PRESENTASI KASUS BEDAHHari / Tanggal : Sabtu 28 Oktober 2005

CHOLELITHIASISPembimbing : dr.Sutanto Sp.B

Penyaji :1.Christian Yonathan 4. Elisa Halingkar 2.Yunianto Darmawan 5. Yenny Christiana 3.Dewi Irawati 6. Francisca Barajima

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.RUsia : 44 thAgama : IslamPekerjaan : Ibu RTAlamat : Jl. Kapuk RayaPendidikan : SD kelas 6Status : MenikahTgl masuk : 26 Oktober 2005Tgl pemeriksaan : 26 Oktober 2005

ANAMNESA ( Autoanamnesa)Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas sejak 11 hari SMRS.Keluhan tambahan : Mual dan muntah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSejak ± 11 hari SMRS pasien mengeluh tiba-tiba merasa nyeri di perut kanan atas

seperti diremas-remas dan menjalar ke ulu hati, nyeri tidak menembus ke punggung. Nyeri hilang timbul, kadang-kadang pasien merasa begah. Nyeri agak berkurang saat pasien berbaring diam atau duduk menyandar. Nyeri dirasa bertambah berat setelah pasien makan sehingga pasien sering memuntahkan makanannya. Tidak ada keluhan demam. Pasien mengeluh mual dan muntah setiap kali makan dan minum, berisi makanan bercampur air berwarna kuning, tidak menyemprot, nafsu makan berkurang, tidak ada penurunan berat badan.

± 1 hari SMRS nyeri dirasakan semakin berat, pasien merasa begah dan mual. Pasien juga mengeluh susah BAB, sebelum sakit pasien BAB 1x/hari, selama sakit pasien BAB 2-3x/minggu,warna coklat kekuningan, jumlah sedikit, konsistensi padat. BAK normal, warna kuning bening.

Riwayat trauma pada daerah perut tidak ada. Selama sakit pasien berobat ke dokter sebanyak 4x diberi 2 macam obat, salah satunya antasida, tapi tidak mengalami perbaikan. Riwayat menstruasi teratur, siklus 28 hari, tidak sakit selama menstruasi. Pasien lalu berobat ke RS Atma Jaya

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Kencing Manis dan Darah tinggi disangkal.Riwayat Sakit Maag disangkal.Riwayat Penyakit Kuning disangkal.Riwayat kontak dengan penderita penyakit kuning disangkal.

Kebiasaan :Pasien suka makan makanan yang berlemak ( jeroan, gorengan )Pasien makan teratur 3x sehari.

Riwayat Persalinan : P3A0, dengan riwayat persalinan spontan pervaginam.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang.Kesadaran : CMTekanan Darah : 100/60 mmHgNadi : 80x/menitRespirasi : 20x/menit, regularSuhu aksila : 36,2 ºCBerat badan : 75 KgTinggi badan : 160 Cm

STATUS GENERALISATAKepala dan wajah :Normocephali, deformitas - , Hidung : septum nasi di tengah, sekret -/-Mata : Pupil bulat, isokor 3/3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, konjungtiva ananemis, sclera putih.Telinga : membrana timpani intak, sekret -/-Mulut : mukosa bibir kering, lidah merah muda, coated tongue +/+Leher :Trakea ditengah, kel tiroid tidak teraba membesar, KGB tidak teraba membesarToraksParu-paru : I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

P : stem fremitus kanan sama dengan kiri P : sonor dikedua lapangan paru A : bunyi pernafasan vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung : I : iktus kordis tidak terlihat P : iktus kordis teraba ICS IV linea midclavicularis sinistra P : batas atas : ICS III

Kiri : ICS IV linea midclavicularis sinistra Kanan : linea sternalis dekstra

A : bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : lihat status lokalis.Punggung dan pinggang :Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok CVA -/-Genitalia eksterna :Kesan wanita normalAnus dan rectum :Tidak ada kelainanAnggota gerak : eutrofi normotonus, pergerakan luas kesegala arah sesuai dengan sumbu gerakPemeriksaan neurologisSaraf kranial : dbnReflek fisiologis : +/+Reflek patologis : -/-Status lokalis :Inspeksi : Cembung, venektasi (-)Palpasi : Supel, nyeri tekan pada hipokondrium dextra dan epigastrium, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata, lien tidak teraba membesar, Murphy Sign (+)Perkusi : Timpani di ke empat kuadranAuskultasi : BU (+) 2-3 kali/menit

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin :

Hb : 11,5 g/dlHt : 36 %Leukosit : 10000Trombosit : 259000/ulDiff Count : 0/1/1/74/24/1

Lemak lengkap:Total kolesterol : 138 mg / dlTrigliserid :50 mg/ dlHDL kolesterol: 43mg/dlLDL kolesterol: 85 mg/dl

Fungsi hati:Bilirubin total : 1,19 mg/dlBilirubin direk : 0,38 mg/dlBilirubin indirek : 0,64 mg/dlSGOT : 25 u/LAlkali fosfatase : 199 u/L

Pankreas : Lipase : 144 u/LAmilase : 68 u/L

Fungsi ginjal : Ureum : 23 mg/dlCreatinin : 1,1 mg/dlAsam urat : 4,2 mg/dl

Urin rutin :Makroskopik : Warna : kuning jernih mikroskopik : lekosit : 0-2/LPB

Bau : khas eritrosit : 0 /LPBDarah samar : - epitel : +/LPKPh : 8,0 silinder : -BJ : 1,005 kristal : -Glukosa : - bakteri : -Protein : -Bilirubin : -Urobilinogen : N

RESUME

Pasien wanita usia 44 tahun datang dengan KU : nyeri perut kanan atas sejak 11 hari SMRS dan KT : Mual dan muntah.

Pada Anamnesa didapatkan nyeri di perut kanan atas seperti diremas-remas dan menjalar ke ulu hati. Nyeri hilang timbul. Nyeri berkurang saat pasien berbaring diam atau duduk menyandar. Nyeri bertambah berat setelah pasien makan. Demam ( - ) . Pasien juga mengeluh mual dan muntah setiap kali makan dan minum.

Riwayat trauma pada daerah perut tidak ada, riwayat menstruasi teratur, riwayat DM , Hipertensi, Gastritis, Hepatitis disangkal. Kebiasaan pasien suka makan makanan yang berlemak ( jeroan, gorengan ).

Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan :

Keadaan umum : tampak sakit sedang.Kesadaran : CMTekanan Darah : 100/60 mmHgNadi : 80x/menitRespirasi : 20x/menit, regularSuhu aksila : 36,2 ºCBerat badan : 75 KgTinggi badan : 160 CmKepala dan wajah : Dalam batas normal.Mata : Tidak ada kelainan.Telinga : Tidak ada kelainan.Mulut : Tidak ada kelainan.Leher : Tidak ada kelainan.Paru-paru : Tidak ada kelainan.Jantung : Tidak ada kelainan.Abdomen :Supel, nyeri tekan pada hipokondrium dextra dan epigastrium,

hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata, lien tidak teraba membesar, Murphy Sign(+).

Punggung dan pinggang : Tidak ada kelainan.Genitalia : Kesan wanita normalAnus dan rectum : Tidak ada kelainanAnggota gerak : Tidak ada kelainan.Pemeriksaan Neurologis : Tidak ada kelainan.

DIAGNOSA KERJA Cholesistolithiasis

DIAGNOSA BANDINGPankreatitis

SARAN PEMERIKSAAN USG

TERAPICholesistektomi.