15

PRESENTASI KASUSPREEKLAMSIA BERAT

Disusun olehMOH. FAHMI FATHULLAH20090310154

Pembimbing: dr. Hari Sasongko Sp.OGRSUD Muntilan

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGIPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTARSUD MUNTILAN2014

HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan, presentasi kasus dengan judulPREEKLAMSIA BERAT

Disusun oleh :Nama: Moh. Fahmi FathullahNo. Mahasiswa : 20090310154

Telah dipresentasikanHari/Tanggal: Selasa, 8 April 2014

Disahkan oleh:Dosen Pembimbing,

dr. Hari Sasongko Sp.OG DAFTAR ISIHALAMAN PENGESAHANiiDAFTAR ISIiiiBAB I13Status Pasien13A.Kasus131.Identitas132.Anamnesis133.Pemeriksaan Fisik144.Pemeriksaan Laboratorium155.Diagnosis166.Penatalaksanaan167.Follow up16BAB II18Tinjauan Pustaka18A.Definisi18B.Etiologi18C.Klasifikasi21D.Faktor Resiko21E.Diagnosis22F.Penatalaksanaan22G.Pencegahan24H. Komplikasi25BAB III27Pembahasan27BAB IV15Kesimpulan15Daftar Pustaka16

iii

BAB IStatus PasienA. KasusIdentitas Nama: Ny. Siti Maonah Umur: 38 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Pekerjaan: Ibu rumah tanggaAnamnesisa. Keluhan UtamaDatang dengan rujukan dari bidan puskesmas karena tekanan darah yang tinggi. Kenceng-kenceng (+) sering, gerakan janin (+) ketuban merembes (-), lender darah (+). Pusing (-), pandangan kabur (-), mual muntah (-).b. RiwayatPasien mengaku sudah hamil sampai tanggal perkiraan lahir. Pasien merasa ada kenceng-kenceng. Cairan merembes dari jalan lahir tidak ada. Ditemukan perdarahan dan lendir .gerak janin masih normal serta tidak ada keluhan lain yang terasa. Riwayat menstruasi: TeraturHari Perkiraan Lahir: 4 April 2014Umur Kehamilan: 40 minggu +3 Hari Riwayat Obstetri: G3P2A0Anak 1: umur 20 tahun, BBL: 2000gr, lahir di bidan, spontan, laki-lakiAnak 2: umur 10 tahun, BBL 2500gr, lahir di rumah, bidan, spontan, perempuan. Riwayat ANC: Tidak teratur RPD: Hipertensi (+), DM (-)Pemeriksaan Fisika. Vital SignKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisTekanan Darah : 170/110Nadi: 80Suhu: 36,5b. Kepala LeherCA -/-, SI -/-, Struma -, JVP normalc. Pemeriksaan Thorax

Vesikuler normalVesikuler normald. Pemeriksaan AbdomenSupel, Bising usus +, massa abnormal -, NT e. GenitalTenang, oedem -, discharge keputihan -, lender darah -f. Ekstrimitas oedema superior -/-, oedema inferior -/-g. Pemeriksaan ObstetrikLeopold I: TFU = 4 jari dibawah processus xiphoideus, 25 cm, Taksiran Berat Janin = 2170 gram, bagian teratas teraba bokongLeopold II: Punggung kiriLeopold III: Presentasi kepalaLeopold IV: DivergenHis : 3x/10/30Auskultasi: DJJ = 158x/menit, regularh. Vaginal ToucherPembukaan 4cm, portio tipis, KK (+), kepala masih tinggi, STLD (+)Pemeriksaan Laboratoriuma. Darah RutinHB: 13,3AL: 16,9HMT: 36,6AE: 4,18AT: 295b. Urin RutinProtein urin : +1DiagnosisPEB Superimposed, Inpartu, Kala I fase aktif G3P2A0 Hamil aterm Penatalaksanaan Observasi KU, TTV, DJJ Manajemen PEB Nifedipin 3 x 10mgFollow upTanggalSOAP

07 04 1409.30

10.00

10.10

10.20

08 04 14

Kencang-kencang(+), keluar cairan ketuban (-), gerak janin (+)

Protein urin : +1

Kencang +, ketuban pecah, gerak janin (+).

