PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN 1,5 TAHUN DENGANBRONKIOLITIS DAN GIZI BAIK

Oleh :Ivan SetiawanG99141065 / D-14-2014Ibnu KharismanG99141066 / D-15-2014

Pembimbing :dr. Annang Giri Moelyo, Sp.A, MKes

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2014

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama: An. ZUmur: 1 tahun 6 bulanBerat Badan : 8,1 kgTinggi Badan : 76 cmJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Tempursari Kedungdowo Andong Boyolali Jawa TengahTanggal masuk: 31 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan : 4 Juni 2014RM: 01-18-66-70

II. ANAMNESISAnamnesis diperoleh dengan cara aloanamnesis terhadap ibu pasien

Keluhan UtamaSesak

Riwayat Penyakit SekarangPasien mulai merasa batuk pilek sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.Dahak banyak namun sulit dikeluarkan.Tidak didapatkan adanya demam maupun sesak nafas.Kemudian pasien diperiksakan ke RS Assalam, diberi uap dan obat jalan, namun orang tua pasien tidak mengetahui jenis obatnya.Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam tinggi.Didapatkan sesak nafas, batuk berdahak yang sulit keluar, pilek.Tidak didapatkan adanya mual dan muntah. Kemudian pasien dirawat di RS Assalam, diberi oksigen, inj metil prednisolon 3mg/8jam, inf aminofilin 0,5 amp/flb, ventolin 1/3 extra, dan diperiksa lab darah.Karena keterbatasan sarana prasarana, pasien kemudian dirujuk ke RSDM.Saat di IGD, pasien menangis kuat, didapatkan sesak, batuk dan pilek, tidak didapatkan adanya demam. BAK terakhir 3 jam sebelum masuk rumah sakit, banyak, berwarna kuning jernih.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit serupa: (-)Riwayat mondok di RS : (-)Riwayat alergi obat/makanan : (-)

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit serupa:(-)Riwayat asma: (-)Riwayat alergi obat/makanan: (-)

Riwayat Nutrisi Anak1. Usia 0-6 bulan : ASI eksklusif, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis dan tampak kehausan, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.2. Usia 6-8 bulan : bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil, dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah pisang/pepaya sekitar sekali sehari.3. Usia 8-12 bulan : nasi tim 3 kali sehari satu mangkok kecil dengan sayur hijau/wortel, lauk ikan /tempe, dengan diselingi dengan ASI jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang jumlah menyesuaikan.4. Usia 1 tahun - sekarang : diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur bervariasi dan lauk ikan, ayam /tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali sehari. ASI masih tapi hanya kadang-kadang. Buah-buahan lebih bervariasi dan jumlahnya menyesuaikan.Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan PrenatalIbu pasien mengandung saat usia 30 tahun. Pasien merupakan anak pertama dan riwayat keguguran sebelumnya disangkal.Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu pasien di bidan. Frekuensi pemeriksaan pada trimester I-II 1x/bulan, trimester III 2 kali tiap minggu. Riwayat minum jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum selama hamil adalah vitamin dan tablet penambah darah.

Riwayat KelahiranPasien lahir spontan di RS Simo pada usia kehamilan 37 minggu, dengan berat badan waktu lahir 3100 gram dan panjang badan lahir 49 cm. Pasien menangis segera setelah lahir, tidak biru, dan tidak ada kelainan fisik kongenital.

Riwayat Imunisasi0 bulanHep B 0, BCG, Polio 12 bulanDPT/Hep B 1, Polio 23 bulanDPT/Hep B 2, Polio 34 bulanDPT/ Hep B 3, Polio 49 bulanCampakKesan: Imunisasi lengkap sesuai jadwal Depkes

Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganBerat waktu lahir 3100 gram, panjang badan lahir 49 cm

Berat badan saat ini 8,1 kg, panjang badan saat ini 76 cm

Kesan: Pertumbuhan sesuai usia

Motorik KasarMengangkat kepala : 3 bulanTengkurap kepala tegak : 4 bulanDuduk sendiri: 7 bulanBerdiri sendiri: 12 bulanBerjalan : 13 bulanBahasaBersuara aah/ooh : 1 bulanBerkata (tidak spesifik) : 5 bulanBicara satu/dua kata (mama, bapa): 11 bulanMotorik halusMemegang benda : 3,5 bulanPersonal sosialTersenyum : 1 bulanMulai makan : 7 bulanTepuk tangan : 8 bulan

Saat ini pasien sudah dapat berjalan, menyusun kalimat dengan dua kata, belajar makan sendiri, dan bermain-main dengan anak lain.Kesan : Perkembangan sesuai usia

Pohon Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum: tampak sakit sedangDerajat Kesadaran: compos mentis, menangis kuat, gerak aktif, GCS: E4V5M6Status gizi: kesan gizi baik2. Vital signSuhu: 36 oC per aksilerHR: 120 x/menitRR: 36 x/menitSiO2: 95 %Status gizi :BB/U = 8,1/10,1x 100 % = 80% (-2 SD < Z score 50% dari normal< 50% dari makanan normal

