primärversorgung von kindern und jugendlichen mit entwicklungs- und/oder psychischen störungen

Unter Mitwirkung der Mitarbeiter der Mini-Ambulatorien St. Veit/Glan und Wolfsberg, denen wir herzlich dafür danken möchten.

Paediatr Paedolog 2013 · [Suppl 1] 48:99–105DOI 10.1007/s00608-013-0069-3© Springer-Verlag Wien 2013

G. Spiel1 · M. Finsterwald2 · B. Rupp3 · T. Bleis4 · R. Winkler3, 4 · C. Brunner3 · C. Wernisch-Pozewaunig3

1 pro mente: kinder jugend familie (pmkijufa), Klagenfurt2 Fakultät für Psychologie, Arbeitsbereich Bildungspsychologie und Evaluation, Universität Wien, Wien3 Mini-Ambulatorium St. Veit an der Glan (pmkijufa), St. Veit an der Glan4 Mini-Ambulatorium Wolfsberg (pmkijufa), Wolfsberg

Primärversorgung von Kindern und Jugendlichen mit Entwicklungs- und/oder psychischen StörungenEvaluation interdisziplinärer Ambulatorien

Leitthema

Evaluation als Maßnahme der Qua-litätssicherung und -entwicklung im Gesundheitsbereich gewinnt in Zei-ten der Ressourcenknappheit und des steigenden Kostendrucks zuneh-mend an Bedeutung. Entsprechend bedarf es auch der Prüfung der Effek-tivität und Effizienz therapeutischer Maßnahmen, um dadurch den Ein-satz finanzieller Mittel rechtfertigen zu können. Insbesondere die Evalua-tion im Bereich der psychischen Ge-sundheit von Kindern und Jugend-lichen ist mit der Schwierigkeit ver-bunden, dass keine allgemeinen Standards zur Beurteilung des Be-handlungsverlaufs vorliegen und Er-folgskriterien auch nur eingeschränkt erfassbar sind. Pro mente: kinder ju-gend familie GmbH (pmkijufa) hat sich dieser Herausforderung gestellt und für den Fachbereich der Mini-Am-bulatorien ein Evaluationskonzept entwickelt, das seit 2009 implemen-tiert ist. In diesem Beitrag werden Er-gebnisse einer umfangreichen 3-Jah-

res-Evaluation zum Outcome der Mi-ni-Ambulatorien vorgestellt.

Aufgaben und Ziele der Mini-Ambulatorien

Die interdisziplinären Mini-Ambulatori-en von pmkijufa bieten eine gemeinde-nahe diagnostische und therapeutische Versorgung von Kindern und Jugend-lichen mit neurologischen und/oder psy-chischen Auffälligkeiten an. Neben den Hauptstandorten St. Veit und Wolfsberg ist pmkijufa durch Außenstellen in den Bezirken Völkermarkt und Klagenfurt vertreten, um eine möglichst wohnortna-he Betreuung der Patienten und ihrer An-gehörigen gewährleisten zu können. Die Versorgung der Patientengruppe wird von einem interdisziplinären Team bestehend aus klinischen Psychologen, Ärzten, funk-tionellen Therapeuten und Psychothera-peuten realisiert.

Die wesentlichen Ziele der Betreuung liegen einerseits in einer positiven Verän-derung der vorhandenen Symptomatik,

andererseits aber in einer Verbesserung der Lebensqualität. Der Schwerpunkt liegt somit nicht ausschließlich auf der Behandlung gezeigter Symptome, son-dern auf den Auswirkungen der Auffällig-keiten auf den Alltag der betroffenen Kin-der und Jugendlichen sowie ihrer Ange-hörigen. In diesem Zusammenhang wird eine Stärkung interner wie externer Res-sourcen von Patienten und Angehörigen angestrebt.

» Eine Stärkung interner wie externer Ressourcen von Patienten und Angehörigen wird angestrebt

Um den Erfolg der therapeutischen Maß-nahmen hinsichtlich ihrer Effektivität und Effizienz zu prüfen, wurden in den Am-bulatorien umfassende Evaluationskon-

99Pädiatrie & Pädologie · Supplement 1 · 2013  | 

zepte entwickelt und etabliert. Eine Über-prüfung der Effektivität und Effizienz der Mini-Ambulatorien ist seitens pmkiju-fa ein wichtiges Anliegen aus fachlichen Gründen und zentral zur Rechtfertigung des Einsatzes finanzieller Mittel vor den Fördergebern. Eine nachhaltige Quali-tätssicherung umfasst dabei nicht nur die Rückmeldung der Evaluationsergebnisse, sondern auch die Identifikation von Ver-besserungspotenzialen, die in einer kon-tinuierlichen Weiterentwicklung der Be-handlungskonzepte bzw. Betreuungspro-zesse resultiert.

