се види дали тие луѓе можат да најдат работа во приватен сектор при тоа треба да добијат обуки за преквалификација. Некои од присутните предложија можности за предвремена пензија на тие лица што ќе останат без работа. Треба да ги разгледате сите достапни опции, рече

Рајс.

Според него клучен проблем на микро ниво ќе бидат наталожените долгови на болниците. Пред се долговите за режиски трошоци кои се огромни затоа што многу болници имаат


преголеми капацитети, за кои плаќаат трошоци, а од кои нема повратен ефект. Овие трошоци мора да бидат евалуирани и да се утврди како да се подобри ситуацијата. Каде да се заштеди. Затоа што тоа повторно ќе значи повеќе пари за развој.

Според него најголем трошок е цената на трудот.

За вас е необично да имате пар-тајм вработувања, а не постојани вработени лица. Оваа алатка ја применуваат голем број земји и тоа значително ги снижува трошоците. Значи мора пофлексибилно да се утврдува бројот на потребен персонал за секој функционален сектор во една болница. Не мора секаде сите лица да бидат со полно работно време. Напротив, треба да има пар-тајм ангажмани на лица. Тоа значително ќе ги намали трошоците. Во светската пракса се покажа дека ова не го намалува нивото на квалитот што го нуди болницата. Напротив таа има повеќе пари за развој. Исто така мора да учите од искуствата на земјите од регионот.

Професорот Рајс посебно потенцира дека мора во иднина да се посвети најголемо внимание на ставката за фарамциски производи, лекарства што ги користат болниците.

Светското исуство од кое Македонија не е исклучок е дека таа ставка постојано расте како удел во вкупните трошоци. Првин за да се спречи тој тренд треба да се превземат две работи. Првата е агресивен пристап во преговори кон добавувачи за плаќање генерички по лек, а не на лекови-брендови. Многу важно е за секоја болница да знае и да проектира колку лекови ќе и бидат потребни во колкави количини и на колкави временски дистанци и со тоа да изборува добра позиција во преговорите. Секогаш треба да се минимализираат залихите, затоа што тоа е трошок.

Според Рајс целиот сет од акции за симулација за набавки може значително да ја определи финансиската кондиција на болницата. За тоа мора да бидат обучени менаџерите на болниците. Ова мора да го прават тимови, никако поединци затоа што поединечно не може да се постигне ефект со кој болницата ќе ги намали расходите во тој дел и ќе ја подобри ефикасноста.


Ричард Салтман, професор што креирал и оценувал здравствени реформи во десетина држави

Е В Р О П С К И О Т С У Д Н А П Р А В Д А Т А Ќ Е Б И Д Е В А Ш И О Т Н А Ј Т Е Ж О К И С П И ТПо влез во унијата сите пациенти ќе можат да се лечат надвор на сметка на Фондот, реформата за поквалитетни здравствени услуги е суштински важна

Ричард Салтман е светски бренд кога станува збор за националните системи за здравствена заштита. Предава менаџмет во здравство и здравствена политика на Ролинс школата при Унверзитетот Ајвори во Атланта,една од четирите најценети во САД. Експерт е за здравствените системи на земјите од Европската унија, работел на многу проекти на Светската здравстевна организација и на унилатерлано ниво ангажиран од Данска, Финска, Шведска, Британија, Шпанија ги проучувал и учествувал во реформите на здравствените системи на тие држави. Капитал со Салтман, алфа и омега во оваа област во светот разговараше при неговиот престој во Скопје на програмата за менаџмент во здравството што ја организираа Министерството за здравство и Светската банка.

За себе Салтман вели дека е проучувач на националните системи за здравствена заштита. Кој 25 години проучува добри и лоши ускуства во повеќе од 10 земји во светот. Успеал да развие сет на алатки и аналитички рамки за вадење на правилни заклучоци за еволуција на здравствените системи. Во својата брилијантна референтна листа има дваесет меѓународни награди од реномирани светски здравствени институции. Со него разговараме за светските трендови, за предизвиците на Македонија и за стандардите што ќе треба да ги испорачаме пред Европскиот суд на правдата.

За овие 25 години проучував што е она што се случува во СЗЗ и што е подеднакво важно, што е она што не се случило во нив. Стручњаците и политичарите цело време милуваат да ги кажуваат фразите “ние мора”, “ние треба”, но тоа не значи дека и ги прават потребните чекори. Мојот придонес во програмата овде е што донесов сет од аналитички рамки, кои што креираат јазик од концепти што може да служат каkо алатки за разбирање на тоа како функционира СЗЗ овде. Да се разбере како функционираат СЗЗ во земјите на ЕУ и како тоа може да влијае на она што ќе се случува тука во наредните 5-10 години. Јас презентирам и споредувам искуства на повеќе земји. Да речеме како Британија ги прави реформите во СЗЗ, како тоа го прави Шпанија, и други земји и тие концепти ги споредувам, ги истакнувам нивните предности и недостатоци.


