PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA

CLINICA

Nancy Yaneth Angulo Castañeda

Toxicóloga Clínica

TOXINDROME

DR. DAVID BRAVO OREA28/NOVIEMBRE/2012

CURSO DE MEDICINA DE URGENCIAS 3 AÑO

– Cualquier elemento que ingerido, aplicado,

inyectado o absorbido es capaz por sus

propiedades físicas o químicas de producir

alteraciones orgánicas o funcionales en un

organismo.

TOXICO

TOXINDROME

• DEFINICIÓN: – Término acuñado por Mofenson y Greensher.– Se refiere a la descripción por grupos de los

síntomas y signos clínicos propios de ciertos tóxicos que comparten un mecanismo de acción igual o similar, en combinación con el comportamiento de los signos vitales.

TOXINDROME

Aspectos a evaluar:

• Signos vitales.

TOXINDROME

Aspectos a evaluar:• Estado mental

• Ojos

TOXINDROME

Aspectos a evaluar:• Sistema

gastrointestinal.

• Piel.

TOXINDROME

Aspectos a evaluar:

• Cardiotoxicidad.

TOXINDROME

SINDROME FC PA FR ToC Pupila PielPerist. Ejemplo

ADRENERGICO

COLINERGICO

ANTICOLINERG.

SEROTONINERG

OPIOIDE

SEDANTE-OH

MIOSISPALIDA

Y SUDOROSACOCAÍNA

ANFETAMINAS

+ + _ _ + PALIDA, FRIAY SUDOROSA

ORGANOFOS.CARBAMATOS

+ + MIDRIASIS SECA, ROJA Y CALIENTE

ESCOPOLAMINAFTZ Y ATD

MIDRIASIS RUBOR IMAOS, IRSS Y LITIO

MIOSIS PALIDA, FRIA OPIOIDES

PALIDA, FRIA+ BZD, ALCOHOL

BARBITÚRICOS

TOXINDROME

Ventajas:• Proporciona Dx de trabajo.• Implementación de medidas

terapéuticas necesarias para preservar la vida del paciente.

• Disminuye el riesgo de tener complicaciones médico-legales.

TOXINDROME

ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO

• Compromiso multisistémico.• Cuadro clínico de inicio súbito.• Cuadro gastrointestinales graves.• Inconsciencia sin causa aparente.• Convulsiones de origen desconocido.• No relación entre la historia clinica y el

examen físico.

SOSPECHAR INTOXICACION EN CASO DE:

QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

• Sondas:

– Sonda de Fucher.

– Sonda nasogástrica modificada.

• Jeringa de lavado de oídos.

• Jarra de un litro.

QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

• Bolsas de 30 grms de bicarbonato.

• Bolsas de 9 grms de sal.

• Bolsas de 60 grms de carbón activado.

• Bolsas de 30 grms de Sulfato de Magnesio en

sal (Sal de Epsom®).

MEDIDAS GENERALES

• ABCD

• Interrogatorio.

• Examen físico.

CANALIZAR VENAS AUNQUENO SE ENCUENTREN SÍNTOMAS

VIA AEREA

Triple maniobra

RESPIRACIÓN

RESPIRACIÓN• Frecuencia respiratoria.• Aspirar secreciones.• Retirar cuerpos extraños.• Colocar cánula de Guedel.• Administrar oxígeno.• Décubito lateral izquierdo.• Trendelemburg.

CIRCULACIÓN

CIRCULACIÓN

• Signos Vitales:

– Frecuencia cardiaca.

– Presión arterial.

– Catéter periférico.

– Tomar muestra de sangre.

DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR

DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR

• Control del estado mental:

– Trastornos de la conducta.

– Convulsiones.

– Coma.

– ¿Muerte encefálica?

• Amitraz (Triatox ®), Barbitúricos.

INDAGAR

• Tipo de tóxico

• Presentación

• Cantidad

• Vía

• Tiempo

transcurrido

• Motivo

• Medidas

instauradas

• Intentos previos

• Farmacodependen

cia

• Alergias.

