prevenzione e management delle … intestinali in corso di chirurgia laparoscopica di base...

CORSO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

GINECOLOGICA DI BASE

Bologna 25 Maggio 2010

PREVENZIONE E

MANAGEMENT DELLE

COMPLICANZE DELLA

LAPAROSCOPIA

GINECOLOGICA DI BASE

Carlo Alboni U.O. Ostetricia e Ginecologia Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo

Dottorato di Ricerca In Scienze Ostetriche e Ginecologiche

Università degli Studi di Parma

Prevenzione e management delle complicanze della laparoscopia ginecologica di base

COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DI

BASE

Riflessione

Danno termico da Elettrochirurgia

Lesione intestinale

Lesione urologica

Lesione vascolare

COMPLICANZE IN CORSO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DI BASE

DIMENSIONI DEL PROBLEMA



COMPLICANZE DELL’ISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA

- Curva di apprendimento

fattore chiave in laparoscopia


PRINCIPI DI ELETTROCHIRURGIA

ELETTROCHIRURGIA Applicazione di corrente ad

alta frequenza al tessuto umano

Corrente da TAGLIO : fornisce corrente ad alta

frequenza , non interrotta a basso voltaggio

Corrente da COAGULO fornisce una corrente con

interruzioni di erogazione, ad alto voltaggio; si

producono cicli ON (6% tempo) - OFF.

FOLGORAZIONE : ottenuta sfruttando l’alto

voltaggio della modalità coagulo, l’effetto è quello

di carbonizzare in superficie aumentando

l’impedenza del tessuto ed impedendo diffusione

del calore in profondità.

Corrente MISTA: corrente continua da taglio

interrotta creando cicli on-off.


MODALITA’ DI APPLICAZIONE DELLA

CORRENTE

MONOPOLARE BIPOLARE

PIASTRA

Elettrodo passivo

L’ Elettrodo attivo è sulla

punta dello strumento

chirurgico , il paziente è

compreso nel circuito che

si chiude con l’elettrodo

passivo (piastra)

I Due elettrodi sono sulla

punta dello strumento, la

corrente attraversa il

tessuto compreso fra le

due superfici


FATTORI CHE CONDIZIONANO IL RISCHIO DI

DANNO TERMICO

Tipo di corrente applicata

Potenza

Tempo di applicazione della

corrente (capacitive coupling)

Tipo di tessuto ( ≠ impedenza)

Caratteristiche dello strumento


TIPOLOGIA DI DANNO TERMICO IN CORSO DI

ELETTROCHIRURGIA

1. Lesione (ustione) diretta

2. Direct coupling

3. Capacitive coupling (unica prevenzione utilizzo di trocar monomateriale)

2 3

1. Difetto di isolamento

2. Trasmissione diretta attraverso

altro conduttore (es. aspiratore)

1. Trasferimento di corrente da un

conduttore ad un altro separati da

isolante integro. Scarica di energia

accumulata.


COMPLICANZE INTESTINALI IN CORSO DI

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DI BASE

1. Lesione durante l’esecuzione di

pneumoperitoneo

2. Lesione accidentale meccanica

3. Lesione accidentale termica

4. Ernia accessi dei trocar


COMPLICANZE INTESTINALI IN CORSO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DI BASE

39% diagnosi postoperatoria

3.6%

154 intraop (61%)



1. Lesione durante l’esecuzione di pneumoperitoneo

FATTORI DI RISCHIO

Rischio di aderenze entero-colo parietali

Precedente chirurgia, neoplasia, peritonite pregressa o in atto

DIAGNOSI

Aspirazione di materiale fecale attraverso il Verres

Odore feci dopo posizionamento di ago/trocar

Visualizzazione di mucosa “intestinale” con laparoscopio inserito

Se difficoltà a mobilizzare il laparoscopio e dubbio di aderenze in

sede di inserimento : spostare ottica laparoscopica in altro accesso

/ retrazione lenta e osservazione


1. Lesione durante l’esecuzione di pneumoperitoneo

GESTIONE

Nel DUBBIO …..verificare !!

