VACUNAS

UNLARCátedra de Infectología

Base inmunológica de las vacunas

Vacuna: producto biológico utilizado para conseguir inmunización activa artificial

Inmunidad: es el conjunto de factores humorales y celulares que protegen al organismo frente a la agresión por agentes infecciosos.

La inmunidad puede dividirse en Activa Natural, que es la producida por la infección; Activa artificial, que es la lograda tras la vacunación; Pasiva Natural que es la obtenida por el paso transplacentario de anticuerpos de la madre al niño y Pasiva artificial que seria la producida tras la administración de gammaglobulinas.

El sistema inmunológico El sistema inmunológico es el encargado de distinguir entre lo

propio y lo ajeno y de desarrollar una respuesta inmune encaminada a eliminar lo ajeno. Es característico del sistema inmune la especificidad ya que distingue entre antígenos diversos y genera respuesta apropiada entre cada uno de ellos, así como la capacidad de conservar memoria inmunológica del primer contacto.

Cuando un linfocito maduro encuentra en la superficie de una célula presentadora a un antígeno extraño, el linfocito lo reconoce a través de su receptor pero para que la célula se active y se convierta en una célula efectora necesita una segunda señal coestimuladora. Para las células B esta señal la dan por lo general las células T, mientras que para estas la pueden dar las células B, los macrófagos o las células dendríticas.

(6-12 aminoácidos).

Las señales generadas por las células presentadoras de antígenos activan a las células linfoides, las hacen proliferar produciendo células con idéntica especificidad (expansión clonal) las diferencian en células efectoras.

Se denomina antígeno a toda sustancia capaz de interaccionar con el receptor de las células T o B; si además genera una respuesta inmune se denomina inmunógeno.

El antígeno puede ser una molécula, una bacteria, virus o cualquier célula.

Los receptores de los linfocitos tienen un lugar de combinación con el antígeno que no abarca a la totalidad de la bacteria o virus, ni siquiera a toda una molécula, sino a un solo determinante antigénico de tamaño molecular limitado

Respuestas primarias y secundarias Cuando el sistema inmunológico entra en

contacto por primera vez con el antígeno, se produce una respuesta primaria, que esta mediada por IgM con un pico entre 5 y 14 días, seguida de una respuesta IgG o IgA con pico entre las 2 y 8 semanas.

Si la persona esta en estado inmune aparece la respuesta secundaria o anamnestica, con la aparición de IgG o IgA a los 3-5 días y en títulos más elevados que en la s respuestas primarias. La respuesta IgM puede ser mucho menor.

Una vacuna debe inocua y eficaz. La eficacia debe incluir inmunidad protectora inmediata y que esta se mantenga durante largos periodos de tiempo, logrando la formación de células B de memoria rápida y células T efectoras.

·Tipos de Vacunas y métodos de obtención

Vacunas tradicionales Vacuna a agentes vivos atenuados Vacuna a agentes inactivados (muertos) Productos modificados del agente

Nuevas tecnologías Péptidos sintéticos Técnicas de ADN recombinante Atenuación específica del patógeno Técnicas de anti-idiotipo

·Pasos en el desarrollo de una vacuna Identificación de una enfermedad clínica Conocimiento fisiopatológico del proceso infeccioso. selección del tipo de vacunas control de seguridad y antigenicidad.

Fase pre-clínicaFase clínica IFase clínica IIFase clínica III

Deben ser investigaciones a gran escala, randomizadas, doble ciego, controladas, con placebo y que requieren un gran número de voluntarios humanos.

Otras consideraciones Fluido de suspensión: Suele ser agua destilada o solución

salina, pero a veces puede tratarse de un fluido para cultivo celular. Este último puede contener proteínas u otros constituyentes que puedan resultar antigénicos por si mismos.

