PRESENTASI KASUS

FRAKTUR TERTUTUP OS HUMERI SINISTRA

Diajukan Kepada :

dr. Bambang Agus Teja K, Sp.OT

Disusun Oleh :

Dermawan Soleh FK UNSOED

Monika Yoke L FK UNSOED

Rizki Hapsari N FK UNSOED

Arista Sri Nuraini FK UNSOED

Afrianti FK UNSOED

Indah Widyastuty FK UPN

SMF ILMU OTRHOPAEDI RS MARGONO SOEKARJOFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN & UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL

PURWOKERTO

2011

Lembar Pengesahan

Telah dipresentasikan dan disetujui PRESENTASI KASUS berjudul :

FRAKTUR TERTUTUP OS HUMERI SINISTRA

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat

di SMF Ilmu Penyakit Bedah Orthopaedi

RSUD Prof. Margono Soekarjo

Purwokerto

Telah dipresentasikan

Tanggal : Mei 2011

Dokter pembimbing,

dr. Bambang Agus Teja K. Sp.OT

1

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. I

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Wonosobo

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Tanggal Masuk : 24 – 04 – 2011

No RM : 848511

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Lengan kiri tidak bisa digerakkan

2. Keluhan Tambahan : nyeri lengan kiri, pusing, mual

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan lengan kiri tidak

bisa digerakkan pasca kecelakan 2 hari sebelum masuk RSMS. Pasien

mengalami kecelakaan lalu lintas , menghindar tabrakan dengan mobil,

motor jatuh ke sebelah kiri sehingga lengan kiri pasien menahan beban.

Pasien mengalami penurunan kesadaran + 1 jam kemudian sadar

kembali dan dirawat di RS Wonosobo selama 2 hari sebelum masuk

RSMS. Penanganan di RS Wonosobo hanya balut bidai karena tidak

ada dokter spesialis bedah ortopaedi.

Pasien juga mengeluhkan nyeri pada lengan kiri terutama

apabila digerakkan. Hal yang diperingan dengan istirahat. Selain itu,

pasien merasakan bengkak pada lengan kiri bagian atas yang terjadi

secara perlahan, berwarna kebiruan (memar), tidak terdapat luka

terbuka.

Pasien juga mengeluhkan pusing pasca kecelakaan, keluhan

hilang timbul. Hal ini diperberat dengan banyak bergerak dan

2

diperingan dengan berbaring. Pasien mengeluhkan mual 1 hari sebelum

masuk RSMS namun tidak muntah.

Pasien menyangkal gangguan pada anggota gerak bawah,

gangguan sensibilitas.

4. Riwayat Penyakit Dahulu .

Riwayat trauma (-)

Riwayat operasi (-)

5. Riwayat Sosial

Pasien memiliki sebagai pegawai negeri sipil dengan penghasilan

menengah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Sedang

B. Kesadaran : Compos mentis

C. Vital sign : T : 120/70 mmHg

N : 72 x/menit

R : 20 x/menit

S : 37 C

Status Generalis

1. Kepala : Vulnus laseratum (-)

2. Wajah : Vulnus laseratum (+) sinistra 2 cm dari area

orbita ukuran 3 x 4 cm, darah kering (+)

3. Mata : CA (-/-)

4. Thorax : Pulmo : tidak terdapat tanda-tanda trauma

thorax

Cor : dalam batas normal

5. Abdomen : Tidak ada tanda trauma abdomen

6. Ekstremitas :

a. Superior : edema -/+, hematoma -/+

vulnus laseratum -/-, krepitasi -/+

nyeri tekan -/+, teraba hangat -/+,

3

teraba arteri radialis sinistra

b. Inferior : edema -/-, hematoma -/-

vulnus laseratum -/-, krepitasi -/-

nyeri tekan -/-, teraba hangat -/-

7. Vertebrae : tidak ada tanda trauma vertebrae

IV. RESUME

1. Anamnesa

Lengan kiri bagian atas tidak bisa digerakkan, bengkak, dan nyeri

paska kecelakaan lalu lintas.