Die patientenbezogenen Aufgabenge-biete beziehen sich nicht nur auf die be-troffenen Kinder und Jugendlichen, son-dern auch auf eine starke Einbindung von Angehörigen in den Betreuungskontext. Neben der differenzierten und umfassen-den diagnostischen Abklärung sowie in-dividuellen therapeutischen Interventio-nen im Einzel- und Gruppensetting wer-den daher weitere angehörigen- und fami-lienzentrierte Angebotsschwerpunkte ge-setzt. Die starke Einbindung des gesam-ten psychosozialen Systems von Kindern und Jugendlichen in den Betreuungskon-text beschränkt sich dabei nicht auf das System der Familie, sondern spiegelt sich v. a. in der Kooperation mit anderen Hel-

fersystemen und der Einbettung der Am-bulatorien in die Versorgungslandschaft wider. In Form von Vernetzungstreffen und Helferkonferenzen werden daher re-gelmäßige Kontakte zu Institutionen des Bildungssystems, anderen psychosozialen Einrichtungen wie auch niedergelassenen Therapeuten gepflegt, um einem mög-lichst differenzierten Betreuungskontext entsprechen zu können. Mit dem Ziel, ein zunehmendes Verständnis für neurologi-sche und psychische Störungsbilder bei Kindern und Jugendlichen zu fördern, bieten die Ambulatorien öffentlich zu-gängliche Informationsveranstaltungen wie auch Vortragstätigkeiten an und ge-ben die Fachzeitschrift Standards in Diag-nostik und Therapie heraus.

Evaluationskonzept

Bei pmkijufa wurde zur Überprüfung der Qualität diagnostischer und therapeu-tischer Angebote wie auch der Identifi-kation von Optimierungsmöglichkeiten organisatorischer Abläufe und therapeu-tischer Interventionen eine umfassende Evaluation entwickelt. Diese wird in den Mini-Ambulatorien seit dem 01.01.2009 laufend umgesetzt. Das zugrunde liegen-

de Konzept wird zudem kontinuierlich weiterentwickelt.

Evaluation in den interdisziplinären Mini-Ambulatorien orientiert sich maß-geblich an einer Einteilung von Qualität nach Donabedian [1, 2]. Nach dieser Ein-teilung werden Informationen über struk-turelle Bedingungen, innerhalb derer eine Behandlung stattfindet, über den Verlauf des Behandlungsprozesses und über den Erfolg der Behandlung benötigt, um Qua-lität objektivieren und prüfen zu können. Basierend auf diesem Konzept werden 3 Kategorien unterschieden, die zur Be-stimmung von Qualität gleichzeitig zu be-trachten sind: Um die Beschreibung der Strukturqualität realisieren zu können be-darf es umfassender Informationen hin-sichtlich des Settings, in dem Interventio-nen stattfinden. Hierunter fallen Aspekte der Qualifikation von Mitarbeitern, Orga-nisationsstrukturen, aber auch finanziel-le Rahmenbedingungen. Einen wesentli-chen Stellenwert in diesem Modell neh-men auch die Prozessqualität und damit der Behandlungsprozess ein. Diese Pro-zessqualität umfasst alle Aktivitäten, die gesetzt werden, um die definierten Be-handlungsziele zu erreichen. Letztlich soll ein Vergleich des Zustands zu Beginn der Betreuung mit dem Zustand am Ende

Intervention(en)(mehrere möglich)

Abschluss derInterventionsphase (intern)

Erstgespräch und Diagnostik

Beratung undEmpfehlungen/Einleitung

von externenInterventionen

Beratung und Empfehlungen von internen

Interventionen (Warteliste)

Nachuntersuchung

Beratung (und Empfehlung)

Weitere Diagnostik(en)

Abschluss

Abschluss (mit Wieder-

vorstellungs-empfehlung)

Abschluss mitWieder-

vorstellungs-empfehlung

Abschluss

Phase 1: Erstkontakt

Diagnostik und Beratung

Phase 2:Intervention(en)

Phase 3: Nachhaltigkeit

Weitere Diagnostik(en)

t0A

Posttest (t1) – nach jederIntervention

Follow-up (t2)

t0A

Ggf. externeIntervention(en)

Wenn Wartedauer länger als6 Monate: t0‘

Diagnostik- und Interventionsprozess

sowie Messzeitpunkteder EvaluationPrätest (t0)

Abb. 1 9 Diagnostik- und Interventionsprozess in den Mini-Ambulatorien sowie Messzeitpunkte der Eva-luation

100 |  Pädiatrie & Pädologie · Supplement 1 · 2013

Leitthema

aller durchgeführten Maßnahmen Auf-schluss über das Outcome (Ergebnisqua-lität) geben.