Preservativos, estabilizantes y antibióticos. Frecuentemente se requiere el uso de sustancias químicas como mercuriales, y antibióticos para prevenir el desarrollo bacteriano y estabilizar el antígeno. Pueden entonces ocurrir algunas reacciones adversas cuando el receptor es sensible a algunas de ellos.

Adyuvantes: Con frecuencia se utiliza un compuesto de aluminio para aumentar la antigenicidad y prolongar el efecto estimulador. Se usa especialmente en vacunas que contienen agentes inactivados o toxoides.

Lugar y vías de administración: Las vacunas inyectables deben administrarse en un sitio de bajo riesgo, por la posibilidad de injuria nerviosa, vascular o tisular. Las zonas preferidas son anterolateral y superior del muslo y el área deltoidea superior. Las vías recomendadas dependen de los estudios de seguridad y eficacia de cada vacuna en particular.

Vacunas aprobadas y vías de administración

VACUNA TIPO VIA

BCG Bacteria viva ID

Cólera Bacteria inactivada SC o IM

DPT Toxoide y bacteria inactivada

IM

Fiebre Amarilla Virus vivo atenuado SC

Hepatitis B Antígeno viral inactivado Derivado recombinante

Derivado plasmático

IM

Haemophilus b (asociada como

cuádruple)

Polisacárido (HSPV) Polisacárido

conjugado(HbCV)

SC o IM IM

Meningococo Polisacárido Polisacárido conjugado

IM IM

Triple Viral Virus vivos atenuados SC

Neumococo Polisacárido Polisacárido conjugado

IM IM

Poliovirus Sabín

Salk

Virus vivos atenuados Virus inactivados

VO

SC

Rabia Virus inactivados IM

Tétanos Toxoide IM

Tifoidea Bacteria inactivada Bacteria viva atenuada

SC VO

·Recomendaciones para el almacenamiento de vacunas

Designar a una persona como responsable de las vacunas. Disponer de heladeras de 2ºC a 8ºC. El refrigerador o la heladera debe ser para uso exclusivo de las

vacunas, estando prohibido guardar comidas, bebidas o muestras clínicas en el mismo. Colocar un termómetro de máximo y mínimo en la parte central de la heladera. El termómetro debe leerse muy fácilmente, debe ser de cuarzo líquido y que pueda ser adherido o

colocado en la parte interna de la heladera y no en las puertas o laterales. La temperatura puede variar en las heladeras de 2 a 8 grados y debe ser controlada y registrada en

planillas dos veces por día. Asegurarse que el suministro de electricidad del refrigerador y heladera no pueda ser interrumpido

accidentalmente. Si se requiere descongelar para limpieza o se suspende el suministro de electricidad deben mantener los recaudos necesarios para no interrumpir la cadena de frío para las vacunas almacenadas.

Para que el frío se mantenga en forma homogénea deben colocarse paquetes con hielo en el congelador y en la parte inferior botellas de agua para su enfriamiento, separadas por no menos de 2 cm para permitir la circulación de aire ente ellas y así mantener las vacunas a temperatura constante.

Las heladeras deben estar ubicadas en lugares resguardados del sol y con separación de 15 cm de la pared.

Los conservadores de vacunas o cajas isotérmicas para transporte deben ser sólidos, de cierre hermético, con lugar para colocar no sólo las vacunas para ser administradas durante el día, sino también para colocar paquetes de hielo en el piso, las paredes y la tapa.  

Tabla 5 - Almacenamiento de las vacunas. Duración una vez abiertas

Vacuna Conservación Duración de estabilidad Apariencia normal

BCG 2º a 8ºC No congelar Aprox. 18 meses  

Triple 2º a 8ºC No congelar 18 mesesTurbidez con suspensiones blanquecinas

Antisarampionosa2º a 8ºC No congelar proteger de  la luz

8 horas luego de reconstituido

Clara Solución amarillenta

Antirrubeólica Idem anterior Idem anterior Idem anterior

Antipaperas Idem anterior Idem anterior Idem anterior

Sabin Menos de 0ºC 1 mes Solución clara

Doble (toxoides de tétanos y difteria)

2º a 8ºC No congelar 2 mesesTurbidez con suspensiones

blanquecinas

Antiinfluenza 2º a 8ºC No congelarEstá recomendada sólo durante el año de fabricación.

