PRESENTASI KASUS

GANGGUAN BIPOLAR

DISUSUN OLEH

Sheinny Herliandry 110.2008.239

Satrio Bagoes Putro Wijaya 110.2007.255

Sheila Regina Tiza 110.2008.332

PEMBIMBING

Dr. Erie Dharma Irawan, Sp.KJ.MARS.

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA ISLAM

KLENDER

PERIODE 9 DESEMBER 2013 – 11 JANUARI 2014

JAKARTA TIMUR

0

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Tn.FS

Usia : 31 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Jl. R.A Kartini Gang Mawar 6 No.62

Masuk RS : 12 Desember 2013

Dokter : dr. H.M.Muadz, Sp.KJ

Status : Tidak Menikah

II. ANAMNESIS

Berdasarkan :

Autoanamnesis : 17 Desember 2013.Pukul 15.30 WIB

Alloanamnesis : 18 Desember 2013.Pukul 10.30 WIB

Keluhan utama : pasien mengamuk sejak pagi hari SMRS

Keluhan tambahan : -

Riwayat Psikiatri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Autonamnesis :

Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender di bawa oleh paman pasien dengan

keluhan mengamuk. Pasien mengaku pagi hari sebelumnya pasien datang ke rumah ibunya.

Oleh ibunya pasien ditanyakan apakah masih sering minum obat. Pasien mengaku suasana

hati pasien saat itu sedang tidak enak sehingga pasien membentak ibunya dan mulai marah-

marah.

1

Siang hari SMRS paman pasien datang ke rumah ibu pasien dan mengajak pasien

untuk makan siang di luar. Namun setelah makan siang pasien dibawa ke rumah sakit jiwa

islam klender oleh paman dan ibunya. Pasien sangat marah dan melempar pot bunga di depan

pintu rumah sakit dan melemparkannya ke pintu masuk rumah sakit.

Keluhan mendengar suara-suara yang tidak didengar orang lain disangkal,merasa

pikirannya diambil,dimasuki sesuatu,dicuri dan disiarkan disangkal,merasa dirinya

dikendalikan sesuatu,dipengaruhi sesuatu disangkal,merasa dirinya punya kekuatan lebih dari

manusia biasa disangkal.

Alloanamnesis :

Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender dibawa oleh paman dan ibu pasien

dengan keluhan mengamuk sejak pagi hari SMRS. Ibu pasien menceritakan pagi hari itu

pasien datang ke rumah kakak perempuan pasien untuk berkunjung dan menjenguk

keponakannya. Namun kakak perempuan pasien sama sekali tidak mengizinkan pasien untuk

masuk ke rumah dan memaki-maki pasien. Pasien mulai marah dan melempar kaca rumah

kakak perempuannya dengan batu. Kakak perempuan pasien ketakutan dan memanggil ibu

dan pamannya untuk membawa pasien. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien menjadi sangat

marah 2 minggu teraakhir terutama bila melihat kaca dan cermin. Menurut ibu pasien

hubungan antara pasien dan kakak perempuannya memang tidak cukup baik. Kakak

perempuan pasien sering memarahi pasien sejak kecil. Setelah menikah kakak perempuan

pasien cukup sukses. Kakak perempuan pasien sudah memiliki rumah dan mobil pribadi.

Pasien kadang-kadang datang ke rumah kakak perempuan pasien untuk meminta bantuan

dana,namun kakak perempuan pasien hanya memaki pasien dan mengusir pasien. Terutama

setelah pasien diketahui memakai obat-obatan terlarang,kakak perempuan pasien semakin

acuh dengan pasien. Menurut ibu pasien sebulan terakhir ini pasien tampak berbeda. 2

minggu terakhir ini pasien mengatakan kalau pasien sedang ada proyek penting di Sentul.

Pasien juga jadi sering berbicara dan jarang tidur. Pasien juga sering pulang pagi. Pasien

bercerita kalau pasien sedang ada proyek besar dan tampak sangat yakin kalau proyek

tersebut akan berhasil.

