Fernando Lozano Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología

Hospital Universitario de Valme, Sevilla

Director del Plan Andaluz frente al VIH/Sida y otras ITS

Cronología terapéutica de la infección por el VIH

1981 2015 1996 2007

• Crisis sanitaria

• TAR inexistente o ineficaz

• Enfermedades oportunistas

• Complicaciones de UDI

• TAR eficaz

• Muchos nuevos ARV

• Toxicidad

• Resistencia

Adaptada y modificada de: Chu C & Selwin P. J Urb Health 2011; 88:556-566.

Tratamiento de las E. Oportunistas Atención hospitalaria (+ C. Paliativos)

Tratamiento del VIH

“Especialistas” en VIH

1 2

Evolución del control virológico de la infección por VIH

Lee FJ, et al. PLoS One 2014; 9; 5:e97482.

Proporción de pacientes con replicación viral suprimida por el TAR inicial

Proporción de fracasos virológicos

Delaugerre C, et al. Clin Infect Dis 2015; 60:463-472.

Impacto del TAR sobre las expectativas de vida (Persona de 20 años en un país con altos recursos económicos)

http://www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2014/UNAIDS_Gap_report_en.pdf.

Envejecimiento cronológico de la población VIH

Smit M, et al. Lancet Infect Dis 2015; 15:810-818.

≈50%

≈75%

O

O 84%

28%

Marzolini C, et al. Antivir Ther 2010; 15:413-423.

Polifarmacia en pacientes con infección por el VIH:

Nº de fármacos no-ARV estratificados por edad

Polifarmacia en pacientes con infección por el VIH

Greene M, et al. J Geriatr Soc 2014; 62:447-453.

Prevalencia de polifarmacia y de interacciones

en pacientes ≥60 años con infección por el VIH

54%

32%

70%*

52%

17%

*13% de categoría X (prohibición total)

73%

Frecuencia de revisiones a pacientes con VIH y TAR

Cada 3 meses Cada 6 meses (en algunos cada 12 meses)

http://www.gesida-seimc.org/guias_clinicas Enferm Infecc Microbiol Clin. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.03.016

Contenidos actuales de las consultas de VIH

Cronología terapéutica de la infección por el VIH

1981 2015 1996 2007

• Crisis sanitaria

• TAR inexistente o ineficaz

• Enfermedades oportunistas

• Complicaciones de UDI

• TAR eficaz

• Muchos nuevos ARV

• Toxicidad

• Resistencia

Adaptada y modificada de: Chu C & Selwin P. J Urb Health 2011; 88:556-566.

Tratamiento de las E. Oportunistas Atención hospitalaria (+ C. Paliativos)

Tratamiento del VIH

“Especialistas” en VIH

1 2

• TAR muy eficaz, seguro y sencillo

• Envejecimiento- comorbilidades

• Polifarmacia- Interacciones

Ttº comorbilidades

¿Nuevos modelos?

3

Atención sanitaria a personas con infección por el VIH

Nuevas circunstancias clínicas

Cambio de paradigma

(Manejo de una enfermedad crónica y compleja)

Cambio de modelo asistencial

Atención sanitaria a personas con infección por el VIH: Nuevos modelos

Pocos y con pobre calidad de la evidencia. No son extrapolables por:

- Ser de ámbito local. - Responder a necesidades específicas. - Ser implantados en países con distintos recursos económicos,

sistemas sanitarios, cobertura asistencial, accesibilidad al TAR……

Valorables sólo 9 modelos de 5 países: – Alemania, Australia, Canadá, Reino Unido y Suiza

Denominador común: Atención Compartida

Nuevos modelos asistenciales para la infección por VIH

Mapp F, et al. Int J STD AIDS 2015; DOI:10.1177/0956462415577496.

Imágenes tomadas del Portal OPIMEC.

Atención Compartida

CO: Cooperación OS: Organización de servicios. CA: Continuidad de la atención.

Atención sanitaria a personas con infección por el VIH

Definición de Atención Compartida

“Participación conjunta de médicos de AP y AE en la atención planificada de

los pacientes con una enfermedad crónica, que mantienen un intercambio

de información mucho más amplio que los informes rutinarios de derivación

y de alta”1.

1. Hickman M, J Pub Health 1994; 16:447–454.

Imagen tomada del portal OPIMEC.

Primer contacto asistencial (“front line”).

Cercanía geográfica y accesibilidad.

Atención integral:

- Prevención y promoción de la salud.

- Diagnóstico precoz de la infección por el VIH y otras ITS.

- Atención de procesos comunes, no relacionados con el VIH.

- Colaboración en el seguimiento.

• Control de las comorbilidades.

• Control de la “polifarmacia”.

• Refuerzo del cumplimiento terapéutico, etc.

Atención compartida a la infección por el VIH:

Papel de la Atención Primaria

46,6%

Diagnóstico precoz del VIH en España

Recomendaciones

Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014/2015.

Diagnóstico precoz del VIH en España

Recomendaciones

Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014/2015.

Wilkin T. N Engl J Med 2015; 373:854-862.