Solución clara

Antineumocócica 2º a 8ºC No congelar Usar luego de reconstituido Solución clara

CALENDARIO DE VACUNACION

Es la secuencia cronológica de vacunas que se administran sistemáticamente en un país o área geográfica y cuyo fin es el de obtener una inmunización adecuada en la población frente a las enfermedades para las que se dispone una vacuna eficaz.

El calendario vacunal debe ser:

Eficaz: que proteja frente a las enfermedades infecciosas que abarca

Sencillo: simplificando al máximo las dosis y las visitas médicas Aceptado ampliamente por los médicos y la sociedad. Adaptado a las necesidades de la población y sus características

epidemiológicas, demográficas y socioeconómicas. Unificado para el área geográfica en donde se aplica Actualizado permanentemente en base al desarrollo de nuevas

vacunas, aparición de nuevas patologías, recrudescencia y/o desaparición de otras.

Calendario Calendario oficial de vacunación

* Se deben colocar tres dosis a los pacientes que no la recibieron al nacimiento

RN Meses Años

1 2 4 6 9 12 15 18 2 4 5 6 11 12 16 18

BCG X X

DTP X X X X X dT

VPO X X X X X

SRP X X

Hib X X X X

VHB X X X X*

Hep A X X

Vacuna de Bacilos de Calmette Guerin (BCG)

La TBC es una infección crónica de distribución mundial que progresa lentamente y se ha incrementado en las últimas décadas. Se estima que un tercio de la población mundial está infectada. Está producida por micobacterium tbc, germen aerobio, acido alcohol resistente, sin movilidad y de crecimiento lento. La transmisión es fundamentalmente aerobia.

La BCG es las más antigua de las vacunas (1921), y es el resultado de la atenuación in Vitro de micobacterium Bovis.

Los rangos de eficacia de la vacuna BCG son desde 0 a 80% según diferentes estudios, en la mayoría se ha observado protección moderada de 30 a 66%.

En resumen, se ha comprobado totalmente la eficacia de la vacuna para prevenir formas graves en niños.

La recomendación de esquema de la OMS es una única dosis al nacimiento, de forma precoz en los grupos de riesgo antes del 3º día de vida para evitar la infección por el virus salvaje.

En nuestro país se recomienda la primera dosis al nacimiento (0 a 2 meses), cuando alcanza los dos kilos de peso corporal, con control dentro de los 10 días para evaluar la formación del nódulo precoz. El refuerzo es al ingreso escolar a los 6 años.

Aún sin evidencia de cicatriz no es necesario revacunar. No se requiere PPD previa salvo en pacientes sintomáticos o en quien se sospeche contacto

Las complicaciones de la vacunación pueden ser:

Locales en el lugar de la inyección. cicatrización lenta: se mantiene supuración y/o costra por

más de 4 meses (1 de cada 1000 dosis). ulceración mayor a 10 mm (hasta el 1% de los casos) abscesos fríos locales por inoculación subcutánea (1 cada

10.000 dosis). cicatrización queloide que depende de los factores

constitucionales del la persona. lupus vulgar, infiltración amarillenta perivaccinal de 15 a

20 mm que desaparece en 6 a 8 semanas espontáneamente, se atribuye a la contaminación por cepas mas virulentas ( 1 de cada 175.000 vacunados)

A distancia (ganglios o tejidos óseos regionales y/o diseminación). ganglionares normalmente se produce una adenitis inflamatoria simple

que aparece 3 a 5 semanas después de la inoculación y mejora espontáneamente en 1 a 3 meses, esto no requiere tratamiento salvo en pacientes inmunodeficientes.