(Bolling, 2010; NSW, 2012)

5. DIAGNOSISa) AnamnesisPada anamnesis dapat ditemukan gejala penyakit seperti pada serangan virus, antara lain batuk, pilek ringan dan demam. Selain itu, biasanya juga ditemukan sesak nafas, wheezing, sianosis, muntah setelah batuk, dan penurunan nafsu makan (Zain, 2008).b) Pemeriksaan FisikPada bronkiolitis biasanya didapatkan adanya takipnea, takikardi, dan peningkatan suhu diatas 38,5oC. Selain itu dapat juga ditemukan obstruksi nasal, ronki basah halus, wheezing, nafas cuping hidung dan retraksi intercostal. Sianosis dan apnea dapat terjadi terutama pada bayi yang sangat muda, bayi prematur maupun bayi dengan berat lahir rendah (IDAI, 2005; NSW, 2011; Zain, 2008).c) Pemeriksaan PenunjangDiagnosis pasti ditegakkan dengan penemuan patogen penyebab bronkiolitis menggunakan ELISA atau PCR. Pada rontgen toraks dapat ditemukan infiltrat dan hiperinflasi. Saturasi oksigen dilakukan untuk menentukan perawatan lebih lanjut pada pasien. Anak dengan saturasi oksigen < 92% butuh perawatan intensif, sedangkan anak dengan saturasi oksigen > 94% dapat dipertimbangkan untuk perawatan di rumah (IDAI, 2005; Zain, 2008; Zorc, 2010).

6. DIAGNOSIS BANDINGBronkiolitis dapat bermanifestasi klinis seperti asma bronkiale, bronkhitis, gagal jantung kongestif, edema paru, pneumonia, peumothorak, dan pertussis. Selain itu perlu juga memperhatikan epidemiologi, rentang usia terjadinya kasus, dan musim-musim tertentu dalam satu tahun (Bolling, 2010; NSW, 2011; Zain, 2008).

7. PENATALAKSANAANBronkiolitis adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri, jadi penanganannya hanya bersifat suportif saja. Pemberian oksigen, pemenuhan kebutuhan cairan, menurunkan suhu badan, nebulisasi dan suction untuk mengeluarkan sekret hidung akan sangat membantu dalam mempercepat penyembuhan. Pemberian antibiotik biasanya tidak diperlukan karena penyebab utama bronkiolitis adalah inveksi virus (Anderson, 2010; Zain, 2008).

Tabel 2. Penatalaksanaan Bronkiolitis Berdasarkan Berat Ringannya GejalaPenangananBronkiolitis

RinganSedangBerat

Oksigen-++

HidrasiCairan per oralCairan per oralNG dipertimbangkanCairan IV

Pemeriksaan--Analisa Gas Darah

DisposisiDapat dirawat di rumahHarus dirawat di rumah sakitPerlu dirawat di PICU

(NSW, 2011)

8.. PENCEGAHANLangkah preventif yang dapat dilakukan adalah dengan pemberian imunisasi aktif dan pasif.Imunisasi pasif dapat dilakukan dengan pemberian imunoglobulin yang mengandung RSV neutralizing antibody titer tinggi, sehingga dapat mengurangi beratnya penyakit. Karena resiko yang dapat timbul pada bayi dengan penyakit jantung sianotik, maka RSVIG hanya boleh diberikan pada bayi resiko tinggi bronkiolitis yang tidak mempunyai penyakit jantung sianotik. Sekarang ini juga sudah dikembangkan vaksin hidup yang sudah dilemahkan. Pemberian dilakukan secara berkala dengan mempertimbangkan usia anak (Zain, 2008).

9. PROGNOSISBeberapa penelitian yang ada mengatakan bahwa infeksi bronkiolitis pada anak akan cenderung menjadi asma dan penurunan fungsi paru pada kemudian hari. Hal ini mungkin disebabkan oleh hipereaktifitas bronkial yang menetap selama beberapa tahun setelah terkena bronkiolitis. Kejadian asma pasca bronkiolitis juga dapat dinilai dari peningkatan kadar IL-4, rasio IL-4 / IFN-, dan meningkatnya serangan wheezing pasca bronkiolitis (Kusuma, 2006; Zain, 2008).