Medidas preventivas agresivas Estilo de vida saludable

El Sadr W, et al. 19th CROI, Seattle, WA; March 5-8, 2012. Abstract 18.

McNairy ML and El Sadr W. AIDS 2012; 26:1735-1738.

Continuidad asistencial de la infección por el VIH

Atención compartida a la infección por el VIH: Integración de la Atención Primaria

No existe consenso acerca de cómo debe llevarse a efecto.

Aún no ha sido implantada en la gran mayoría de los países,

con independencia del nivel socioeconómico de los mismos.

Hutchinson J, et al. Int J STD AIDS. OnlineFirst, published on June 24, 2015; doi:10.1177/0956462415592801.

Atención compartida a pacientes con infección por VIH

Factores favorecedores

Posibilidad de elección por parte del paciente

Comunicación bidireccional, adecuada y fluida, entre AP y AE.

Trabajo colaborativo con liderazgos bien establecidos

Existencia de protocolos asistenciales apropiados

Disponibilidad de formación/actualización adecuadas en VIH

Buenas prácticas-VIH (profesionales sanitarios y no sanitarios)

Mapp F, et al. Int J STD AIDS 2015; doi:10.1177/0956462415577496. Hutchinson J, et al. Int J STD AIDS. 2015; doi:10.1177/0956462415592801.

Atención compartida a pacientes con infección por VIH

Barreras

Miedo al estigma.

Falta de formación específica y/o dificultad de acceso a la misma.

Escaso número de casos, que no compensa el esfuerzo ni el tiempo invertidos en formación y actualización, etc.

No compartición completa de la historia clínica, sistemas de prescripción u otras herramientas electrónicas asistenciales.

No disponibilidad de cita rápida.

Deficiencia de profesionales y/o falta de estímulos para los mismos.

Mapp F, et al. Int J STD AIDS 2015; doi:10.1177/0956462415577496. Hutchinson J, et al. Int J STD AIDS. 2015; doi:10.1177/0956462415592801.

Barreras para la atención compartida a pacientes con VIH

Miedo al estigma

Miedo a la ruptura de la confidencialidad en AP:

- Revelación a familiares o vecinos que comparten centro/MF.

- Disponibilidad de información por el personal no-sanitario….

Barreras para la atención compartida a pacientes con VIH

Falta de formación en VIH/Sida

Pregrado: Sólo 2 horas de clase y con enfoque desfasado.

Postgrado: - M. Familia: No suelen rotar por la consulta de VIH. - M. Interna: No suelen rotar por la consulta de VIH.

Barreras para la atención compartida a pacientes con VIH

Escaso número de pacientes atendidos

Asociación entrela experiencia del médico de familia y: - Prescripción del tratamiento antirretroviral

- Cumplimiento terapéutico

- Respuesta al tratamiento

- Calidad de vida relacionada con la salud

- Evolución de la enfermedad

- Mortalidad

1. Gerbert B, et al. AIDS Patient Care & STDs 2001; 15:321-330. 2. Kitahata MM, et al. J Gen Intern Med 2003; 18:95-103. 3. Landon BE, et al. Arch Interm Med 2005; 165:1133-1139. 4. Rackal JM, et al. Cochrane Database System Rev 2011; 6:CD003938. 5. Handford CD, et al. AIDS Care 2012; 24:687-682. 6. Kendall CE, et al. Ann Fam Med 2015; 13:436-445.

Nº de pacientes necesario: ≥ 20(3) o ≥ 50(1,6)

Atención sanitaria de la infección por el VIH en España

Centralizada / Hospitalaria

Altamente especializada

Especialistas en Medicina Interna

Calidad asistencial

Gran homogeneidad

Arazo P, et al. XVI Congreso Nacional sobre el Sida/XI International Conference AIDS Impact, 2014.

N = 370 pacientes de 6 hospitales españoles (Andalucía, Aragón, Cataluña y Galicia)

Relación con el especialista en VIH

Encuesta a pacientes con infección por el VIH

97,5%

Encuesta a personas con infección por VIH acerca del papel de Atención Primaria en su asistencia (2011)

¿Cómo definirías la relación con tu médico de Atención Primaria?

Encuesta a personas con infección por el VIH acerca del papel de Atención Primaria en su asistencia (2011)

¿Estarías de acuerdo con que tu médico de familia y el especialista de

VIH de tu hospital compartieran tu atención sanitaria?

Encuesta a personas con VIH asistidas en el Reino Unido

28 clínicas de Londres

1.390 pacientes

- 87% en TAR

- 47% con ≥ 1 comorbilidad

Weatherburn P, Keogh P, Reid D, Hammond G, Jessup K (2013). My care, I care: A study of what people with HIV value about NHS HIV services across London. Project Report. Sigma Research. http://researchonline.lshtm.ac.uk/1367732/

Encuesta “My care, I care”

El 86,4% había comunicado la infección por VIH a su médico de AP, pero el 83,6% cree que su médico de AP no se involucra en su asistencia.

