¿Cuál es la importancia de las enfermedades infecciosas de vías

urinarias? ¿Cómo prevenirlas y tratarlas adecuadamente?

Dr. Roberto Villagrana Zesati

Amplia variedad de condiciones infecciosas que afectan el aparato urinario en la gestante

y que van desde la bacteriuria asintomática hasta la pielonefritis aguda con sepsis.

Introducción

Prevalencia del 2.3 al 15%

Escherichia coli más común

Factores de riesgo: Infección urinaria previa

Nivel socioeconómico bajo

Revisión de Cochrane

Tratamiento antibiótico: RR 0.25 (IC95% 0.14–0.48)

Reducción de incidencia de pielonefritis: RR 0.23 (IC95% 0.13–0.41)

Disminución de incidencia de bajo peso al nacer: RR 0.66 (IC95% 0.49–0.89)

Curr Op Obstet Gyn 2010:2295-99

Epidemiología – Bacteriuria asintomática

Entidad n %

Bacteriuria asintomática 38 63.3

Cistouretritis 22 36.6

Total 60 100

Medicine 2004;35:1-5

Entidades clínicas identificadas en pacientes con IVU no

complicadas durante la gestación

Microorganismo n %

Escherichia coli 54 90.0

Micrococcus sp 1 1.66

Proteus mirabilis 1 1.66

S. epidermidis 3 5.00

E. coli más S. epidermidis 1 1.66

Total 60 100

Medicine 2004;35:1-5

Frecuencia de microorganismos causales de IVU no

complicadas en embarazadas

Las IVU se han clasificado de acuerdo a diferentes criterios.

Considerando su localización anatómica se dividen en:

a) Infecciones bajas.

b) Infecciones altas.

De acuerdo a la respuesta al tratamiento pueden ser:

a) No complicadas, curan con una dosis única de antibiótico

b) Complicadas, requieren un curso largo de antibiótico

Definición

De acuerdo a la presencia o ausencia de alteraciones anatómicas o fisiológicas del aparato

urinario, las IVU son:

a) Complicadas, si hay alguna alteración, como cistocele, malformaciones congénitas,

problemas obstructivos, reflujo vésico-ureteral, incontinencia urinaria u orina residual.

b) No complicadas, si no existen ninguna de estas alteraciones.

Por definición, las infecciones urinarias que ocurren en mujeres embarazadas se clasifican

como complicadas.

Las bacterias pueden invadir y diseminarse en el aparato urinario por tres vías:

• Ascendente.

• Hematógena.

• Linfática.

Con mucho, el ascenso de bacterias a través de la uretra es la vía más importante de

todas ellas; La ruta hematógena generalmente se relaciona a pielonefritis y en

pacientes susceptibles, puede ocasionar la formación de abscesos.

Patogénesis

Propiedades antibacterianas de la orina. Aunque la orina es considerada un buen

medio de cultivo, posee propiedades que limitan la proliferación bacteriana, como:

1) Condiciones extremas de osmolaridad.

2) Concentración alta de urea.

3) Concentración de ácidos orgánicos.

4) El pH.

Mecanismos de defensa del hospedador

Mecanismos contra la adherencia bacteriana, como son:

- Acción de los oligosacáridos de la orina.

- La proteína de Tamm-Horsfall.

- Las inmunoglobulinas urinarias.

- La exfoliación espontánea de las células uroepiteliales.

- La actividad antiadherente de la mucosa vesical.

- La propia micción.

Acción de las células fagocíticas, los leucocitos PMN juegan un papel

crítico en el control de la diseminación y en la localización de las

infecciones bacterianas en el parénquima renal.

Adherencia bacteriana. Esta propiedad permite a las bacteria unirse a diferentes

componentes de las superficies mucosas.

La adherencia bacteriana a las células uroepiteliales es un proceso específico que

involucra estructuras de la pared de las bacterias (adhesinas) y sus componentes

complementarios en las células epiteliales del hospedero (receptores).

Factores de riesgo de patogenicidad bacteriana

Los pilis:

• Ayudan a superar la fuerza repulsiva entre la superficie de la bacteria y las células

epiteliales.

• Se adhieren específicamente al receptor rico en galactosa de las células

epiteliales.

El pili P se ha observado en:

• El 29% de aislamientos de E. coli de muestras fecales,

• El 65% de aislamientos de pacientes con cistitis y en

• El 100% de los aislamientos de pacientes con pielonefritis.

La disposición estructural de las adhesinas es en forma de

pilis

Factores de patogenicidad bacteriana:

• Los polisacáridos capsulares.

• Lipopolisacáridos.

• Resistencia al efecto bactericida del suero.

• Hemolisinas.

Alteración de los esfínteres vesicales:

• Conllevan a reflujo vesico-ureteral.

• Incontinencia urinaria de esfuerzo.

