Presentasi Kasus

SEORANG PEREMPUAN 17 TAHUN DENGAN OPEN FRAKTUR DIGITI V PEDIS DEXTRA

OLEH :

dr. YENY RISTANING BELAWATI

PENDAMPING :

dr. IKE INDRAYANI

dr. DYAH AYU RETNANINGTYAS

PEMBIMBING:

dr. SADIMAN, Sp.B

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU

2016

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS :

Nama / Umur : Nn. J / 17 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Status Pernikahan : Belum Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal masuk : 2 Februari 2016

Tgl pemeriksaan : 2 Februari 2016

B. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA : Luka di jari kelingking kaki kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang dengan keluhan ada luka di jari kelingking kaki kanan. Luka dirasakan

setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas ±4 jam yang lalu sebelum dibawa ke rumah

sakit. Saat kejadian pasien tidak menyadari bagaimana kakinya bisa terluka. Kecelakaan

terjadi di jalanan beraspal. Setelah kecelakaan, dari luka keluar darah yang cukup banyak

namun bisa berhenti sendiri. Luka saat kejadian tampak kotor terkena pasir aspal. Tidak

terlihat daging atau tulang yang keluar.

Setelah kejadian pasien membersihkan luka dengan air mengalir dan dibalut kasa

sederhana. Setelah itu, pasien dibawa ke RS PKU Muhammadiyah Cepu.

Dema disangkal. Kaku pada kaki disangkal. Namun, pasien merasa tidak bisa

menggerakkan jarinya, dan terasa nyeri jika digunakan untuk berjalan. Tidak ada nyeri di

tempat lain. Selain itu pasien hanya mengeluhkan perih karena lecet di beberapa tempat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Hipertensi : Disangkal

Diabetes mellitus : Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi : Disangkal

Diabetes mellitus : Disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Compos Mentis, tampak sakit sedang

PRIMARY SURVEY

Airway : Bebas

Breathing : Pernapasan spontan, thoracoabdominal, 20 x/menit

Circulation : TD = 130/80 mmHg, N: 100 x/menit.

Disability : GCS E4V5M6, refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

Exposure : suhu 36,6 oC

SECONDARY SURVEY

Kulit : sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik,

vulnus di regio pedis digiti V Dextra, vulnus laceratum

brachium dextra et sinistra, vulnus laceratum di regio patella

sinistra

Kepala : mesocephal, jejas (-).

Mata : pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), visus (N/N),

gerakan bola mata (N/N)

Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar

darah (-/-)

Mulut : maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)

Leher : deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)

Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =

kiri, retraksi intercostal (-), spider nervi (-), sela iga melebar

(-/-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, jejas di hemitoraks kiri

Palpasi : fremitus raba dinding dada kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (-/-)

AbdomenInspeksi : distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio hipokondriaka sinistra, defans

muskuler (-)

Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-)

Ekstremitas : Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Oedem - - - -

Akral dingin - - - -

Motorik 5 5 5 5

Sensorik +2 +2 +2 +2

STATUS LOKALIS

Regio Pedis Digiti V Dextra

Look : tampak vulnus laceratum, deformitas (+)

Feel : nyeri tekan (+)

Movement : ROM terbatas karena nyeri

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Lab darah tanggal 2 Februari 2016

Pemeriksaan Nilai Satuan RujukanHematologiGolongan Darah O A/B/AB/OEritrosit 4,3 Jt/mm 4,4-5,5MCV 68 80-94Hematokrit 29,7 % 35-47Hemoglobin 8,9 Mg/dL 13-18 mg/dL

Leukosit 7.180 /cmm 4000-11000Trombosit 275.000 150.000-450.000MCHC 29 32-37MCH 19,7 27-32HbsAg Neg Negatif

Hasil Rontgen Pedis

E. DIAGNOSIS

Open Fraktur Regio Pedis Dextra Digiti V

F. PENATALAKSANAAN

1 Injeksi antibiotik (Cefadroxil) 1 gram IM

2 Injeksi analgetik (Ketorolac) 60 mg IM

3 MRS bangsal

4 Pro-debridement + ORIF

G. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Qua ad sanam : ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Fraktur terbuka adalah fraktur dimana terdapat hubungan fragmen fraktur

dengan dunia luar, baik ujung fragmen fraktur tersebut yang menembus dari dalam

hingga ke permukaan kulit atau kulit dipermukaan yang mengalami penetrasi suatu

objek yang tajam dari luar hingga kedalam. Fraktur terbuka sering timbul komplikasi