Често, истата работа, активност има и позитивни и негативни аспекти во зависност од тоа кој сте, каде ја спроведувате, дали на долг или краток рок. Во поглед на градењето политика, мојата цел е да отворам низа од можности, да креирам концепти, и да разгледувам различни опции во многу области. Здравствениот сектор е многу комплициран, кога работите со доктори, фармацевти, опрема во болниците, лекови. Не знам што се случува во Македонија, не ја познавам ситуацијата овде, не ја познавам културата и социјалната историја на земјата, за да знам што е најсоодветно Јас сум поканет овде да ви кажам што се случува во Европа, а вашата влада е одговорна за политичката одлука што ќе ја донесе во поглед на реформите на СЗЗ, вели Салтман.

Како Македонија да го придвижи здравствениот систем кон ЕУ

Прво, според Салтман, е зголемената интервенција на Европскиот суд за правда. Според европските договори, ЕУ е ограничена да делува само за прашања од типот сидата, птичјиот грип. Но нема ингеренции да се меша во националните системи за здравствена заштита. Се прави притисок за да се направат чекори и во таа област. Тоа значи дека одредени нешта остануваат надлежност на националните влади. Здравствените системи се една од работите што остануваат на ниво на националните влади. ЕУ влијае само во економската област што се нарекува “единствена пазарна иницијатива”, формирајќи единствен пазар за сите земји членки, намалувајќи ги бариерите за трговија. Ова е важно затоа што има многу приватни компании производители на лекови и медицинска опрема, а и осигурителни компани. Фармацевтските компании за таа иницијатива се борат од 1996 година. Фармацевтските компании лобираа да можат да продаваат лекови по истите цени во сите земји на ЕУ.

На пример, во Германија се продаваат 60.000 формули на лекови, додека во Норвешка само 2200. Значи имате различни пристапи во Европа. Значи фармацевтските и осигурителните компании сакаат да формираат единствен пазар и да ги тргнат владите на страна. Тоа создава проблем во земјите како Британија, Шпанија, Португалија, Италија каде што СЗЗ е финансиран од даноците. Затоа доаѓа до притисок од страна на делови на Европската комисија, притисок што е економски мотивиран, смета Салтман.

Според Салтман Европскиот суд на правдата ќе биде најголем предизвик за Македонија?

Европскиот суд за правдата е највисока судска инстанца во ЕУ и сите национални судски инстанци мора да ја прифатат неговата одлука. Овој суд во областа на здравсвената заштита има донесено документ за заштита на индивудалните слободи во ЕУ. Ако пациентот не добие соодветна и навремена грижа во својата земја, тој може слободно да отиде во друга земја да ја добие, и потоа да бара неговата земја да ја плати полната цена на услугата. Сега вие не мора да бидете на листите на чекање за операција во својата земја. Се качувате на авион и одите во друга земја, а потоа дури и патните трошоци може да ги наплатите од својата матична земја. Тоа прави огромни трошоци за матичната земја, затоа Македонија треба да размилси како ќе го подобри квалитетот на здравствените услуги, затоа што кога еден ден би била членка на ЕУ и би морала да ги прифати регулативите на ЕСП, големи суми би се одлеале од земјата заради одењето на македонските пациенти надвор на лекување. Ова е многу важно


прашање за вас, бидејќи за 7-8 години би можеле да се најдете во ЕУ.

Македонија е пред најголемата и најсериозна здравствена реформа. Треба овој систем да го направи ефикасен. Како тоа го решиле Британците. Тие го трансформираат менаџментот во јавните болници и сега тие се управувани како да се приватни болници. Директорите на овие установи може да донесуваат самостојни одлуки (за вработувања, отпуштања, за видовите услуги што ќе ги пружаат). Најновата работа во Британија се нарекува “фоундејшн хоспиталс”. Тоа значи дека менаџментот може да одлучи и да ја продаде болницата. На пример, ако во некој дел на Лондон цените на недвижностите станат многу високи, менаџментот може да ја продаде болницата на некој инвеститор (кој подоцна на тоа место ќе изгради деловна зграда), а со парите да изгради нова болница на друга локација, вели Салтман. Според него тоа е ефикасно управување со болничкиот капитал. Во Британија овие процеси се одвиваат од 1991, значи 15 години на развој на новиот менаџмент систем во здравствените установи што се с$ уште во рамки на јавниот здравствен сервис. Ниедна јавна болница не е приватизирана. Променет е само системот на менаџмент, со цел да биде поефикасен, да осигура дека сите ќе бидат квалитетно опслужени и да ги скрати листите на чекање. Стандардот на средната класа, по ова, во Британија се зголеми во последнава деценија. Британската влада правела големи напори да го направи поефикасен јавниот здравствен систем. Се носеле доктори од Германија и други земји, за да прават операции. Биле испраќани пациенти во Франција или Белгија. И како трето, се склучувале договори со приватни здравствени организации од Британија, дури и од САД, за да извршат разни хируршки операции. Британците од јавните болници направиле јавни претпријатија со независен менаџмент, кој почнал и поостро да се однесува со синдикатот. Порано, синдикатот бил многу силен, практично никој не можел да биде отпуштен од болниците. Сега може и да отпуштаат доколку менмаџментот смета дека некој не ја извршува квалитетно работата. Ова вродило со огромни заштеди во СЗЗ затоа што илјадници пациенти се задржани во Британија, наместо да побараат услуга надвор, како што им дозволува регулативата на Европскиот суд за правда.

priracnik za menagment i liderstvo

Documents