La adenitis supurada o becegeitis es de aparición posterior de 2 meses a 2 años postinoculación y de frecuencia variable (1 a 3 cada10.000 dosis). No presentan síntomas generales y son ganglios regionales (axilares, supraclaviculares o de la pared torácica). Tienen una coloración rojo violáceo y supuración blanquecina. La evolución es espontánea y muy tórpida con exacerbaciones y remisiones en periodos de hasta 8 meses. Las drogas tuberculostáticas no modifican la evolución por lo que no está indicado el tto. Si hay nódulos adheridos o fistulizados se sugiere drenaje e instilación local de rifampicina. óseas. La osteítis u osteomielitis por BCG es una lesión que afecta las

epífisis de los huesos, especialmente proximales del húmero, clavícula o costillas, pueden ser únicas o múltiples. Ocurren 4 meses a 2 años después de la vacunación. El tratamiento es con drogas tuberculostáticas por vía oral. Rara vez es necesario el drenaje quirúrgico.

diseminación hematógena, es una complicación rara y grave (0.06 a 1.56 casos por millón de dosis). La mayoría de estos pacientes fueron inmunocomprometidos. el tratamiento es el de la TBC miliar.

Contraindicaciones

A nivel local: quemaduras, o infecciones cutáneas hasta que curen.

Derivadas de las condiciones generales del huésped: por se bacilos vivos atenuados, no debe ser administradas a:

Personas con fallo de inmunidad sobre todo celular. Peso corporal menor a 2 kg. Embarazo (relativo) Estados de inmunodeficiencias hasta dos meses después de la

recuperación del estado inmunitario normal. Seropositividad para HIV.

Difteria, Pertusis, tétanos (DPT)

Doble adultos (dT)Antitetánica (TT)

Vacuna antipertussis

La tos convulsa está producida por Bordetella Pertusis (bacilo gram negativo), cuyo único huésped es el hombre. El periodo de incubación de la enfermedad es de 10 días, con un rango de 6 a 20 días. En una a dos semanas evoluciona la tos con paroxismos y estridor característicos y dura entre 2 a 6 semanas para disminuir gradualmente.

En los niños no inmunizados la enfermedad se expresa en toda su magnitud, sin embargo durante los brotes pueden existir casos con menor signosintomatología, lo que podría significar inmunidad parcial.

La complicación más frecuente es la neumonía, y como consecuencia de la hipoxia cerebral relacionada con la asfixia puede presentarse convulsiones y coma.

El tratamiento consiste en medidas de sostén y atb (eritromicina, TMS, macrólidos) por 14 días. Se recomienda el tratamiento atb a convivientes y contactos estrechos, independientemente de la edad y el estado inmunológico para limitar la diseminación.

En la actualidad existen 2 vacunas, una realizada con la bacteria entera (celular) y otra con componentes de la bacteria (acelular).

Toxoide Diftérico

Para la producción de esta vacuna se utiliza la cepa de Corynebacterium Diphteriae PW8, obtenida por cultivo, se la transforma a toxoide con formalina, este es adsorbido en sales de aluminio y se agrega timerosal como preservativo. El toxoide diftérico se encuentra solo en vacunas combinadas.

Toxoide Tetánico

La vacuna está preparada con toxina tetánica detoxificada con calor y formaldehído, se adsorbe en sales de aluminio o calcio y se usa también timerosal como preservativo. El toxoide tetánico está disponible como vacuna monovalente o combinada.

Vacuna de células enteras (DTP) o triple bacteriana Es una suspensión de células inactivadas de Bordetella

Pertusis que contiene múltiples antígenos y está disponible asociada a toxoides diftérico y tetánico, adsorbidos por una sal de aluminio.

Luego de tres dosis de DTP la eficacia oscila entre 80-85% Se considera que la protección de la vacuna declina un 50%

en un periodo entre 6 y 12 años. El mayor problema de esta vacuna es su reactogenicidad. Los

efectos adversos si bien son menores, son muy molestos y son causa de consulta pediátrica frecuente.