Verifica dell’entità del danno

Attivazione di chirurgia generale per consulenza

PREVENZIONE

Selezione anamnestica accurata delle pazienti

Non sostanziale differenza di rischio fra le ≠ vie di accesso

Esecuzione di ecografia TA (sonda lineare) a pz a rischio

Applicazione di sondino nasogastrico prima di eseguire

pneumoperitoneo (concetto base di organi cavi “ SGONFI”)




FATTORI DI RISCHIO

Sd aderenziale

Non corretta visione campo operatorio

DIAGNOSI

Comparsa di materiale fecale nel campo operatorio

Visione diretta

Leak test

Blue dye test (transrettale)

Retto-sigma



GESTIONE

Nel DUBBIO …..verificare !!

Verifica dell’entità del danno


Se sutura : eseguire sutura (trasversale) parallela alla circonferenza

per evitare riduzione del lume

Adesiolisi difficile….chirurgia di II livello




FATTORI DI RISCHIO

Cattiva dissezione

Coupling

Non corretta visione campo operatorio

DIAGNOSI

Valutazione della causa !! poi estensione, profondità, ev.

multifocalità

Esperienza-operatore dipendente

Consulenza chirurgica

3. Lesione accidentale termica

GESTIONE


Valutazione del ginecologo se esperto



4. Ernia degli accessi dei trocar

FATTORI DI RISCHIO

Dimensioni della breccia

d’accesso

Rimozione drenaggi in

aspirazione

Rimozione trocar in

“aspirazione”


PREVENZIONE

Sutura della fascia se accesso > 10 mm

Rimozione dei trocar accessori sotto visione

Utilizzo di trocar da 5 mm

Rimozione trocar ombelicale in “visione”


DIAGNOSI TARDIVA - POSTOPERATORIA


E’ frequente la mancata diagnosi intraoperatoria

Aumento di morbilità , mortalità, probabilità di contenzioso

medico legale

La perforazione si manifesta con sintomi dopo 24-48 ore

La lesione da danno termico non ha tempo standard: 4-10

gg ??

Sintomatologia iniziale non specifica: malessere

generalizzato, nausea, vomito, distensione addominale

Solo più tardivamente segni di peritonismo, modificazione

indici laboratorio, febbre

Sospettare lesione intestinale se comparsa di sintomi entro

15gg dall’intervento

Istruzioni chiare in DIMISSIONE alla paziente e al curante

per re-invio tempestivo presso la struttura ospedaliera

Prognosi

Timing

diagnosi


COMPLICANZE UROLOGICHE IN CORSO DI


Lesioni ureterali

Lesioni vescicali

An

ato

mia

ure

tere



Frequenza

lesione

vescicale in

corso di TLH

0.2 – 2%



Principale fattore di

rischio : aderenze

vescico-uterine

pregresso TC

VALUTAZIONE

PREOPERATORIA

DEFINIZIONE DELLA

PAZIENTE A RISCHIO DI

LESIONE UROLOGICA

COMPLICANZE UROLOGICHE IN CORSO DI CHIRURGIA

LAPAROSCOPICA DI BASE


FATTORI DI

RISCHIO

Leiomiomi cervicali-istmici

Endometriosi (leg. Utero sacrale/

retroperitoneale)

Residui di ovaio (pregressa chirurgia)

Processi infiammatori pelvici

Ematomi – linfocele

Patologia maligna

Prolasso genitale

Diverticolosi

Pregressa chirurgia pelvica (taglio

cesareo)

Precedente terapia radiante

(chemiotp?)

Anomalie congenite (uretere doppio 0.5%)

COMPLICANZE UROLOGICHE IN CORSO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DI BASE


Sedi comuni di “lesioni” iatrogene ureterali

LESIONI IATROGENE In tutte le casistiche analizzate lesioni dx e

sx hanno la stessa frequenza

Legatura

Lacerazione (parziale o

completa)

Compressione

Sezione

Devascolarizzazione

Perdita di un segmento

Penetrazione

Danno termico JK Chan, Am J Obstet Gynecol. 2003



Prevenzione di LESIONI URETERALI in Sala Operatoria

Routine chirurgica

Ricordare hot-spots (infundibolo-uterina-utero

sacrale)

Small + precise bites ( rischio di danno termico )

Visualizzazione del decorso dell’uretere

Incrocio con vasi iliaci

Incisione peritoneale

Diretta visualizzazione ( OBBLIGATORIA in LPSC !!)