Ppv (+), seperti mens, mulas (+), Asi (+)Pusing (-), Pandangan kabur (-),Nyeri ulu hati (-)

KU: sedang, CMTD: 170/110N/S: 80x/367CLeopold: TFU 4 jari dibawah px, (25cm), preskep, puki, divergen,TBJ: 2170grDJJ: 154xHIS: 3x/10/30VT: 4cm, portio tipis, KK (+), kepala masih tinggiSTLD (+)

KU: sedang, CMDJJ: 148x

VT: buka lengkapPortio tak teraba, KK (-), STLD (+)

Lahir spontan bayi laki-laki, AS 7-8-9, BB/PB: 2200/43LK/LD/LLA: 31/29/9Anus (+), cacat (-)AK: jernih,

Plasenta keluar lengkap, eksplorasi kesan bersih, placenta kalsifikasi grade I, pjg 50cmPpv (+), 200cc, perineum rupture, hecting+/+

TFU 2 jri dbwh pusar, TPP 170/100

KU: sedang, CMTD: 160/90N/S: 80x/367CMata CA -/-TFU: 2 jari dibawah pusatUC (+), keras.

PEB Superimposed, Inpartu, Kala I fase aktif G3P2A0 Hamil aterm

Post partus spontan, PEB ,Preterm, P3A0, H+1.

Obs. KU, TTV, DJJ, HISManajemen PEBNifedipin 3x10mg

Obs. KU, TTV, DJJ, HISInf RL 20tpmPimpin persalian pervaginam

Obs KU, ttv, ppvAmoxicillin 3x500grAs. Mefenamat 3x500mgViliron 1x1 tabNifedipine 3x10mgMethyl dopa 3x250mg

BAB IITinjauan PustakaA. DefinisiHipertensi pada kehamilan didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan darah diastolik 90mmHg. Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal 2 kali dengan selang waktu 4 jam. Proteinuria diukur menggunakan urin 24jam. Dikatakan proteinuria jika dideteksi protein dalam urin sebanyak 300mg/dl atau +1. +1 = 300mg/dl +2 = 1g/dl +3 = 2gr/dl B. Etiologi Penyebab terjadinya hipertensi dalam kehamilan masih belum diketahui denganjelas. Beberapa faktor yang diduga terlibat dalam mekanisme terjadinya hipertensipada kehamilan yaitu:

Pada hipertensi dalam kehamilan, tidak terjadi invasi sel-sel trofoblast sehingga tidak terjadi distensi dan dilatasi lumen dan menyebabkan kegagalan remodeling a.spiralis serta mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi.

Gangguan metabolism prostaglandin Salah satu fungsi endotel yaitu memproduksi prostaglandin. Adanya disfungsi endotel menyebabkan gangguan metabolism prostaglandin sehingga menurunkan produksi prostasiklin (PGE2). Agregasi sel-sel trombosit yang kemudian mengakibatkan produksi tromboxan (TXA2). Normalnya, kadar prostasiklin > tromboxan, akan tetapi pada hipertensi dalam kehamilan kadar tromboxan > prostasiklin.

Glomerular endotheliosis Perubahan pada sel endotel kapiler glomerulus permeabilitas kapiler endothelin (vasokonstriktor) dan NO (vasodilator) faktor koagulasi