2

Riwayat Penyakit Dahulu :

Autoanamnesis :

Tahun 2007 pasien pertama kali merasakan sering menderngar suara-suara aneh yang

tidak didengar oleh orang lain seperti suara pasukan berkuda,suara teriakan orang dan suara-

suara lainnya yang tidak dikenal oleh pasien. Pasien juga mengaku sering merasa dibisiki

sesuatu dan seperti ada yang mencoba memasuki dan mengambil isi pikiran pasien pasien

juga merasa seperti ada yang berusaha mengejar pasien dan ingin membunuhnya. Pasien juga

merasa dapat melihat hal-hal gaib yang tidak bisa dilihat oleh orang lain dan bisa berbicara

dengan makhluk gaib tersebut. Kejadian tersebut berlangsung sekitar 1-2 bulan sampai

akhirnya pasien dibawa ke RS.Marzuki Mahdi dan dirawat selama 10 hari. Kemudian pasien

pulang. Namun setelah obat habis pasien tidak kontrol lagi. Kemudian tahun 2011 pasien

kambuh lagi. Saat itu pasien sedang berada di Bandar Lampung. Oleh keluarganya pasien

dijemput dan kemudian dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender. Setelah keluar dari

rumah sakit pasien bekerja ke Brunei Darussalam. Setelah obat habis pasien tidak pernah

kontrol lagi. 7 bulan berada disana pasien kambuh lagi dan akhirnya dirawat di rumah sakit

jiwa kerajaan selama 3 hari. Oleh keluarganya pasien disuruh pulang ke Indonesia kemudian

dirawat lagi di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender tahun 2012. Setelah itu pasien rajin kontrol

dan minum obat. Namun beberapa minggu terakhir karena pasien sedang sibuk pasien jarang

minum obat. Namun keluhan-keluhan yang dulu sudah tidak dirasakan lagi.

Alloanamnesis :

Menurut ibu pasien,pasien pernah mengalami kejadian mendengar suara-suara aneh

yang pertama kali dialami pasien tahun 2007. Pasien tampak sangat ketakutan dan

mencurigai semua anggota keluarganya. Kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa

Marzuki Mahdi dan dirawat dengan diagnosa skizofrenia paranoid. Kemudian pasien kambuh

lagi tahun 2011 saat sedang di Bandar Lampung sehingga ibu pasien menjemput pasien dan

membawa pasien untuk dirawat di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender. Setelah itu pasien

kambuh lagi saat sedang bekerja di Brunei Darussalam dan sempat dirawat di rumah sakit

jiwa disana sampai akhirnya pasien pulang lagi ke Indonesia dan dirawat lagi di Rumah Sakit

Jiwa Islam Klender pada tahun 2012.

Ibu pasien mengatakan tahun semenjak terakhir dirawat di Rumah Sakit Jiwa Islam

Klender tahun 2012 pasien sudah tidak pernah mendengar suara-suara gaib lagi. Namun

3

beberapa bulan setelah itu pasien mengalami kesulitan tidur,selalu tampak lemas,jarang

berbicara,sulit bekerja dan konsentrasi,serta peningkatan nafsu makan. Kejadian tersebut

berlangsung sekitar 1 bulan. Setelah itu pasien tampak normal dan menjalankan kegiatan

sehari-hari dengan biasanya.

Riwayat gangguan medik

Tidak ada

Riwayat pengguanaan zat

Pasien mengaku pernah memakai sabu-sabu dan ganja sejak awal tahun 2001 dengan

cara dihisap. Pasien biasanya membeli obat-obatan tersebut bersama dengan temannya.

Pasien mengaku jarang membeli obat-obatan tersebut karena mahal. Pasien juga mengaku

mengonsumsi minuman beralkohol seperti whisky,bir. Namun pasien tidak lagi

menggunakan obat-obatan dan minuman tersebut sejak tahun 2007.

SKEMA PERJALANAN GANGGUAN PENYAKIT

Riwayat Pribadi

o Masa Prenatal

Pasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara.lahir cukup bulan, lahir di

bidan, tidak ada masalah saat persalinannya. Beda usia pasien dengan kakaknya yang

ketiga ialah 3 tahun.

