prezentare a doua cazuri clinice

Clinica I-a Medicală Cardiologică “Prof. Dr. Constantin Negoiţă”

Spitalul Sf. Spiridon Iaşi

Prezentare de caz

P. M., m, 75 ani, Iaşi: 25.02.2011 – 7.03.2011

M.I.: - Durere toracică anterioară cu caracter de arsură

- Dispnee de repaus

- Transpiraţii

- Vertij

AHC: - fără semnificaţie patologică

APP: - HTA şi aritmie (ESV ) - 1997

- DZ tip 2 - 2004

- I episod de AP instabilă – 2007

- al-II lea episod de AP instabilă – 2010

- infecţ. resp. intercurentă – feb. 2011

P. M., m, 75 ani, Iaşi: 25.02.2011 – 7.03.2011

CVM: - maistru auto-moto

- fumător timp de 13 ani (5 ţigarete/zi)

- consumator cronic de alcool (aprox. 1 L/zi)

- neagă consumul de cafea

MF: - Rawel 1.5 mg/zi

- Leridip 10 mg/zi

- Tenaxum 10 mg/zi

- Zenra 10 mg x 2/zi

- Bisogamma 2.5 mg /zi

- Rytmonorm 150 mg x 3/zi

- Simvacard 20 mg/zi

- Siofor 850 mg x 3/zi

Examen obiectiv:

Stare de nutriţie – obezitate gr. II

Î = 177 cm G = 110 kg IMC = 32 kg/m2

Aparat CV: - şoc apexian sp V I.C. Stg. pe LMC

- zg. cardiace aritmice, bine bătute, fără sufluri

- artere periferice pulsatile

TA = 165/90 mmHG FC = 72 bpm

Aparat digestiv: - abdomen mărit de volum în plan xifo-pubian

- hepatomegalie 1 cm sub rebordul costal

Aparat urogenital: - micţiuni – polakiurie

25.02.2011

TGO = 18 UI TGP = 20 UI

CK = 64 U/L CK-MB = 15 U/L

TS = 110/min AQRS = -30 R amputat V2-V4Ischemie ant-lat ESV izolate

IPOTEZA DE DIAGNOSTIC CLINIC:

1) SINDROM CORONARIAN ACUT

- ANGINA PECTORALA INSTABILA (DE NOVO)

- INFARCT MIOCARDIC ACUT

2) DURERE TORACICA CARDIACA NON-ISCHEMICA

3) DURERE TORACICA NON-CARDIACA

26.02.2011


CK = 729 U/L CK-MB = 157 U/L

RS = 70/min T neg 0,5-3 mm în DI, aVL, V5, V6

27.02.2011


CK = 399 U/L CK-MB = 68 U/L

RS = 66/min T neg 3 mm în V4, V6T aplatizat în DI, aVL

RS = 70/min T neg 2 mm în V5, V6 Relativ frecv ESV izolate polimorfeT aplatizat în DI, aVL

28.03.2011


CK = 90 U/L CK-MB = 20 U/L

28.02.2011

Relativ frecv. ESV izolate polimorfe

EXAMENE PARACLINICE28.03.2011

VSH – 37/72 1h/2h Fibrinogen – 520 mg/dL

Hb – 15 g/dL Ht – 45,1%

GA – 8330 FL: L-27,5%, M-14.5%, N-51.5%

Trombocite – 219.000

Uree – 30 g/dL Creatinină – 0,95 md/dL

RA – 29 mEq/L Na – 142 mEq/L K – 4,6 mEq/L

Colesterol = 169 mg/dL TGL = 223 mg/dL

LDL = 77 mg/dL HDL = 47 mg/dL

TGO – 26 UI TGP – 17 UI

Glicemie – 114 mg/dL

Bilirubină T– 0,82 mg/dL D– 0,33 mg/dL

APTT – 36.4 sec

ECOCARDIOGRAFIE:

Bulb Ao – 34 mm PPVS – 9 mm

SIV – 10 mm SIV BAZAL – 14 mm

FE – 45% FS – 23%

AS – 49/46/52 mm AD – 49/45 mm

VS – 60 mm VD – 40 mm

- Gradient VS-Ao – 7 mmHg

- Valvă mitrală - ecodensă

- regurgitare mitrală – gradul II

- Crosa aortei – ateromatoasă

- Kinetică VS - hipokinezie septo-apicală şi a apexului

- zonă diskinetică la nivelul apexului

- Lichid pericardic - absent

ICT = 0.46 Cord orizontalizat, normal pulmonar

DIAGNOSTIC POZITIV:

CARDIOPATIE HIPERTENSIVA

INFARCT MIOCARDIC ACUT SUBENDOCARDIC

ANTERO-LATERAL

TRATAMENT:

Heparină 1000 UI/h

Clopidogrel 75 mg/zi

Accupro 10 mg x 2/zi

Furosemid 40 mg/zi

ISONIT 20 mgx2/zi

Bisoprolol 2.5 mgx2/zi

Siofor 850 mg/zi

Clexane 80 UI x 2/zi

25.02.2011 – 04.03.2011 04.03.2011 – 07.03.2011

7.03.2011

RS = 60/minAQRS = 0T negativ 1-2 mm în DI, aVL, V5, V6

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE

INFARCT MIOCARDIC ACUT SUBENDOCARDIC ANTERO-LATERAL

CARDIOPATIE HIPERTENSIVĂ

INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ CRONICĂ CLS II HYHA

ARITMIE EXTRASISTOLOCĂ VENTRICULARĂ

DIABET ZAHARAT TIP 2

HIPERLIPOPROTEINEMIE TIP IV

ATEROSCLEROZĂ SISTEMICĂ

TRATAMENT LA EXTERNARE

Enalapril 10 mg/ziBisoprolol 5 mg/zi ISONIT 20 mg x 2/ziFurosemid 20 mg/ziClopidogrel 75 mg/ziLipofib 160 mg/ziSiofor 850 mg x 3/ziNitromint spray S.L. – la nevoie

CAZ CLINIC 2

MI durere toracica anterioara - iradiere la nivelul mandibulei,

-intensitate mare, durata 15-20min, -aparuta in repaus (in timpul

somnului)AHC tatal – stomac operat pentru UD mama – neoplasm mamar 1 frate – DZ tip 2

APP apendicectomie

CVM pensionar (constructii-birou) fumator – 50ani (aprox. 20 tigari/zi) consumator cronic de alcool (400ml vin/zi)

B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

EXAMEN CLINIC

Stare generala – buna

Stare de nutritie – normoponderal

Aparatul CV – zgomote cardiace ritmice TA=90/60mmHg

FC = 100b/min

B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINIC:

1) SINDROM CORONARIAN ACUTANGINA PECTORALA INSTABILA (DE NOVO)INFARCT MIOCARDIC subendocardic/transmural

2) DURERE TORACICA CARDIACA

NON-ISCHEMICA

3) DURERE TORACICA NON-CARDIACA

B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

durere toracică - prezentăRS=58/min, AQRS = - 20°, P-R=0,10sec, schiţează undă delta, obs. WPW tipA

CK – 314 UI TGO – 52 U/L CK-MB – 46 UI TGP – 38 U/L24.02.2011 – U.P.U.

B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

durere toracica - absentaRS=66/min, WPW tipA, unda T negativa 1-8mm aVL, V1-V4

B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

La 24ore - 25.02.2011 CK – 269 UI TGO – 49 UICK-MB – 37 UI TGP – 36 UI

EVOLUŢIE

26.02.2011


CK – 191 UI CK-MB – 26 UI

27.02.2011


CK – 108 UI CK-MB – 21 UI


B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

RS=65/min, unda T difazica +/- V1-V4

B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

28.02.2011

ECOCARDIOGRAFIE:

Bulb Ao – 35 mm

VS – 47 mm VD – 30 mm

PPVS – 9 mm SIV – 10 mm

FE – 55%

AS – 36/40 mm

AD – 43/38 mm

Grad. VS-Ao – 8 mmHgKinetica VS – normalaTrunchi AP – 27mmAteromatoza aorticaVCI dimensiuni reduse