2. Pemeriksaan Fisik :

-Keadaan Umum : Sedang

-Kesadaran : Compos mentis

- Status generalis : Vulnus laseratum wajah sebelah kiri

- Status lokalis : regio brachii sinistra edema, hematoma, nyeri

tekan, krepitasi, teraba hangat, terdapat pulsasi arteri radialis

sinistra, ROM tidak dapat dilakukan karena nyeri yang dirasakan

pasien

V. DIAGNOSIS :

Fraktur tertutup os humeri sinistra

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Darah lengkap : Hb, Ht, LED, Leukosit, Eritsosit, Trombosit

Kimia darah : SGOT, SGPT

b. Rontgen region brachii sinistra AP Lateral

c. CT Scan Kepala Tanpa Kontras

VII. DIAGNOSIS PASCA PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Fraktur tertutup os humeri 1/3 distal sinistra transverse displace

4

- Tidak terdapat kelainan pada CT Scan kepala

- Tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan laboratorium

PENATALAKSANAAN

1. KONSERVATIF :

A. Non Farmakologis

- Istirahat baring

- Diet tinggi kalori dan protein

B. Farmakologis

- IVFD RL 20 tpm

- Ranitidine 2 x 1 ampul IV

- analgetik : Asam mefenamat 3 x 500 mg (jika nyeri)

C. Edukasi

- Imobilisasi : pemasangan gips tergantung (hanging cast)

- Fisioterapi

D. Monitoring

- Awasi sindroma kompartemen : monitoring keadaan umum,

kesadaran , vital sign

- Awasi terjadi syok

- Awasi terjadi pendarahan

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanastionam : Dubia ad bonam

5

FRAKTUR TERTUTUP

A. Definisi

Fraktur tertutup adalah fraktur yang fragmen tulangnya tidak menembus kulit

sehingga tempat fraktur tidak tercemar oleh lingkungan / tidak mempunyai

hubungan dengan dunia luar.

B. Anatomi Humerus

Merupakan satu-satunya tulang penyusun rangka region brachii.

Sifatnyat e rmasuk t u l ang pan j ang (o s l ongum) , s eh ingga dapa t

d ibedakan men j ad i epiphysis proximalis, diaphysis, dan epiphysis

distalis. Adapun bangunan-bangunan yang terdapat didalamnya adalah

Epiphysis Proximalis Diaphysis Epiphysis Distalis

Caput humeri Collum cirurgicum Capitulum Humeri

Collum anatomicum Tuberositas deltoidea Trochlea Humeri

Tuberculum majus Sulcus nervi radialis

Tuberculum minus

Sulcus intertubercularis

Crista tuberculis majoris

Crista tuberculis minoris

6

7

C. Fraktur Humerus

Fraktur humerus dapat terjadi pada :

1. Fraktur epifisis humerus

Fraktur epifisis humerus adalah fraktur lempeng epifisis tipe II

(Salter-Harris)

Biasanya terjadi pada anak-anak yang jatuh dalam posisi

hiperekstensi

Klasifikasi fraktur menurut Neer-Horowitz

Grade I : pergeseran fraktur kurang dari 5mm

Grade II : pergeseran epifisis 1/3 terhadap fragmen distal

Grade III : pergeseran 2/3

Grade IV : pergeseran melebihi 2/3

70% fraktur lempeng epifisis adalah grade I dan II

8

Pemeriksaan radiologi :

Pemisahan epifisis dan metafisis, dimana epifisis bersama dengan

sebagian metafisis yang teteap terletak dalam ruang sendi,

sedangkan bagian distal tertarik ke proksimal.

Pengobatan :

Grade I : tidak memerlukan reposisi.

Grade II : reposisi dan setelah itu dipasang mitela.

Grade III&IV :reposisi dengan pembiusan umum dan apabila tidak

berhasil dilakukan operasi terbuka dengan fiksasi

interna dengan menggunakan pin kecil.

2. Fraktur metafisis humerus

Fraktur metafisis biasanya tidak mengalami pergeseran dan pada

keadaan ini terapi konservatif merupakan pilihan pengobatan.

Fraktur metafisis dengan pergeseran yang jauh biasanya bagian

distal menembus kea rah muskulus deltoid sampai subkutan. Pada

keadaan ini biasanya dilakukan tindakan operasi untuk melepaskan

fragmen.

3. Fraktur daerah diafisis

Fraktrur diafisis humerus terjadi karena adanya trauma langsung

atau trauma putar pada daerah humerus.