berupa infeksi. Infeksi bisa berasal dari flora normal di kulit ataupun bakteri

pathogen khususnya bakteri gram (-). Golongan flora normal kulit, seperti

Staphylococus, Propionibacterium acne , Micrococus dan dapat juga

Corynebacterium. Selain dari flora normal kulit, hasil juga menunjukan gambaran

bakteri yang bersifat pathogen, tergantung dari paparan (kontaminasi) lingkungan

pada saat terjadinya fraktur. 4

Karena energi yang dibutuhkan untuk menyebabkan jenis patah tulang, pasien

sering memiliki luka tambahan, beberapa berpotensi mengancam nyawa, yang

memerlukan pengobatan. Terdapat 40-70% dari trauma berada di tempat lain dalam

tubuh bila ada fraktur terbuka. Fraktur terbuka mewakili spektrum cedera: Pertama,

masalah mendasar dasar patah tulang; kedua, pemaparan dari patah tulang terhadap

lingkungan; dan kontaminasi dari situs fraktur. 5

B. Klasifikasi

Menurut Gustilo dan Anderson, fraktur terbuka dibagi menjadi 3 kelompok :

Grade I : kulit terbuka < 1 cm, bersih, biasanya dari luar ke dalam; kontusio

otot minimal; fraktur simple transverse atar short oblique.

Grade II : laserasi > 1 cm, dengan kerusakan jaringan lunak yang luas,

kerusakan komponen minimal hingga sedang; fraktur simple transverse

atau short oblique dengan kominutif yang minimal

Grade III : kerusakan jaringan lunak yang luas, termasuk otot, kulit, struktur

neurovaskularl seringkali merupakan cidera oleh energy yang besar

dengan kerusakan komponen yang berat.

III A : laserasi jaringan lunak yang luas, tulang tertutup secara adekuat;

fraktur segmental, luka tembak, periosteal stripping yang minimal

III B : cidera jaringan lunak yang luas dengan periosteal stirpping dan

tulang terekspos, membutuhkan penutupan flap jaringan lunak; sering

berhubungan dengan kontaminasi yang massif

III C : cidera vaskuler yang membutuhkan perbaikan 1

Gambar 1. Klasifikasi Fraktur Terbuka Berdasarkan Gustilo dan Anderson

C. Etiologi

Fraktur terbuka disebabkan oleh energi tinggi trauma, paling sering dari

pukulan langsung, seperti dari jatuh atau tabrakan kendaraan bermotor. Dapat juga

disebabkan oleh luka tembak, maupun kecelakaan kerja. Tingkat keparahan cidera fraktur

terbuka berhubungan langsung dengan lokasi dan besarnya gaya yang mengenai tubuh.

Ukuran luka bisa hanya beberapa milimeter hingga terhitung diameter. Tulang mungkin

terlihat atau tidak terlihat pada luka. Fraktur terbuka lainnya dapat mengekspos banyak tulang

dan otot, dan dapat merusak saraf dan pembuluh darah sekitarnya. Fraktur terbuka ini juga

bisa terjadi secara tidak langsung, seperti cidera tipe energi tinggi yang memutar. 2, 5

D. Diagnosis

1. Anamnesis

Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik yang

hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk

menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat karena

fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi

pada daerah lain.

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:

a. Syok, anemia atau perdarahan.

b. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang

atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen.

c. Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.

3. Pemeriksaan lokal

a. Inspeksi (Look)

Bandingkan dengan bagian yang sehat.

Perhatikan posisi anggota gerak.

Keadaan umum penderita secara keseluruhan.

Ekspresi wajah karena nyeri.

Lidah kering atau basah.

Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan.

Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau fraktur terbuka.

Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari.

Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan.

Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-

organ lain.

Perhatikan kondisi mental penderita.

Keadaan vaskularisasi.

b. Palpasi (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri.

Temperatur setempat yang meningkat.

Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan

oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.

Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara

hati-hati.

Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan

anggota gerak yang terkena.

Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal

daerah trauma , temperatur kulit.

Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui

adanya perbedaan panjang tungkai.

c. Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif

dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma.

Pada pederita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat

sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu

juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh

darah dan saraf.

4. Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelelahan neurologis, yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau

neurotmesis. Kelaianan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena

dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta

merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya.

5. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta

ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak

selanjutnya, maka sebaliknya kita mempergunakan bidai yang bersifat

radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan

radiologis.

E. Penanganan

Prinsip penanganan fraktur terbuka :

a. Semua fraktur terbuka dikelola secara emergensi.

b. Lakukan penilaian awal akan adanya cedera lain yang dapat mengancam jiwa.

c. Pemberian antibiotik.

d. Lakukan debridement dan irigasi luka.

e. Lakukan stabilisasi fraktur.

f. Pencegahan tetanus.

g. Lakukan rehabilitasi ektremitas yang mengalami fraktur.

