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Proyecto MapEA: Mapa de recursos para

enfermos de Alzheimer

Resultados Comunidad de Galicia

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ÍNDICE

0. Introducción 3

1. Herramientas de planificación y organización 5

2. Proceso asistencial del paciente con deterioro cognitivo/demencia 14

3. Recursos disponibles para el manejo de la enfermedad 37

4. Áreas de mejora y recomendaciones/ iniciativas prioritarias 51


0. Introducción


A lo largo del presente documento se exponen las conclusiones de la encuesta realizada al Panel deexpertos de la Comunidad de Galicia sobre distintos aspectos relacionados con el abordaje de lasdemencias en la región

PROCESO ASISTENCIAL

HERRAMIENTAS DE PLANIFICACIÓN Y ORGANIZACIÓN

ÁREAS DE MEJORA Y RECOMENDACIONES

ASPECTOS ANALIZADOS EN LA ENCUESTA

Se detallan las herramientas de planificación y organización existentes y en desarrollo: Planes de Salud, Estrategias y Planes Estratégicos, Guías Clínicas, Protocolos, Programas, etc.

Se analizan en profundidad los subprocesos que lo integran, niveles asistenciales y perfiles que intervienen y relación entre ellos.

RECURSOSSe detallan los recursos estructurales y tecnológicos existentes en la Comunidad para el manejo de la patología.

Se presentan las áreas de mejora e iniciativas a poner en marcha para solventarlas a lo largo del proceso asistencial.

En ocasiones, tanto las áreas de mejora como las iniciativas hacen mención a los recursos estructurales y tecnológicos así como a las herramientas de planificación y organización disponibles.

1

2

3

4

PANEL DE EXPERTOS DE LA COMUNIDAD DE GALICIA

PERFIL PROFESIONAL PROFESIONAL

Neurología Dra. Rosa Mª Rodríguez Fernández

Psiquiatría Dr. Raimundo Mateos Álvarez

Atención Primaria Dr. Daniel Rey Aldana

Asociaciones de familiares de pacientes D. Javier Hermida

Nota: a lo largo de la presentación se han señalado los comentarios relevantes realizados por el Panel de Expertos con el siguiente icono: E


1. Herramientas de

planificación y organización


HERRAMIENTAS DE PLANIFICACIÓN Y ORGANIZACIÓN SEÑALADAS POR LOS EXPERTOS

Nota: el detalle de estas herramientas se detalla en las siguientes diapositivas.

Proceso AsistencialHerramientas planificación

y organización Recursos

Áreas de mejora y recomendaciones

La Comunidad de Galicia cuenta con diferentes herramientas de planificación y organización queestablecen el marco de actuación para el abordaje de las demencias / deterioro cognitivo. Sinembargo, en general no están implementadas actualmente.

1. Plan Estratégico de Salud Mental de Galicia (2006-2011)

2. Plan marco de atención sociosanitaria de Galicia (2013)

3. Plan Galego das Persoas Maiores (2010-2013)

4. Estratexia Galega de Envellecemento activo desde a Innovación (2016 – 2020)

5. Plan Galicia Saudable

6. Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos (1998)

7. Cuidados al final de la vida (2012)

8. Cartera de servicios para atención a personas con dependencia

9. Plan galego de atención ó enfermo de Alzheimer e outras demencias (1999)

10. Procedemento de Continuidade Asistencial en Neuroloxía. E-Consulta de Deterioro Cognitivo (2014)

11. Acogimiento de personas mayores y personas con discapacidad

12. Programa de localización y control voluntario de personas en situación de especial vulnerabilidad “Acompáñote”

13. Programa de Teleasistencia Domiciliaria

14. Programa Respiro Familiar

15. Programas de prevención del deterioro cognitivo/demencia

16. Programas de identificación temprana del deterioro cognitivo/demencia

Marco general para abordar problemas de

salud

Herramientas para el abordaje de las

demencias

Los expertos señalan que en la comunidad no existen Guías Clínicas específicas para el manejo de la patología. Por su parte, la FederaciónAlzhéimer Galicia tiene editada documentación específica de formación para profesionales y cuidadores familiares sobre cómo atender auna persona con demencia. En ellas se explican fases, términos, normalidad/anormalidad de la situación, pautas de trabajo, etc.