Gambaran klinis :

Terdapat pembengkakan dan nyeri pada daerah humerus. Harus

diperhatikan apakah fraktur humerus ini disertai kelumpuhan saraf

nervus radialis yang jarang ditemukan pada anak-anak.

Pengobatan :

Pemasangan gips sirkuler atau gips bentuk U, dipertahankan

selama beberapa minggu.

9

FRAKTUR TERBUKA

Keadaan dimana kulit atau salah satu dari rongga tubuh tertembus yang

cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi disebut fraktur terbuka.

Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-

ulang dan kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik).

Jenis Fraktur

a. Fraktur lengkap

Tulang benar- benar patah menjadi dua fragmen atau lebih. Kalau fraktur

bersifat melintang, fragmen itu biasanya tetap di tempatnya setelah reduksi;

kalau bersifat obliq atau spiral fraktur cenderung bergeser dan berpindah lagi

sekalipun tulang itu di bebat. Pada fraktur impaksi fragmen- fragmen terikat

erat bersama- sama dan garis fraktur tidak jelas. Fraktur kominutif adalah

fraktur dengan lebih dari dua fragmen karena ikatan sambungan pada

permukaan fraktur tidak baik.

b. Fraktur tidak lengkap

Tulang terpisah secara secara tidak lengkap dan periosteum tetap menyatu.

Pada fraktur greenstick tulang bengkok atau melengkung (seperti ranting hijau

yang dipatahkan) ini ditemukan pada anak- anak yang tulangnya lebih elastic

pada tulang orang dewasa. Fraktur kompresi terjadu bila tulang yang berespon

mengerut. Ini terjadi pada orang dewasa terutama dalam badan vertebra. Kalau

tidak dioperasi seketika itu reduksi tidak dapat dilakukan dan tak dapat

dihindari adanya deformitas sisa.

Gambaran Klinik

a. Riwayat cedera diikuti dengan ketidakmampuan menggunakan tungkai yang

mengalami cedera. Selalu tanyakan mengenai gejala cedera yang berkaitan

yaitu baal atau hilangnya gerakan, kulit yang pucat atau sianosis, darah dalam

urin, nyeri perut, dan hilangnya kesadaran untuk sementara.

b. Penampilan yaitu pembengkakan, memar dan deformitas mungkin terlihat

jelas, tetapi hal yang terpenting apakah kulit itu utuh, kalau kulit robek dan

luka memiliki hubungan dengan fraktur (cedera itu terbuka).

10

c. Rasa yaitu tedapat nyeri tekan setempat tetapi perlu juga memeriksa bagian

distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan menguji sensasi. Cedera

pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan penaganan.

d. Gerakan yaitu krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan tetapi lebih

penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi di bagian

distal dari cedera.

Terapi Fraktur Terbuka

Klasifikasi

a. Tipe I yaitu luka biasanya kecil, luka tusuk yang bersih pada tempat tulang

menonjol keluar. Terdapat sedikit kerusakan pada jaringan lunak, tanpa

penghancuran dan fraktur tidak kominutif.

b. Tipe II yaitu luka lebih dari 1 cm, tetapi tidak ada penutup kulit. Tidak banyak

terdapat kerusakan jaringan lunak dan tidak lebih dari kehancuran atau

kominusi fraktur tingkat sedang.

c. Tipe III yaitu terdapat kerusakan yang luas pada kulit jaringan lunak dan

struktur neurovascular disertai banyak kontaminasi luka. Terdapat tiga tingkat

keparahan. Pada tipe III A tulang yang mengalami fraktur mungkin dapat

ditutupi secara memadai oleh jaringan lunak; pada tipe III B terdapat

pelepasan periosteum selain fraktur kominutif yang berat, dan tipe III C

terdapat cedera arteri yang perlu diperbaiki tidak peduli berapa kerusakan

jaringan lunak yang lain.

Penanganan Dini

Luka harus tetap ditutup hingga pasien tiba dikamar bedah. Antibiotika

diberikan secepat mungkin tidak peduli berapa kecil laserasi itu, dan dilanjutkan

hingga bahaya infeksi terlewati. Pemberian kombinasi benzipenisilin dan

flukloksasilin tiap 6 jam selama 48 jam akan mencukupi, jika luka amat

terkontaminasi dengan menambah gentamisin atau metronidazol dan melanjutkan

terapi selama 4 atau 5 hari. Pemberian profilaksi tetanus juga penting.

