priloga i seznam imen, farmacevtskih oblik, jakosti

Priloga I

Seznam imen, farmacevtskih oblik, jakosti zdravila, poti uporabe zdravila, imetnikov dovoljenja za promet z zdravilom v državah članicah

1

Država članica EU/EGP

Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom

(Izmišljeno ime) Ime

Mednarodno nelastniško ime (INN)

Jakost Farmacevtska oblika

Pot uporabe zdravila

Avstrija AstraZeneca Österreich GmbH Schwarzenbergplatz 7 A-1037 Wien Austria

Emla 5% - Creme lidokain prilokain

25 mg/g 25 mg/g

krema dermalna uporaba

Belgija NV AstraZeneca SA Egide Van Ophemstraat 110 1180 Ukkel Belgium

Emla 25mg/25mg crème

lidokain prilokain

25 mg/g 25 mg/g


Ciper AstraZeneca AB 151 85 Södertälje Sweden

Emla Cream 5% lidokain prilokain

25 mg/g 25 mg/g


Češka AstraZeneca UK Limited 2 Kingdom Street W2 6BD London United Kingdom

Emla krém 5% lidokain prilokain

25 mg/g 25 mg/g


Danska AstraZeneca A/S Arne Jacobsens Allé 13 Copenhagen S DK-2300 Denmark

Emla lidokain prilokain

25 mg/g 25 mg/g


Finska AstraZeneca Oy Itsehallintokuja 4 02600 Espoo Finland

EMLA lidokain prilokain

25 mg/g 25 mg/g


2







Francija ASTRAZENECA 1, place Renault 92844 Rueil Malmaison Cedex FRANCE

EMLA 5 POUR CENT, crème

lidokain prilokain

25 mg/g 25 mg/g


Nemčija AstraZeneca GmbH Tinsdaler Weg 183 22876 Wedel Germany


25 mg/g 25 mg/g


Grčija AstraZeneca S.A. 4, Theotokopoulou & Astronafton str 151 25 Maroussi Athens Greece


25 mg/g 25 mg/g


Islandija AstraZeneca A/S Arne Jacobsens Allé 13 Copenhagen S DK-2300 Denmark


25 mg/g 25 mg/g


Irska AstraZeneca UK Limited 600 Capability Green Luton LU1 3LU United Kingdom

EMLA 5% w/w Cream lidokain prilokain

25 mg/g 25 mg/g


Italija AstraZeneca S.p.A. Palazzo Volta Via Francesco Sforza - Basiglio (Milano) 20080 Italy


25 mg/g 25 mg/g


3







Latvija AstraZeneca AB 151 85 Södertälje Sweden

Emla 5 % krēms lidokain prilokain

25 mg/g 25 mg/g


Luksemburg NV AstraZeneca SA Rue Egide Van Ophem 110 1180 Bruxelles Belgium

Emla 25mg/25mg crème

lidokain prilokain

25 mg/g 25 mg/g


Malta AstraZeneca AB, Gartunavagen S-151 85 Sodertalje Sweden

EMLA 5% w/w Cream lidokain prilokain

25 mg/g 25 mg/g


Norveška AstraZeneca AS Postboks 6050 Etterstad 0601 Oslo Norway


25 mg/g 25 mg/g


Poljska AstraZeneca AB Sodertalje 151 85 Gartunavagen Sweden


25 mg/g 25 mg/g


Portugalska AstraZeneca Produtos Farmacêuticos, Lda. Rua Humberto Madeira 7 - Queluz de Baixo Barcarena 2730-097 Portugal


25 mg/g 25 mg/g


4







Španija ASTRAZENECA FARMACEUTICA SPAIN, S.A. Serrano Galvache 56 Edificio Roble 28033 Madrid Spain

EMLA 25 mg/g + 25 mg/g crema

lidokain prilokain

25 mg/g 25 mg/g


Švedska AstraZeneca AB 151 85 Södertälje Sweden


25 mg/g 25 mg/g


Nizozemska AstraZeneca B.V. Louis Pasteurlaan 5 2719 EE Zoetermeer The Netherlands


25 mg/g 25 mg/g

krema; hidrofilna dermalna uporaba

Velika Britanija AstraZeneca UK Limited 600 Capability Green Luton LU1 3LU United Kingdom

Emla Cream 5% lidokain prilokain

25 mg/g 25 mg/g


5

Priloga II

Znanstveni zaključki in podlaga za spremembo pogojev dovoljenja za promet z zdravilom

6

Znanstveni zaključki Splošni povzetek znanstvenega vrednotenja kreme EMLA in povezanih imen (glejte Prilogo I) EMLA je zdravilo s fiksno kombinacijo učinkovin, ki vsebuje emulzijo olja v vodi in evtektično mešanico lidokaina in prilokaina v enakih količinah (preračunano na maso), in sicer 2,5 % vsake zdravilne učinkovine. Obe zdravilni učinkovini sta amidna lokalna anestetika, s katerima beležimo dolgoletne klinične izkušnje. Zdravilo EMLA povzroči dermalno anestezijo, potem ko lidokain in prilokain, ki se sprostita iz kreme, preideta v epidermalne in dermalne plasti kože ter v bližino receptorjev za bolečino in živčnih končičev v dermalnih plasteh. Lidokain in prilokain stabilizirata nevronske membrane, tako da zavirata prehajanje ionov, ki je potrebno za nastajanje in prevajanje impulzov, s čimer povzročita lokalno anestezijo.

Zdravilo EMLA je bilo prvič odobreno na Švedskem leta 1984, trenutno pa je na nacionalni ravni odobreno v 22 državah Evropskega gospodarskega prostora (EGP): v Avstriji, Belgiji, na Cipru, v Češki republiki, na Danskem, Finskem, v Franciji, Nemčiji, Grčiji, na Irskem, v Italiji, Latviji, Luksemburgu, na Malti, Nizozemskem, Poljskem, Portugalskem, v Španiji, na Švedskem in v Združenem kraljestvu ter tudi na Islandiji in Norveškem.

Kot rezultat izvajanja dogovorov, sprejetih v okviru pediatričnega postopka delitve dela SE/W/008/pdWS/001 (člen 45 Uredbe (ES) št. 1901/2006), je bilo odkritih več razhajanj med povzetki glavnih značilnosti zdravila za to zdravilo, zlasti v poglavjih 4.1 in 4.2 ter zadevnih poglavjih navodila za uporabo. Nemčija (BfArM) je zato obvestila Sekretariat odbora CHMP/agencije EMA o uradni napotitvi po členu 30 Direktive 2001/83/ES, z namenom odprave razhajanj med nacionalno odobrenimi informacijami o zdravilu in uskladitve razhajajočih se informacij po vsej EU.

Odbor CHMP je imetniku dovoljenja za promet z zdravilom predložil seznam vprašanj, v katerem je izpostavil poglavja povzetka glavnih značilnosti zdravila, v katerih prihaja do razhajanj. Pri uskladitvi povzetka glavnih značilnosti zdravila so bile upoštevane vse ustrezne terapevtske in regulativne smernice v EU. Predlog, ki ga je podal imetnik dovoljenja za promet z zdravilom, je temeljil na najnovejših znanstvenih podatkih, pri čemer so bili kot osnova uporabljeni krovni dokument (CDS) imetnika dovoljenja za promet, dogovorjeno besedilo dokumenta „Ključna informacija o varnosti zdravila“ (CSP) z zadnjega postopka delitve dela pri oceni PSUR (IE/H/PSUR/0019/002) in rezultati pediatričnega postopka delitve dela (SE/W/008/pdWS/001).

Glavne točke razprave o usklajevanju različnih poglavij povzetka glavnih značilnosti zdravila so povzete v nadaljevanju.

Poglavje 4.1 – Terapevtske indikacije

Topična anestezija kože

• Odrasli

Indikacija „topična anestezija kože“ je odobrena v vseh državah, v katerih ima zdravilo EMLA dovoljenje za promet. Pri tem med državami obstajajo določene jezikovne razlike, kot na primer „lokalna anestezija“, „topična analgezija“ in „topična anestezija“. V večini držav so vključeni primeri „vstavitev igle, npr. intravenskega katetra ali pri odvzemu vzorca krvi“ ter „površinski kirurški posegi“.

Odbor CHMP je menil, da je najprimernejši opis „topična anestezija“. Učinkovitost pri indikacijah, povezanih z nepoškodovano kožo, kot sta „vstavitev igle“ in „površinski kirurški posegi“, je bila dokazana v številnih kliničnih študijah in je bila ocenjena kot sprejemljiva.

• Pediatrična populacija

7

Po končanem pediatričnem postopku delitve dela SE/W/008/pdWS/001 je velika večina držav članic na nacionalni ravni odobrila uporabo zdravila EMLA za „topično anestezijo kože“ pri pediatričnih bolnikih.

Odbor CHMP je upošteval, da več kliničnih podatkov podpira vključitev indikacije „topična anestezija kože v povezavi z vstavitvijo igle, npr. intravenskih katetrov ali pri odvzemu vzorca krvi, in s površinskimi kirurškimi posegi“ pri pediatrični populaciji. Učinkovitost in varnost pri indikacijah, povezanih z nepoškodovano kožo, kot sta venska punkcija in cepljenje, sta bili dokazani v številnih kliničnih študijah pri otrocih in sta bili ocenjeni kot sprejemljivi.

V večini držav so odobrene naslednje starostne skupine: novorojenčki, stari od 0–2 meseca, dojenčki, stari od 3–11 mesecev, in otroci, stari od 1–11 let. Besedilo, ki bi se nanašalo na mladostnike, stare ≥ 12 let, v povzetke glavnih značilnosti zdravila do sedaj ni bilo vključeno, razen v dveh državah. Odbor CHMP se je strinjal, da uporabo pri mladostnikih izrecno podpirajo klinične študije, ki dokazujejo podobnost debeline rožene plasti pokožnice (pregrade, ki omejuje hitrost perkutane absorpcije) pri odraslih in mladostnikih.

Končno dogovorjeno besedilo za indikacijo „topična anestezija kože“ je:

„Topična anestezija kože v povezavi: - z vstavitvijo igle, npr. intravenskih katetrov ali pri odvzemu vzorca krvi; - s površinskimi kirurškimi posegi; pri odraslih in pri pediatrični populaciji.“

Topična anestezija genitalne sluznice

Med nacionalnimi besedili obstaja nekaj jezikovnih razlik, vendar je odbor CHMP menil, da je najprimernejši opis „topična anestezija genitalne sluznice“.

Odbor CHMP je menil, da je bila učinkovitost pri indikacijah, povezanih z genitalno sluznico, kot sta uporaba pred površinskimi kirurškimi posegi ali infiltracijsko anestezijo pri odraslih, dokazana v številnih kliničnih študijah.

Izrecna uporaba na genitalni sluznici pri mladostnikih je v povzetek glavnih značilnosti zdravila vključena v dveh državah. Pri tem za uporabo zdravila EMLA za topično anestezijo genitalne sluznice pri tej populaciji obstaja klinična potreba.

Odbor CHMP se je strinjal, da je treba uskladiti indikacijo, povezano z genitalno sluznico, tako da se bo vključila uporaba pri mladostnikih. Odbor je prav tako upošteval, da je podatke o učinkovitosti pri tej indikaciji pri odraslih mogoče ekstrapolirati na mladostnike. Poleg tega pri populaciji, mlajši od 12 let, niso bili ugotovljeni nobeni varnostni zadržki, povezani z uporabo zdravila EMLA na genitalni sluznici, kadar je bil uporabljen pravilen odmerek. Dogovorjeno je bilo naslednje končno besedilo:

„Topična anestezija genitalne sluznice, npr. pred površinskimi kirurškimi posegi ali infiltracijsko anestezijo pri odraslih in mladostnikih, starih 12 let ali več.“

Topična anestezija ulkusov na nogi

Učinkovitost zdravila EMLA za mehansko odstranjevanje (z ostrimi pripomočki) odmrlega tkiva iz ulkusov na nogi so dokazali v številnih kliničnih študijah. Odbor CHMP je zato podprl predlog imetnika dovoljenja za promet z zdravilom za to indikacijo, pri čemer je dodal zadevno populacijo (tj. samo odrasli). Tako je bilo dogovorjeno besedilo „topična anestezija ulkusov na nogi za lažje mehansko čiščenje/odstranjevanje odmrlega tkiva samo pri odraslih.“

8

Poglavje 4.2 – Odmerjanje in način uporabe

Odrasli in mladostniki

Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom je usklajene informacije o odmerjanju in času nanosa predstavil po posameznih indikacijah (npr. koža, genitalna sluznica, ulkusi na nogi) in povezanih posegih v obliki razpredelnice.