El embarazo ocasiona:

• Disminución del tono de la musculatura lisa ureteral y de la vejiga.

• Facilitando el reflujo de orina.

Factores predisponentes: Anormalidades funcionales

Los parámetros a investigar en el examen general de orina para el diagnóstico de IVU

son:

1. pH de 6 o más.

2. Densidad de 1,020 o más.

3. Leucocituria. Presencia de más de 8 leucocitos/mm3 de orina, observados

con un microscopio de luz con objetivo de inmersión. La sensibilidad de esta

prueba es superior al 70%; La especificidad se encuentra alrededor del 80%.

4. Bacteriuria. Presencia de bacterias en orina (no debe de haber) se reporta cualitativa

o cuantitativamente.

Diagnóstico

Parámetro Sensibilidad (IC95%) Especificidad (IC95%)

Esterasa leucocitaria 83 (67 – 94) 78 (64 – 92)

Nitritos 53 (15 – 82) 98 (90 – 100)

Esterasa leucocitaria y nitritos

positivos

93 (90 - 100) 72 (58 – 91)

Leucocitos 73 (32 – 100) 81 (45 – 98)

Bacterias 81 (16 – 99) 83 (11 – 100)

Diagnóstico: Urianálisis

• Desde el punto de vista microbiológico, el urocultivo prueba de oro.

• La presencia en orina de un microorganismo único.

• Cantidad igual o mayor a 100 mil unidades formadoras de colonias (UFC).

• En una muestra obtenida mediante la técnica de chorro medio.

• En pacientes con sintomatología urinaria, este criterio se ha modificado,

considerándose como infección un número cuando menos de 10 mil UFC.

Diagnóstico

La selección del esquema de tratamiento dependerá:

• Tipo de paciente.

• Entidad clínica específica.

• Agente etiológico involucrado.

• Presencia de condiciones que hagan persistir la infección.

• Antecedente de tratamiento previo.

• Sensibilidad antimicrobiana del agente infeccioso.

Tratamiento

En una IVU baja:

• Bacteriuria asintomática.

• Cistouretritis.

• Tratamiento ambulatorio.

• Antibióticos que se pueden administrar por vía oral.

En IVU alta:

• Pielonefritis.

• Se requiere hospitalización.

• Uso de la vía intravenosa para la antibioticoterapia.

Tratamiento

Antibiótico Susceptibilidad (%)

Ciprofloxacina 95

Nitrofurantoina <86

TMP-SMX 63

Cefalosporinas de 1ª. generación 51

Amoxicilina 30

Sensibilidad de patógenos para seleccionar el tratamiento

Antimicrobiano

Proporción de cepas resistentes en cistitis

2002 2006

Ciprofloxacina 0.3% 0.3%

Nitrofurantoína 7% 6%

TMP/SMX* 8% 16%

Cefalotina* 20% 28%

Amoxicilina* 29% 36%

* Incremento estadísticamente significativo de 2002 a 2006

Patrón de resistencia antimicrobiana en cistitis aguda

¿Datos clínicos de

vaginitis?

Tx de vaginitisUrocultivo en sem. 12-

15 o 1ª. consulta

¿Cultivo positivo?

Seguimiento mensual

por enfermera

materno-infantil

Nitrofurantoína

100 mg/8h/7d VO

ó

Amoxicilina

500 mg/8h/7d VO

Y urocultivo de control

Urocultivo positivo

Envío a 2° nivel por

bacteriuria recurrente

Control por médico

familiar

Sí No

SíNo

No Sí

Sintomatología

urinaria

¿Datos clínicos

sistémicos?

Probable pielonefritis

Nitrofurantoína

100 mg/6h/7d VO

ó

Amoxicilina

500 mg/8h/7d VO

Y urocultivo de control

Urocultivo positivo

Envío a 2° nivel por

infección urinaria

recurrente

Control por médico

familiar

Envío urgente a

gineco-obstetra

Sí No

SíNo

Bacteriuria asintomática /cistouretitis aguda:

• Nitrofurantoína 50–100 mg/6h x 10d VO

• Amoxicilina 500 mg/8h x 7d VO

• Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg/8h x 3d VO

• Cefalexina 250–500 mg/8h x 7d VO

Pielonefritis aguda:

• Gentamicina 3–5 mg/Kg/8h IV o 160 mg/24h IV

• Ceftriaxona 1–2 g/24h IV.

Am J Med 2008;113(1A):35S–44S.

Infección del tracto urinario en mujeres embarazadas

• En el primer nivel de atención el objetivo es evitar la repercusión en el binomio

madre-hijo.

El diagnóstico temprano y tratamiento oportunos:

• Previenen hasta en un 80% el bajo peso al nacer.

• El inicio de trabajo de parto pre-término.

• La ruptura de membranas y complicaciones neonatales como: sepsis, neumonía o

meningitis.

Conclusiones

¡Muchas gracias por su amable

atención!