• Signos Vitales:– Frecuencia cardiaca.– Presión arterial.– Frecuencia respiratoria.– Temperatura.

• Las tres P:– Pupila, peristaltismo y piel.

• Electrocardiograma

CONSIGNAR

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

VÍAS DE ABSORCIÓN

DIGESTIVA

INHALACIÓN

CUTÁNEA

OCULAR

EN CASO DE EXPOSICIÓN CUTÁNEA

• PROTÉJASE CON EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL MÍNIMO

• RETIRE A LA PERSONA DEL SITIO DE EXPOSICIÓN

PRIMEROS AUXILIOS

RETIRE LA ROPA CONTAMINADA

LAVE LA PIEL CON AGUA Y JABÓN

AMIFAC

IMPEDIR LA ABSORCIÓN– Exposición dérmica:

• Lavado general con agua bicarbonatada:• Enfatizar el lavado en:

– Cabello.– Zona retroauricular.– Región periumbilical.– Región inguinal.

EN CASO DE INGESTIÓN

NO DAR A LA PERSONA INTOXICADA ACEITE, LECHE O HUEVO

PROVOQUE EL VÓMITO ESTIMULANDO EL FONDO DE LA GARGANTA CON UN

DEDO.

NO PROVOCAR EL VÓMITO:

• INCONCIENTE.

• CONVULSIÓN.

• CÁUSTICOS.

• CONTRAINDICADO EN LA ETIQUETA.

• Vía oral:– Dilución– Vaciamiento Gástrico

• Inducción del vómito.• Lavado gástrico.

– Descontaminación Gástrica• Carbón activado.• Catárticos.

MANEJO GENERAL DESCONTAMINACIÓN

• Contraindicaciones del vómito:– Sospecha de ingestión de

hidrocarburos.– Sustancias corrosivas (cáusticas).– Pacientes en coma, depresión

neurológica o con convulsiones.– Bradicardia severa.

MANEJO GENERAL - VÓMITO

INDUCCIÓN DEL VÓMITO

• En nuestro medio el mejor de los vómitos

no supera el peor de los lavados.

• La inducción del vómito debe siempre

complementarse con el lavado gástrico.

INDUCCIÓN DEL VÓMITO Jarabe de Ipeca:

No hay datos suficientes para avalar o descartar la

inducción farmacológica del vómito.

Existe riesgo de aspiración.

En caso de suministrarlo sólo en pacientes alertas y

conscientes.

Krenzelok E, Vale A. Position statements: ipecac syrup. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:699 -709.

LAVADO GÁSTRICO• No hay evidencia de que el lavado gástrico mejore el

pronóstico clínico*.• La técnica inadecuada genera complicaciones:

Hipoxia

Bradicardia

Neumotórax

Broncoaspiración

Perforación esofágica

Perforación gastrointestinal

Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.

• Todo servicio de urgencias debe contar con sonda de Foucher o en su defecto:– Embudo.– Sonda nasogástrica modificada.– Jeringa de 50 c.c.– Jarra de 1 litro o más de capacidad.– Bolsas con 9 grm de sal de cocina.– Bolsas con 30 grm de bicarbonato de sodio.

DESCONTAMINACION

SONDA DE FOUCHER

MANEJO GENERAL

ASEGURAR SONDA

ALTERNAR JERINGA Y EMBUDO

• Recomendaciones:– Explicar al paciente y a la familia el

procedimiento.– No dejar al paciente solo durante el lavado.– Vigilar constantemente los signos vitales.– No forzar la introducción del tubo.– Mantener el decúbito lateral izquierdo y el

Trendelemburg.

LAVADO GÁSTRICO

COLOCAR LA SONDA NASOGASTRICA MODIFICADA

• Solución salina al 0.9%.• Agua.• Agua bicarbonatada al 3%.

–Fenobarbital, carbamatos y organofosforados.