Koža

• Manjši posegi, npr. vstavitev igle in kirurško zdravljenje lokaliziranih lezij

Besedila, uporabljena v nekaterih državah članicah, so se nekoliko razhajala (npr. poškodbe ali lezije in površinski kirurški posegi, manjše nepravilnosti), vendar je odbor CHMP potrdil zgoraj navedeno besedilo, ki je skladno s tistim, ki je bilo odobreno v večini držav. Dogovorjeni odmerek in čas nanosa sta bila „2 g (približno polovica 5-gramske tube) ali približno 1,5 g/10 cm2 za 1 do 5 ur“. Navedeni odmerek je bil predhodno odobren in potrjen v programu kliničnih študij. Klinično utemeljitev odmerka pri mladostnikih, ki je temeljila na podobnosti debeline rožene plasti pokožnice (pregrade, ki omejuje hitrost perkutane absorpcije) pri odraslih in mladostnikih, je odbor CHMP ocenil kot sprejemljivo.

• Dermalni posegi na sveže obriti koži na večjih predelih telesa, npr. laserska odstranitev dlak (samouporaba s strani bolnika)

Predlagano besedilo za uporabo na sveže obriti koži na večjih predelih telesa in predlagani odmerek sta bila že odobrena in sta v skladu z dokumentom CSP, ki je bil potrjen leta 2012. Besedilo je bilo zaradi večje jasnosti dopolnjeno z navedbo „samouporaba s strani bolnika“.

• Dermalni posegi na večjih predelih v bolnišnici, npr. vstavitev vsadka delne debeline kože

Odbor CHMP se je strinjal s predlogom imetnika dovoljenja za promet z zdravilom, ki je bil skladen z besedilom v večini držav. Odmerek „približno 1,5–2 g/10 cm2 za 2–5 ur“ je bil že odobren in je v skladu z dokumentom CSP, ki je bil potrjen leta 2012. Največji odmerek in največja površina, na katero se lahko nanese zdravilo, v predlaganem usklajenem besedilu nista bila opredeljena. Odbor CHMP je upošteval, da na podlagi razpoložljivih podatkov ni mogoče določiti največje površine, na katero se lahko nanese zdravilo, vendar se je strinjal, da je treba v poglavje 5.2 vključiti kratek povzetek razpoložljivih informacij, saj bi bile lahko v pomoč tistim, ki bodo predpisovali zdravilo.

• Koža na moških in ženskih spolovilih – pred injiciranjem lokalnih anestetikov

Odbor CHMP se je strinjal s predlogom imetnika dovoljenja za promet z zdravilom, ki je bil skladen z besedilom v večini držav. Odmerek je bil že odobren in je v skladu z dokumentom CSP, ki je bil potrjen leta 2012. Odbor CMHP se je strinjal s časom nanosa 15 minut za moška spolovila, saj je absorpcija skozi tanko kožo na moških spolovilih hitrejša kot drugje. Za kožo na ženskih spolovilih je bila dodana opomba, da nanos samega zdravila EMLA za 60 ali 90 minut ne povzroči zadostne anestezije za termokavterizacijo ali diatermijo genitalnih bradavic.

Genitalna sluznica

Odbor CHMP je menil, da je usklajeno besedilo, ki ga je imetnik dovoljenja za promet z zdravilom predlagal za oba posega, tj. „kirurško zdravljenje lokaliziranih lezij, npr. odstranitev genitalnih bradavic (condylomata acuminata) in pred injiciranjem lokalnih anestetikov“ ter „pred odvzemom brisa materničnega vratu“, sprejemljivo, saj je skladno z besedilom v večini držav. Poleg tega je bila učinkovitost pri indikacijah, povezanih z genitalno sluznico, kot je uporaba pred površinskimi kirurškimi posegi ali infiltracijsko anestezijo, dokazana v številnih kliničnih študijah. Predlagani odmerek in čas nanosa za vsakega od zgornjih posegov sta bila prav tako odobrena in sta bila skladna z odobrenim besedilom v večini držav.

9

Ulkusi na nogah

• Mehansko čiščenje/odstranjevanje odmrlega tkiva

Besedilo „mehansko čiščenje/odstranjevanje odmrlega tkiva“ je skladno s tistim, ki je odobreno v večini držav. Predlagani odmerek in čas nanosa sta bila že odobrena in sta dobro uveljavljena.

Pediatrična populacija

Informacije v zvezi z odmerjanjem in časom nanosa za pediatrične bolnike je imetnik dovoljenja za promet z zdravilom predstavil po starostnih skupinah in povezanih postopkih v obliki razpredelnice.

Odmerjanje za manjše posege pri pediatrični populaciji, kot sta vstavitev igle in kirurško zdravljenje lokaliziranih lezij, je bilo v večini držav že usklajeno. Vendar pa so bila v nacionalnih povzetkih glavnih značilnosti zdravila določena razhajanja glede najmlajše starostne skupine in vključenosti priporočenega najkrajšega presledka med odmerki.

Na splošno je odbor CHMP menil, da je predlagano odmerjanje pri pediatrični populaciji sprejemljivo, z izjemo pogostnosti odmerjanja pri populaciji, stari od 0 do 3 mesece. Po mnenju odbora CHMP se lahko pri tej starostni skupini uporabi samo en odmerek v 24 urah, zato je odbor menil, da je treba v to poglavje povzetka glavnih značilnosti zdravila vključiti ustrezno omejitev. Prav tako je ocenil, da je podobna omejitev (z opozorilnimi oznakami) potrebna tudi za otroke, stare 3 mesece ali več. Posledično je bilo dogovorjeno naslednje končno besedilo: „Donošenim novorojenčkom in dojenčkom, mlajšim od 3 mesecev, se lahko da samo en enkratni odmerek v 24-urnem obdobju. Otrokom, starim 3 mesece ali več, se lahko dasta največ 2 odmerka, med katerima mora preteči najmanj 12 ur, v 24-urnem obdobju; glejte poglavji 4.4 in 4.8.“

Odbor CHMP je prav tako menil, da je treba poleg priporočil za odmerjanje, ki so podana za uporabo zdravila na koži spolovil pri odraslih in mladostnikih, v to poglavje vključiti tudi podobne informacije o tem, da se zdravilo EMLA ne priporoča za uporabo na koži spolovil pri otrocih. Dogovorjeno je bilo naslednje besedilo: „Varnost in učinkovitost uporabe zdravila EMLA na koži spolovil in genitalni sluznici pri otrocih, mlajših od 12 let, nista bili dokazani. Razpoložljivi pediatrični podatki ne dokazujejo zadostne učinkovitosti pri obrezovanju.“

Na koncu so spremenili še starostne skupine, tako da so jih uskladili s Smernicami za klinične raziskave zdravil pri pediatrični populaciji – CPMP/ICH/2711/99 – in prilagodili glede na stopnjo zrelosti reduktaze NADH pri pediatričnih bolnikih.

Končno dogovorjeno besedilo za to poglavje povzetka glavnih značilnosti zdravila je na voljo v Prilogi III.

Poglavje 4.3 – Kontraindikacije

Kontraindikacija, ki jo je predlagal imetnik dovoljenja za promet z zdravilom in jo je odbor CHMP potrdil, je bila „preobčutljivost za lidokain in/ali prilokain ali amidne lokalne anestetike ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1“. To besedilo je skladno z besedilom dokumenta CSP, potrjenega v okviru zadnjega postopka delitve dela.

Poglavje 4.4 – Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom je podal predlog, skladen z besedilom dokumenta CSP, potrjenega v okviru zadnjega postopka delitve dela. Poleg tega so bile dogovorjene informacije o pulzni oksimetriji in antidotih pri pomanjkanju glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.

10

Besedila, predlagana za ostala opozorila in previdnostne ukrepe (npr. nanos na odprte rane, atopijski dermatitis, nanos v bližino oči ali na poškodovano membrano bobniča), je odbor CHMP ocenil kot sprejemljiva.

Odbor CHMP je zahteval, da se vključi opozorilo za pediatrično populacijo v zvezi z največjim številom odmerkov v 24 urah. Dogovorjeno je bilo naslednje besedilo: „Pri novorojenčkih/dojenčkih, mlajših od 3 mesecev, pogosto opažajo prehodno, klinično nepomembno zvišanje ravni methemoglobina do 12 ur po uporabi zdravila EMLA v priporočenem odmerku. Če se priporočeni odmerek preseže, je treba bolnika spremljati glede sistemskih neželenih učinkov, ki so posledica methemoglobinemije (glejte poglavja 4.2, 4.8 in 4.9).“

Odbor CHMP se je strinjal, da se v poglavje 4.4 vključi opomba o „kapilarnem odvzemu krvi iz pete“ v skladu z dogovorjenim dokumentom CSP z dne 24. septembra 2012. Končno besedilo se glasi: „Študije niso mogle potrditi učinkovitosti zdravila EMLA pri kapilarnem odvzemu krvi iz pete pri novorojenčkih.“

Poleg tega je odbor CHMP menil še, da je treba opozorilo o tem, da uporaba zdravila EMLA ni priporočljiva na koži spolovil pri otrocih, vključiti tudi v poglavje 4.4 v skladu z besedilom iz poglavja 4.2.


Poglavje 4.5 – Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom je podal predlog v skladu z dogovorjenim besedilom dokumenta CSP (IE/H/PSUR/0019/002), ki ga je odbor CHMP na splošno ocenil kot sprejemljivega. Vendar pa je odbor opozoril, da mora biti to poglavje v skladu s smernicami za povzetek glavnih značilnosti zdravila predstavljeno na kar najbolj preprost način, da se izpostavijo interakcije, na podlagi katerih bodo podana praktična priporočila glede uporabe zdravila.

Besedilo, ki ga je predlagal imetnik dovoljenja za promet z zdravilom, je vključevalo rezultate ene same študije pri pediatrični populaciji, vendar je odbor CHMP navedel, da informacije za pediatrično populacijo ne smejo temeljiti na podatkih iz ene same študije. Zato je primernejša navedba, kot je na primer: „Specifične študije medsebojnega delovanja pri otrocih niso bile izvedene. Medsebojno delovanje je verjetno podobno kot pri odrasli populaciji.“

Poleg tega je odbor priporočil, da se v to poglavje vključi seznam najpogosteje sočasno uporabljanih zdravil glede na populacijo, za katero se predpisujejo, pri čemer je treba jasno navesti, da seznam ni izčrpen. Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom je predlagal, da se vključijo zdravila, ki se pogosteje uporabljajo v pediatrični praksi (npr. sulfonamidi, nitrofuradantin, fenitoin in fenobarbital), kar je odbor CHMP odobril.


Poglavje 4.6 – Plodnost, nosečnost in dojenje

Besedilo, ki ga je predlagal imetnik dovoljenja za promet z zdravilom, je bilo besedilo dokumenta CSP, dogovorjeno v okviru zadnjega postopka delitve dela pri oceni PSUR (IE/H/PSUR/0019/002), ki so ga nekoliko dopolnili, da bi ga uskladili z najnovejšo predlogo za pregled kakovosti dokumentov in vključili priporočilo za nosečnice in ženske, ki dojijo.

Predlagano besedilo za plodnost in dojenje je odbor CHMP odobril.

11

Odbor CHMP pa ni v celoti podprl predlaganega besedila za odstavek o nosečnosti, saj ni bilo skladno z besedilom iz smernic za povzetek glavnih značilnosti zdravila. Poleg tega je glede na to, da ni na voljo nobenih ustreznih podatkov o uporabi zdravila EMLA pri nosečnicah, priporočljivo previdnejše besedilo, navesti pa je treba tudi podatke, pridobljene pri živalih, kljub temu da se ne nanašajo na dermalno uporabo.

Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom je upošteval pripombe odbora CHMP in predložil posodobljeno besedilo za nosečnost, ki ga je odbor odobril.