» Mitarbeiter, Patienten und deren Angehörige werden in den Evaluationsprozess einbezogen

Darüber hinaus wird bei pmkijufa der Ansatz einer entwicklungsorientierten Evaluation [6] verfolgt, d. h., es wird mit den Evaluationsergebnissen an einer kon-tinuierlichen Weiterentwicklung der An-gebote in den Mini-Ambulatorien gear-beitet. Im Sinne der partizipativen Evalu-ation [4, 7] werden sowohl Mitarbeiter als auch Patienten und ihre Angehörigen in den gesamten Evaluationsprozess einbe-zogen. Sie waren also bereits an der Erstel-lung des Evaluationskonzepts beteiligt.

Um die Perspektiven unterschiedli-cher Beurteiler zu berücksichtigen und dadurch einen möglichst hohen Informa-tionsgewinn zu erzielen, werden neben psychologisch-diagnostischen und medi-zinischen Daten auch subjektive Einschät-zungen der Patienten, ihrer Angehörigen wie auch der Therapeuten erhoben. Da-durch wird der Selbstwahrnehmung der Kinder und Jugendlichen wie auch der Fremdwahrnehmung durch die Angehö-rigen und Betreuer ein hoher Stellenwert eingeräumt. Die Datenerhebungen erfol-gen in den Ambulatorien daher fortlau-fend zu mehreren Zeitpunkten: vor, di-rekt nach und 6 Monate nach allen gesetz-ten Interventionen, d. h. nach einem Prä-post-Follow-up-Design. Dabei wird eine Kombination aus indirekter und direkter Veränderungsmessung [3] eingesetzt. Ei-nerseits werden also die Differenzen zwi-schen den Ausgangswerten zu Beginn der Intervention und jenen am Ende dersel-ben als Indikator für eine Veränderung herangezogen (indirekte Messung). An-dererseits schätzen Klienten, Angehörige sowie der Therapeut die Veränderung di-rekt ein (direkte Messung).

Für die Evaluation der Outcomes der Mini-Ambulatorien wurden 3 Ziele fest-gelegt, die durch therapeutische Interven-tionen erreicht werden sollen:Fpositive Veränderungen auf Symp-

tomebene,

FAktivierung und Stärkung interner wie externer Ressourcen gemäß dem salutogenetischen Konzept und

Fpositive Veränderungen der Lebens-qualität.

Für die Ziele 1 und 3 wurden im Evalua-tionskonzept Indikatoren für die Zieler-reichung festgelegt. Veränderungen auf der Symptomebene werden mithilfe von Testverfahren der klinisch-psycholo-gischen Diagnostik und medizinischen Abklärungen erhoben. Für die Erhebung der Lebensqualität wird das Inventar zur Erfassung von Lebensqualität bei Kin-dern und Jugendlichen (ILK; [5]) einge-setzt. Darüber hinaus wird zur direkten Veränderungsmessung ein Leitfaden für das Abschlussgespräch verwendet, der sich an den Fragebögen zur Lebensqua-lität und den vor der Therapie vereinbar-ten Zielen orientiert.

Ergebnisse der 3-Jahres-Evaluation

Das Evaluationskonzept wird seit dem 01.01.2009 in den Mini-Ambulatorien umgesetzt, sodass alle Patienten, die ihr Erstgespräch ab diesem Zeitpunkt erhal-ten haben, in die vorliegende Evaluation einbezogen wurden.

Behandlungsverläufe und Messzeitpunkte

In.Abb. 1 sind die unterschiedlichen Messzeitpunkte der Evaluation veran-schaulicht. Sie spiegeln gleichzeitig die unterschiedlichen Behandlungsverläu-fe wider, die sich in der Versorgung von Kindern und Jugendlichen in den Mini-Ambulatorien ergeben können.

Phase 1 umfasst den Erstkontakt des Patienten mit dem Ambulatorium, das Erstgespräch mit dem Arzt oder Psycho-logen sowie den diagnostischen Prozess. In dieser Phase ist der Prätest (Messzeit-punkt t0 der Evaluation) verankert. Wie in der Abbildung dargestellt, sind nach Phase 1 unterschiedliche Behandlungs-verläufe möglich. Führen die aus Phase 1 resultierenden Empfehlungen zumindest zu einer internen Intervention, so beginnt mit Phase 2 die Durchführung der emp-fohlenen internen Interventionen. Nach

Zusammenfassung

Paediatr Paedolog 2013 · [Suppl 1] 48:99–105DOI 10.1007/s00608-013-0069-3© Springer-Verlag Wien 2013