MANEJO GENERAL - LÍQUIDOS

5-10 CC POR KG DE PESO POR CADA LAVADO

PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA

DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO

LIGERA ELEVACIÓN DE LA CAMILLA

AGUA O SSN10 CC/KG

PRINCIPALES ELEMENTOSPARA EL LAVADO GÁSTRICO

LAVADO GÁSTRICO

SONDA NASOGASTRICA

EN CASO DE

INHALACIÓN

EN CASO DE

CONTACTO OCULAR

IMPEDIR LA ABSORCIÓN• Exposición ocular:

LABORATORIO

• Examen de laboratorio

– Residuo gástrico por aspiración antes de

lavado.

NUNCA ENVIAR MUESTRAS SOLICITANDO

“DETERMINAR TÓXICOS”

Cocaína

Marihuana

Benzodiacepinas

Organofosforados

Imipramina

Fenotiazinas

Paraquat

Alcohol

Cianuro

Salicilatos

LABORATORIO - PRUEBAS RÁPIDAS

• Carbón activado:– Adsorbente.– Obtenido de la combustión y

enfriamiento de material orgánico.

– Gran superficie de absorción por la creación de microporos.

MANEJO GENERAL

1 GRM POR KG DE PESO EN SOLUCIÓN AL 25%

• El carbón no es reemplazable por:

– Carbón vegetal común.

– Pan quemado.

– Cápsulas de carbón activado con

simeticona.

– Tabletas de carbón activado.

CARBÓN ACTIVADO

• Dosis repetidas de carbón activado:– Talio.– Xantinas.– Salicilatos.– Antidepresivos.– Benzodiacepinas.– Anticonvulsivantes.

1 gr/Kg al 25%cada 6-8 horaspor SNG

CARBÓN ACTIVADO

• Contraindicaciones:

– Corrosivos.

– Hidrocarburos.

– Íleo paralítico.

– Paciente en coma sin intubación.

CARBÓN ACTIVADO

• Hierro.

• Litio.

• Acido bórico.

Metales pesados.

• Corrosivos.

• Hidrocarburos.

• Alcoholes.

• Iones inorgánicos.

NO ES UTIL EL CARBÓN ACTIVADO EN:

CARBÓN ACTIVADO

• Oleosos nunca.

• Manitol 5 cc/Kg de peso.

• Sulfato de magnesio (sal de Epsom®):

– 30 grms en adultos.

– 250 mgs/kg en niños• Leche de Magnesia 3 cc/Kg

CATARTICOS

NUNCA SUMINISTRAR

CATÁRTICOS OLEOSOS

NO ADMINISTRAR FUROSEMIDA PARA “DESINTOXICAR” AL PACIENTE

CATARTICOS

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL TOTAL

• No deshidrata ni se absorbe.• Genera catarsis de alto débito.• No produce alteraciones hidroelectrolíticas.

– Útil en casos de intoxicaciones por:• Medicamentos “Retard”, Bezoares, Correos humanos• Hierro, Litio y dosis muy altas de fármacos.• Sustancias poco absorbidas por el carbón activado.

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL

Polietilen Glicol con Iones (Nulitely®):

25 ML/KG DE PESO POR SNG EN GOTEO CONTINUO

CARACTERÍSTICAS DE UNA SUSTANCIA PARA SER

ELIMINADA POR LA ORINA• Ser excretado en la orina como un metabolito

o un compuesto activo.

• Tener un bajo volumen de distribución.

• Tener bajo grado de unión a proteínas

plasmáticas.

• Tener un pKa que permita ajustar el pH

urinario.

ELIMINACION RENAL

• DIURESIS FORZADA ALCALINA

•DIURESIS FORZADA NEUTRA

DIURESIS FORZADA NEUTRA1. En la primera hora: 1.000 ml de suero glucosado

al 5% + 500 mi de bicarbonato 1/ 6 M.2. En las siguientes 4 h se administra

sucesivamente:500 ml de bicarbonato 1/6 M. 500 ml de suero glucosado al 5% + 10 mEq de CIK. 500 ml de suero fisiológico + 10 mEq de CIK. 500 ml de manitol al 10% + 10 mEq de CIK.