4. Adaptasi Kardiovaskuler Pada kehamilan normal Pembuluh darah refrakter terhdap vasopressor. Hal ini terjadi akibat adanya sintesis prostaglandin. Pada hipertensi dalam kehamilan kehilangan daya refrakter dan kepekaan terhadap vasopressor. 5. Genetic Imprinting Faktor keturunan memiliki hubungan yang sangat signifikan dengan terjadinya preeklampsia dan mempunyai risiko 7,11 kali untuk terjadi preeklampsia pada ibu hamil yang mempunyai riwayat keluarga dengan preeklamsia dibandingkan dengan mereka yang tidak mempunyai riwayat keluarga dengan preeklamsia. Hasil penelitian menyebutkan bahwa ibu hamil yang mengalami pre-eklamsia memiliki kecenderungan anak perempuannya akan mengalami preeklamsia jugaC. KlasifikasiBerdasarkan National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group, hipertensi dalam kehamilan diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Gestational hypertension / Pregnancy Induced Hypertension Hipertensi yang baru muncul setelah usia kehamilan 20 minggu tanpa disertai dengan proteinuria dan tekanan darah dapat kembali normal dalam 12 minggu post partum. 2. Chronic hypertension: Hipertensi yang muncul sebelum kehamilan atau sebelum usia kehamilan 20 minggu dan menetap sampai 12 minggu post partum. 3. Preeclampsia: Hipertensi yang baru muncul setelah usia kehamilan 20 minggu pada wanita dengan riwayat tekanan darah normal sebelum kehamilan dan disertai dengan adanya proteinuria. 4. Eclampsia: Preeclampsia yang disertai dengan kejang dan atau koma. Kejang dapat terjadi sebelum, selama dan postpartum. 5. Superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) Chronic hypertension yang disertai dengan proteinuria. D. Faktor Resiko-Usia < 20 tahun atau > 35 tahun - Nullipara - Multigravida - Hydatidiform mole - Diabetes mellitus - Thyroid disease - Chronic hypertension - Renal disease - Riwayat keluarga dengan preeclampsia Kehamilan Normal - Riwayat pre-eklampsia, eklampsia pada kehamilan sebelumnya - ObesitasE. DiagnosisDiagnosis preeklamsia berat apabila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut: - Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau tekanan darah diastolic 110 mmHg pada minimal 2 kali pemeriksaan dengan jarak pemeriksaan minimal 6jam meskipun pasien dalam keadaan tirah baring. - Proteinuria 5 gr atau +3 - Trombositopenia < 100.000/l - Oliguria, urine output < 500 ml / 24 jam - kadar creatinin > 1,1 mg/dl - Gangguan visus dan serebral : kesadaran, nyeri kepala, pandangan kabur - Nyeri epigastrik atau nyeri pada kuadran kanan atas - Gangguan fungsi hepar : kadar SGOT dan SGPT ( 2x dari nilai normal) - Edema pulmo - Sianosis - Hemolisis mikroangiopati - Janin tumbuh lambat Preeklamsia berat dibagi menjadi: o Preeklamsia berat tanpa impending eclampsia o Preeklamsia berat dengan impending eclampsia impending eclampsia apabila disertai dengan gejala nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah, nyeri epigastrik, dan tekanan darah yang progresif. F. PenatalaksanaanPrinsip penanganan PEB: 1. Mencegah kejang Pemberian obat antikejang berupa MgSO4 - Dosis: o Loading dose : initial dose 4 gr MgSO4 IV o Maintenance dose 6 gr dalam laruta RL /6jam atau 4-5 gr IM /4-6 jam - Syarat pemberian o Tersedia antidotum : kalsium glukonas 10% = 1gr IV selama 3 menit o Reflex patella (+) kuat o RR > 16x/menit, tidak ada tanda-tanda respirasi distress - Pemberian MgSO4 dihentikan apabila ditemukan:o Tanda intoksikasi o Setelah 24 jam postpartum atau 24 jam setelah kejang terakhir - Dosis terapeutik dan toksik MgSO4 o Dosis terapeutik : 4,8-8,4 mg/dl o Hilangnya reflex tendon : 12 mg/dlo Henti pernafasan : 18 mg/dl o Henti jantung : >36 mg/dl Apabila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO4, maka dapat diberikan salah satu obat berikut:- Thiopental sodium - Sodium amobarbital - Diazepam - Fenitoin 2. Mengendalikan hipertensi Pemberian obat antihipertensi: - Antihipertensi lini pertama Nifedipin 10-20 mg PO, diulangi setelah 30 menit Max dose = 120 mg / 24 jam Tidak boleh diberikan sublingual: efek vasodilator cepat - Antihipertensi lini kedua Na nitroprusside 0,25 g / kg BB / menit IV: 0,25 g / kg BB / 5 menit IV Diazokside 30-60 mg / 5 menit IV atau infus 10 mg / menit / dititrasi3. Terminasi kehamilan Pada preeklamsia berat, sikap terhadap kehamilannya dibagi menjadi 2, yaitu: - Aktif (aggressive management) Kehamilan diterminasi bersamaan dengan pemberian terapi obat.