Poglavje 4.7 – Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom je predlagal spodaj navedeno usklajeno besedilo povzetka glavnih značilnosti zdravila, ki je v skladu z dogovorjenim dokumentom CSP. Odbor CHMP se je strinjal z besedilom, ki ga je predlagal imetnik dovoljenja za promet z zdravilom:

„Zdravilo EMLA nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji, kadar se uporablja v priporočenih odmerkih.“

Poglavje 4.8 – Neželeni učinki

Usklajeno besedilo, ki ga je predlagal imetnik dovoljenja za promet z zdravilom, je temeljilo na besedilu dokumenta CSP z zadnjega postopka delitve dela in najnovejših poročilih PSUR. Usklajeno besedilo za pediatrično populacijo je bilo vzeto iz povzetka glavnih značilnosti zdravila, veljavnega v Združenem kraljestvu.

Odbor CHMP se je na splošno strinjal z besedilom, ki ga je predlagal imetnik dovoljenja za promet z zdravilom. Vendar pa je opazil neskladje v razpredelnici neželenih učinkov, v poglavju „bolezni imunskega sistema“. Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom je med redkimi neželenimi učinki navedel „anafilaktično reakcijo (v najhujših primerih anafilaktični šok)“. Odbor CHMP je pripomnil, da so v dokumentu CSP in nemškem povzetku glavnih značilnosti zdravila namesto tega navedene „alergijske reakcije (v najhujših primerih anafilaktični šok)“. Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom se je strinjal, da se „anafilaktična reakcija“ ne sme uporabiti za alergijske reakcije; ker pa ne obstaja prednostni izraz za „alergijske reakcije“ v trenutni klasifikaciji MedDRA (različica 17), bo namesto tega uporabljen prednostni izraz „preobčutljivost“. Odbor CHMP je to odobril.


Poglavje 4.9 – Preveliko odmerjanje

Besedilo, ki ga je predlagal imetnik dovoljenja za promet z zdravilom, je bilo besedilo dokumenta CSP, dogovorjeno v okviru zadnjega postopka delitve dela pri oceni PSUR. Odbor CHMP je to besedilo odobril, vendar pa je dodal spodaj navedeni odstavek.

„Upoštevati je treba dejstvo, da lahko vrednosti na pulznem oksimetru v primeru povečane frakcije methemoglobina pokažejo večjo nasičenost s kisikom od dejanske; v primeru suma na methemoglobinemijo bo zato nasičenost s kisikom morda lažje spremljati s CO-oksimetrijo.“

V poglavje 4.9 je bil dodan tudi sklic na poglavje 4.4: „Klinično pomembno methemoglobinemijo je treba zdraviti s počasnim intravenskim injiciranjem metilen modrega (glejte tudi poglavje 4.4).“

12


Poglavje 5.1 – Farmakodinamične lastnosti

Besedilo v poglavju 5.1 temelji na krovnem dokumentu (CDS) imetnika dovoljenja za promet z zdravilom, ki je bilo nekoliko preurejeno, tako da je sedaj besedilo podano po zadevnih indikacijah (npr. koža, genitalna sluznica, ulkusi na nogah).

V to poglavje so bili vključeni podatki o odzivu ožilja in lažji venski punkciji, vključno z debelino kože, zlasti da

bi odgovorili na pogosta vprašanja o vplivu zdravila EMLA na tehnično izvedbo punkcij žil. Te informacije

pojasnjujejo, kakšen je časovni potek dinamičnih učinkov in kaj lahko zdravstveni delavci storijo za to, da

poenostavijo postopke.

Odbor CHMP se je strinjal, da se za pediatrično populacijo vključi odstavek, v katerem bo opisano medsebojno delovanje zdravila EMLA s cepivi. Prav tako je odbor priporočil, da se za pediatrično populacijo skrajšajo podrobni opisi študij, da se zagotovi celovitejši pregled ustreznega programa pediatričnih študij in pomembnih lastnosti za pediatrično populacijo. Poleg tega je bilo dogovorjeno, da se zaradi nenamenske uporabe zdravila EMLA pri posegih obrezovanja pri pediatrični populaciji vključi navedba iz postopka SE/W/008/pdWS/001, da razpoložljivi pediatrični podatki ne dokazujejo zadostne učinkovitosti pri posegih obrezovanja.

Na splošno je imetnik dovoljenja za promet z zdravilom predlagal nov celovit pregled, ki vključuje navedbo o posegih obrezovanja in ki ga je odbor CHMP odobril z nekaj manjšimi spremembami.


Poglavje 5.2 – Farmakokinetične lastnosti

Besedilo v poglavju 5.2 temelji na dokumentu CDS z nekaj spremembami. V primerjavi z dokumentom CDS je bil dodan podnaslov z besedilom o večkratnem nanosu na ulkuse na nogi; o tem so razpravljali v okviru postopka delitve dela pri oceni PSUR in se dogovorili, da se vključi v to poglavje. Prav tako sta bila dodana uvodni odstavek, v katerem so opisane razlike v porazdelitvi in kasnejših plazemskih koncentracijah med lidokainom in prilokainom, ter opis vpliva hitrosti presnove in izločanja, odvisnih od absorpcije. Več nacionalnih povzetkov glavnih značilnosti zdravila je vsebovalo dodaten stavek z opisom zgornje meje plazemske koncentracije za simptome toksičnosti lokalnega anestetika in bilo je predlagano, da se vključi tudi ta stavek, da se navedeni razponi koncentracij umestijo v kontekst. Odbor CHMP je menil, da so vsa ta dopolnila ustrezna, zato jih je odobril.

Odbor CHMP se je strinjal, da v poglavju 4.2 ni treba navesti največjega odmerka ali največje površine, na katero se lahko nanese zdravilo, vendar je predlagal, da se v poglavje 5.2 vključi kratek povzetek razpoložljivih informacij, saj bi bile lahko v pomoč tistim, ki bodo predpisovali zdravilo. Dogovorjeno je bilo naslednje besedilo: „V študijah o vstavitvi vsadka delne debeline kože pri odraslih največje plazemske koncentracije po nanosu zdravila na največ 1 500 cm2 površine stegna ali nadlakti za največ 7 ur in 40 minut niso presegle 1,1 µg/ml lidokaina in 0,2 µg/ml prilokaina.“

Za pediatrično populacijo je imetnik dovoljenja za promet z zdravilom predlagal besedilo, v katerem so navedene plazemske koncentracije lidokaina in prilokaina po starostnih skupinah ob upoštevanju nanesene količine kreme in časa nanosa kreme na kožo. Odbor CHMP se je strinjal, da

13

se te informacije vključijo v obliki razpredelnice, saj bodo tako predstavljene na jasnejši način in jih bo mogoče lažje brati.


Poglavje 5.3 – Predklinični podatki o varnosti

Besedilo v poglavju 5.3 temelji na dokumentu CDS imetnika dovoljenja za promet z zdravilom, z izjemo spremembe besede „mutageno“ v „genotoksično“ in vključitve podatkov o plodnosti. Odbor CHMP se je na splošno strinjal s predlaganim besedilom z nekaj manjšimi spremembami.


Označevanje in navodilo za uporabo

Označevanje in navodilo za uporabo sta bila revidirana in usklajena z odobrenim usklajenim povzetkom glavnih značilnosti zdravila, ki je opisan zgoraj in podan v Prilogi III.

Podlaga za spremembo pogojev dovoljenj(a) za promet z zdravilom

Ob upoštevanju naslednjega:

• odbor je obravnaval napotitev v skladu s členom 30 Direktive 2001/83/ES;

• odbor je obravnaval ugotovljena razhajanja za zdravilo EMLA in povezana imena pri terapevtskih indikacijah, odmerjanju in načinu uporabe ter preostalih poglavjih povzetka glavnih značilnosti zdravila;

• odbor je pregledal podatke iz kliničnih študij, obdobja trženja in objavljene literature, ki jih je predložil imetnik dovoljenja za promet z zdravilom in ki utemeljujejo predlagano uskladitev informacij o zdravilu;

• odbor se je strinjal z uskladitvijo povzetka glavnih značilnosti zdravila, označevanja in navodila za uporabo, ki jo je predlagal imetnik dovoljenja za promet z zdravilom;

je odbor CHMP priporočil spremembo pogojev dovoljenj za promet z zdravilom, za katera so povzetek glavnih značilnosti zdravila, označevanje in navodilo za uporabo podani v Prilogi III za zdravilo EMLA in povezana imena (glejte Prilogo I).

14

Priloga III

Povzetek glavnih značilnosti zdravila, označevanje in navodilo za uporabo

Opomba:

Ta Povzetek glavnih značilnosti zdravila, označevanje in navodilo za uporabo so rezultat napotitvenega postopka, na katerega se nanaša ta odločba Komisije.

Informacije o zdravilu lahko v nadaljevanju dopolnijo pristojni organi držav članic v povezavi z referenčno državo članico, če je to primerno, v skladu s postopki, določenimi v poglavju 4 naslova III Direktive 2001/83/ES.

15

POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA, OZNAČEVANJE IN NAVODILO ZA UPORABO

16

POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA

17

1. IME ZDRAVILA EMLA in povezana imena (glejte Prilogo I) 25 mg/g + 25 mg/g krema [glejte Prilogo I - izpolni država članica] 2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA [Izpolni država članica] 3. FARMACEVTSKA OBLIKA krema [Izpolni država članica] 4. KLINIČNI PODATKI 4.1 Terapevtske indikacije Zdravilo EMLA krema je indicirano za: • lokalno anestezijo kože v primerih:

o zabadanja igle, npr. pri vstavljanju intravenskih katetrov ali pri odvzemih krvi), o površinskih kirurških posegov,

pri odraslih in v pediatrični populaciji; • lokalno anestezijo sluznice spolovil, na primer pred površinskimi kirurškimi posegi ali infiltracijsko

anestezijo, pri odraslih in mladostnikih, starih 12 let ali več; • lokalno anestezijo ulkusov na nogah za olajšanje mehanskega čiščenja/odstranjevanja nekrotičnega

tkiva (debridement) samo pri odraslih. 4.2 Odmerjanje in način uporabe Odmerjanje Odrasli in mladostniki Podrobnejši podatki o indikacijah oziroma posegih, pri katerih je indicirana uporaba zdravila, ter o odmerjanju in trajanju nanosa so navedeni v preglednicah 1 in 2. Za dodatna navodila glede ustrezne uporabe zdravila pri takšnih posegih glejte poglavje Način uporabe. Preglednica 1 Odrasli in mladostniki, stari 12 let ali več Indikacija/poseg Odmerjanje in trajanje nanosa Koža manjši posegi, npr. zabadanje igle in kirurško zdravljenje lokaliziranih sprememb

2 g (približno pol 5-gramske tube) ali približno 1,5 g/10 cm2; za 1 do 5 ur1)

kožni posegi na sveže obriti koži velikih predelov telesa, npr. lasersko odstranjevanje dlak (bolnik si sam nanese zdravilo)

največji priporočeni odmerek: 60 g; največja priporočena površina predela za nanos: 600 cm2; za najmanj 1 uro in največ 5 ur1)

kirurški posegi na večjih predelih kože, izvedeni v bolnišnici, npr. odvzem kožnega presadka delne debeline kože (angl. split-skin grafting)

približno 1,5-2 g/10 cm2 za 2 do 5 ur1)

na koži moških spolovil

18

pred injiciranjem lokalnega anestetika na koži ženskih spolovil pred injiciranjem lokalnega anestetika2)

1 g/10 cm2 za 15 minut 1-2 g/10 cm2 za 60 minut

Sluznica spolovil kirurško zdravljenje lokaliziranih sprememb, npr. odstranjevanje genitalnih bradavic (condylomata acuminata) in pred injiciranjem lokalnega anestetika

približno 5-10 g kreme za 5-10 minut1) 3) 4)

pred abrazijo materničnega vratu v stranska vaginalna forniksa je treba aplicirati 10 g kreme za 10 minut

En ali več ulkusov na nogah samo pri odraslih mehansko čiščenje/odstranjevanje nekrotičnega tkiva

približno 1-2 g/10 cm2 do skupaj 10 g na en ali več ulkusov na nogah3) 5) trajanje nanosa: 30-60 minut