Las reacciones adversas leves a moderadas se observan en el lugar de la inyección y son dolor, enrojecimiento, hinchazón y ocurren en el 50% de los niños vacunados.

También alrededor del 50% presenta fiebre, aunque menos del1% temperatura por encima de los 40,5º C.

Puede haber somnolencia en el 60% de los vacunados. Se describe también llanto persistente.

Reacciones adversas graves

Convulsiones febriles(≤ 48 hs post inyección) 1/1750 dosis

Episodio hipotónico: 1/1750 dosis. Ocurre dentro de las 12 hs de la inyección, puede durar varias horas con recuperación total y el mecanismo es desconocido

Encefalopatía aguda: 0,5-10,5 casos/1.000.000 de dosis.

Se descarta que el síndrome de muerte súbita o los espasmos infantiles puedan estar causados por vacuna DPT.

Vacunas acelulares (DTaP)

Las vacunas acelulares contienen inmunógenos derivados de Bordetella Pertusis, tienen de 1 a 5 componentes. Tienen menor cantidad de reacciones adversas sobre todo a nivel de SNC.

Se han aprobado las siguientes combinaciones: DTP + Hib DTaP + Hib DTP + hepatitis B DTaP + Hib + hepatitis B DTaP + IPV + hepatitis B DTP + Hib + IPV.

Consideraciones especiales

Niños con historia personal o familiar de convulsiones: se aconseja DTaP y tratamiento preventivo con antipiréticos. No se debe dejar de vacunar

Niños prematuros no tienen contraindicación. Niños que padecieron la enfermedad: si bien la enfermedad otorga

inmunidad se desconoce la duración de la misma. Vacunación en niños > 7 años. Las vacunas triples aprobadas solo

se pueden utilizar entre las seis semanas y los seis años. Se evalúan nuevas vacunas.

Esquemas interrumpidos: No se reinicia, siempre se continúa el esquema.

Se recomienda un intervalo mínimo de tres meses para vacunar a pacientes post quimioterapia para tumores sólidos.

La administración de gammaglobulina polivalente no afectaría la respuesta a la inmunización por vacunas preparadas a partir de microorganismos muertos o toxoides.

Contraindicaciones:

No debe administrarse DTaP ni DTP: Antecedentes de reacción anafiláctica grave e inmediata; solo se debe

intentar desensibilizar para toxoide tetánico. Encefalopatía no atribuible a otra causa, siempre que se haya presentado

hasta 7 días post vacunación. En estos casos se debe administrar DT para las dosis restantes del esquema.

Calendario de vacunación: En argentina todos los niños deben ser vacunados a los 2, 4, 6 y 18 meses y al ingreso escolar (5-6), años hayan o no padecido difteria tétanos o síndrome coqueluchoso.

En niños de 5-6 años que no han recibido dosis de DTP, deben administrarse tres dosis con un intervalo de 4-8 semanas, seguidas por una cuarta dosis 6-12 meses mas tarde para completar el esquema básico.

Transcurridos 10 años se aplica una dosis de refuerzo de dT (doble adultos), y luego una dosis cada 10 años durante toda la vida.

Vacuna Doble adultos (dT)

Es la combinación de toxoide diftérico y tetánico purificado y adsorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio.

Indicaciones: Adolescentes con calendario de vacunación completo (5 dosis

de DTP a partir de los dos meses o 3 dosis de dT a partir de los 7 años). La primera dosis se aplica a los 16 años y luego cada 10 años durante toda la vida.

Niños < 5 años con contraindicación del componente pertusis. Embarazadas: se indicará dT como esquema básico a partir del

2º trimestre Niños > 7 años, adolescentes y adultos sin dosis previas de

DTP o dT: deben administrarse dos dosis de dT con un intervalo de 4-8 semanas, seguidas por un refuerzo 6-12 meses más tarde. Se continúa con una dosis de dT cada 10 años.