G. Spiel · M. Finsterwald · B. Rupp · T. Bleis · R. Winkler · C. Brunner · C. Wernisch-Poze-waunig

Primärversorgung von Kindern und Jugendlichen mit Entwicklungs- und/oder psychischen Störungen. Evaluation interdisziplinärer Ambulatorien

ZusammenfassungDie Evaluation interdisziplinärer Ambula-torien in der Primärversorgung von Kin-dern und Jugendlichen mit entwicklungs- und/oder psychischen Störungen ist mit der Schwierigkeit verbunden, dass keine allge-meinen Standards zur Beurteilung des Be-handlungserfolgs vorliegen und Erfolgs-kriterien nur eingeschränkt erfassbar sind. Pro mente: kinder jugend familie GmbH (pmkijufa) stellt sich dieser Herausforde-rung, indem Effektivität und Effizienz dia-gnostischer Maßnahmen und therapeuti-scher Interventionen kontinuierlich über-prüft werden und damit Qualität messbar gemacht wird. Als Kriterien für die Qualität sind eine Verbesserung der in der Eingangs-diagnostik festgestellten Symptome sowie eine Veränderung der Lebensqualität defi-niert. In diesem Beitrag werden die Ergebnis-se einer 3-Jahres-Evaluation vorgestellt. Die-se belegen substanzielle Behandlungserfol-ge hinsichtlich beider Qualitätskriterien. Zu-dem lassen sich aus den Ergebnissen und Er-fahrungen mit der Evaluation Schwierigkei-ten in der Primärversorgung von Kindern und Jugendlichen aufzeigen und Verbesserungs-potenziale des Behandlungsangebots sowie die Notwendigkeit der Entwicklung geeigne-ter Messinstrumente für verschiedene Alters- und Zielgruppen ableiten.

SchlüsselwörterEvaluation · Lebensqualität · Primärversor-gung · Ambulatorien · „Mental health“

Abschluss jeder internen Intervention lie-gen Daten für die Postmessung (Mess-zeitpunkt t1 der Evaluation) vor. Um die Nachhaltigkeit der durchgeführten in-ternen Intervention(en) zu objektivieren, findet 6 Monate nach Durchführung aller empfohlenen Interventionen mit Phase 3 die Follow-up-Untersuchung statt (Mess-zeitpunkt t2 der Evaluation).

Wie .Abb. 1 veranschaulicht, liegen allerdings noch 2 weitere mögliche Mess-


zeitpunkte vor, die als Erhebungszeit-punkte t0A und t0‘ bezeichnet wurden:FBefinden sich Patienten >6 Mona-

te auf einer Warteliste für eine inter-ne Intervention, so werden alle in der Eingangsdiagnostik auffälligen Inven-tare, die die entsprechende Interven-tion betreffen, wie auch die Fragebö-gen zur Erfassung der Lebensqualität erneut vorgegeben (t0‘). Dadurch soll geprüft werden, ob auch nach einer Wartezeit von >6 Monaten noch Be-handlungsbedarf besteht.

FZur Erfassung weiterer möglicher Messzeitpunkte wurde der Terminus „besondere Messzeitpunkte“ einge-führt (t0A). Dieser umfasst Verlaufs-kontrollen nach extern durchgeführ-ten Interventionen, Wiedervorstel-lungen während des Behandlungsver-laufs mit neuer diagnostischer Fra-gestellung sowie interne diagnosti-sche Abklärungen bei Überschreitung

einer Wartezeit von 6 Monaten, die additiv empfohlen wurden.

Insgesamt 1792 Patienten haben Phase 1 und damit den Prätest (t0) durchlaufen (.Abb. 2). Für 81 Patienten (4,5%) en-dete die Betreuung durch die Ambulato-rien nach Phase 1 mit einer Abschlussbe-ratung oder -empfehlung. Den übrigen 1709 Patienten (95,5%) wurden entwe-der nur externe (19%, n=329), nur inter-ne (26%, n=440) oder aber eine Kombina-tion aus externen und internen Interven-tionen (55%, n=940) empfohlen. Aus der Anzahl an kombinierten Interventions-empfehlungen wird ersichtlich, welch zen-trale Netzwerkfunktion die Mini-Ambu-latorien in der Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Entwicklungs- und oder psychischen Störungen einnehmen.

Die Inanspruchnahme von Interventi-onen betreffend schlossen innerhalb der 3 Jahre 237 Patienten (13%) eine Inter-

vention, 36 Patienten 2 und 5 Patienten 3 Interventionen in den Mini-Ambula-torien und somit Phase 2 der Evaluation ab. Nachtestungen (t0‘) waren bei 93 Pa-tienten aufgrund einer Wartezeit von >6 Monaten vonnöten. Es zeigt sich al-so eine deutliche Diskrepanz in der An-zahl der Patienten, die Phase 1, nicht je-doch Phase 2 der Evaluation durchlaufen haben. Verschiedene Begründungen hier-für erscheinen naheliegend:FEinigen Patienten wurden zwar in-

terne Maßnahmen empfohlen, diese wurden jedoch aufgrund der langen Wartezeiten auf interne Interventio-nen der Ambulatorien von externen Kooperateuren durchgeführt.