Indikasi : o Ibu Usia kehamilan 37 minggu Ada impending eclampsia Kegagalan terapi konservatif : keadaan klinis dan lab Suspek solusio placenta Muncul tanda-tanda persalinan, ketuban pecah, atau perdarahan Ada tanda-tanda HELLP Syndrome o Janin Ada tanda-tanda fetal distress Ada tanda-tanda IUGR NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal Terjadi oligihidramnion - Konservatif (ekspektatif) Kehamilan dipertahankan bersamaan dengan pemberian terapi obat. Indikasi : o Usia kehamilan 37 minggu o Tanpa ada impending eclampsia o Keadaan janin baik.G. Pencegahan1. Antiplatelet agent 2. Suplemen antioxidant dengan vit c dan e 3. Nutrisi Konsumsi minyak ikan dapat menurunkan resiko terjadinya preeclampsia. Hal ini dikarenakan minyak ikan mengandung banyak asam lemak tak jemuh yang dapat menghambat produksi tromboxan, menghambat aktivasi trombosit, dan mencegah vasokonstriksi 4. Lifestyle modification

H. KomplikasiKOMPLIKASI MATERNAL 1) Intravascular coagulation bleeding, DIC Perubahan hematologik disebabkan oleh hipovolemia akibat vasospasme, hipoalbuminemia, dan hemolysis akibat spasme arteriole dan kerusakan endotel arteriole. Perubahan tersebut mengakibatkan peningkatan hematocrit, trombositopenia dan hemolysis mikroangiopatik. 2) Organ failure (hepar dan ren) Penurunan fungsi ginjal disebabkan oleh: Penurunan perfusi ke ginjal akibat hipovolemia yang kemudian dapat menyebabkan terjadinya oliguria bahkan anuria, Kerusakan glomerulus akibat peningkatan permeabilitas membran basalis sehingga terjadi kebocoran dan menyebabkan adanya proteinuria. Kerusakan instrinsik jaringan ginjal yang disebabkan oleh vasospasme pembuluh darah. Perubahan pada fungsi hepar disebabkan oleh vasospasme, iskemia, dan pendarahan. Perdarahan pada sel periportal lobus perifer dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis sel hepar dan peningkatan enzim hepar. Perdarahan yang meluas hingga ke bawah capsula hepar (subscapular hematom) dapat menimbulkan rasa nyeri di regio epigastrik dan rupture hepar. 3) Perubahan neurologi Dapat berupa: - Nyeri kepala = hiperperfusi otak vasogenik edema- Gangguan visus = spasme arteri retina dan edema retina hingga gangguan visus- Seizures/eclampsia = faktor yang dapat menimbulkan kejang yaitu edema serebri, vasospasme serebri dan iskemia serebri - perdarahan otak4) HELLP syndrome 5) Edema paru Disebabkan oleh payah jantung kiri, kerusakan endotel pembuluh darah kapiler paru dan menurunnya diuresis. 6) Abruptio placentae

KOMPLIKASI PERINATAL

Akibat vasokonstriksi a. spiralis yang menyebabkan penurunan perfusi utero plasenta, hipovolemia, kerusakan endotel pembuluh darah plasenta, dan iskemik sehingga dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin (IUGR) dan solusio plasenta yang dapat menyebabkan kematian janin (IUFD).