3. Si el pH urinario horario es inferior a 7,5 se añaden bolos intravenosos de 20 mEq de bicarbonato sódico 1 M.

DIURESIS ALCALINA

• Requisitos:

–Adecuada hidratación.

–pH y gases arteriales.

–Monitorizar el pH urinario.

• 125 ml de Sln. Salina + 1 mEq/Kg de bicarbonato + DAD

5% hasta 500 cc.

• Pasar la mitad en una hora, la otra mitad en 3 horas.

• Mantener el pH urinario entre 7 y 8.

DIURESIS ALCALINA

INTOXICACIONES POR BARBITÚRICOS Y ASA

ELECTROCARDIOGRAMA

QTc = QTmedido2

RR

Fórmula de FraminghamQTLC =QT +0,154 (1-RR)5018 individuos Hombres: 0,376 segundosMujeres: 0,388 segundo

ELECTROCARDIOGRAMA

QT prolongado

QT normal

ACTITUD CON EL PACIENTE• Creerle al paciente:

– Algunas intoxicaciones son asintomáticas inicialmente :• Talio (Mata Siete).• Fluoracetato (Mata Ratas Guayaquil).• Anticoagulantes.• Acetaminofén.• Fase II de la intoxicación por hierro.• Paraquat• Anticoagulantes • Medicamentos Retard• Metanol• Hipoglicemiantes• Ergotamina

• No criticar al paciente.

• Explicar el procedimiento.

• Vigilar los signos vitales.

• No forzar la introducción del tubo.

• Vigilar es estado de conciencia.

ACTITUD CON EL PACIENTE

EVOLUCIÓN

• Posición.• EKG inicial y de seguimiento.• Monitorización y signos vitales.• Estado de conciencia.• Adecuado registro de enfermería.

EVOLUCION

• Balance hídrico y equilibrio ácido básico:–Sonda vesical. –Control líquidos administrados y

eliminados.–Muestras de laboratorio.–Gases arteriales.

PRINCIPALES TOXINDROMES

SINDROME COLINERGICOSINDROME ANTICOLINERGICOSINDROME OPIACEOSINDROME TRICICLICOSINDROME SALICILICOSINDROME SEROTONINERGICOSINDROME SIMPATICOMIMETICO

SINDROME COLINERGICOMECANISMO DE ACCIÓN

La Acetilcolinesterasa hidroliza a la Acetilcolina en sus componentes : Ion colina y Ácido acético.

La acetilcolina liberada por el estímulo nervioso, actúa directamente sobre las células diana, produciendo su respuesta característica.

ACCIÓN DE LOS ORGANOFOSFORADOS SOBRE LA ACETILCOLINESTERASA

Se inhibe la Hidrolización de la Acetilcolina.

El Organofosforado se une a la Acetilcolinesterasa inhibiéndola.

Organofosforado

Acetilcolinesterasa

Acumulación excesiva de Acetilcolina circulante

• Colinesterasa verdadera (presente en S.N.C., placa neuromuscular, ganglios autónomos y eritrocitos)

• Butirilcolinesterasa o pseudo-colinesterasa (presente en S.N.C., páncreas, hígado, plasma)

SÍNDROME COLINÉRGICO:

Síndrome muscarínico

Síndrome nicotínico

Síndrome del SNC

TRIPLE CUADRO CLÍNICO DE BASE COLINÉRGICA:

EFECTOS MUSCARÍNICOS• Miosis• Visión borrosa• Hipéremia conjuntival• Dificultad de

acomodación

• Hiperemia• Rinorrea

• Broncorrea• Cianosis• Disnea• Dolor torácico• Tos

EFECTOS MUSCARÍNICOS• Sialorrea• Vómito• Diaforesis

• Bradicardia• Bloqueo cardíaco• Hipotensión arterial• Diarrea

• Cólicos abdominales• Tenesmo• Incontinencia de

esfínter

EFECTOS NICOTÍNICOS• SINAPSIS

GANGLIONARES

Cefalea Hipertensión

transitoria Mareo Palidez Taquicardia

• SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO(PLACA MOTORA)