FPatienten, bei denen keine diagnos-tisch abgesicherten Entwicklungsstö-rungen oder psychiatrischen Syndro-me festgestellt wurden, wurde kei-ne interne Intervention zugewiesen, sie erhielten stattdessen Beratungen, eventuell mit Wiedervorstellungs-empfehlungen.

FManche Patienten haben die Betreu-ung durch die Mini-Ambulatorien abgebrochen, z. B. vor Beginn oder während der empfohlenen Interven-tion.

FEinige Patienten befanden sich zum Zeitpunkt der Datenanalyse noch in einer Intervention oder warteten auf eine solche.

Erstgespräch und Diagnostik

Beratung undEmpfehlungen/Einleitung

von externenInterventionen

Beratung und Empfehlungenvon internen Interventionen

(Warteliste)

Beratung (undEmpfehlung)

Abschluss

Abschluss (mitWieder-

vorstellungs-empfehlung)

Abschluss mitWieder-

vorstellungs-empfehlung

Phase 1:Erstkontakt

Diagnostik und Beratung

Prätest (t0)

Ggf. externeIntervention(en)

4,5%

n=1792

Empfohlene Interventionensind alle nur externdurchführbar: 19%

Empfohlene Interventionensind alle internmöglich: 26%

Mischung aus internenund externen

Empfehlungen: 55%

95,5% (4357 Empfehlungen)

Abb. 2 9 Darstellung der aus Phase 1 resultierenden Behandlungsverläufe

0 Monate bis 59 Monate, d. h. bisEnde des 4. Lebensjahrs

60 Monate bis 119 Monate, d. h.bis Ende des 9. Lebensjahrs



>240 Monate, ab 20 Jahren

0,1%

7,2%16,3%

52,4%

24,1%

Abb. 3 9 Prozentuale Altersverteilung


Leitthema

FWeitere Patienten haben eine inter-ne Intervention abgeschlossen, die t1-Messung wurde jedoch noch nicht durchgeführt.

Eine genaue Analyse, dieser Patienten-gruppe wird Gegenstand einer weiteren Evaluation sein. Sämtliche Interpreta-tionen werden daher anhand der vorlie-genden Daten aus dem Jahr 2009 auf ihre Vollständigkeit hin erneut überprüft.

Phase 3 der Evaluation und damit die Prüfung der Nachhaltigkeit der Behand-lungserfolge durchliefen 93 der unter-suchten Kinder und Jugendlichen.

Non-Drop-in- und Drop-out-Analysen

Ergänzend wurden Non-Drop-in- und Drop-out-Analysen durchgeführt, die sich sowohl auf die Zeitpunkte vor und während des diagnostischen Prozesses als auch auf die Interventionen und die Fol-low-up-Untersuchung beziehen. Insge-samt gingen während des Evaluationszeit-raums von 3 Jahren 2333 Anmeldungen in den Mini-Ambulatorien ein. Bei 16% der eingelangten Anmeldungen kam es nie zu einem Erstgespräch, sodass die Diagnos-tikphase nicht eingeleitet werden konn-te. Weitere 5,7% brachen ihre Betreuung durch die Ambulatorien während der Di-agnostikphase ab. Mit dem Beginn einer Intervention sinkt der Prozentsatz der Drop-outs und liegt im Schnitt bei nur 2,02%. Am häufigsten zeigen sich Be-handlungsabbrüche während der ersten Intervention (10%). Aufgrund einer re-duzierten Symptomatik oder der Inan-spruchnahme externer Interventionen waren bei knapp einem Drittel der Pati-enten keine weiteren Interventionen nö-tig. Diejenigen Patienten, die mehrere In-terventionen in den Ambulatorien in An-spruch nehmen, schließen diese fast im-mer auch ab. Dieses Ergebnis legt den Schluss nahe, dass vonseiten der Patienten und ihrer Angehörigen eine hohe Zufrie-denheit mit der Betreuung durch die Mi-ni-Ambulatorien herrscht.

» Behandlungsabbrüche sind während der ersten Intervention am häufigsten

Betrachtet man die 3 Phasen der Betreu-ung, so ist die Anzahl der Drop-outs zum Zeitpunkt des Follow-ups (Phase 3) mit 57,4% am höchsten. Dieses Ergebnis äh-nelt dem anderer Studien, bei denen Nachuntersuchungen ein halbes Jahr nach Abschluss der Interventionen durchge-führt wurden.