4

2

007Awal 2011 7 bulan

kemudian 2

012

Awal 2

013

2 minggu SMRS

o Masa kanak-kanak dini (0-3 tahun)

Menurut pasien, saat usia ini pasien seperti anak seusianya. Tidak pernah ada riwayat

kejang ataupun sakit sampai dirawat. Makan teratur, pasien diberikan ASI sampai

usia 1 tahun. Bicara lancar saat usianya mencapai 1,5 tahun, tidak cadel. Senang

bermain dengan mainan yang baru. Tidak pernah merusak mainannya.

o Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien mulai masuk sekolah dasar saat usianya 7 tahun. Pasien pintar menghafal dan

selalu naik kelas setiap kelulusannya. Tidak pernah berantem dengan teman

sekelasnya. Pasien merupakan orang yang pandai mencari teman. Selalu mengerjakan

pekerjaan rumahnya dibantu oleh ibu bapaknya. Tidak ada gangguan konsentrasi saat

di sedang belajar.

o Masa pubertas

o Hubungan sosial

Hubungan pasien dengan kedua orangtuanya dan saudara laki-lakinya cukup baik.

Namun menurut ibu pasien hubungan pasien dengan kakak perempuannya tidak

begitu baik. Kakak perempuan pasien sering memarahi pasien.

o Riwayat pendidikan

Pasien melakukan pendidikan formal dari mulai SD,SMP,SMA. pasien

menyelesaikan pendidikan formal tanpa ada masalah dan tidak pernah tinggal kelas.

Pasien anak yang biasa-biasa saja tidak terlalu berprestasi dalam pendidikan formal.

Pasien pernah mengikuti pendidikan non formal seperti sekolah mengaji.

o Perkembangan kognitif dan motorik

Pasien tidak pernah mengalami hambatan dalam melakukan aktifitas gerak maupun

dalam pendidikan formal pasien tidak pernah tinggal kelas.

o Perkembangan emosi dan fisik

Menurut pasien, pasien merupakan orang yang mudah bergaul dengan siapa saja dan

memiliki banyak teman.. Hubungan pasien dengan kakak perempuannya tidak cukup

baik. Kakak perempuan pasien sering memarahi pasien sejak kecil. Dan perempuan

kakak pasien tidak mau bertemu dengan pasien terutama setelah pasien memakai

5

obat-obatan terlarang. Pada masa remaja pasien tidak pernah sakit sampai dirawat di

rumah sakit. Pasien tidak ada gangguan dalam pertumbuhan fisik.

o Riwayat psikoseksual

Pasien tidak pernah memiliki gangguan dalam riwayat psikoseksual

o Masa Dewasa

o Riwayat Pekerjaaan

Tahun 2000 pasien berkerja di PT.Karya Pesona sebagai staff dan kemudian berhenti

tahun 2002. Kemudian pada tahun 2003 pasien pergi ke Bahrain dan bekerja sebagai

staff yang menangani Tenaga Kerja Indonesia selama 9 bulan. Kemudian pasien

pindah lagi ke Indonesia. Tahun 2006 pasien pergi ke Batam dan bekerja selama 1

tahun. Pasien pernah membuka restoran di Batam yang dimodali oleh pamannya

namun hanya bertahan 3 bulan. Tahun 2008 pasien pergi ke Malaysia dan bekerja

sebagai Personal Assistant sampai tahun 2011. Tahun 2012 pasien pergi ke Brunei

Darussalam dan bekerja sebagai staff di perusahaan properti. Kemudian pasien

kembali lagi ke Indonesia. Saat ini pasien tidak bekerja.

o Riwayat perkawinan

Pasien menikah pada usia 29 tahun dan pasien bercerai pada usia 30 tahun dan tidak

memiliki anak. Pasien bercerai dengan istrinya karena menurut pasien tidak

mempunyai kecocokan tetapi pasien tidak mau menjelaskan penyebab perceraian

tersebut. Dan pasien sudah putus kontak dengan mantan istrinya tersebut.

o Agama

Pasien beragama islam dengan pendidikan agama pasien yang didapat dari pendidikan

formal dan non formal seperti sekolah mengaji Sikap pasien terhadap agama baik

dengan selalu menjalankan sholat 5 waktu.

o Aktivitas sosial

Pasien selama ini memiliki hubungan baik dengan lingkungan sekitar dan mempunyai

banyak teman.

o Riwayat pelanggaran hukum

Pasien pernah dipenjara di Rutan Salemba tahun 2005-2006 karena kepemilikan obat-

obat terlarang.