Conservazione del “mesouretere” durante

dissezione



Diagnosi di LESIONI URETERALI

Iniezione ureterale di

colorante

Iniezione di indaco carminio

con ago da 22-gauge a

monte del punto di lesione

sospetta. Il riscontro di

resistenza suggerisce la

presenza di ostruzione

(compressione –legatura); la

fuoriuscita del colorante

localizza la sede della

lesione; la presenza

nell’urina evidenzia pervietà

dell’uretere.





colorante

Iniezione endovenosa

di colorante

Iniezione e.v. di indaco

carminio (5mL) dovrebbe

essere seguita da

fuoriuscita nell’urina dopo

5-10 min. (ostruzione

bilaterale). Associazione di

cistotomia o cistoscopia

intraoperatoria. La

fuoriuscita del colorante nel

campo operatorio permette

di individuare la sede di

lesione



PREVENIRE E DIAGNOSTICARE LE LESIONI UROLOGICHE IN CORSO DI

CHIRURGIA GINECOLOGICA



colorante


di colorante

Cateterizzazione

ureterale

intraoperatoria

La ureterotomia lineare

sopra il punto di lesione

sospetta permette il

passaggio di un catetere

nell’uretere e nella vescica.

La cistotomia inraoperatoria

permette la visualizzazione

degli orifizi ureterali (meati)

e il passaggio dei cateteri.






colorante


di colorante

Cateterizzazione

ureterale

intraoperatoria

Dissezione

dell’uretere

La identificazione di una

lesione può richiedere,

prima di altre eventuali

prove, la ulteriore

dissezione anatomica

dell’uretere per consentirne

la visualizzazione e attività

peristaltica




Routine chirurgica

Posizionamento trocar centrale sovrapubico

Identificazione limiti del viscere

Attenzione all’uso dell’elettrocoagulazione nella dissezione

cervico - vescicale

Visualizzazione della vescica

Mobilizzazione completa

Apertura spazio retropubico (Retzius)

Per evidenziarne i margini …..ricorda: si può

riempire/vuotare !! (blu di metilene + sol fisiologica 1fl/100mL Attenz.

FAVISMO!)

Prevenzione di LESIONI VESCICALI in Sala Operatoria




Diagnosi di LESIONI VESCICALI

Passaggio di CO2

attraverso il Foley Il sacchetto che raccoglie

l’urina può gonfiarsi e si

riempie di anidride

carbonica






di colorante

Iniezione e.v. di indaco

carminio (5mL) dovrebbe

raggiungere la vescica dopo

5-10 min. Utile

prevalentemente se coesiste

dubbio di lesione ureterale


Passaggio di CO2

attraverso il Foley



di colorante

Iniezione diretta

(transuretrale) di

colorante

Iniezione diretta per via

transuretrale (catetere) di

almeno 150-200 cc di

colorante per

visualizzazione di soluzione

di continuo della parete.

Utilizzare sempre anche per

prova di tenuta di sutura di

lesione vescicale !



Passaggio di CO2

attraverso il Foley



di colorante

Iniezione diretta

(transuretrale) di

colorante

Cistoscopia

Consente la visualizzazione

diretta della parete interna

vescicale e la possibilità di

visualizzare condizioni del

trigono, meati ureterali ed

ev. punti passanti o che

distorcono la normale

anatomia vescicale.



Passaggio di CO2

attraverso il Foley

IMPLICAZIONI del momento (timing) della diagnosi di

LESIONI UROLOGICHE iatrogene

DIAGNOSI INTRAOPERATORIA

RIPARAZIONE INTRAOPERATORIA

MIGLIORE OUTCOME – RIDUZIONE

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

RIDUZIONE CONTROVERSIE

MEDICO-LEGALI



IMPLICAZIONI del momento (timing) della diagnosi di

LESIONI UROLOGICHE iatrogene

Mann WJ, Obstet Gynecol. 1988

A high percentage of intraoperative recognition of urinary tract

injuries should be the goal of every surgical service

If an individual sustains a urinary tract injury, there is an extremely

high risk of litigation (91-fold)

“Time of recognition” was predictive of legal outcome, legal costs,

duration of litigation.

82% of the injuries recognized intraoperatively had a favorable legal

outcome (vs. 60%) Gilmour DT, Obstet Gynecol. 2005

Ureteral injuries detected postoperatively required 1.8 procedures

(vs. 1.2 if detected intraoperatively, p<0.0006) Selzman AA, J Urol 1996



RIPARAZIONE DELLE LESIONI DELL’APPARATO URINARIO IN CORSO DI

CHIRURGIA PELVICA

LESIONE URETERALE

DIAGNOSI INTRAOPERATORIA

Valutazione del punto e dell’entità

della lesione

Lesione maggiore Lesione minore

Ureterocistotomia o reimpianto

ureterale: 4-5 cm terminali dell’uretere.