Stichprobenbeschreibung

Die untersuchte Stichprobe für die 3-Jah-res-Evaluation umfasst 1792 Patien-ten, 1167 männliche und 625 weibliche. .Abb. 3 veranschaulicht, dass der Groß-teil (52,4%) der untersuchten Kinder und Jugendlichen (52%) 5–9 Jahre alt war (.Abb. 3).

Zum Zeitpunkt des Erstgesprächs be-suchten 68,1% der Kinder eine Krabbel-stube, einen Kindergarten, die Vorschule oder die Volksschule. Die familiäre Situa-tion betreffend zeigte sich, dass 60,6% der untersuchten Kinder und Jugendlichen bei beiden leiblichen Eltern, 23,6% ent-weder bei der Mutter oder dem Vater und 10,3% in einer Patchwork-Familie lebten. Insgesamt 73% der Kinder haben zudem Geschwister.

Die Zuweisungen zu den Mini-Ambu-latorien bzw. deren Empfehlung erfolgten am häufigsten durch Schulen (28,2%), ge-folgt von Selbstzuweisungen (15%) so-wie Zuweisungen durch das Jugendamt (10,8%), niedergelassene Ärzte (10,9%) und Kindergärten (10%).

Bei 44,9% der Patienten wurde aus-schließlich eine psychologische Unter-suchung durchgeführt, 40,6% der Kin-der und Jugendlichen durchliefen sowohl eine medizinische als auch eine psycholo-

gische Untersuchung und nur 9,5% erhiel-ten ausschließlich eine medizinische Ab-klärung.

Betrachtet man die Diagnosen (.Abb. 4), zeigen die meisten Patien-ten Entwicklungsstörungen (50,4%) bzw. eines oder mehrere klinisch psychiatri-sche Syndrome (38,2%). Deutlich selte-ner konnten Auffälligkeiten hinsichtlich des Intelligenzniveaus (14,3%) oder der körperlichen Ebene (17,1%) festgestellt werden.

Behandlungserfolg

Hinsichtlich der Bestimmung des Be-handlungserfolgs wurde die Erreichung der 2 im Evaluationskonzept spezifi-zierten Ziele überprüft (positive Verän-derung der Lebensqualität und Reduktion der in der Eingangsdiagnostik festgestell-ten Symptomatiken). Über alle therapeu-tischen Maßnahmen hinweg zeigen sich nicht nur am Ende der durchgeführten In-terventionen (Messzeitpunkt t1) substan-zielle Effekte, sondern insbesondere auch nachhaltige Effekte (Messzeitpunkt t2).

Zunächst wurde der direkte Therapie-erfolg nach Abschluss der Interventionen als Differenz zwischen der Eingangsdia-gnostik (t0) und dem Messzeitpunkt t1 erhoben. Im nächsten Schritt wurde der nachhaltige Therapieerfolg ein halbes Jahr nach Beendigung aller Interventionen an-hand der Veränderungen zwischen der Eingangsdiagnostik (t0) und der Nach-untersuchung (t2) analysiert. Berichtet werden in diesem Beitrag aus Platzgrün-den lediglich die Ergebnisse der Nach-haltigkeitsmessung (Vergleich von t0 mit t2). Die Ergebnisse des direkten Thera-

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0A1: Klinisch psych.

Au�älligkeit Keine Au�älligkeit

Au�ällige Achsen (t0)

nicht einschätzbar nicht untersucht

A2: Entwicklungsstörung A3: Mindere Intelligenz A4: Körperliche Symp.

9,5

52,3

38,250,5

35

14,5

14,3

66,8

13,6

44

38,9

17,1

5,2

%

Abb. 4 8 Diagnosen auf den Achsen 1–4 des multiaxialen Klassifikationsschemas


pieerfolgs (Vergleich zwischen t0 und t1) sind denen der Nachhaltigkeitsmessung sehr ähnlich.

Zur Bestimmung der Veränderun-gen auf Symptomebene wurden die Ein-tragungen auf den Achsen des multiaxia-len Klassifikationsschemas (MUAX) be-trachtet. Mit der Nivellierung einer Ein-tragung auf einer oder mehreren Achsen des MUAX wurde hiermit das strengs-te Erfolgskriterium für die Qualitätsprü-fung der therapeutischen Interventionen gewählt. Wie .Abb. 5 zu entnehmen ist, unterscheiden sich die Auffälligkeiten auf Symptomebene deutlich zwischen der Eingangsdiagnostik und der Follow-up-Untersuchung. Vergleicht man die Anzahl der auffälligen Achsen zum Zeitpunkt der Eingangsdiagnostik mit jenen zum Zeit-punkt des Follow-ups wird deutlich, dass die Anzahl derjenigen Kinder und Ju-gendlichen, die nach Abschluss der thera-peutischen Maßnahmen auf keiner Achse Auffälligkeiten zeigen, stark gestiegen ist. Demgegenüber ist die Anzahl der Patien-ten mit Auffälligkeiten in mehreren Berei-chen deutlich gesunken.