Fuente: http://politicasocial.xunta.gal

1. Plan Estratégico de Salud Mental de Galicia (2006-2011)

• El Plan Estratégico de Salud Mental de Galicia (2006-2011) persigue 3 grandes objetivos:1. Culminar el desarrollo del documento Bases para la elaboración del Plan Gallego de Salud Mental.2. Formular las bases para la atención a la salud mental en el siglo XXI y su desarrollo integral.3. Asegurarles a los pacientes y a su entorno familiar tanto la entrada en la red asistencial como su retorno a la

comunidad, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio así como los dispositivos intermediosy desarrollando los servicios de rehabilitación e integración social.

2. Plan marco de atención sociosanitaria de Galicia (2013)

• El Plan marco de atención sociosanitaria de Galicia (2013) tiene como objetivo identificar desde el sistema sanitariocuáles son las necesidades de atención sociosanitaria existentes y, consecuentemente, definir y consolidar lasprincipales líneas de actuación e iniciativas en las que el Servizo Galego de Saúde debe incidir en los próximos cuatroaños para proporcionar a los ciudadanos una asistencia integral, eficiente y de calidad adaptada a las personas. ElPlan Marco define tres líneas de actuación generales a alcanzar:

1. Conseguir un sistema de atención compartido y coordinado entre la red de servicios sociales y sanitarios,desarrollando instrumentos de gestión que permitan su confluencia.

2. Identificar y atender a las personas con necesidades de atención sociosanitaria en el ámbito sanitario.3. Garantizar el nivel de excelencia futura a través de la innovación, el desarrollo de los sistemas de información

y la promoción de las nuevas tecnologías.

3. Plan Galego das Persoas Maiores (2010-2013)

• El Plan Galego das Persoas Maiores (2010-2013) tiene los siguientes objetivos generales:1. Mejorar la imagen social de las personas mayores promoviendo la superación de los estereotipos tradicionales vinculados al

envejecimiento y fomentando la difusión y proyección de los valores positivos asociados a esta etapa de la vida.2. Garantizar la difusión, protección y defensa de los derechos de las personas mayores y las mujeres como colectivo

especialmente vulnerables ante actuaciones discriminatorias.• La Xunta de Galicia está desarrollando un nuevo marco de actuación para las personas mayores: la Estrategia Gallega de

Envejecimiento Activo desde la Innovación (2016-2020).





Fuente: Estratexia Galega de Envellecemento activo desde a Innovación; http://proxectosymbios.eu/es/content/%E2%80%98plan_galicia_saudable%E2%80%99_actividad_f%C3%ADsica_y_envejecimiento_activo

4. Estratexia Galega de Envellecemento activo desde a Innovación (2016 – 2020)

• Impulsado por la Xunta de Galicia, y coordinado por la Secretaría General para el Deporte, el Plan Gallego para el Fomento de laActividad Física Galicia Saludable tiene como objetivo prioritario mejorar la calidad de vida de la población gallega a través de lapráctica regular de actividad física y deporte.

• El ‘Plan Galicia Saudable’ pretende favorecer las condiciones necesarias para que la población gallega disfrute de una vida más activa,que permita conservar la salud y la autonomía personal, disfrutar de mayor bienestar y calidad de vida, y prevenir y reducir lapresencia de enfermedades relacionadas con el sedentarismo, desde la infancia hasta la vejez. El plan pretende crear las condicionespara que todas las personas que habitan nuestra comunidad puedan adoptar un estilo de vida activo que favorezca su salud,promoviendo un país más activo y sano.

• ‘Galicia Saudable’ cuenta con 156 medidas repartidas en siete ámbitos de actuación: Sanitario, comunitario y local, tiempo libre ydeportivo, laboral, educativo, urbanismo-medio ambiente e infraestructuras y personas mayores, así como en tres áreas transversales(mujeres, discapacidades y colectivos en riesgo de exclusión).

• La creación de programas de ocio activo para personas mayores, proyectos específicos para implantar ejercicio físico regular en lasresidencias de mayores, así como la evaluación periódica de la condición física orientada a la salud en estos centros, y/o en otrospuntos de atención a las personas mayores, son algunas de las acciones directas enmarcadas dentro de este plan. A mayores sedesarrollan otras acciones de carácter transversal incluidas en otros ámbitos de actuación.