Efectos adversos: son leves e infrecuentes Locales: eritema, induración y dolor local. Generales: fiebre moderada y malestar. Se comunicaron

raramente eritema polimorfo, reacciones anafilácticas graves, neuritis braquial y síndrome de Guillain Barré.

Precauciones: Presentación de síndrome de Guillain Barré hasta seis semanas

posteriores a una dosis de dT. Enfermedad aguda moderada o grave con o sin fiebre La vacuna dT puede ser administrada conjuntamente con otras

vacunas, aplicadas en sitios diferentes. Los pacientes inmunocomprometidos deben cumplir con el

esquema de vacunación dT. Se debe dejar pasar tres meses post quimioterapia.

La administración de inmunoglobulina no interfiere la respuesta inmune a los toxoides adsorbidos.

La efectividad de la vacunación es del 99% para la prevención del tétanos y difteria.

Vacunas antitetánica (TT)

El toxoide tetánico está disponible solo como vacuna monovalente solo en el subsector privado.

Profilaxis del tétanos en el manejo de las heridas

1-Se debe administrar si la última dosis la recibió hace más de 10 años.

2- Se debe administrar si la última dosis la recibió hace más de 5 años.

Antecedentes de vacunación

Herida limpia Otras heridas

dTa IgG antitetánica

dTa IgG antitetánica

<3dosis/descon>3 dosis

SiNo 1

NoNo

SiNo 2

SiNo

Vacuna anti- Haemophilus Influenzae B (Hib)

Desde 1998, cuando se introdujo la vacuna en el calendario oficial de vacunación, la incidencia de enfermedad invasiva ha disminuido 99% (menos de 1/100.00 niños <5 años).

Las vacunas actuales contra Hib se llaman Vacunas conjugadas, ya que tienen una proteína que actúa como transportador y que se une al polisacárido capsular que hace de hapteno. Esto provoca una importante respuesta de células T (helper), que son reconocidas por los macrófagos. (Esta respuesta inmunológica ocurre también en menores de 2 años).

Actualmente hay cuatro vacunas que se diferencian por su inmunogenicidad, es decir en los niveles de títulos de anticuerpos según la edad y el número de dosis.

Antígeno Nombre comercial

Proteína transportadora

Polisacárido Unión

PRP-D ProHibit Toxoide diftérico

Tamaño mediano calentado

Carbono 6

Hb-OC Hib-Titer CRM197 (Mutante no

tóxica de toxina

diftérica)

Oligosacárido Ninguna

PRP-OMP Pedvax Hib Proteína de membrana

externa de N. Meningitidis B

Nativo mediano

Tioeter

PRP-T ActHib Toxoide tetánico

Nativo grande Carbono 6

Esquema de vacunación

Edad de la 1ª dosis Serie primaria Refuerzo

2-6 meses 3 dosis (intervalo 2 meses)

12-15 meses

7-11 meses 2 dosis(intervalo 2 meses)

12-15 meses

12-14 meses 1 dosis 12-15 meses

15-60 meses 1 dosis No

> 60 meses 1 dosis No

Ninguna de las vacunas disponibles brinda una protección del 100%, por lo tanto puede ocurrir enfermedad invasiva por Hib a pesar de haber recibido una serie completa. Sin embargo el nivel de protección promedio después de completar el esquema con el refuerzo es del 95%.

Las vacunas combinadas penta y hexavalentes generan una respuesta de anticuerpos adecuada para todos los componentes. No obstante la respuesta es menor para Hib cuando se aplica la vacuna por separado.

Reacciones Adversas Son escasas y por lo general ocurren en el sitio de vacunación y duran no

más de 24 hs. Dolor, eritema o hinchazón se dan en el 25% de los niños. Las reacciones sistémicas como fiebre alta o irritabilidad son

extremadamente raras.

Por su atención

Muchas gracias