Debridement adalah pengangkatan jaringan yang rusak dan mati sehingga luka

menjadi bersih. Untuk melakukan debridement yang adekuat, luka lama dapat

diperluas, jika diperlukan dapat membentuk irisan yang berbentuk elips untuk

mengangkat kulit, fasia serta tendon ataupun jaringan yang sudah mati. Debridement

yang adekuat merupakan tahapan yang penting untuk pengelolaan. Debridement harus

dilakukan sistematis, komplit serta berulang. Diperlukan cairan yang cukup untuk

fraktur terbuka. Grade I diperlukan cairan yang bejumlah 1-2 liter, sedangkan grade

II dan grade III diperlukan cairan sebanyak 5-10 liter, menggunakan cairan normal

saline.

Pemberian antibiotika adalah efektif mencegah terjadinya infeksi pada pada

fraktur terbuka. Antibiotika yang diberikan sebaiknya dengan dosis yang besar. Untuk

fraktur terbuka antibiotika yang dianjurkan adalah golongan cephalosporin dan

dikombinasi dengan golongan aminoglikosida.

Perawatan lanjutan dan rehabilitasi fraktur terbuka :

1. Hilangkan nyeri.

2. Mendapatkan dan mempertahankan posisi yang memadai dan flagmen patah

tulang.

3. Mengusahakan terjadinya union.

4. Mengembalikan fungsi secara optimal dengan mempertahankan fungsi otot dan

sendi dan pencegahan komplikasi.

5. Mengembalikan fungsi secara maksimal dengan fisioterapi. 4, 5

Tindakan Pembedahan

Hal ini penting untuk menstabilkan patah tulang sesegera mungkin untuk

mencegah kerusakan jaringan yang lebih lunak. Tulang patah dalam fraktur terbuka

biasanya digunakan metode fiksasi eksternal atau internal. Metode ini memerlukan

operasi.

a. Fiksasi Internal

Selama operasi, fragmen tulang yang pertama direposisi (dikurangi) ke

posisi normal kemudian diikat dengan sekrup khusus atau dengan melampirkan

pelat logam ke permukaan luar tulang. Fragmen juga dapat diselenggarakan

bersama-sama dengan memasukkan batang bawah melalui ruang sumsum di

tengah tulang. Karena fraktur terbuka mungkin termasuk kerusakan jaringan dan

disertai dengan cedera tambahan, mungkin diperlukan waktu sebelum operasi

fiksasi internal dapat dilakukan dengan aman.

b. Fiksasi Eksternal

Fiksasi eksternal tergantung pada cedera yang terjadi. Fiksasi ini

digunakan untuk menahan tulang tetap dalam garis lurus. Dalam fiksasi

eksternal, pin atau sekrup ditempatkan ke dalam tulang yang patah di atas dan di

bawah tempat fraktur. Kemudian fragmen tulang direposisi. Pin atau sekrup

dihubungkan ke sebuah lempengan logam di luar kulit. Perangkat ini merupakan

suatu kerangka stabilisasi yang menyangga tulang dalam posisi yang tepat.

Luka Kompleks (Complex Wounds)

Berdasarkan jumlah jaringan lunak yang hilang, luka-luka kompleks dapat

ditutupi dengan menggunakan metode yang berbeda, yakni :

a. Lokal Flap

Jaringan otot dari ekstremitas yang terlibat diputar untuk menutupi fraktur.

Kemudian diambil sebagian kulit dari daerah lain dari tubuh (graft) dan

ditempatkan di atas luka.

b. Free Flap

Beberapa luka mungkin memerlukan transfer lengkap jaringan. Jaringan ini

sering diambil dari bagian punggung atau perut. Prosedur free flap

membutuhkan bantuan dari seorang ahli bedah mikrovaskuler untuk

memastikan pembuluh darah terhubung dan sirkulasi tetap berjalan. 5

F. Komplikasi

1. perdarahan, syok septik kematian

2. septikemi, toksemia oleh karena infeksi piogenik

3. tetanus

4. gangren

5. kekakuan sendi

6. perdarahan sekunder

7. osteomielitis kronik

8. delayed union 5

DAFTAR PUSTAKA

1. Kenneth J.K., Joseph D.Z. Handbook of Fractures, 3rd Edition. Pennsylvania. 2006.

2. Thomas M. S., Jason H.C. Open Fractures. Mescape Reference (update 2012, May

21). Available from http://emedicine.medscape.com/article/1269242-

overview#aw2aab6b3. Accessed January 30, 2013.

3. Jonathan C. Open Fracture. Orthopedics (update 2012, May 27). Available from

http://orthopedics.about.com/cs/ brokenbones/g/openfracture.htm. Accessed January

30, 2013.

4. Sugiarso. Pola Kuman Penderita Fraktur Terbuka. Universitas Sumatera Utara. 2010.

Available from http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27630/6/Cover.pdf.

Accessed January 30, 2013.

5. American Academy of Orthopaedics Surgeons. 2011. Open Fractures. Available from

http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00582. Accessed January 30, 2013.