RADIOGRAFIE TORACICĂ:Pahipleurita apicala bilaterala, cord normal, aorta ectaziata

B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

BILANŢ BIOCHIMIC ŞI HEMATOLOGIC

VSH – 4 mm/secFibrinogen – 283 mg/dL

Hb – 14,7 g/dLHt – 45,5%GA – 10.470/mm³FL: L-26,8%, M-10%, N-60%Trombocite – 213.000/mm³

Uree – 30 mg/dLCreatinina – 0,95 md/dLRA – 29 U/LNa – 142mEq/L K – 4,6mEq/L


Colesterol – 262 mg/dL

LDL – 162 mg/dL

HDL – 85 mg/dL

GGT – 32 U/L

FA-60 UI

Bilirubina totala – 0,74 mg/dL

directa – 0,20 mg/dL

B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

01.03.2011RS=58/min, WPW tipA, unda T difazica +/- V2-V3 si negativa 1mm V1

B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

DIAGNOSTIC FINAL:

ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ

(DE NOVO)

SINDROM WELLENS ?HIPERLIPOPROTEINEMIE TIP II A

B.V.-65ani-sexM-Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

TRATAMENT:

Heparina 1000 UI/zi Clexane 60mg x2/zi Trombex 75mg/zi Bisoprolol 2,5mg/zi Isonit 40mg/zi

B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

Pacientul s-a externat la cerere.

RECOMANDARI: Tratament Bisoprolol 2,5mg/zi

Isonit 40mg/zi

Trombex 75mg/zi

Sortis 20mg/zi

Coronarografie – cat mai precoce.

B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

SINDROMUL WELLENS

DEFINITIE:

manifestare electrocardiografica a stenozei arterei coronare descendente anterioare stangi la pacientii cu AP instabila

inversarea undei T (>2mm) in V1 – V4 (V5, V6) o varianta mai putin obisnuita – unda T difazica in V1 – V4 (V5, V6) modificarile ECG apar, de obicei, in absenta durerii cardiace

stadiu de preinfarct a arterelor coronare, care de multe ori evolueaza spre IM anterior (8,5 zile) – 75% din cazuri

majoritatea pacientilor - stenoza > 50% a LAD (medie 85%)

ocluzie completa – 59% din cazuri

SINDROMUL WELLENS

ECG – in absenta durerilor anginoaseEnzime cardiace – in limite normaleunde T negative in V1-V2, unde T bifazice in V3,V4

SINDROMUL WELLENS

ECG – in absenta durerilor anginoaseunde T negative in V3-V4, unde bifazice in V6

SINDROMUL WELLENS

ECG – in in absenta durerilor anginoaseEnzime cardiace – in limite normaleunde T negative in V2, unde T bifazice in V3-V5

SINDROMUL WELLENS

ISTORIC:• descris pentru prima data in 1982 de Zwaan si Hein

J.J. Wellens - o serie de pacienti cu API -modificari specifice ale undei T → IM anterior

INCIDENTA:• in studiul (De Zwann's) – frecventa - 18%• alte studii – frecventa - 14% la internare si 60% in

primele 24 ore

SINDROMUL WELLENS

CRITERII DE DIAGNOSTIC

• modificari specifice ale undei T• tablou clinic de API• niveluri serice normale/usor crescute ale

enzimelor de necroza miocardica• ECG – fara unde Q, fara supradenivelare

de segment ST, progresia normala a undelor R in derivatiile precordiale

SINDROMUL WELLENS

CAUZE:• ateroscleroza

coronariana• spasm coronarian• hipoxie • aretrite• disectie de aorta

FACTORI DE RISC:• dislipidemii• DZ• fumat• HTA• AHC• Stres• varsta inaintata

SINDROMUL WELLENS

CLINIC:

Tablou de API: • dureri retrosternale• iradiere – umarul stang, f.interna a bratului, antebratului,

ultimele 2 degete ale mainii stangi• durata 5-15 minute• apar la efort, frig, factori psihoemotionali• dispar – repaus/ adm. de NTG

SINDROMUL WELLENS

DIAGNOSTIC:

Clinic – tablou de API

ECG - sindromul undei T (de obicei, in absenta durerii cardiace)

Testul de efort – contraindicat (risc ↑ de IM)

Coronarografie – cat mai precoce

stenoza > 50% a DAS (medie 85%)

ocluzie completa – 59% din cazuri

SINDROMUL WELLENS

TRATAMENT:

SINDROMUL WELLENS

Markerii biochimici ai necrozei miocardice

TROPONINE

MIOGLOBINE

CK, CK-MB

TGO

LDH

Troponinele - markerii preferati pentru evidentierea necrozei miocardice

- mai specifice si mai precise decât creatin-kinaza (CK) sau izoenzima sa MB (CK-MB) de la nivel cardiac

- orice crestere a nivelului de troponina cardiaca T sau I reflecta necroza celulara miocardica ireversibila

în contextul unui episod ischemic (durere anginoasa, modificari de segment ST) cresterea trebuie etichetata ca infarct miocardic, conform documentului de consens recent adoptat de ESC si ACC

Complexul troponinic :

este format din trei proteine troponinele :1) I

2) C

3) T

este localizat pe filamentul subtire al aparatului contractil atât în muschiul striat scheletic, cât si în miocard

reglează interactiunea calciu-dependenta a miozinei cu actina

- pot masca o necroza recurenta (raman crescute pana la 1-2 saptamani)

Detectarea troponinelor cardiace T şi I este specifică lezării miocardului, fapt ce

atribuie acestor markeri rolul de

“standard de aur”

Cauze noncoronariene de creştere a troponinelor

Insuficienţa cardiacă severă Disecţia de aortă, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia hipertrofică Contuzia cardiacă, ablaţia, pacingul, cardioversia, biopsia endomiocardică Boli inflamatorii (miocardita , extensia miocardică a endocarditei) Criza hipertensivă Tahi - sau bradiaritmiile Embolia pulmonară, hipertensiunea pulmonară severă Hipotiroidismul Disfuncţia renală acută sau cronică Boli neurologice acute, inclusiv AVC sau hemoragia subarahnoidiană Boli infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, sclerodermia) Medicamente cardiotoxice (adriamicina, 5-fluorouracilul, venin de şarpe) Arsurile afectând > 30% din suprafaţa corporală Rabdomioliza

Mioglobine:

nespecifice pentru necroza miocardica

specifice pentru - traumatisme musculare

- contuzii

- interventii chirurgicale (ortopedie)

CK, CK-MB cresc dupa 6 ore de la debutul marii crize anginoase valorile maximale la 12-24 ore revin la normal dupa 3-4 zile. semnificatia diagnostica – dublul valorilor normale

Cauze noncoronariene de crestere a CK, CK-MB leziuni traumatice musculare boli ale muschilor scheletici striati injectii i.m resuscitare fizic intens, sustinut miozite hipotermie hipotiroidie

Evaluarea riscului

A – pickul mioglobinei şi CK-MB în IMAB – pickul troponinei în IMAC – pickul CK-MB după IMAD – pickul troponinei după angina pectorală instabilă

Recomandari

La pacientii cu suspiciune de boala cardiaca ischemica acuta:

(1) Efectuarea unei ECG de repaus si monitorizarea continua a segmentului ST, sau înregistrari ECG frecvente

(2) Masurarea troponinei T sau I la internare si, daca este normala, repetarea testului la 6 pâna la 12 ore

(3) Masurarea nivelului seric al mioglobinei si/sau CK-MB la pacientii cu simptome recente (< 6 ore) ca markeri precoce ai infarctului miocardic, sau la pacientii cu ischemie recurenta dupa un infarct miocardic recent (<2 saptamâni) pentru detectarea unui infarct ulterior.

VĂ MULŢUMIM!

prezentare a doua cazuri clinice

Documents