6

Riwayat Keluarga

Keterangan :

Pasien tinggal satu rumah

Laki-laki bercerai

Perempuan

Telah meninggal

Pasien adalah anak keempat dari enam bersaudara. Ibu dan ayah pasien sudah bercerai sejak

tahun 2006. Pasien mempunyai 4 saudara laki-laki dan 1 saudara perempuan. Pasien

merupakan keturunan arab betawi. saudara pasien sudah menikah kecuali anak no. 6. Kakak

laki-laki pertama pasien sudah meninggal.

III. PEMERIKSAAN MENTAL

Gambaran Umum

Penampilan

Pasien adalah seorang laki-laki dengan tinggi badan sekitar 185 cm dan berat

badan sekitar 95 kg. Pasien berambut hitam ikal, pendek, dan terlihat rapih.

Kulit sawo matang. Pasien terlihat sesuai dengan usianya. Pada saat

diwawancara pasien menggunakan kaos kerah, dan celana panjang. Pasien

7

tampak tenang, dan pasien lebih sering berada di luar kamar. Pada saat di

wawancarai pasien tidak cemas.

Perilaku

Selama wawancara pasien duduk di kursi dan berhadapan dengan pemeriksa.

Selama wawancara pasien hanya duduk saja, pasien tidak nampak tegang pada

saat wawancara, pasien tidak ada perlambatan psikomotor dan gerakan tubuh.

Pertanyaan yang diajukan dijawab dengan baik dan sesuai dengan ditanyakan

oleh pemeriksa.

Sikap

Pasien menunjukkan sikap yang bersahabat untuk diajak bicara. Pasien

perhatian dalam mendengarkan pertanyaan yang dilontarkan pemeriksa. Saat

berbicara dengan pemeriksa, pasien menatap ke arah pemeriksa.

Mood dan Afek

Mood : eutimia

Afek : Luas

Kesesuaian : Serasi

Bicara

Volume : baik

Irama : teratur

Kelancaran : lancar

Kecepatan : sedang

Persepsi

Halusinasi :

- Auditorik : Saat ini sudah tidak ada

- Visual : Saat ini sudah tidak ada

- Taktil : tidak ada

- Olfaktorik : Tidak ada

Ilusi : Tidak ada

8

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

Pikiran

Produktivitas : Banyak ide

Kontinuitas

- Flight of ideas : Tidak ada

- Blocking : Tidak ada

- Asosiasi longgar : Tidak ada

- Inkoherensi : Tidak ada

- Word salad : Tidak ada

- Neologisme : Tidak ada

- Sirkumstansial : Tidak ada

- Tangensialitas : Tidak ada

Isi pikiran

- Preokupasi : Ada (Pasien ingin pulang)

- Gangguan isi pikir

a. Waham

1) Waham kebesaran : Tidak ada

2) Waham bizzare : Tidak ada

3) Waham kejar : Tidak ada

4) Waham Persekutorik : Tidak ada

5) Waham Referensi : Tidak ada

6) Waham Dikendalikan

Thought withdrawal : Tidak ada

Thought insertion : Tidak ada

Thought broadcast : Tidak ada

Thought control : Tidak ada

7) Waham ninhilistik : Tidak ada

Sensorium dan Kognitif

Kesadaran : Compos mentis

Orientasi

9

- Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan hari di wawancara hari apa,

bulan apa, tahun berapa, jam serta dapat membedakan antara siang dan

malam)

- Tempat : Baik (Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS Jiwa

Klender, dan pasien mengetahui jalan pulang ke rumahnya. Pasien juga

mengetahui kamar bangsalnya, kamar perawat dan kamar mandi)

- Orang : Baik (Pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter

muda, dan mampu menyebut orang yang ditunjuk, seperti suster, serta

pasien sekitarnya)

Daya ingat

- Jangka pendek : baik (Pasien dapat mengingat 3 benda dan dapat

mengulangnya kembali setelah 5 menit diajak bicara)