Migliori risultati rispetto ad anastomosi

termino-terminale

(ureteroureterostomia)

Ureteroureterostomia: se la lesione è in

prossimità dell’ingresso nella pelvi.

Tension-free.

Posizionamento di stent ureterale

via cistoscopica - cistotomia

Transureteroureterostomia / Uretero-

ileo-neocistostomia: se perdita di

significativa porzone di uretere distale.

In tutte le procedure

posizionare drenaggio

nella sede della

riparazione/lesione

Stent ureterale


RIPARAZIONE DELLE LESIONI DELL’APPARATO URINARIO IN CORSO DI

CHIRURGIA PELVICA

LESIONE VESCICALE

Possibilità di riparazione da parte del ginecologo

Visualizzazione meati ureterali

Filo a lento riassorbimento 3.0 (Vicryl)

Sutura in duplice strato (punti staccati/continua)

Fondamentale l’esecuzione di sutura “tension free”

Mobilizzazione della vescica mediante separazione dei

punti di adesione dalla parete anteriore

Prova di continenza (non gold standard)

Catetere vescicale 5-7gg


FOLLOW-UP DELLE LESIONI DELL’APPARATO URINARIO IN CORSO DI CHIRURGIA PELVICA

Se danno ureterale monolaterale è possibile solo rialzo

transitorio della creatinina

Diagnosi postoperatoria di lesione tipicamente avviene 7-10

giornata postop.

Dolore al fianco, ileo, febbre, indici di ematoma,

infiammazione e/o infezione nella sede della lesione

Prime indagini possibili: ecografia addominale, cistoscopia,

urografia

Test rapido per fistola vescico-vaginale :Blu di metilene in

vescica – tampone in vagina



COMPLICANZE VASCOLARI IN CORSO DI


Legamento infundibolo-pelvico (arteria e vena ovarica)

Legamento utero-ovarico (arteria utero-ovarica)

Arteria uterina

Vena uterina

Varici plesso venoso annessiale


COMPLICANZE VASCOLARI IN CORSO DI



COMPLICANZE VASCOLARI IN CORSO DI CHIRURGIA

LAPAROSCOPICA DI BASE

Lesione facilmente diagnosticata

Lesione non frequente in laparoscopia di base ( > parte

nell’esecuzione del pneumoperitoneo)

Di norma lesione vascolare non controllabile conseguente a

mancata identificazione della struttura vascolare

Anatomia chirurgica & Dissezione chirurgica

Attenzione a lesione secondaria a danno vascolare : danno

termico


COMPLICANZE VASCOLARI IN CORSO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DI BASE

POSIZIONAMENTO DEI TROCARS

ACCESSORI

Parete addominale

Arteria e vena iliaca esterna

Migliora il controllo con esperienza

Corretta impugnatura

Posizione perpendicolare alla parete

Deviazione in sicurezza dopo

peritoneo

Pneumoperitoneo 25-30 mmHg

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/9e/Trocar.jpg


RIDUZIONE DELLE COMPLICANZE E PREVENZIONE DELLE LESIONI

NELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DI BASE

(Riduzione delle COMPLICANZE successive alla lesione !!)

Selezione pazienti – stima del rischio di complicanze

Rischio di aderenze

Patologia complessa

Conoscenza e manutenzione strumenti chirurgici

Controllo impedenza

Diffusione energia termica

Tecnica chirurgica – Routine chirurgica

Dissezione

Adeguata esposizione delle struttrure

Controllo emostasi preventiva

Anatomia chirurgica – chirurgia anatomica

Endoscopia – VISIONE !!!

Nel dubbio – VERIFICARE ! ( 25% complicanze non diagnosticate intraop – Chapron 1998)

Adeguato follow-up: breve – medio e lungo periodo ! ( degenza breve arma a doppio taglio !)

LESIONI IATROGENE IN CORSO DI CHIRURGIA

PELVICA GINECOLOGICA

...these injuries will occur to every

operator sooner or later if he or she does

enough cases.

..these injuries occurred across the

range of pathologic conditions, across the

range of operators and across the range

of techniques.

TeLinde

PE Young, Am J Obstet Gynecol 1995

Grazie per l’attenzione….

[email protected]

[email protected]

prevenzione e management delle … intestinali in corso di chirurgia laparoscopica di base...

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