1) Po daljšem trajanju nanosa je anestetično delovanje manjše. 2) Na koži ženskih spolovil samo nanos zdravila EMLA za 60 oziroma 90 minut ne zagotavlja zadostne anestezije za termokavterizacijo ali diatermijo genitalnih bradavic. 3) Pri bolnikih, ki so prejeli odmerke >10 g, niso merili koncentracije zdravila v plazmi (glejte tudi poglavje 5.2). 4) Pri mladostnikih s telesno maso pod 20 kg je treba sorazmerno zmanjšati največji odmerek zdravila EMLA, ki je priporočen za uporabo na sluznici spolovil. 5) Zdravilo EMLA so pri zdravljenju ulkusov na nogah uporabili do 15-krat v obdobju 1-2 mesecev, pri čemer ni prišlo do zmanjšanja učinkovitosti ali povečanja števila ali izraženosti neželenih dogodkov. Pediatrična populacija Preglednica 2 Pediatrični bolniki v starosti 0-11 let Starostna skupina Poseg Odmerjanje in trajanje nanosa manjši posegi, npr. zabadanje igle

in kirurško zdravljenje lokaliziranih sprememb

približno 1 g/10 cm2; za eno uro (za več podatkov glejte spodaj)

novorojenčki in dojenčki v starosti 0-2 meseca1) 2) 3)

največ 1 g kreme na največ 10 cm2 površine; za eno uro4)

dojenčki v starosti 3-11 mesecev2)

največ 2 g kreme na največ 20 cm2 površine; za eno uro5)

malčki in otroci v starosti 1-5 let največ 10 g kreme na največ 100 cm2 površine; za 1-5 ur6)

otroci v starosti 6-11 let največ 20 g kreme na največ 200 cm2 površine; za 1-5 ur6)

pediatrični bolniki z atopijskim dermatitisom

pred odstranjevanjem molusk (mollusca contagiosa)

trajanje nanosa: 30 minut

1) Pri donošenih novorojenčkih in dojenčkih v starosti do 3 mesece se sme v obdobju 24 ur uporabiti samo en odmerek. Pri otrocih, ki so stari 3 mesece ali več, se sme v obdobju 24 ur uporabiti največ 2 odmerka s presledkom najmanj 12 ur, glejte poglavji 4.4 in 4.8. 2) Zdravila EMLA se iz varnostnih razlogov ne sme uporabljati pri dojenčkih, ki so stari do 12 mesecev in prejemajo zdravila, ki lahko povzročajo nastajanje methemoglobina, glejte poglavji 4.4 in 4.8. 3) Zdravila EMLA se iz varnostnih razlogov ne sme uporabljati pri nedonošenčkih gestacijske starosti manj kot 37 tednov, glejte poglavje 4.4. 4) Nanosi, ki so trajali več kot 1 uro, niso bili dokumentirani.

19

5) Po nanosu zdravila na površino 16 cm2 s trajanjem do 4 ure niso opažali klinično pomembnega zvišanja koncentracije methemoglobina. 6) Po daljšem trajanju nanosa je anestetično delovanje manjše. Varnost in učinkovitost zdravila EMLA na koži in sluznici spolovil pri otrocih, starih manj kot 12 let, nista bili dokazani. Razpoložljivi podatki o uporabi pri pediatričnih bolnikih ne kažejo, da bi bilo zdravilo lahko dovolj učinkovito za izvajanje cirkumcizije. Starejši Pri starejših bolnikih zmanjševanje odmerkov ni potrebno (glejte poglavji 5.1 in 5.2). Okvara jeter Pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem jeter ni treba zmanjšati posameznega odmerka (glejte poglavje 5.2). Okvara ledvic Pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic zmanjševanje odmerkov ni potrebno. Način uporabe Dermalna uporaba Zaščitno folijo na tubi je treba prebosti s pokrovčkom tube. En gram zdravila EMLA ustreza približno 3,5 cm kreme, iztisnjene iz 30-gramske tube. Če je potrebno zelo natančno odmerjanje, da bi preprečili preveliko odmerjanje (kar je potrebno pri novorojenčkih pri odmerkih, ki so blizu največjim priporočenim odmerkom, ali v primeru, da je zdravilo treba uporabiti dvakrat v obdobju 24 ur), je mogoče uporabiti brizgo, pri čemer velja, da 1 ml ustreza 1 g zdravila. Na kožo (velja tudi za kožo spolovil) je treba nanesti debelo plast zdravila EMLA in jo pokriti z okluzivno oblogo. Pri uporabi na velikih površinah, na primer pri odvzemu kožnega presadka delne debeline kože, je treba preko okluzivne obloge namestiti elastičen povoj, da se krema enakomerno porazdeli in je predel zaščiten. V primeru atopijskega dermatitisa je potrebno skrajšati trajanje nanosa. Za posege na sluznici spolovil okluzivna obloga ni potrebna. Poseg je treba izvesti takoj po odstranitvi kreme. Za posege na ulkusih na nogah je treba nanesti debelo plast zdravila EMLA in jo pokriti z okluzivno oblogo. S čiščenjem je treba začeti takoj po odstranitvi kreme. Pri uporabi na ulkusih na nogah je tuba z zdravilom EMLA namenjena samo za enkratno uporabo. Tubo z morebitnim neporabljenim ostankom zdravila je treba po vsaki taki uporabi zavreči. 4.3 Kontraindikacije Preobčutljivost na lidokain in/ali prilokain, lokalne anestetike amidnega tipa ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1. 4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Pri bolnikih s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze oziroma s prirojeno ali idiopatsko methemoglobinemijo so znaki methemoglobinemije, ki jo povzročata zdravilni učinkovini, lahko bolj izraženi. Pri bolnikih s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze antidot metilensko modrilo ni

20

učinkovit za znižanje koncentracije methemoglobina in lahko celo oksidira sam hemoglobin, zato z metilenskim modrilom ni mogoče zdraviti takih bolnikov. Zdravila EMLA se ne sme nanesti na odprte rane (z izjemo ulkusov na nogah), ker podatkov o absorpciji v takšnem primeru ni dovolj. Na sveže obriti koži je lahko absorpcija zdravila večja, zato je pomembno upoštevati priporočila glede odmerjanja, površine kože in trajanja nanosa (glejte poglavje 4.2). Previdnost je potrebna v primeru uporabe zdravila EMLA pri bolnikih z atopijskim dermatitisom. Zadošča lahko krajše trajanje nanosa, od 15 do 30 minut (glejte poglavje 5.1). Če pri bolnikih z atopijskim dermatitisom trajanje nanosa presega 30 minut, se lahko poveča pogostnost lokalnih žilnih reakcij, zlasti rdečine na mestu nanosa ter v nekaterih primerih petehij in purpure (glejte poglavje 4.8). Pred odstranjevanjem molusk pri otrocih z atopijskim dermatitisom je priporočljivo kremo nanesti za 30 minut. Pri nanašanju zdravila EMLA v bližini oči je potrebna posebna previdnost, saj zdravilo lahko draži oči. Zaradi odsotnosti zaščitnih refleksov lahko pride do draženja roženice in možnosti abrazije. Če zdravilo pride v stik z očesom, ga je treba takoj izprati z vodo ali raztopino natrijevega klorida in oko zaščititi, dokler se ne vzpostavi normalno zaznavanje občutkov. Zdravila EMLA se ne sme nanašati na poškodovan ušesni bobnič. Poskusi na laboratorijskih živalih so pokazali, da zdravilo EMLA, ki so jim ga v obliki kapljic vnesli v srednje uho, deluje ototoksično. Pri živalih z nepoškodovanim bobničem, ki so jim zdravilo EMLA aplicirali v sluhovod, pa niso ugotovili nobenih nepravilnosti. Bolnike, ki prejemajo antiaritmike skupine III (npr. amiodaron), je treba skrbno opazovati in pretehtati možnost snemanja EKG, saj lahko pride do aditivnega delovanja na srce. Lidokain in prilokain v koncentracijah nad 0,5 do 2 % delujeta baktericidno in protivirusno. Čeprav rezultati ene klinične študije kažejo, da zdravilo EMLA, uporabljeno pred cepljenjem proti tuberkulozi, ne zmoti odziva na imunizacijo (ocenjenega z lokalnim nastankom urtike), je treba rezultate intradermalnega injiciranja živih cepiv preveriti in spremljati. Zdravilo EMLA vsebuje polietoksilirano hidrogenirano ricinusovo olje, ki lahko povzroča kožne reakcije. Pediatrična populacija S študijami niso uspeli dokazati učinkovitosti zdravila EMLA pri odvzemu krvi iz pete pri novorojenčkih. Pri novorojenčkih/dojenčkih, mlajših od 3 mesecev, so v obdobju do 12 ur po uporabi zdravila EMLA v priporočenih odmerkih pogosto opažali prehodno in klinično nepomembno zvišanje koncentracije methemoglobina. Po nanosu odmerka, ki presega priporočeno odmerjanje, je bolnika treba spremljati glede morebitnega pojavljanja sistemskih neželenih učinkov zaradi methemoglobinemije (glejte poglavja 4.2, 4.8 in 4.9). Zdravila EMLA se ne sme uporabljati: • pri novorojenčkih/dojenčkih, ki so stari do 12 mesecev in sočasno prejemajo zdravila, ki lahko

povzročajo nastajanje methemoglobina, • pri nedonošenčkih z gestacijsko starostjo manj kot 37 tednov, ker pri njih obstaja tveganje za

zvišanje koncentracije methemoglobina.

Varnost in učinkovitost uporabe zdravila EMLA na koži in sluznici spolovil pri otrocih, starih manj kot 12 let, nista bili dokazani.

21

Razpoložljivi podatki o uporabi pri pediatričnih bolnikih ne kažejo, da bi bilo zdravilo lahko dovolj učinkovito za izvajanje cirkumcizije. 4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij Prilokain v velikih odmerkih lahko zvišuje koncentracijo methemoglobina, zlasti v povezavi z drugimi zdravili, ki povzročajo nastajanje methemoglobina (npr. sulfonamidi, nitrofuradantin, fenitoin, fenobarbital, pri čemer ta seznam ne vključuje vseh tovrstnih zdravil). Pri uporabi velikih odmerkov zdravila EMLA je treba upoštevati tveganje za dodatno sistemsko toksično delovanje pri bolnikih, ki prejemajo še druge lokalne anestetike ali zdravila, ki so strukturno podobna lokalnim anestetikom, ker so toksični učinki teh zdravil aditivni. Specifičnih študij medsebojnega delovanja z lidokainom/prilokainom in antiaritmiki skupine III (npr. z amiodaronom) niso izvedli, priporočena pa je previdnost pri sočasni uporabi (glejte tudi poglavje 4.4). Zdravila, ki zmanjšujejo očistek lidokaina (npr. cimetidin in zaviralci adrenergičnih receptorjev beta), lahko povzročijo tolikšne koncentracije lidokaina v plazmi, da ta pri ponavljajočem odmerjanju velikih odmerkov v daljšem časovnem obdobju lahko deluje toksično. Pediatrična populacija Specifičnih študij medsebojnega delovanja zdravil pri otrocih niso izvajali. Medsebojna delovanja so verjetno podobna kot pri odraslih. 4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje Nosečnost Pri lokalni uporabi je sistemska absorpcija zdravila sicer majhna, vendar je pri uporabi pri nosečnicah potrebna previdnost, saj o uporabi zdravila EMLA pri nosečnicah ni na voljo dovolj podatkov, čeprav rezultati študij na živalih niso pokazali neposrednih ali posrednih neugodnih vplivov na nosečnost, razvoj zarodka/plodu, porod ali postnatalni razvoj. Pri subkutanem oziroma intramuskularnem odmerjanju velikih odmerkov lidokaina ali prilokaina, po katerem je izpostavljenost zdravilu precej presegala tisto po lokalni aplikaciji, so opažali škodljiv vpliv na sposobnost razmnoževanje (glejte poglavje 5.3) Lidokain in prilokain prehajata preko placente in se lahko absorbirata v plodova tkiva. Utemeljeno je mogoče domnevati, da je lidokain in prilokain uporabljalo že veliko nosečnic in žensk v rodni dobi. Do zdaj niso poročali o specifičnih motnjah reproduktivnega procesa, npr. o povečani pogostnosti malformacij ali o drugih posrednih in neposrednih škodljivih učinkih na plod. Dojenje Lidokain, najverjetneje pa tudi prilokain, se izločata v materinem mleku, vendar v tako majhni količini, da med uporabo terapevtskih odmerkov načeloma ni tveganja za vpliv na otroka. Zdravilo EMLA se lahko uporablja med obdobjem dojenja, če je klinično potrebno. Plodnost Študije na živalih ne kažejo na škodljiv vpliv zdravila na plodnost podganjih samcev in samic (glejte poglavje 5.3). 4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji Zdravilo EMLA pri uporabi v okviru priporočenih odmerkov nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji. 4.8 Neželeni učinki