11

Debdridemen

Operasi bertujuan untuk membersihkan luka dari bahan asing dan dari

jaringan mati, memberikan persediaan darah yang baik diseluruh bagian itu.

Setelah semua sudah steril, aestesi umum, sudah dilakukan irigasi akhir disertai

antibiotika. Jaringan itu kemudian ditangani sebagai berikut:

a. Kulit hanya sesedikit mungkin kulit dieksisi dari tepi luka dan

pertahankan sebanyak mungkin kulit. Luka sering perlu diperluas dengan

insisi yang terencana untuk memperoleh daerah terbuka yang memadai,

setelah diperbesar pembalut dan bahan asing lain dapat dilepas.

b. Fasia fasia dibelah secara meluas sehingga sikulasi tidak terhalang

c. Otot otot yang mati berbahaya karena merupakan makanan bagi bakteri,

otot yang mati dapat dikenal melalui perubahan warna yang keungu- unguan,

konsistensi yang buruk, tidak dapat berkontraksi bila dirangsang dan tidak

berdarah bila dipotong.

d. Pembuluh darah pembulu darah yang banyak mengalami perdarahan perlu

diikat secara cermat.

e. Saraf dan tendon saraf tdan tendon erpotong biasanya dibiarkan saja.

f. Tulang permukaan fraktur dibersihkan secara perlahan dan ditempatkan

kembali pada posisi yang benar. Tulang perlu diseamatkan dan dan fragmen

baru boleh dibuang bila kecil dan lepas sama sekali.

g. Sendi Cedera sendi terbuka terbaik diterapi dengan pembersihan luka,

penutupan sinovium dan kapsul dan antibiotika sistemik, drainase atau irigasi

sedotan hanya digunakan kalu terjadi kontaminasi hebat.

Penutupan Luka

Luka tipe I yang kecil dan tidak terkontaminasi yang dibalut dalam

beberapa jam setelah cedera, setelah debridemen, dapat dijahit asalkan tidak ada

tegangan. Luka yang lain harus dibiarkan terbuka hingga bahaya tegangan dan

infeksi telah terlewati. Luka itu dibalut sekadarnya dengan kasa steril dan

diperiksa setelah 5 hari. Kalu bersih luka dijahit, atau dilakukan pencakokan kulit.

12

Stabilisasi fraktur

Stabilisasi fraktur diperlukan untuk mengurangi infeksi. Untuk luka tipe I

atau tipe II yang kecil dengan fraktur yang stabil, boleh menggunakan gips yang

dibelah secara luas atau untuk femur digunakn traksi pada bebat. Tetapi pada luka

yang lebih berat fraktur perlu di fiksasi secara lebih ketat. Metode yang paing

aman adalah fikasasi eksterna. Pemasangan pen intramedula (dengan penguncian

jika fraktur itu kominutif) dapat digunakan unuk femur atau tibia, terbaik jangan

melakukan pelebaran luka yang akan menambah resiko infeksi. Plat dan sekrup

dapat dilakukan untuk fraktur metafisis.

Perawatan sesudahnya

Tungkai ditinggikan di atas tempat tidur dan sirkulasi diperhatikan dengan

cermat. Syok masih mungkin membutukan terapi. Kemoterapi dilajutkan dan jika

perlu dilakukan penggantian antibiotika. Kalau luka ibiarkan terbuka periksa

setelah 5-7 hari. Penjahitan primer tertunda sering aman jika terdapat kehilangan

banyak kulit dilakukan pencakokan kulit.

Sekuele pada fraktur terbuka

Jika terdapat kehilangan kulit atau kontraktur, pencangkokan kulit

mungkin diperlukan. Bila diperlukan operasi perbaikan atau rekonstruksi pada

jaringan yang lebih dalam pencangkokan kulit dengan ketebalan penuh sangat

diperlukan. Infeksi dapat mengakibatkan sekuester dan sinus. Sekuester yang kecil

harus disingkirkan secara dini, tetapi potongan- potongan tulang yang besar tidak

boleh dieksisi.