Auch hinsichtlich des zweiten Ziels, d. h., positive Veränderungen der Le-bensqualität zu bewirken, zeigen sich über alle Interventionen hinweg subs-tanzielle Effekte, die zudem nachhal-tig sind (.Abb. 6). Sowohl die Selbst-einschätzungen der Kinder und Jugend-lichen (t(39)=3840; p<0,001) als auch die

Fremdeinschätzungen durch die Mütter (t(36)=2640; p<0,012) zeigen signifikan-te Verbesserungen der Lebensqualität in allen erhobenen Bereichen. Nur 10% der Kinder und Jugendlichen sowie 14% der Mütter geben zum Zeitpunkt t2 noch eine unterdurchschnittliche Lebensqualität an.

Diskussion

Die Ergebnisse der vorliegenden Evalua-tionsstudie verdeutlichen, dass die diag-nostischen und therapeutischen Leistun-gen, wie sie durch die Ambulatorien an-geboten werden, sowohl hinsichtlich der gezeigten Symptomatik als auch der Le-bensqualität generell deutlich positive Ef-fekte erzielen. Diese Effekte zeigen sich zudem nicht nur hinsichtlich eines direk-ten Therapieerfolgs, sondern insbesonde-re auch in der Nachhaltigkeit der erzielten Behandlungserfolge ein halbes Jahr nach Abschluss der Betreuung durch die Mini-Ambulatorien.

» Die große Nachfrage übersteigt die Kapazität der Mini-Ambulatorien

Zudem konnten jene Kinder und Jugendli-chen identifiziert werden, für die eine qua-lifizierte Beratung ohne weitere Interven-tion ausreichend erscheint. Die Vielzahl an Überweisungen von Kooperateuren ver-

deutlicht die Einbettung der Mini-Am-bulatorien in die allgemeine Versorgungs-landschaft und auch die Bedeutung der Ambulatorien für die Primärversorgung von Kindern und Jugendlichen mit neuro-logischen oder psychischen Auffälligkei-ten. Bei der Evaluation wurde auch deut-lich, dass es sehr viel mehr Betreuungspfa-de gibt, als ursprünglich im Evaluations-konzept festgehalten waren. Die Analy-se der Drop-out-Raten zu unterschiedli-chen Zeitpunkten des Behandlungsver-laufs zeigt die hohe Zufriedenheit von Pa-tienten und ihren Angehörigen mit der Betreuung durch die Mini-Ambulatorien.

Die Datenlage verdeutlicht jedoch auch, dass die große Nachfrage nach den therapeutischen und diagnostischen Leis-tungen der Mini-Ambulatorien deren Ka-pazität übersteigt. Die hohe Auslastung re-sultiert in langen Wartezeiten, die sich so-wohl auf die Eingangsdiagnostik als auch auf therapeutische Maßnahmen beziehen. Das heißt, dass sich sehr viele Kinder und Jugendliche, die in den Jahren 2009 bis 2011 in den Mini-Ambulatorien vorstellig wurden, noch im Betreuungsprozess be-finden. Aus diesem Grund wurden Maß-nahmen zur Überbrückung der Wartezeit zwischen Diagnostik und Therapie etab-liert. Neben der Aufklärung von Patien-ten und ihren Angehörigen über alterna-tive Angebote und der starken Koopera-tion mit anderen Helfersystemen werden beratende Maßnahmen angeboten. Um eine verstärkte Förderung im familiären Alltag zu unterstützen, wurden Ratgeber mit Fördertipps für eine alltagsgerechte Unterstützung der Kinder und Jugend-lichen entwickelt. Ein weiterer Schwer-punkt liegt bei der Reduktion der Warte-listen auf der Erweiterung der Gruppen-angebote unter Einbindung der Eltern. Insgesamt bedarf es jedoch einer Erweite-rung von beratenden Angeboten wie auch der weiteren Etablierung evidenzbasierter Gruppenangebote und familienorientier-ter Interventionen.