22

Povzetek varnostnega profila Neželeni učinki zdravila, ki so jih najpogosteje opažali, so bili povezani s spremembami na mestu aplikacije (prehodne lokalne reakcije na mestu aplikacije), opisali so jih kot pogoste. Tabelaričen pregled neželenih učinkov V spodnji preglednici so navedene pogostnosti neželenih učinkov, povezanih z zdravilom EMLA. Podatki v preglednici temeljijo na poročilih o neželenih dogodkih med potekom kliničnih študij in/ali v času uporabe zdravila po njegovem prihodu na trg. Pogostnosti neželenih učinkov so navedene po organskih sistemih in na ravni posameznih prednostnih izrazov v okviru klasifikacije MedDRA. V okviru posameznega organskega sistema so neželeni učinki navedeni po kategorijah pogostnosti: zelo pogosti (≥1/10), pogosti (≥1/100 do <1/10), občasni (≥1/1.000 do <1/100), redki (≥1/10.000 do <1/1.000), zelo redki (<1/10.000). V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti. Preglednica 3 Neželeni učinki Organski sistem pogosti občasni redki

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

methemoglobinemija1

Bolezni imunskega sistema

preobčutljivost1, 2, 3

Očesne bolezni

draženje roženice1

Bolezni kože in podkožja

purpura1, petehije1 (zlasti po daljšem trajanju nanosa pri otrocih z atopijskim dermatitisom ali moluskami (mollusca contagiosa)

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

pekoč občutek2, 3 srbenje na mestu aplikacije2, 3 rdečina na mestu aplikacije1, 2, 3 edem na mestu aplikacije1, 2, 3 občutek toplote na mestu aplikacije2, 3 bledica na mestu aplikacije1, 2, 3

pekoč občutek1 draženje na mestu aplikacije3 srbenje na mestu aplikacije1 parestezije (kot npr. mravljinčenje) na mestu aplikacije2 občutek toplote na mestu aplikacije1

1 na koži 2 na sluznici spolovil 3 na ulkusih na nogah

Pediatrična populacija Pogostnost, vrsta in resnost neželenih učinkov so pri pediatričnih starostnih skupinah podobne kot pri odraslih, razen v primeru methemoglobinemije, ki so jo pogosteje opažali pri novorojenčkih in dojenčkih v starosti od 0 do 12 mesecev, pogosto v povezavi s prevelikim odmerjanjem (glejte poglavje 4.9).

23

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V. 4.9 Preveliko odmerjanje Poročali so o redkih primerih klinično pomembne methemoglobinemije. Prilokain v velikih odmerkih lahko zviša koncentracijo methemoglobina, zlasti pri za to dovzetnih osebah (glejte poglavje 4.4), v primeru prepogoste uporabe pri novorojenčkih in dojenčkih do 12. meseca starosti (glejte poglavje 4.2) ali skupaj z zdravili, ki povzročajo nastanek methemoglobina (npr. sulfonamidi, nitrofuradantin, fenitoin in fenobarbital). Upoštevati je treba, da lahko s pulznim oksimetrom izmerjene vrednosti nasičenosti hemoglobina s kisikom presegajo dejanske vrednosti, če je frakcija methemoglobina povečana. Iz tega razloga je v primeru suma na methemoglobinemijo bolje izmeriti nasičenost s kisikom s CO-oksimetrijo. Klinično pomembno methemoglobinemijo je treba zdraviti s počasnim intravenskim injiciranjem metilenskega modrila (glejte tudi poglavje 4.4). Če pride do drugih simptomov sistemske toksičnosti, so znaki predvidoma podobni kot pri uporabi lokalnih anestetikov z drugimi načini vnosa. Toksično delovanje lokalnega anestetika se kaže s simptomi vzburjenosti živčevja in v hudih primerih z depresijo centralnega živčevja in kardiovaskularnega sistema. Hude nevrološke simptome (konvulzije, depresijo centralnega živčevja) je treba zdraviti simptomatsko z dihalno podporo in uporabo antiepileptičnih zdravil, znake motenega krvnega obtoka pa je treba zdraviti v skladu s priporočili za oživljanje. Ker je absorpcija z nepoškodovane kože počasna, je treba bolnike z znaki toksičnega delovanja zdravila opazovati še več ur po nujnem zdravljenju. 5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI 5.1 Farmakodinamične lastnosti Farmakoterapevtska skupina: lokalni anestetiki, amidi; oznaka ATC: N01B B20 Mehanizem delovanja Zdravilo EMLA povzroča anestezijo kože s sproščanjem lidokaina in prilokaina iz kreme v pokožnično in usnjično (epidermalno in dermalno) plast kože ter v bližino bolečinskih receptorjev in živčnih končičev v koži. Lidokain in prilokain sta lokalna anestetika amidnega tipa. Oba stabilizirata membrane nevronov z zaviranjem pretoka ionov, ki je potreben za nastanek in prevajanje dražljajev, in tako povzročita lokalno anestezijo. Jakost anestezije je odvisna od trajanja nanosa in višine odmerka. Koža Zdravilo EMLA je treba nanesti na nepoškodovano kožo in ga pokriti z okluzivno oblogo. Na nepoškodovani koži zdravilo povzroči zadostno anestezijo v roku 1 do 2 ur, kar je odvisno od vrste posega. Lokalni anestetični učinek se z daljšim trajanjem nanosa v okviru 1 do 2 ur okrepi na večini delov telesa, razen na koži obraza in moških spolovil. Ker je koža na obrazu tanka in dobro prekrvljena, pride na čelu in licih do največjega anestetičnega učinka že po 30-60 minutah. Podobno pride na moških spolovilih do največjega anestetičnega učinka po 15 minutah. Po 1- do 2-urnem nanosa zdravila EMLA traja

24

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Template_or_form/2013/03/WC500139752.doc

anestezija najmanj 2 uri po odstranitvi pokritja, razen na obrazu, kjer traja manj časa. Zdravilo EMLA je enako učinkovito in povzroči anestezijo enako hitro na vseh tipih kože, od zelo svetle do temno pigmentirane kože (na kožnih tipih od I do VI). V kliničnih študijah uporabe zdravila EMLA na nepoškodovani koži niso opažali nobenih razlik v varnosti in učinkovitosti zdravila (vključno s hitrostjo nastopa anestezije) med geriatričnimi bolniki (starimi od 65 do 96 let) in mlajšimi bolniki. Zdravilo EMLA na mestu aplikacije povzroči dvofazni žilni odgovor z začetno vazokonstrikcijo in kasnejšo vazodilatacijo (glejte poglavje 4.8). Ne glede na žilni odgovor zdravilo EMLA olajša zabadanje igle v kožo bolj kot placebo krema. Pri bolnikih z atopijskim dermatitisom je mogoče opaziti podobno, a kratkotrajnejšo žilno reakcijo, pri kateri se rdečina pojavi po 30-60 minutah, kar kaže na hitrejšo absorpcijo skozi kožo (glejte poglavje 4.4). Zdravilo EMLA lahko povzroči prehodno zadebelitev kože, ki je deloma posledica hidracije kože pod okluzivno oblogo in se zmanjša v 15 minutah, ko je koža izpostavljena zraku. Globina kožne anestezije se povečuje s trajanjem nanosa. Pri 90 % bolnikov 60 minut po nanosu zdravila EMLA anestezija zadošča za vbod biopsijske igle (premera 4 mm) do globine 2 mm, 120 minut po nanosu pa do globine 3 mm. V primerjavi s placebom uporaba zdravila EMLA pred uporabo cepiva proti ošpicam, mumpsu in rdečkam, intramuskularnega cepiva proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju, inaktiviranemu poliovirusu, okužbi z bakterijo Haemophilus influenzae b ali proti hepatitisu B ne vpliva na povprečne vrednosti titrov protiteles, stopnje serokonverzije oziroma delež bolnikov, ki po cepljenju dosežejo zaščitne ali pozitivne titre protiteles. Sluznica spolovil Absorpcija iz sluznice spolovil je hitrejša, čas do začetka delovanja pa krajši kot po uporabi na koži. Po 5- do 10-minutni aplikaciji zdravila EMLA na sluznici ženskih spolovil je učinkovita analgezija na dražljaj z argonskim laserjem, ki povzroča ostro, zbadajočo bolečino, povprečno trajala od 15 do 20 minut (z različnim trajanjem odziva pri posameznih bolnicah v okviru od 5 do 45 minut). Ulkusi na nogah Zadostna anestezija za čiščenje ulkusov na nogah pri večini bolnikov nastopi po 30-minutnem nanosu zdravila. Daljše trajanje nanosa (60 minut) lahko dodatno izboljša anestezijo. Postopek čiščenja ulkusa je treba začeti v 10 minutah po odstranitvi kreme. Klinični podatki o daljšem času čakanja niso na voljo. Zdravilo EMLA zmanjšuje bolečine po odstranjevanju nekrotičnega tkiva do 4 ure po posegu. V primerjavi s čiščenjem z uporabo placebo kreme zdravilo EMLA zmanjša število čiščenj, ki so potrebna za očiščenje ulkusa. Negativnih učinkov na celjenje ulkusov ali bakterijsko floro niso opažali. Pediatrična populacija V klinične študije je bilo vključenih več kot 2.300 pediatričnih bolnikov vseh starostnih skupin. Rezultati teh študij dokazujejo učinkovitost anestezije za bolečino pri zabadanju igle (za venepunkcijo, vstavljanje kanile, subkutano ali intramuskularno cepljenje in lumbalno punkcijo), pri laserskem zdravljenju žilnih sprememb in odstranjevanju molusk (mollusca contagiosa) s kireto. Zdravilo EMLA je zmanjšalo bolečino zaradi vboda igle in zaradi injiciranja cepiva. Analgetična učinkovitost se je s podaljšanjem trajanja nanosa na normalni koži od 15 na 90 minut izboljšala, na žilnih spremembah pa 90-minuten nanos ni povzročil močnejše anestezije kot 60-minuten nanos. Zdravilo EMLA v primerjavi s placebom ni prineslo dodatne koristi pri krioterapiji navadnih bradavic s tekočim dušikom. Zadostne učinkovitosti za izvajanje cirkumcizije ni bilo mogoče dokazati.