Komplikasi Fraktur

a. Syok, koagulopati difus dan gangguan fungsi pernapasan terjadi selama 24

jam pertama cedera.

b. Crush syndrome (sindrom peremukan) yaitu terjadi jika sejumlah besar massa

otot remuk.

c. Trombosis vena dan emboli paru thrombosis vena adalah komplisi yang

sering ditemukan pada cedera dan operasi

13

d. Tetanus

e. Gas ganggren

f. Emboli lemak

g. Infeksi

h. Sindroma kompartemen

14

ANALISIS KASUS

Tn. X mengalami fraktur tertutup os humeri 1/3 distal sinistra transverse

displace paska kecelakaan lalu lintas. Penanganan pada pasien ini adalah dengan

pemasangan gips tergantung (hanging cast) karena sebagai pertolongan pertama

pada fraktur dan merupakan imbolisasi pertama untuk mengistirahatkan dan

mengurangi nyeri serta memberikan kesempatan bagi tulang untuk menyatu

setelah operasi. Perkiraan penyembuhan humerus pada dewasa kurang lebih 10-12

minggu. Pada pasien ini tidak dilakukan operasi pemasangan plate and screw

karena fraktur tertutup pada bagian metafisis yang tidak mengalami pergeseran,

sehingga terapi konservatif merupakan terapi pilihan. Jika terdapat Fraktur

metafisis dengan pergeseran yang jauh biasanya bagian distal menembus kearah

muskulus deltoid sampai subkutan, tindakan operasi untuk melepaskan fragmen

merupakan terapi pilihan.

Fraktur pada humerus dapat sembuh dengan mudah. Fraktur itu tidak

membutuhkan reduksi yang sempurna ataupun imobilisasi; beratnya lengan

beserta gips luarnya biasanya cukup untuk menarik fragmen sehingga menjalar.

Gips menggantung dipasang dari bahu sampai pergelangan tangan dengan siku

yang berefleksi 90 derajat dan bagian lengan bawah tergantug pada kain

gendongan yang melingkar pada leher pasien. Gips ini dapat diganti setelah 2-3

minggu dengan gips yang pendek (dari bahu ke siku) atau suatu penanhan

polipropilen fungsional yang dipakai selam 6 minggu selanjutnya. Pergelangan

tangan dan jari diberi latihan sejak awal. Latihan bahu dengan pemberat dimulai

dalam seminggu tetapi abduksi aktif ditunda hingga fraktur telah menyatu. Pilihan

lainnya fraktur dapat dipertahankan tereduksi dengan fiksator luar.

Kalau fraktur sangat tidak stabil dan sulit dikendalikan, fiksasi inernal

lebih baik dengan plat dan sekrup atau paku intramedula panjang. Pemasangan

plat memerlukan banyak keahlian dan pemasangan pen mempunyai kelemahan

yaitu ujung proksimal pen dapat mengganggu kerja suprasupinatus. Fraktur spiral

menyatu sekitar 6 minggu jenis lainnya dapat memakan waktu 4- 6 minggu lebih

lama.

15

Komplikasi dini yang dapat terjadi pada pasien ini yaitu

a. Cedera saraf dimana terjadi kelumpuhan saraf radialis dan paralisis pada

ekstensor metakarpofalangeal dapat terjadi pada fraktur batang. Pada cedera

tertutup saraf jarang sekali terpisah, jadi tidak perlu tergesa- gesa untuk

melakukan operasi.

b. Cedera pembuluh darah dapat terjadi jika terdapat tanda- tanda insufisiensi

pembuluh darah pada tungkai, kerusakan arteri brakhialis harus disingkirkan.

Angiografi akan memperlihatkan kelainan. Ini merupakan hal yang darurat

dan penaganannya berupa fiksasi internal.

Komplikasi lanjut yang dapat terjadi pada pasien ini

a. Penyatuan yang lambat yang dapat terjadi pada fraktur melintang terutama

kalu tertalu banyak traksi (gips menggantung tidak boleh terlalu berat) atau

kalau pasien belum melatih fleksor dan ekstensor siku secara aktif.

b. Non union dapat terjadi setelahnya. Kombinasi yang berbahaya adalah

penyatuan yang tidak lengkap.

16