BAB IIIPembahasan

Pre-eklamsia merupakan penyakit yang langsung disebabkan oleh kehamilan, walaupun penyebab terjadinya hipertensi dalam kehamilan masih belum diketahui dengan jelas. Preeklamsia merupakan penyulit kehamilan yang akut, dapat terjadi antepartum, intrapartum dan postpartum. Preeklamsia juga menjadi salah satu dari penyebab utama kematian ibu dan masih merupakan masalah dalam pelayanan obstetri di Indonesia. Berdasarkan gejala klinik, preeklamsia dapat dibagi mejadi preeklamsia ringan dan preeklamsia berat. Pada preeklamsia berat terjadi peningkatan risiko yang merugikan pada output maternal dan perinatal. Hal ini dikarenakan pereklamsia memiliki dampak pada vaskularisasi dan perfusi terhadap janin. Pada pasien ini didapatkan tekanan darah 160/110 mmHg, yaitu pada pengukuran yang pertama 170/110 mmHg dan yang kedua 170/110 mmHg. Pada pemeriksaan urin didapatkan hasil proteinuria +1. Pasien tidak mengeluhkan adanya pusing, nyeri epigastrik atau kuadran kanan atas, pandangan kabur, dan gejala impending eclampsia lainnya. Sehingga kondisi pasien tersebut dapat tergolong preeklamsia berat tanpa impending eclampsia. Meskipun tanpa impending eclampsia, pasien tetap memiliki resiko terjadinya eclamsia. Oleh karena itu, pasien ini tetap diberikan penanganan untuk mencegah terjadinya eclamsia. 27

BAB IVKesimpulanHipertensi dalam kehamilan merupakan penyulit kehamilan dan merupakan salah satu dari penyebab tingginya angka mortalitas dan morbiditas ibu hamil. Oleh karena itu, pentingnya identifikasi terhadap gejala yang timbul dan penatalaksanan preventif segera yang tepat akan menurunkan resiko terjadinya komplikasi dan progresifitas penyakit serta meningkatkan kemungkinan prognosis yang lebih baik. Guideline dari American College of Obstetricians and Gynecologist menyebutkan bahwa ibu hamil dikategorikan memiliki preeklamsia berat apabila : - Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau tekanan darah diastolic 110 mmHg pada minimal 2 kali pemeriksaan dengan jarak pemeriksaan minimal 6jam meskipun pasien dalam keadaan tirah baring. - Proteinuria > 5 gr atau +3 - Trombositopenia < 100.000/l - Oliguria, urine output < 500 ml / 24 jam- Gangguan visus dan serebral : kesadaran, nyeri kepala, pandangan kabur - Nyeri epigastrik atau nyeri pada kuadran kanan atas - Gangguan fungsi hepar : kadar SGOT dan SGPT ( 2x dari nilai normal) - Janin tumbuh lambat Pada Guideline tersebut juga merekomendasikan pemberian MgSO4 sebagai terapi untuk mencegah dan menangani kejang pada pasien dengan preeklamsia berat.

Daftar Pustaka

Cunningham, F. Gary, dkk. 2006. Obstetri Williams. Jakarta: EGC

Prawirrohardjo Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan bina pustaka.FKUI. 2007. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.American College of Obstetricians and Gynecologist. 2013. Hypertension in Pregnancy. [Online] Available at: http://www.acog.org/~/media/Task%20Force%20and%20Work%20Group%2 0Reports/HypertensioninPregnancy.pdf

Lim, K.-H. & Ramus, R.M., 2014. Preeclamsia. [Online] Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1476919-overview#showall [Accessed 2014 Maret 2014].

DeCherney, A. H., Nathan, L., Goodwin, T. M., & Laufer, N. (2007). Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill.

F, Cunningham, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K., 2005. Hypertensive Disorders in Pregnancy. In William Obstetrics. 22nd ed. New York: The McGraw-Hill. pp.761-808.