25

Rezultati enajstih kliničnih študij pri novorojenčkih in dojenčkih kažejo, da do najvišje koncentracije methemoglobina pride približno 8 ur po uporabi zdravila EMLA na površini kože. Najvišja koncentracija methemoglobina ob uporabi priporočenih odmerkov ni klinično pomembna in se vrne v okvir normalnih vrednosti po 12 do 13 urah. Nastajanje methemoglobina je povezano s kumulativno količino prilokaina, ki se absorbira skozi kožo, zato pri dolgotrajnem nanosu zdravila EMLA lahko nastane še več methemoglobina. V primerjavi z bolniki, ki so jim aplicirali placebo, uporaba zdravila EMLA pred uporabo cepiva proti ošpicam, mumpsu in rdečkam, intramuskularnega cepiva proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju, inaktiviranemu poliovirusu, okužbi z bakterijo Haemophilus influenzae b ali proti hepatitisu B v ne vpliva na povprečne vrednosti titrov protiteles, stopnje serokonverzije oziroma delež bolnikov, ki po cepljenju dosežejo zaščitne ali pozitivne titre protiteles. 5.2 Farmakokinetične lastnosti Absorpcija, porazdelitev, biotransformacija in izločanje Sistemska absorpcija lidokaina in prilokaina iz zdravila EMLA je odvisna od apliciranega odmerka in površine ter trajanja nanosa. Poleg tega na absorpcijo lahko med drugim vplivajo še debelina kože (ki se na različnih delih telesa razlikuje) in druge spremembe na koži, kot so kožne bolezni ali stanje po britju. Po nanosu na ulkuse na nogah lahko na absorpcijo vplivajo tudi lastnosti ulkusov. Po uporabi zdravila EMLA je koncentracija prilokaina v plazmi od 20 do 60 % nižja od koncentracije lidokaina, in sicer zaradi večjega volumna porazdelitve in hitrejšega izločanja. Glavna pot odstranjevanja lidokaina in prilokaina je presnova v jetrih, presnovki pa se izločijo skozi ledvice. Po lokalni uporabi zdravila EMLA je hitrost presnove in izločanja lokalnega anestetika odvisna od hitrosti absorpcije, zato zmanjšano izločanje, na primer pri bolnikih s hudo okvaro jeter, le malo vpliva na sistemsko koncentracijo v plazmi po aplikaciji enkratnega odmerka zdravila EMLA oziroma po več posameznih odmerkih z odmerjanjem enkrat na dan v kratkem obdobju (do 10 dni). Z zviševanjem koncentracije ene ali druge zdravilne učinkovine v plazmi od 5 do 10 μg/ml postajajo simptomi toksičnosti lokalnega anestetika vedno bolj izraziti. Treba je predpostaviti, da je toksično delovanje lidokaina in prilokaina aditivno. Nepoškodovana koža Po nanosu na stegno pri odraslih (60 g kreme/400 cm2 za 3 ure) je znašala absorpcija lidokaina in prilokaina približno 5 %. Najvišjo koncentracijo v plazmi (povprečno 0,12 oziroma 0,07 µg/ml) sta zdravilni učinkovini dosegli približno 2-6 ur po nanosu. Po nanosu na obraz (10 g/100 cm2 za 2 uri) je znašala sistemska absorpcija približno 10 %. Najvišjo koncentracijo v plazmi (povprečno 0,16 oziroma 0,06 µg/ml) sta zdravilni učinkovini dosegli po približno 1,5-3 urah. V študijah presadkov delne debeline kože (split-skin grafting) sta po nanosu na površino do 1500 cm2 na stegnu ali nadlaktu s trajanjem do 7 ur in 40 minut zdravilni učinkovini dosegli najvišjo koncentracijo v plazmi, ki ni presegla 1,1 µg/ml lidokaina oziroma 0,2 µg/ml prilokaina. Sluznica spolovil Po nanosu 10 g zdravila EMLA na nožnično sluznico za 10 minut, sta lidokain in prilokain dosegla najvišjo koncentracijo v plazmi (povprečno 0,18 µg/ml oziroma 0,15 µg/ml) po 20-45 minutah. Ulkusi na nogah Po enkratnem nanosu od 5 do 10 g zdravila EMLA na ulkuse na nogah s površino do 64 cm2 za 30 minut sta lidokain in prilokain dosegla najvišjo koncentracijo v plazmi v 1 do 2,5 ure (lidokain v okviru od 0,05 do 0,25 µg/ml, z eno posamezno vrednostjo 0,84 µg/ml, in prilokain od 0,02 do 0,08 µg/ml).

26

Po 24-urnem nanosu na ulkusih na nogah s površino od 50 do 100 cm2 sta lidokain in prilokain običajno dosegla najvišjo koncentracijo v plazmi v 2 do 4 urah (lidokain od 0,19 do 0,71 µg/ml in prilokain od 0,06 do 0,28 µg/ml). Po ponavljanju nanosa 2-10 g zdravila EMLA na ulkuse na nogah s površino do 62 cm2 za 30-60 minut 3-7-krat na teden do skupno 15 odmerkov v obdobju enega meseca v plazmi ni bilo opaznega kopičenja lidokaina in njegovih presnovkov monoglicinksilidida in 2,6-ksilidina oziroma prilokaina in njegovega presnovka orto-toluidina. Pri lidokainu so bile najvišje izmerjene koncentracije v plazmi 0,41 µg/ml za lidokain, 0,03 µg/ml za monoglicinksilidid in 0,01 µg/ml za 2,6-ksilidin. Pri prilokainu sta bili najvišji izmerjeni koncentraciji v plazmi 0,08 µg/ml za prilokain in 0,01 µg/ml za orto-toluidin. Po ponavljanju nanosa 10 g zdravila EMLA na kronične ulkuse na nogah s površino do 62-160 cm2 za 60 minut enkrat na dan 10 zaporednih dni je znašala povprečna najvišja koncentracija lidokaina in prilokaina skupaj 0,6 µg/ml. Vrednost dosežene najvišje koncentracije ni odvisna od starosti bolnika, ampak je statistično značilno (p<0,01) povezana z velikostjo površine ulkusov. Povečanje površine ulkusov za 1 cm2 je pomenilo zvišanje najvišje koncentracije lidokaina in prilokaina v plazmi skupaj za 7,2 ng/ml. Vsota najvišjih koncentracij lidokaina in prilokaina v plazmi predstavlja manj kot eno tretjino koncentracije, ki je povezana s toksičnimi reakcijami, pri tem pa v 10 dneh ni prišlo do opaznega kopičenja. Posebne skupine bolnikov Starejši Koncentraciji lidokaina in prilokaina v plazmi sta bili po uporabi zdravila EMLA na nepoškodovani koži tako pri geriatričnih kot pri mlajših bolnikih zelo nizki in tudi precej nižji od potencialno toksičnih koncentracij. Pediatrična populacija Najvišji koncentraciji lidokaina in prilokaina v plazmi sta bili po uporabi zdravila EMLA tudi pri pediatričnih bolnikih različnih starosti precej nižji od potencialno toksičnih koncentracij. Glejte preglednico 4. Preglednica 4 Koncentraciji lidokaina in prilokaina v plazmi pri pediatričnih bolnikih v starosti od 0 mesecev do 8 let po starostnih skupinah starost količina nanešene kreme trajanje nanosa kreme na

koži koncentracija v plazmi [ng/ml] lidokain prilokain

0 - 3 mesece 1 g/10 cm2 1 ura 135 107

3 - 12 mesecev 2 g/16 cm2 4 ure 155 131

2 - 3 leta 10 g/100 cm2 2 uri 315 215

6 - 8 let 10-16 g/100-160 cm2

(1 g/ 10 cm2) 2 uri 299 110

5.3 Predklinični podatki o varnosti V študijah na živalih je toksično delovanje, ki so ga opažali pri velikih odmerkih lidokaina ali prilokaina posamezno ali v kombinaciji, obsegalo učinke na centralno živčevje in kardiovaskularni sistem. Pri uporabi lidokaina in prilokaina v kombinaciji so opažali samo aditivne učinke, ne pa znakov sinergije ali nepričakovane toksičnosti. Pri obeh zdravilnih učinkovinah je ugotovljena majhna peroralna akutna toksičnost, kar pomeni, da je v primeru naključnega zaužitja zdravila EMLA meja varnosti zelo široka. V študijah vpliva na sposobnost razmnoževanja so embriotoksične ali fetotoksične učinke lidokaina

27

ugotavljali pri odmerkih 25 mg/kg subkutano pri kuncih, za prilokain pa so se začeli pri odmerkih 100 mg/kg intramuskularno, kar so ugotavljali pri podganah. V odmerkih, ki so bili pri podganah izpod okvirja toksičnosti za matere, lidokain ni vplival na postnatalni razvoj mladičev. Motenj plodnosti zaradi lidokaina ali prilokaina pri podganjih samcih in samicah niso opažali. Lidokain prehaja skozi placento z enostavno difuzijo. Razmerje med embriofetalnim odmerkom in koncentracijo v materinem serumu je od 0,4 do 1,3. Nobeden od obeh lokalnih anestetikov ni kazal genotoksičnega potenciala v testih genotoksičnosti in vitro oziroma in vivo. Zaradi indikacij in trajanja terapevtske uporabe obeh zdravilnih učinkovin niso izvajali študij o povezavi z rakom niti z lidokainom oziroma prilokainom posamezno niti s kombinacijo obeh zdravilnih učinkovin. Za presnovek lidokaina 2,6-dimetilanilin in presnovek prilokaina σ-toluidin so dokazali znake genotoksičnega delovanja. Za ta dva presnovka so v predkliničnih toksikoloških študijah, v katerih so ocenjevali kronično izpostavljenost, dokazali karcinogeni potencial. Ocena tveganja glede na izračunano največjo izpostavljenost pri intermitentni uporabi lidokaina in prilokaina pri človeku v primerjavi z izpostavljenostjo v predkliničnih študijah kaže na široko mejo varnosti za klinično uporabo. Rezultati študij lokalne prenosljivosti, v katerih so uporabljali mešanico lidokaina in prilokaina v razmerju 1:1 (m/m) v obliki emulzije, kreme ali gela, kažejo, da bolniki dobro prenašajo uporabo teh oblik tako na nepoškodovani koži kot na poškodovani koži in sluznicah. Po enkratnem odmerjanju emulzije 50 mg/g lidokaina + prilokaina v razmerju 1:1 (m/m) v oko so v študiji na živalih zabeležili izrazito reakcijo draženja očesa. Koncentracija obeh lokalnih anestetikov in sama formulacija sta bili podobni kot pri zdravilu EMLA. Na očesno reakcijo je morda vplivala visoka vrednost pH emulzije (približno 9), verjetno pa je taka reakcija deloma tudi posledica dražeče narave samih lokalnih anestetikov. 6. FARMACEVTSKI PODATKI 6.1 Seznam pomožnih snovi [Izpolni država članica] 6.2 Inkompatibilnosti Navedba smiselno ni potrebna. 6.3 Rok uporabnosti [Izpolni država članica] 6.4 Posebna navodila za shranjevanje [Izpolni država članica] 6.5 Vrsta ovojnine in vsebina [Izpolni država članica] Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

28

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom Previdnostni ukrepi potrebni pred ravnanjem z zdravilom ali dajanjem zdravila Osebe, ki pogosto nanašajo ali odstranjujejo to kremo, se morajo izogibati stiku z zdravilom, da ne bi prišlo do razvoja preobčutljivosti. Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi 7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM [Glejte Prilogo I - izpolni država članica] {Ime in naslov} <{tel.}> <{faks}> <{e-pošta}> 8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET Z ZDRAVILOM [Izpolni država članica] 9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM <Datum prve odobritve: {DD. mesec LLLL}> <Datum zadnjega podaljšanja: {DD. mesec LLLL}> [Izpolni država članica] 10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA [Izpolni država članica]

29

OZNAČEVANJE

30

PODATKI NA ZUNANJI OVOJNINI ŠKATLA 1. IME ZDRAVILA EMLA in povezana imena (glejte Prilogo I) 25 mg/g + 25 mg/g krema [glejte Prilogo I - izpolni država članica] lidokain/prilokain 2. NAVEDBA ENE ALI VEČ ZDRAVILNIH UČINKOVIN [Izpolni država članica] 3. SEZNAM POMOŽNIH SNOVI [Izpolni država članica] 4. FARMACEVTSKA OBLIKA IN VSEBINA [Izpolni država članica] 5. POSTOPEK IN POT(I) UPORABE ZDRAVILA Pred uporabo preberite priloženo navodilo! dermalna uporaba 6. POSEBNO OPOZORILO O SHRANJEVANJU ZDRAVILA ZUNAJ DOSEGA IN

POGLEDA OTROK Zdravilo shranjujte nedosegljivo otrokom! 7. DRUGA POSEBNA OPOZORILA, ČE SO POTREBNA Pazite, da zdravilo ne pride v stik z očmi. 8. DATUM IZTEKA ROKA UPORABNOSTI ZDRAVILA Uporabno do 9. POSEBNA NAVODILA ZA SHRANJEVANJE [Izpolni država članica] 10. POSEBNI VARNOSTNI UKREPI ZA ODSTRANJEVANJE NEUPORABLJENIH ZDRAVIL ALI IZ NJIH NASTALIH ODPADNIH SNOVI, KADAR SO POTREBNI