5. Plan Galicia Saudable

• Con el fin de proponer soluciones que mejoren la calidad de vida de las personas mayores y la ciudadanía engeneral, la Consellería de Política Social de la Xunta de Galicia está llevando a cabo una estrategia que dérespuesta al desafío que supone tener una sociedad con un perfil de adulto sénior tan heterogéneo y de granvalor, la Estratexia de envellecemento desde a innovación 2016-2020.

• La fase inicial de esta estrategia se basa principalmente en un proceso participativo de escucha a todos loscolectivos implicados en este ámbito y una investigación de las condiciones y estilos de vida de los adultossénior, teniendo en cuenta la perspectiva de tres grupos de edad: de 55 a 64 años, de 65 a 79 años y a partir de80 años.






• Los Cuidados al final de la vida (2012) es un documento de recomendaciones que se publicó con el objetivo de servir de marcode referencia y orientación a los profesionales y usuarios sobre los conflictos éticos que surgen en esta fase de la vida, ycontribuir a mejorar el desarrollo de los derechos fundamentales en este ámbito.

6. Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos (1998)

• El Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos (1998) es un proceso de atención a la persona con enfermedadcrónica avanzada y necesidad de atención paliativa. Se trata de un conjunto de actuaciones dirigidas a dar una respuestaintegral a las necesidades físicas, psicoemocionales, sociales y espirituales de la persona con enfermedad crónica avanzaday necesidad de atención paliativa. Esta atención integral incluye a la familia. Las necesidades del enfermo serán valoradas yatendidas por recursos coordinados dentro de una red integrada, según su grado de complejidad, garantizando unaadecuada continuidad en su asistencia, desde la identificación de la situación hasta que se produzca la muerte delpaciente, incluyendo el apoyo a la familia en el proceso de duelo.

7. Cuidados al final de la vida (2012)

8. Cartera de servicios para atención a personas con dependencia• La cartera de servicios para atención a personas con dependencia se desarrolla desde política social y está dirigida a personas dependientes

diagnosticadas con Alzheimer y otras demencias neurodegenerativas, discapacidad física, parálisis cerebral, daño cerebral, discapacidadintelectual, trastorno del espectro autista o enfermedad mental.

• La cartera específica para dependientes con Alzheimer y otras demencias neurodegenerativas trabaja en las siguientes áreas de intervención:

ꟷ Área de información, valoración, seguimiento y orientación: incluye las siguientes prestaciones:

1. Valoración, seguimiento, evaluación y coordinación: evaluación de la necesidad e intensidad de los apoyos, Plan de AtenciónIndividual (PAI) y seguimiento y evaluación del PAI.

2. Información, orientación y formación a familiares: acogida y valoración de las necesidades de la familia, evaluación de lanecesidad e intensidad de los apoyos, plan de apoyo familiar y seguimiento y evaluación del plan de apoyo familiar.

ꟷ Área de formación básica e instrumental: asistencia a las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.

ꟷ Área de actividades y programas: actividades de ocio y tiempo libre.

ꟷ Área de mantenimiento y/o rehabilitación: rehabilitación funcional, terapia ocupacional, estimulación cognitiva, atención psicológica yatención sanitaria preventiva (atención médica y atención de enfermería).

ꟷ Área de servicios generales: alojamiento, manutención y dietas especiales, limpieza y mantenimiento, gestión y administración,lavandería/gestión de ropa y supervisión y vigilancia.





Fuente: Plan galego de atención ó enfermo de Alzheimer e outras demencias

9. Plan galego de atención ó enfermo de Alzheimer e outras demencias (1999)

• En este plan se sentaban las bases para el procedimiento diagnóstico del deterioro cognitivo desde el nivelsanitario más próximo al ciudadano, las recomendaciones sobre el tratamiento, el seguimiento y el cuidado de lospacientes en el domicilio. Por otra parte, señalaba cuáles eran las prioridades y las actuaciones que tiene quellevar a cabo la Consellería, tanto de formación como de intervención, para dar una respuesta más eficaz yeficiente a esta enfermedad.