Calambres Debilidad

generalizada Fasciculaciones Mialgias Parálisis flácida

EFECTOS EN SNC• Ansiedad• Cefalea• Confusión• Babinski• Irritabilidad• Hiperreflexia• Ataxia

• Somnolencia• Depresión de los • centros respiratorio• y circulatorio• Convulsiones• Coma

SINDROME COLINÉRGICO

Recomendaciones en organofosforados:

Evitar fármacos que prolonguen el QTc:

Haloperidol, Metoclopramida y Clindamicina.

www.torsades.org

Evitar la administración de ranitidina y esteroides

por ser inhibidores de colinesterasas.

En Organofosforados remitir si el paciente: Requiere más de 20 ampollas de atropina. Presenta convulsiones. Requiere reanimación. Tiene un QTc 500 mseg. Tiene amilasas séricas mayores de 360 U.I. Evidencia compromiso de algún par craneano. Exhibe debilidad nucal o muscular próximal.

SINDROME COLINÉRGICO

SINDROME ANTICOLINERGICO

•Hipertermia (caliente como una liebre)•Exantema cutáneo (rojo como una remolacha)•Piel seca (seco como un hueso) •Midriasis (ciego como un murciélago)* •Delirio y alucinaciones (loco de atar)* •Taquicardia•Urgencia mlccional •Retención urinaria

antlhlstamínlcos, antidepresivos cíclicos, atropina, benzotroplna, fenotiazinas, escopolamina

SINDROME SIMPATICOMIMETICO

•Midriasis* •Taquicardia* •Hipertensión* •Hipertermia* •Convulsiones •Acidosis metabólica •Temblor •Hiperreflexia

cocaína, anfetaminas, efedrina, fenclclldlna, seudoefedrina, teofillna, cafeína

SINDROME OPIOIDE

•Miosis (pupilas puntlformes)* •Bradicardia •Hipotensión •HIpoventllación* •Coma

heroína, morfina, codeína, metadona, fentanilo, oxícodona, hldrocodona

SINDROME SEROTONINERGICO

(Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, cltalopram; otros antidepresivos, como trazodona, nefazodona, busplrona, clomipramlna, venlafaxlna; IMAO; valproato; analgésicos, como meperldina, fentanilo, tramadol, pentazoolna; antieméticos, como ondansetrón, granisetrón, metoclopramida; dextrometorfano; MDMA [éxtasis]; LSD; hyperícum perforatum [hierba de San Juan], ginseng, litio)

•Temblor e hiperreflexia* •Clonus espontáneo o induclble* •Clonus ocular Mioclonías* •Agitación Diaforesis•Rigidez muscular (más intensa en extremidades inferiores) •Temperatura > 38 °C

SINDROME SEROTONINERGICO

SINDROME TRICICLICO

•Midriasis*•Coma (Iniclalmente agitación)•Arritmias cardíacas (taquicardia slnusal, la más frecuente)* •Convulsiones •Hipotensión arterial •Prolongación del complejo QRS*

antldepreslvos tricíclicos

SINDROME SALICILICO

• Agitación o letargia Sudoraclón* •Tinitus*•Alcalosls respiratoria (precoz)* •Acidosis metabólica (tardía)*

salicilatos

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

Realizar lavado gástrico con sonda común.

Reemplazar el lavado por la inducción del vómito.

Realizar el lavado después de 2 horas.

Suministrar catártico sin haber dado el carbón.

Administrar diuréticos para “desintoxicar”.

Omitir el electrocardiograma.

No medir el QTc.

Asumir que sólo el sintomático está intoxicado.

Antibióticoterapia siempre en broncoaspiración.

No remitir al psiquiatra.

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

•GRACIAS