31

11. IME IN NASLOV IMETNIKA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM [glejte Prilogo I - izpolni država članica] {Ime in naslov} <{tel.}> <{faks}> <{e-pošta}> 12. ŠTEVILKA(E) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET [Izpolni država članica] 13. ŠTEVILKA SERIJE Serija 14. NAČIN IZDAJANJA ZDRAVILA [Izpolni država članica] 15. NAVODILA ZA UPORABO Pred uporabo preberite priloženo navodilo! 16. PODATKI V BRAILLOVI PISAVI [Izpolni država članica]

32

PODATKI, KI MORAJO BITI NAJMANJ NAVEDENI NA MANJŠIH STIČNIH OVOJNINAH Aluminijasta tuba 5 g 1. IME ZDRAVILA IN POT(I) UPORABE EMLA in povezana imena (glejte Prilogo I) 25 mg/g + 25 mg/g krema [glejte Prilogo I - izpolni država članica] lidokain/prilokain dermalna uporaba 2. POSTOPEK UPORABE Pred uporabo preberite priloženo navodilo! 3. DATUM IZTEKA ROKA UPORABNOSTI ZDRAVILA EXP 4. ŠTEVILKA SERIJE LOT 5. VSEBINA, IZRAŽENA Z MASO, PROSTORNINO ALI ŠTEVILOM ENOT 5 g 6. DRUGI PODATKI

33

PODATKI NA PRIMARNI OVOJNINI Aluminijasta tuba - 30 g 1. IME ZDRAVILA EMLA in povezana imena (glejte Prilogo I) 25 mg/g + 25 mg/g krema [glejte Prilogo I - izpolni država članica] lidokain/prilokain 2. NAVEDBA ENE ALI VEČ ZDRAVILNIH UČINKOVIN [Izpolni država članica] 3. SEZNAM POMOŽNIH SNOVI [Izpolni država članica] 4. FARMACEVTSKA OBLIKA IN VSEBINA [Izpolni država članica] 30 g krema 5. POSTOPEK IN POT(I) UPORABE ZDRAVILA Pred uporabo preberite priloženo navodilo! dermalna uporaba 6. POSEBNO OPOZORILO O SHRANJEVANJU ZDRAVILA ZUNAJ DOSEGA IN

POGLEDA OTROK Zdravilo shranjujte nedosegljivo otrokom! 7. DRUGA POSEBNA OPOZORILA, ČE SO POTREBNA Pazite, da zdravilo ne pride v stik z očmi. 8. DATUM IZTEKA ROKA UPORABNOSTI ZDRAVILA EXP 9. POSEBNA NAVODILA ZA SHRANJEVANJE [Izpolni država članica] 10. POSEBNI VARNOSTNI UKREPI ZA ODSTRANJEVANJE NEUPORABLJENIH ZDRAVIL ALI IZ NJIH NASTALIH ODPADNIH SNOVI, KADAR SO POTREBNI

34

11. IME IN NASLOV IMETNIKA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM [Glejte Prilogo I – izpolni država članica] {Ime in naslov} <{tel.}> <{faks}> <{e-pošta}> 12. ŠTEVILKA(E) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET [Izpolni država članica] 13. ŠTEVILKA SERIJE LOT 14. NAČIN IZDAJANJA ZDRAVILA [Izpolni država članica] 15. NAVODILA ZA UPORABO 16. PODATKI V BRAILLOVI PISAVI

35

NAVODILO ZA UPORABO

36

Navodilo za uporabo EMLA in povezana imena (glejte Prilogo I) 25 mg/g + 25 mg/g krema

[glejte Prilogo I - izpolni država članica]

Pred začetkom uporabe zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! - Navodilo shranite. Morda ga boste želeli ponovno prebrati. - Če imate dodatna vprašanja, se posvetujte z zdravnikom ali farmacevtom. - Zdravilo je bilo predpisano vam osebno in ga ne smete dajati drugim. Njim bi lahko celo škodovalo,

čeprav imajo znake bolezni, podobne vašim. - Če opazite kateri koli neželeni učinek, se posvetujte z zdravnikom ali farmacevtom. Posvetujte se

tudi, če opazite katere koli neželene učinke, ki niso navedeni v tem navodilu. Glejte poglavje 4. Kaj vsebuje navodilo 1. Kaj je zdravilo EMLA in za kaj ga uporabljamo 2. Kaj morate vedeti, preden boste uporabili zdravilo EMLA 3. Kako uporabljati zdravilo EMLA 4. Možni neželeni učinki 5. Shranjevanje zdravila EMLA 6. Vsebina pakiranja in dodatne informacije 1. Kaj je zdravilo EMLA in za kaj ga uporabljamo Zdravilo EMLA vsebuje dve zdravilni učinkovini, imenovani lidokain in prilokain. Obe zdravilni učinkovini sodita v skupino zdravil, ki jih imenujemo lokalni anestetiki. Zdravilo EMLA deluje tako, da za krajši čas omrtviči površino kože. Na kožo ga nanesemo pred določenimi zdravstvenimi posegi. S tem preprečimo, da bi bolnik čutil bolečine na koži, še vedno pa lahko čuti pritisk in dotik. Odrasli, mladostniki in otroci Zdravilo lahko uporabljamo za omrtvičenje kože pred:

• zabadanjem igle (na primer pred dajanjem injekcije ali odvzemom krvi za preiskave), • manjšimi operacijami na koži.

Odrasli in mladostniki Zdravilo lahko uporabljamo tudi za:

• Omrtvičenje spolovil pred: o dajanjem injekcije, o posegi, kot je odstranjevanje bradavic.

Uporabo zdravila EMLA na spolovilih mora nadzirati zdravnik ali medicinska sestra. Odrasli Zdravilo lahko uporabljamo tudi za omrtvičenje kože pred:

• čiščenjem razjed na nogah oziroma odstranjevanjem poškodovane kože s takšnih razjed. 2. Kaj morate vedeti, preden boste uporabili zdravilo EMLA Ne uporabljajte zdravila EMLA

37

- če ste alergični na lidokain ali prilokain, druge podobne lokalne anestetike ali katero koli sestavino tega zdravila (navedeno v poglavju 6).

Opozorila in previdnostni ukrepi Posvetujte se z zdravnikom ali farmacevtom, preden uporabite zdravilo EMLA: - če imate vi ali ima vaš otrok redko prirojeno krvno motnjo, ki jo imenujemo "pomanjkanje

glukoza-6-fosfat dehidrogenaze"; - če imate vi ali ima vaš otrok težave s koncentracijo krvnega barvila; to motnjo imenujemo

"methemoglobinemija"; - zdravila EMLA ne uporabljajte na predelih kože, kjer so izpuščaj, vreznine, odrgnine ali druge

odprte rane; izjema so razjede na nogah. Če imate katerokoli od navedenih težav, se pred uporabo kreme posvetujte z zdravnikom ali farmacevtom.

- če imate vi ali ima vaš otrok srbečo kožno bolezen, imenovano "atopijski dermatitis"; v tem primeru lahko zadošča krajši čas nanosa zdravila. Če je zdravilo na koži več kot 30 minut, pogosteje pride do lokalnih kožnih reakcij (glejte tudi poglavje 4 "Možni neželeni učinki").

- če jemljete določena zdravila proti motnjam srčnega ritma (antiaritmična zdravila iz skupine III, na primer amiodaron). V takšnem primeru vam bo zdravnik spremljal delovanje srca.

Na sveže obriti koži je lahko absorpcija zdravila večja, zato je pomembno, da upoštevate priporočila glede velikosti odmerka, velikosti površine kože in trajanja nanosa. Pazite, da zdravilo EMLA ne pride v oči, ker jih lahko draži. Če zdravilo EMLA slučajno pride v oko, morate oko nemudoma temeljito sprati z mlačno vodo ali raztopino soli (natrijevega klorida). Dokler se vam v očesu ne vrne občutek za dotik, bodite zelo previdni in pazite, da vam ne bi v oko zašlo še kaj drugega. Zdravila EMLA se ne sme nanesti na poškodovan ušesni bobnič. Če zdravilo EMLA uporabljate pred cepljenjem z živimi cepivi (npr. s cepivom proti tuberkulozi), morate po določenem času spet obiskati zdravnika oziroma medicinsko sestro, da bosta preverila rezultat cepljenja. Otroci in mladostniki Pri dojenčkih in novorojenčkih, mlajših od 3 mesecev, se do 12 ur po nanosu zdravila EMLA pogosto pojavi prehodno zvišanje koncentracije krvnega barvila, kar imenujemo "methemoglobinemija"; to zvišanje ni klinično pomembno. V študijah ni bilo mogoče potrditi učinkovitosti zdravila EMLA pri odvzemu krvi iz pete pri novorojenčkih in pri zagotavljanju zadostne analgezije pri obrezovanju (cirkumciziji). Pri otrocih (mlajših od 12 let) se zdravila EMLA ne sme nanesti na sluznico spolovil (npr. v nožnico), ker pri njih ni dovolj podatkov o absorpciji zdravilne učinkovine. Zdravila EMLA se ne sme uporabiti pri otrocih, mlajših od 12 mesecev, če hkrati prejemajo še druga zdravila, ki vplivajo na koncentracijo krvnega barvila in bi lahko povzročila "methemoglobinemijo" (takšna zdravila so na primer sulfonamidi, glejte tudi poglavje 2 Druga zdravila in zdravilo EMLA). Zdravila EMLA se ne sme uporabljati pri nedonošenčkih. Druga zdravila in zdravilo EMLA Obvestite zdravnika ali farmacevta, če jemljete/uporabljate, ste pred kratkim jemali/uporabljali ali pa boste morda začeli jemati/uporabljati katero koli drugo zdravilo. To velja tudi za zdravila, ki ste jih dobili brez recepta, in za zdravila rastlinskega izvora. Zdravilo EMLA namreč lahko vpliva na delovanje nekaterih drugih zdravil in nekatera zdravila lahko vplivajo na zdravilo EMLA.

38

Še zlasti morate zdravniku ali farmacevtu povedati, če ste vi ali vaš otrok pred nedavnim jemali ali prejemali katero od naslednjih zdravil: • zdravila za zdravljenje okužb, imenovana "sulfonamidi", ali nitrofuradantin, • zdravili, ki ju uporabljamo pri zdravljenju epilepsije in ju imenujemo fenitoin in fenobarbital, • druge lokalne anestetike, • zdravila za zdravljenje nerednega bitja srca, na primer amiodaron, • cimetidin ali zaviralce adrenergičnih receptorjev beta, ki lahko povzročijo zvišanje koncentracije

lidokaina v krvi. To medsebojno delovanje med kratkotrajno uporabo zdravila EMLA v priporočenih odmerkih ni klinično pomembno.

Nosečnost, dojenje in plodnost Če ste noseči ali dojite, menite, da bi lahko bili noseči ali načrtujete zanositev, se posvetujte z zdravnikom ali farmacevtom, preden uporabite to zdravilo. Občasna uporaba zdravila EMLA med nosečnostjo po vsej verjetnosti nima neželenih učinkov na plod. Zdravilni učinkovini v zdravilu EMLA (lidokain in prilokain) se izločata v materinem mleku, vendar je količina tako majhna, da praviloma to ne pomeni tveganja za otroka. Študije na živalih ne kažejo, da bi zdravilo zmanjševalo plodnost samcev ali samic. Vpliv na sposobnost upravljanja vozil in strojev Zdravilo EMLA nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji, če je uporabljeno v priporočenih odmerkih. Zdravilo EMLA vsebuje polietoksilirano hidrogenirano ricinusovo olje Polietoksilirano hidrogenirano ricinusovo olje lahko povzroči kožne reakcije. 3. Kako uporabljati zdravilo EMLA Pri uporabi tega zdravila natančno upoštevajte navodila zdravnika, farmacevta ali medicinske sestre. Če ste negotovi, se posvetujte z zdravnikom, farmacevtom ali medicinsko sestro. Uporaba zdravila EMLA - Kam boste nanesli kremo, koliko je boste uporabili in koliko časa jo boste pustili naneseno, je

odvisno od tega, zakaj jo potrebujete. - Zdravnik, farmacevt ali medicinska sestra vam bo nanesel kremo ali vam bo pokazal, kako to

naredite sami. - Če zdravilo EMLA uporabljate na spolovilih, mora to nadzirati zdravnik ali medicinska sestra. Zdravila EMLA ne uporabljajte na naslednjih mestih: - kjer so na koži vreznine, odrgnine ali rane; izjema so razjede na nogah, - kjer je na koži izpuščaj ali ekcem, - v očeh ali v okolici oči, - v nosu, ušesih ali ustih, - v zadnjiku (anusu), - na spolovilih pri otrocih. Osebe, ki pogosto nanašajo ali odstranjujejo to kremo, se morajo izogibati stiku z zdravilom, da ne bi prišlo do razvoja preobčutljivosti. Zaščitno folijo na tubi je treba prebosti s pokrovčkom tube.