BAB IIIANALISIS KASUS

Diagnosis bronkiolitis pada kasus ini berdasarkan :a. Anamnesis Kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu, pasien batuk (+), pilek (+),batuk disertai dahak berwarna putih dan dahak sulit keluar, demam (-), sesak napas (-), kemudian diperiksakan ke rumah sakit swasta, diberi uap dan rawat jalan. Kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien sesak napas (+), batuk berdahak (+), pilek (+), muntah (-). Saat di IGD pasien menangis kuat, sesak napas (+), batuk (+) dengan secret berwarna putih, pilek (+), demam (-) Riwayat adanya sesak napas, batuk dan pilek merupakan gambaran klinis dari bronkiolitis.

b. Pemeriksaan fisikDari pemeriksaan fisik kami dapatkan keadaan umum sakit sedang,sesak napas, respiration rate 38x/menit,SiO2 95%, batuk berdahak, pilek dengan sekret di hidung (+).Pada auskultasi terdapat ronki basah kasar dan wheezing pada kedua lapang paru.Hasil pemeriksaan fisik ini sesuai dengan teori hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan pada penderita bronkiolitis, meskipun tidak mencakup semuanya.

c. Pemeriksaan PenunjangDari pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan peningkatan netrofil dan penurunan limfosit, selain itu terjadi penurunan hemoglobin, indeks HCT, MCV, MCH dan PDW.Dari hasil pemeriksaan foto thoraks di dapatkan gambaran kedua lapang paru masih dalam batas normal, tidak ada hiperinflasi ataupun infiltrate di kedua lapang paru.Diagnosis pada pasien ini kami tegakan bedasarkan anamnesis, keadaan klinis, dan pemeriksaan fisik pasien sebab pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan memang tidak memberikan hasil yang spesifik.Bedasarkan klinis nya yang juga cepat membaik setelah diberi terapi suportif, maka kami mendiagnosis pasien ini dengan bronkiolitis.Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu diberikandiet nasi lauk 810 kkal/hari, infus D S S 8 tpm makro, O2 nasal 2 lpm, nebulizer NaCl 0,9% 5 cc + pulmicort 1 respul.Diet nasi lauk diberikan kepada pasien berdasarkan kebutuhan kalori pasien yang dihitung berdasarkan RDA. Kebutuhan kalori anak usia 0-3 tahun adalah 100-110 kkal/kgBB/hari, sehingga untuk pasien an. Zdengan berat badan ideal9,2 kg adalah 9,2x110 kkal, hasilnya sekitar 1000 kkal/hari.Pemberian infus D S 8 tpm makro. Pemberian cairan untuk pasien dihitung berdasarkan rumus Darrow. Kebutuhan cairan untuk pasien yang berat badannya kurang dari 10 kg adalah 100cc/kgBB/hari sehingga kebutuhan cairan pasien perharinya adalah 810 cc atau 33,75 cc/jam. Untuk tetesan makro, setiap cc nya terdiri dari 15 tetes. Sehingga kecepatan infus untuk pasien adalah sekitar 8 tpm.Pemberian oksigen nasal 2 lpm.Pemberian oksigen nasal berdasarkan saturasi oksigen pada anak tersebut.Karena saturasi oksigen anak tersebut 95% maka diberikan oksigen nasal 2 lpm.Nebulizer NaCl 0,9% 5 cc + pulmicort 1 respule diberikan setiap 8 jam. Karena ada sesak napas maka anak tersebut diberikan penatalaksanaan nebulizer. Obat yang diberikan adalah NaCl 0,9% dan pulmicort 1 respule. NaCl 0,9% memperbaiki mukosilier dan untuk membersihkan sekret yang ada pada saluran pernapasan. Sedangkan pulmicort obat golongan kortikosteroid yang berguna sebagai antiinflamasi.Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarganya adalah mengenai pengertian penyakit bronkiolitis tersebut. Setelah itu pasien diedukasikan untuk menjaga higienitas dengan baik untuk menghindari terjadinya kekambuhan, juga diedukasikan untuk menjauhi pasien dari perokok karena dapat menjadi faktor pemicu timbulnya bronkiolitis. Ibu pasien juga diedukasikan agar menjaga status gizi pasien untuk tetap berada di gizi baik, sebab penyakit ini penyebabya adalah virus dan sifatnya self limited diseases, maka akan mudah sembuh apabila antibodi pasien baik. Diedukasikan pula untuk segera memanggil bantuan atau membawa pasien ke rumah sakit kembali apabila didapatkan gangguan pernapasan.

DAFTAR PUSTAKA

Anderson JM (2010).Management of first time episode Bronkiolitis in infants less than 1 year of age.Cincinnati Children's Hospital Medical Center ,Guideline 1, pages 1-16, 2010.Bolling C, MD, et al (2010). Evidence Based Clinical Practice Guideline For Medical Management of Bronkiolitis in Infants less than 1 years of age presenting with a first time episode. Cincinati Childrens Hospital Medical Center. Diakses dari: www.cincinatichildrens.orgIkatan Dokter Anak Indonesia (2005). Bronkiolitis dalam Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, Edisi I. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.NSW (2012).Infants and Children - Acute Management of Bronchiolitis. Diakses dari : www.health.nsw.gov.au/policies/pd/2012/PD2012_004.htmlKusuma HMS (2006). Prediktor asma pada usia 7 tahun setelah penderita bronkiolitis akut karena respiratory syncytial virus: suatu studi prospektif. Jurnal Kedokteran Brawijaya XXII: 3.Zain MS (2008). Bronkhiolitis dalam Buku Ajar Respirologi Anak, Edisi Pertama. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.Zorc JJ, Hall CB (2010).Bronkiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management. Pediatrics 2010 125:342.

0