- Jangka panjang : Baik (Pasien mengingat nama bapak, ibu, serta

saudaranya)

- Segera : Baik

Konsentrasi : Baik

Pasien dapat mengulang angka 13579

Perhatian : Baik

Visospasial : Baik

Pasien dapat menggambar bangunan segi lima yang diberikan

Pikiran abstrak : Baik

Daya Nilai

Penilaian Sosial : Cukup baik (pasien jika pasien bertamu kerumah seseorang

pasien harus mengetuk pintu dan mengucapkan salam sebelum masuk kerumah)

Uji Daya Nilai: Baik ( Pasien ditanya apa respon yang akan dilakukan jika

melihat ada orang yang tenggelam? Pasien akan berusaha untuk menolongnya)

Tilikan : Tilikan 4 (Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan

namun tidak memahami penyebabnya)

Taraf dapat dipercaya : Kurang dapat dipercaya (apa yang pasien katakan kurang

dapat dipercaya karena kurang sesuai dengan wawancara yang pemeriksa lakukan

terhadap ibu pasien).

10

IV. STATUS FISIK

1. Status Internis

- Keadaan umum : Baik

- Nadi : 86 x/menit

- Suhu : Afebris

- Tekanan darah : 120/70 mmHg

- Tinggi badan : 185 cm

- Sistem Kardiovaskuler : tidak ada kelainan

- Sistem urogenital : tidak ada kelainan

- Kelainan khusus : tidak ada

2. Status Neurologis

- Gangguan rangsang meningeal : Negatif

- Mata

o Gerakan : Baik ke segala arah

o Persepsi : Tidak ada

o Bentuk pupil : Bulat, isokor, letak sentral

o Rangsang cahaya : Positif +/+

- Motorik

o Tonus : Baik

o Turgor : Kembali cepat

o Kekuatan : Normal

o Koordinator : Baik

V. DIAGNOSIS

Aksis I :

11

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini digolongkan ke

dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di kelompokkan sebagai Gangguan Mental

dan Perilaku. Maka menurut PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan

Gangguan Bipolar I (F.31) sesuai dengan kriteria diagnosis sebagai berikut:

Kriteria Diagnosis Gangguan Bipolar (F.31)

- Tanda episode berulang sekurangnya dua episode,episode yang satu

menunjukkan peningkatan mood,energi,dan aktivitas yang jelas terganggu

(mania dan hipomania),dan pada waktu lain berupa penurunan mood,energi dan

aktivitas depresi dengan masa remisi sempurna diantaranya.

- Episode manic:

Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood

yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau

lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:

- Grandiositas atau percaya diri berlebihan (ada)

- Berkurangnya kebutuhan tidur (ada)

- Cepat dan banyaknya pembicaraan (ada)

- Lompatan gagasan atau pikiran berlomba (tidak ada)

- Perhatian mudah teralih (tidak ada)

- Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor (ada)

- Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah) (ada)

- Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang

matang). (tidak ada)

- Episode depresi :

Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat symptom atau

tanda yaitu :

a. Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang (ada)

b. Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan (ada)

c. Sulit atau banyak tidur (ada)

d. Agitasi atau retardasi psikomotor (ada)

e. Kelelahan atau berkurangnya tenaga (ada)

f. Menurunnya harga diri (tidak ada)

12

g. Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi (tidak

ada)

h. Pesimis (tidak ada)

i. Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana)

atau tindakan bunuh diri. (tidak ada)

Aksis II : Gangguan kepribadian emosional tak stabil (F.60.3)

Aksis III : Tidak ditemukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Aksis IV : Berkaitan dengan masalah keluarga dan lingkungan sosial

Aksis V : GAF scale 80– 71 . Gejala sementara dan dapat diatasi,disabilitas

ringan dalam sosial,pekerjaan,sekolah,dll.

VI. TERAPI

1. Psikofarmaka,

- Risperidon 2 mg 2x1

- Trihexylphenidil 2mg 2x1

- Asam valproat 100mg 2x1

2. Psikoterapi

- Motivasi pasien untuk banyak ibadah

- Menasehati pasien untuk lebih bersabar dalam mengendalikan emosi

- Terapi kerja

- Hypnoterapi

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

13