SÍNDROME HEPATORRENAL

SÍNDROME HEPATORRENALFormas clínicas

Tipo 1Insuficiencia renal rápidamente progresiva: aumento100% de la creatinina sérica hasta un nivel superior a2,5 mg/dL en menos de 2 semanasPresentación clínica: insuficiencia renal aguda

Tipo 2Insuficiencia renal establePresentación clínica: ascitis refractaria

12 months9630

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

Type 1 HRS

Type 2 HRS

P<0.0001

Patients at risk Type 2

Type 1

64 44 30 24 18

41 6 2 2 2

12 months9630

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

MELD≥20

MELD<20

P<0.0001

MELD <20

MELD≥20

50 38 26 20 11

55 12 6 5 4

SUPERVIVENCIAFACTORES PREDICTIVOS INDEPENDIENTES

Alessandria et al. Hepatology 2005

12 months9630

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0 HRS type 1 MELD ≥20

HRS type 2 MELD ≥20

HRS type 2 MELD<20

p:0.03

p:0.001

p: <0.0001

HRS type 1 MELD ≥20

HRS type 2 MELD ≥20

HRS type 2 MELD <20

Patients at risk

49 38 26 21 15

15 6 4 3 2

41 6 2 2 2

SUPERVIVENCIAFACTORES PREDICTIVOS INDEPENDIENTES

SÍNDROME

HEPATORRENAL

Volumen arterial efectivo disminuido

Vasoconstricción cerebral

Vasoconstricciónbraquial/femoral

Vasoconstricción renal

Mantenimiento del volumen

arterial efectivo

Cirrosis

Hipertensiónportal Vasodilatación

esplácnica

Sistemas vasoconstrictores

PATOGENIA DEL SÍNDROME HEPATORRENALTrasplante hepático

TIPS

Vasoconstrictores

Albúmina

Incapacidad del corazónpara compensar la de

la precarga.

BASAL 7 30 días05101520253035

Filtrado glomerular (ml/min)

Basal 7 30 días0

50

100

150

200

250

300

Flujo plasmático renal (ml/min)

* *

*p<0,05

SÍNDROME HEPATORRENALTIPS. Función renal

Guevara et al. Hepatology 1998

Prob

abili

dad TIPS

1

0,75

0,50

0,25

02 8 10

n=30

4 6

Tratamiento convencional

n=46

Semanas

SÍNDROME HEPATORRENALTIPS. Supervivencia

Brensing et al, Gut 2000

SÍNDROME HEPATORRENALFármacos vasoconstrictores

Análogos de la Vasopresina

Terlipresina

Ornipresina

Agonistas α adrenérgicos

Noradrenalina

Midodrina

Respuesta (%) Recidiva(%)Trasplante

Hepático (%)Supervivencia

> 1 mes (%)

Uriz et al 2000 7/9 (77) 0/7 (0) 3/9 (33) 6/9 (67)

Mulkayet al. 2001 11/12 (92) 6/11 (55) 3/12 (25) 10/12 (80)

Moreau et al. 2002 53/91 (58) NR 13/99 (13) 40/99 (40)

Colle et al. 2002 11/18 (61) 7/11 (64) 2/18 (11) 7/18 (40)

Halimiet al. 2002 13/18 (72) NR 2/18 (11) NR

Alessandriaet al. 2002 8/11 (73) 8/8 (100) NR NR

Ortega et al. 2002 14/21 (66) 2/14 (14) 3/21 (14) 11/21 (52)

Solanki et al.2003 5/12 (42) NR NR NR

SINDROME HEPATORRENAL Y TERLIPRESINA

Disminución de la creatinina de menos de 25%

Disminución de la creatinina de un 25% o más

Aumentar terli hasta 2 mg/4h EV

Mantener la misma dosis

Paciente llega al día 15 del tratamiento

O

Resolución del SHR (creat < 1.5mg/dL)

Objetivos: Supervivencia a los 3 mesesMejoría de la función renal

0 3 6 9 12 15 Días

TERLIPRESINA bolus ev (1-2 mg/4h) + Albúmina ev 1g/Kg + 20-40 g/díaOAlbúmina ev 1g/Kg + 20-40 g/día

DISEÑO DEL ESTUDIO TAHRS

“Patients screened”n = 60

“Screening failures”n = 15

45 patients included

Terlipressin + Albumin

n = 23

Albumin(control group)

n = 22

Respondersn = 9

Complete response = 8Partial response = 1

Non respondersn = 14

Respondersn =2

Complete response = 1Partial response= 1

Non respondersn = 20

TAHRS STUDY

26%

P = NS

18%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Terlipressin +albuminAlbumin

Patients alive at 3-month

SURVIVAL

TAHRS STUDY

Independent predictive factorsMELD 0.009Response to treatment 0.009

27%

20%

Probability of response TAHRS STUDY

3-MONTH SURVIVAL IN RESPONDERS AND NO-RESPONDERS

TAHRS STUDY

SURVIVAL (American Study)