Im Hinblick auf die Erhebungsinstru-mente stellt die mangelnde Verfügbarkeit geeigneter Verfahren für bestimmte Al-ters- und Zielgruppen eine deutliche Ein-schränkung dar, z. B. bezüglich der Erhe-bung der Lebensqualität bei Patienten mit intellektuellen Beeinträchtigungen. Zu-dem weisen viele Testverfahren eine ge-

0keine Achse 1 Achse 2 Achsen 3 Achsen

t0 t2

4 Achsen

10203040506070

Abb. 5 9 Anzahl der auffälligen Achsen zu den Messzeitpunkten

t0 und t2

1009080706050%

40302010

0t0 t2

Messzeitpunkt

MutterKind/Jugendlicher

Abb. 6 9 Veränderung der Lebensqualität zu den Messzeitpunkten

t0 und t2


Leitthema

ringe Sensitivität gegenüber Veränderun-gen auf und sind daher für die Messung positiver Veränderungen in der Sympto-matik nur bedingt geeignet. Hier besteht somit v. a. ein Forschungsdesiderat.

Fazit für die Praxis

Kernaussagen der vorliegenden Evalua-tion:FDie Effektivität und damit die Qualität 

der evaluierten Interventionen sind gegeben.

FKinder und Jugendliche, für die eine qualifizierte Beratung als Interven-tion ausreichend ist und die somit kei-ne Therapie benötigen, konnten iden-tifiziert werden.

FDie Mini-Ambulatorien nehmen eine wichtige Servicefunktion für Koope-rateure ein.

FBefinden sich Patienten im Sys-tem der Mini-Ambulatorien, sind die Drop-out-Raten gering.

Lernerfahrungen für die Praxis der Mini-Ambulatorien:FReduktion langer Wartelisten durch 

Weiterentwicklung beratender Ange-bote;

FImplementierung von „evidence-ba-sed interventions“ und familienorien-tierten Programmen;

FWeiterentwicklung des Evaluations-konzepts insbesondere hinsichtlich der Erfassung von Lebensqualität bei jüngeren Kindern und Modifikation der t2-Nachhaltigkeitsmessung, um personelle Ressourcen zu schaffen.

Lernerfahrungen für andere Ambulato-rien:FDer partizipative Evaluationsansatz 

hat sich bewährt. Das Commitment der Mitarbeiter und die ökologische Validität der Ergebnisse wurden er-höht.

FDie Sichtbarmachung der Behand-lungspfade war wichtig, um die Kom-plexität der Betreuungsprozesse zu erfassen und gezielt für die einzelnen Pfade Prozessoptimierungen ableiten zu können.

FIm Sinne eines sich entwickelnden Evaluationsansatzes sind v. a. Prozess- und Strukturkriterien zu fokussieren, 

wenn eine Erhöhung des Outcomes angedacht ist.

Korrespondenzadresse

Dr. G. Spielpro mente: kinder jugend familie (pmkijufa)Villacherstr. 161, 9020 KlagenfurtÖsterreichgeorg.spiel @promente-kijufa.at

G. Spiel Studium der Medizin in Wien; Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Kinder und Jugendpsy-chiatrie, Kinderneurologie; Psychotherapeut, gericht-lich beeideter und zertifizierter Gutachter; 1988 Habili-tation; Mitarbeiter an der Neurologischen und Kinder- und Jugendneuropsychiatrischen Universitätsklinik in Wien; kommissarischer Leiter der Abteilung für Psych-iatrie und Neurologie der FU Berlin. Langjähriger Vor-stand der Abteilung für Neurologie und Psychiatrie des Kindes- und Jugendalters im LKH Klagenfurt. Gründer, Obmann, Geschäftsführer und ärztlicher Leiter von pro mente: kinder jugend familie, einer Nichtregierungs-organisation, die sich der extramuralen gemeindena-hen Versorgung widmet. Wissenschaftliche Arbeiten in verschiedenen Themenfeldern, aktuell im Bereich der Evaluation und Versorgungsforschung. Umfangreiche nationale und internationale Lehrtätigkeiten.

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.

Literatur

1. Donabedian A (2005) Evaluating the quality of me-dical care. Milbank Q 83:691–729

2. Donabedian A (1995) The quality of care. How can it be assessed? JAMA 260:1743–1748

3. Gollwitzer M, Jäger R (2007) Evaluation. Beltz, Weinheim

4. Greene JG (1988) Stakeholder participation and utilization in program evaluation. Eval Rev 12:91–116

5. Mattejat F, Remschmidt H (2006) ILK. Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und Ju-gendlichen. Huber, Bern

6. Patton MQ (2010) Developmental evaluation. Ap-plying complexity concepts to enhance innovation and use. Guilford Press, New York

7. Rossi PH, Freeman HE, Lipsey MW (2003) Evalua-tion. A systematic approach, 7. Aufl. Sage Publica-tions, Newbury Park, CA


primärversorgung von kindern und jugendlichen mit entwicklungs- und/oder psychischen störungen

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