Una mayoría: • Prefiere que las comorbilidades y coinfecciones sean tratadas por el

especialista en VIH. • Considera que el médico de AP no está capacitado para interpretar

los problemas relacionados con la infección por el VIH. • Cree que es más fácil el acceso al especialista que al médico de AP.

• Considera que el paso al modelo de atención compartida se debe a

presiones económicas y que no se tiene en cuenta su opinión.

Weatherburn P, Keogh P, Reid D, Hammond G, Jessup K (2013). My care, I care: A study of what people with HIV value about NHS HIV services across London. Project Report. Sigma Research. http://researchonline.lshtm.ac.uk/1367732/

Barreras para la atención compartida a pacientes con VIH

Satisfacción del paciente

El mejor modelo asistencial es aquél en el que la

relación médico-paciente tiene un efecto directo y

positivo sobre la satisfacción y la calidad de vida del

paciente relacionada con la salud.

Oetzel J, et al. AIDS Care 2015; 27:972-978.

Atención sanitaria a personas con infección por el VIH

Componentes de la Atención Primaria

Tres categorías básicas:

1)Solo elementos de AP.

2)AP + algunos elementos de AE.

3)AP + AE a los pacientes vulnerables, no integrados en AE.

Hutchinson J, et al. Int J STD AIDS. OnlineFirst, published on June 24, 2015; doi:10.1177/0956462415592801.

1) Inclusión de médicos de familia en los centros de AE y/o de

especialistas en los centros de AP.

2) Manejo por parte de AP de los pacientes estables, con una

revisión anual por parte del especialista.

3) Manejo por parte de AP de los procesos no-relacionados

con el VIH y de las comorbilidades en las que se cuenta en

ésta con una gran experiencia (RCV, diabetes).

Atención compartida a la infección por el VIH: Elementos de los modelos del Reino Unido

Mapp F, et al. Int J STD AIDS 2015; DOI:10.1177/0956462415577496.

Objetivos específicos:

– Delimitar las competencias de los distintos niveles asistenciales implicados.

– Establecer los mecanismos de coordinación entre Atención Primaria, Atención Especializada, los Servicios Médicos de Instituciones Penitenciarias y el resto de profesionales implicados en la asistencia sanitaria en la infección por el VIH.

2011

Encuesta a expertos en VIH acerca del papel de la AP a personas con infección por el VIH (N=96; 2011)

Encuesta a expertos en VIH acerca del papel de la AP a personas con infección por el VIH (N=96; 2011)

Encuesta a expertos en VIH acerca del papel de la AP a personas con infección por el VIH (N=96; 2011)

Encuesta a expertos en VIH acerca del papel de la AP a personas con infección por el VIH (N=96; 2011)

Atención compartida a la infección por el VIH: Elementos de la Atención Primaria

Diagnóstico precoz del VIH

Manejo de la polimedicación y de las

potenciales interacciones entre los ARV y

otros fármacos

Atención Primaria

Experto en VIH

Farmacia

Enfer-mería

Otras especia-lidades

Casas Acogida

VIH

Prisión

CAD

Servic. Sociales

Centros 3º edad

C. de ITS

ONG

Red de Atención Compartida a personas con VIH

F. Lozano, 2015

Multidisciplinar e interprofesional, con coordinación fluida y referentes bien definidos

Nuevos modelos de atención sanitaria al VIH: Papel de la Telemedicina

Prevención/promoción de la salud

Continuidad asistencial

Cumplimiento terapéutico

Seguimiento Atención Compartida

Formación continuada

Clin Infect Dis 2014; 59:124-126.

Telemedicina en la atención sanitaria del VIH: Prevención y promoción de la salud

PLoS One 2011

Telemedicina en la atención sanitaria del VIH: Monitorización y seguimiento

6 (1): e14515.

León A, et al. PLoS One 2011; 6(1):e14515.

Sin diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes seguidos

por Virtual Hospital® y los controlados con el modelo tradicional de visitas

presenciales, en lo que respecta a:

Carga viral indetectable

Cifra de linfocitos CD4+

Estado clínico

Grado de cumplimiento terapéutico

Calidad de vida

Cuestionarios psicológicos

Telemedicina en la atención sanitaria del VIH: Monitorización y seguimiento

Clin Infect Dis 2014; 59:124-126.

Telemedicina en la atención sanitaria del VIH: Atención Compartida

Telemedicina en la atención sanitaria del VIH: Atención compartida

Scott JD, et al. J Telemed Telecare 2012; 18: 481–484.

Nuevos modelos de atención sanitaria al VIH: CONCLUSIONES

Las nuevas circunstancias de la infección por VIH aconsejan el desarrollo de nuevos modelos asistenciales.

El mejor modelo es el de Atención Compartida (AC).

En ésta, son elementos de la AP: prevención y promoción de la salud, diagnóstico precoz, procesos no relacionados con el VIH y colaboración en comorbilidades y polifarmacia.

La telemedicina puede ser un recurso muy útil en la AC.

Prioridades de AC: formación de los profesionales de AP en VIH y lucha contra el estigma.