SURVIVAL IN RESPONDERS AND NO-RESPONDERS

Duvoux et al, Hepatology 2002

ALBUMIN evNORADRENALINE perfusion i.v (0,5-3 mg/h)

0 3 6 9 12 15 Days

0 2 4 6 7 DaysMIDODRINE oral (2.5 mg/day)

Octreotide 25 μg i.v bolus, 25 µg/hAlbumin 50 g/day Wong F et al, Hepatology 2004

HEPATORENAL SYNDROMEVasoconstrictor drugs

α-agonist

0

20

40

60

80

100

Wong F et al, Hepatology 2004

Midodrine

Duvoux C et al, Hepatology 2002

Noradrenaline

% o

f pat

ient

s

0

60

80

100

Response No response

10/14

72%4/14

28%

10/12

2/12

83%

17%

20

40

Response No response

TERLIPRESSIN and HRS

α-agonistTERLIPRESSIN and HRS

Noradrenalin albumin Terlipressin albumin

n:10 response 70% n:12 response 83%

Systematic Review of Randomized Trials onVasoconstrictor Drugs for Hepatorenal Syndrome

GLUUD ET AL. Hepatology 2009

GLUUD ET AL. Hepatology 2009

Systematic Review of Randomized Trials onVasoconstrictor Drugs for Hepatorenal Syndrome

TREATMENT OF HEPATORENAL SYNDROME TYPE 1 WITH TERLIPRESSIN AND ALBUMIN: PREDICTIVE FACTORS OF RESPONSE

Serum bilirubin (mg/dL)

AST (U/L)

ALT (U/L)

MELD score

Urine Volume (mL/day)

Leukocytes count (/mm3)

p

0.000

0.04

0.06

0.029

0.066

0.020

5±6

Response(n=18)

26±6

741±308

6880±2980

59±33

39±23

No response(n=21)

543±329

10425±5229

32±7

200±291

126±196

25±20

Nazar et al. Hepatology 2009

Variables with Independent Predictive Value of Response to Treatment with Terlipressin and Albumin in Patients with Type 1 HRS

Variables Odds Ratio 95% CI P

Baseline serum bilirubin 0.901 0.834–0.974 0.009

Δ MAP at day3 >5 mmHg 9.482 1.007–89.316 0.049

TREATMENT OF HEPATORENAL SYNDROME WITH TERLIPRESSINAND ALBUMIN: PREDICTIVE FACTORS OF RESPONSE

Nazar et al. Hepatology 2009

Terlipressin and Albumin in Patients with Type 1 HRS

Variable Serum bilirubin <10 Serum bilirubin >10 mg/dL

Δ MAP at day 3 >5 mmHg 7/7 (100) 1/4 (25)

Δ MAP at day 3 >5 mmHg 9/17 (53) 1/11 (9)

Total 16/24 (67) 2/15 (13)

TREATMENT OF HEPATORENAL SYNDROME WITH TERLIPRESSINAND ALBUMIN: PREDICTIVE FACTORS OF RESPONSE

Nazar et al. Hepatology 2009

4321

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

00

HRS

No HRS

Years post transplantation

p <0,03

4321

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

00

No RF

Severe RF

p<0,001

Gonwa et al. Transplantation 1995 Nair et al. Hepatology 2002

Mild RF

Prob

abili

tyHEPATORENAL SYNDROME

Survival after liver transplantation

Years post transplantation

HEPATORENAL SYNDROMESurvival after transplantation

Treated HRS (n=9)

Patients without

Renal failure (n=27)

3 años210

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

ns

Restuccia T, J Hepatol 2004

SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 1Estrategia de tratamiento

1. Evaluar trasplante hepático (TOH)

2. Iniciar vasoconstrictores y albúmina ev

3. Realizar diálisis sólo si hay indicaciones para ello

4. Diseñas nuevas estrategias terapéuticas en pacientes que no responden al tratamiento.

Pere Ginès, Vicente Arroyo

Carlo Alessandria, María E Baccaro, Andrés Cárdenas, Raquel Cela, Dara de las Heras, Claudia Fagundez, Marcella Marinelli, Marta Martín Llahí, André Nazar, Rolando Ortega, Gustavo Pereira, Tea Restuccia, Elsa Solá, Carlos Terra, Aldo Torre, Eva Urtasun Sotil, Melissa Visser, Juan Uriz

Muchas Gracias!!!

SHR SIN Y CON INFECCIÓN

Variable SHR sin infección n: 60

SHR con infección n:141

Bilirrubina 11.3±2.2 10.0±4.9Creatinina 2.3±0.2 2.3±0.2 MELD score 26±0.6 24±3.8MAP 76±4 76±3Actividad de renina plasmática ng/ml.h

4.7 (3.27-11.4) 5.1 (1.73-13.14)

Norepinefrina pg/mL 753 (580-938) 558 (355-807)*