39

Uporaba kreme na koži pred manjšimi posegi (pred zabadanjem igle ali pred manjšo operacijo na koži): - Kremo je treba nanesti na kožo v debeli plasti. Zdravnik, farmacevt ali medicinska sestra vam bodo povedali, kam morate kremo nanesti. - Kremo je nato treba pokriti z oblogo [plastično folijo]. Oblogo je treba odstraniti tik pred začetkom posega. Če kremo nanašate sami, morate poskrbeti, da vam zdravnik, farmacevt ali medicinska sestra dajo material za oblogo. - Običajen odmerek za odrasle in mladostnike, starejše od 12 let, je 2 g (grama). - Pri odraslih in mladostnikih, starejših od 12 let, je treba kremo nanesti najmanj 60 minut pred posegom (razen v primeru, da kremo uporabljate na spolovilih), vendar kreme ne nanašajte več kot 5 ur pred posegom. - Pri otrocih sta količina zdravila EMLA in čas nanosa odvisna od njihove starosti. Zdravnik, medicinska sestra ali farmacevt vam bodo povedali, koliko kreme uporabiti in kdaj jo nanesti. Ko nanašate kremo, je zelo pomembno, da natančno upoštevate spodnja navodila:

1. Stisnite kremo v kupček na predel kože, na katerem jo potrebujete (na primer tja, kamor bodo zabodli iglo). Približno 3,5 cm dolga črta kreme iz 30-gramske tube ustreza 1 gramu kreme. Polovica 5-gramske tube ustreza približno 2 gramoma zdravila EMLA.

2. Kreme ne vtirajte v kožo.

3. Odlepite osrednji "izrezani" del s folije.

4. Odlepite papirnato plast s folije.

40

5. Odstranite pokrivni del folije. Folijo previdno namestite preko kupčka kreme. Kreme pod folijo ne razmažite.

6. Odstranite plastični hrbtni del. Skrbno zgladite robove folije. Potem pustite nanos z oblogo na mestu najmanj 60 minut.

7. Zdravnik ali medicinska sestra bo odstranil folijo in kremo tik pred posegom (na primer tik pred zabadanjem igle).

41

Uporaba kreme na večjih površinah sveže obrite kože pred ambulantnimi posegi (na primer pred postopkom odstranjevanja dlak): Običajen odmerek je 1 g kreme na vsakih 10 cm2 (10 kvadratnih centimetrov) kožne površine, pri čemer krema ostane na koži pod folijo 1 do 5 ur. Zdravila EMLA se ne sme uporabljati na predelih sveže obrite kože, ki so večji od 600 cm2 (600 kvadratnih centimetrov, tj. 30 cm krat 20 cm). Največji odmerek je 60 g. Uporaba na koži pred bolnišničnimi postopki (npr. pred odvzemom presadka kože delne debeline [split-skin graft]), ki zahtevajo globljo anestezijo kože: - Zdravilo EMLA je mogoče na ta način uporabiti pri odraslih in mladostnikih, starejših od 12 let. - Običajen odmerek je 1,5 g do 2 g kreme na vsakih 10 cm2 (10 kvadratnih centimetrov) kožne površine. - Kremo je treba nanesti pod folijo za 2 do 5 ur. Uporaba na koži pred odstranjevanjem bradavicam podobnih sprememb, imenovanih "moluske" - Zdravilo EMLA je mogoče uporabiti pri otrocih in mladostnikih s kožno boleznijo, imenovano "atopijski dermatitis". - Običajen odmerek je odvisen od otrokove starosti, krema pa mora ostati na koži 30-60 minut (30 minut, če ima bolnik atopijski dermatitis). Zdravnik, medicinska sestra ali farmacevt vam bodo povedali, koliko kreme je treba uporabiti. Uporaba na koži spolovil pred injiciranjem lokalnega anestetika - Zdravilo EMLA se sme na ta način uporabiti le pri odraslih in mladostnikih, starejših od 12 let. - Običajen odmerek je 1 g kreme (1 do 2 grama za kožo na ženskih spolovilih) na vsakih 10 cm2 (10 kvadratnih centimetrov) kožne površine. - Po nanosu je treba čez kremo namestiti oblogo. Na koži moških spolovil mora krema ostati 15 minut, na koži ženskih spolovil pa 60 minut. Uporaba na spolovilih pred manjšimi kožnimi posegi (na primer pred odstranjevanjem bradavic) - Zdravilo EMLA se sme na ta način uporabiti le pri odraslih in mladostnikih, starejših od 12 let. - Običajen odmerek je od 5 do 10 g kreme za 10 minut. Pokritja pri tem ne nameščamo. Po tem času je treba takoj začeti z izvajanjem zdravstvenega posega. Uporaba na razjedah na nogah pred čiščenjem ali odstranjevanjem poškodovane kože - Običajen odmerek je od 1 do 2 g kreme na vsakih 10 cm2 kožne površine do skupaj 10 g. - Kremo je treba nanesti pod oblogo (npr. plastično folijo), ki ne prepušča zraka. To je treba narediti od 30 do 60 minut pred čiščenjem razjede. Kremo odstranite z bombažno gazo in nato takoj začnite čistiti razjedo. - Zdravilo EMLA se lahko uporabi za čiščenje razjed na nogah do 15-krat v obdobju 1 do 2 mesecev. - Tuba zdravila EMLA je pri uporabi za razjede na nogah namenjena za enkratno uporabo: Tubo z morebitnim neporabljenim ostankom kreme je treba zavreči po vsaki posamezni obravnavi bolnika. Če ste uporabili večji odmerek zdravila EMLA, kot bi smeli Če ste uporabili več zdravila EMLA, kot vam je naročil zdravnik, farmacevt ali medicinska sestra, se takoj posvetujte z enim od njih, tudi če nimate nobenih simptomov. Simptomi, ki se lahko pojavijo, če uporabite preveč zdravila EMLA, so navedeni spodaj. Če zdravilo EMLA uporabljate po priporočilih, ni veliko možnosti, da bi prišlo do teh simptomov. - občutek, da boste izgubili zavest, ali občutek omotičnost - mravljinčenje v koži okrog ust in omrtvičenost jezika - nenormalen okus - zamegljen vid - zvenenje v ušesih

42

- Obstaja tudi tveganje za "akutno methemoglobinemijo" (motnja koncentracije barvil v krvi). Za to je več možnosti, če sočasno jemljete določena zdravila. Če pride do tega, se koža zaradi pomanjkanja kisika obarva modrikasto sivo. V resnih primerih prevelikega odmerjanja lahko simptomi vključujejo napad krčev, nizek krvni tlak, upočasnjeno dihanje, zastoj dihanja in spremenjen srčni utrip. Ti učinki so lahko smrtno nevarni. Če imate dodatna vprašanja o uporabi zdravila, se posvetujte z zdravnikom, farmacevtom ali medicinsko sestro. 4. Možni neželeni učinki Kot vsa zdravila ima lahko tudi to zdravilo neželene učinke, ki pa se ne pojavijo pri vseh bolnikih. Posvetujte se z zdravnikom ali farmacevtom, če vas kateri od naslednjih neželenih učinkov začne motiti ali če ne mine. Zdravniku povejte tudi za karkoli drugega, kar vam povzroča slabo počutje v času uporabe zdravila EMLA. Na predelih, na katerih uporabljate zdravilo EMLA, lahko pride do blage reakcije (do bledice ali rdečine kože, rahle otekline, pekočega občutka na začetku nanosa ali do srbenja). To so normalne reakcije na kremo in anestetik, izginile bodo hitro in brez posebnega ukrepanja. Če med uporabo zdravila EMLA opazite kakšne moteče ali neobičajne učinke, prenehajte uporabljati zdravilo in se čim prej posvetujte z zdravnikom ali farmacevtom. Pogosti (lahko se pojavijo pri največ 1 od 10 bolnikov) - prehodne lokalne kožne reakcije (bledica, rdečina, oteklina) na mestu uporabe med nanosom na

kožo, sluznico spolovil ali razjede na nogah - blag pekoč občutek ob začetku nanosa, srbenje ali občutek toplote na mestu nanosa na sluznico

spolovil ali v razjede na nogah Občasni (lahko se pojavijo pri največ 1 od 100 bolnikov) - blag pekoč občutek ob začetku nanosa, srbenje ali občutek toplote na mestu nanosa na kožo - odrevenelost (mravljinčenje) na mestu nanosa med uporabo na sluznici spolovil - draženje kože med nanosom na razjede na nogah Redki (lahko se pojavijo pri največ 1 od 1.000 bolnikov) - alergijske reakcije, ki se v redkih primerih lahko razvijejo v anafilaktični šok (izpuščaj na koži,

otekanje, vročina, težave z dihanjem in izguba zavesti) med uporabo na koži, sluznici spolovil ali razjedah na nogah

- methemoglobinemija (krvna motnja) med uporabo na koži - majhne pikčaste krvavitve na mestu nanosa (zlasti pri otrocih z ekcemom po dolgotrajnejšem

nanosu) med uporabo na koži - draženje oči, če zdravilo EMLA po nesreči pride v stik z njimi med uporabo na koži Dodatni neželeni učinki pri otrocih Methemoglobinemija, krvna motnja, ki jo pogosteje opažajo pri novorojenčkih in dojenčkih od rojstva od 12. meseca starosti, pogosto v povezavi s prevelikim odmerjanjem. Poročanje o neželenih učinkih Če opazite kateri koli neželeni učinek, se posvetujte z zdravnikom ali farmacevtom. Posvetujte se tudi, če opazite neželene učinke, ki niso navedeni v tem navodilu. O neželenih učinkih lahko poročate tudi neposredno na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V. S tem, ko poročate o neželenih učinkih, lahko prispevate k zagotovitvi več informacij o varnosti tega zdravila.

43

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Template_or_form/2013/03/WC500139752.doc

5. Shranjevanje zdravila EMLA Zdravilo shranjujte nedosegljivo otrokom! Tega zdravila ne smete uporabljati po datumu izteka roka uporabnosti, ki je naveden na pakiranju in na tubi poleg oznake "Uporabno do" in "EXP". Rok uporabnosti zdravila se izteče na zadnji dan navedenega meseca. [Izpolni država članica] Zdravila ne smete odvreči v odpadne vode ali med gospodinjske odpadke. O načinu odstranjevanja zdravila, ki ga ne uporabljate več, se posvetujte s farmacevtom. Taki ukrepi pomagajo varovati okolje. 6. Vsebina pakiranja in dodatne informacije Kaj vsebuje zdravilo EMLA - Zdravilni učinkovini sta: lidokain in prilokain. [Izpolni država članica] Izgled zdravila EMLA in vsebina pakiranja [Izpolni država članica] Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj. Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom in izdelovalec [Glejte Prilogo I - izpolni država članica] {Ime in naslov} <{tel.}> <{faks}> <{e-pošta}> To zdravilo je odobreno v državah članicah EGP pod naslednjimi imeni: Avstrija Emla 5% - Crème Belgija Emla 25mg/25mg crème Ciper Emla Cream 5% Češka Emla krém 5% Danska Emla Finska EMLA Francija EMLA 5 POUR CENT, crème Nemčija EMLA Grčija EMLA Islandija Emla Irska EMLA 5% w/w Cream Italija EMLA Latvija Emla 5 % cream Luksemburg Emla 25mg/25mg crème

44

Malta EMLA 5% w/w Cream Norveška Emla Poljska EMLA Portugalska Emla Španija EMLA 25 mg/g + 25 mg/g crema Švedska EMLA Nizozemska Emla Velika Britanija Emla Cream 5% Navodilo je bilo nazadnje revidirano dne <{MM/LLLL}> <{mesec LLLL}>. [Izpolni država članica]

45

priloga i seznam imen, farmacevtskih oblik, jakosti

Documents