• Se definió el siguiente algoritmo diagnóstico de la demencia:

AnamnesisEvaluación neuropsicológica breveExploración neurológica y general

¿Tiene deterioro de dos o más funciones cognitivas?

No demencia Tratar al paciente

¿Tiene depresión o delirio?

Exploración neuropsicológica exhaustiva

¿Alteración de al menos dos funciones cognitivas?

No

No

Sí

Dudoso

Sí

Sí

No

Re-explorar a los 1-6 meses

¿Interfiere este trastorno en las actividades cotidianas del

paciente?

No

DEMENCIA

Pruebas complementarias establecidas a todos. Pruebas complementarias

suplementarias según el caso.

Diagnóstico etiológico. Demencia específica.





Fuente: Procedemento de Continuidade Asistencial en Neuroloxía. E-Consulta de Deterioro Cognitivo

10. Procedemento de Continuidade Asistencial en Neuroloxía. E-Consulta de Deterioro Cognitivo(2014)

• Este procedimiento de la Gerencia de Gestión Integrada de Santiago deCompostela se estableció en el año 2014 con el objetivo de establecer unasistemática de actuación coordinada entre los distintos niveles deatención primaria y hospitalaria implicados para la atención de pacientescon deterioro cognitivo o demencia, garantizando el seguimientocoordinado y continuo entre Atención Primaria y los diferentes servicioshospitalarios implicados.

• Los objetivos concretos son:

ꟷ Mejorar el diagnóstico del deterioro cognitivo.

ꟷ Protocolizar todo el proceso de atención a través de la existenciade circuito específico.

ꟷ Detectar comorbilidades e iatrogenia en pacientes con deteriorocognitivo.

ꟷ Optimizar las intervenciones no farmacológicas y farmacológicasque reciben los pacientes con deterioro cognitivo.

ꟷ Asegurar y consolidar las competencias de los profesionalessanitarios en el manejo clínico del paciente con deterioro cognitivoen Atención Primaria.

ꟷ Dotar de los recursos necesarios, incluida l a comunicación entreprofesionales a través de telefonía, correo electrónico y aplicaciónde avances en telemedicina.

ꟷ Implementar la historia clínica única e informatizada adaptada a laintervención interniveles.

Procedimiento






• Pretende contribuir a mantener a las personas en situación de dependencia o discapacidad en su domicilio yofrecerle a su cuidador habitual la posibilidad de disponer de unos días para su descanso, mantener su vida social,familiar y de ocio o para solventar situaciones de emergencia que se le presenten, mientras que la persona a laque cuidan es atendida adecuadamente en un centro residencial.

14. Programa respiro familiar

11. Acogimiento de personas mayores y personas con discapacidad• El programa de Acogimiento de personas mayores y personas con discapacidad pretende facilitar su integración

en el núcleo de una familia que, además de proporcionarle un ambiente y trato familiar, atienda las necesidadesderivadas de su edad avanzada y/o dependencia.

12. Programa de localización y control voluntario de personas en situación de especialvulnerabilidad “Acompáñote”

• Con este servicio se pretende facilitar la salida del domicilio de personas en circunstancias especiales queaconsejen su control permanente o que puedan sufrir episodios de desorientación temporal y/o espacial,incrementando la movilidad y seguridad de estas personas y contribuyendo a la tranquilidad de las familias y loscuidadores.

13. Programa de Teleasistencia Domiciliaria

• El servicio de teleasistencia promueve la autonomía personal, evita el aislamiento y proporciona seguridad ytranquilidad a las personas usuarias y a sus familias. Se trata de un servicio que comunica a la persona usuaria conla Cruz Roja con tan solo pulsar un botón.

• Actualmente es un servicio implementado y en funcionamiento.


NOMBRE DEL PROGRAMATIPO DE

PREVENCIÓNRESPONSABLE OBJETIVOS

Programa de envejecimiento saludable

PrimariaConsellería de

BienestarEnvejecimiento saludable.

Activando a mente PrimariaFederación Alzhéimer

GaliciaPromover el mantenimiento de la capacidad cognitiva de personas sanas mayores de 65 años y detección precoz de DCL. Realizado en 2012.

Activando a mente Primaria AFACO Promover la estimulación cognitiva en personas sanas y prevenir la pérdida de memoria.

Taller de memoria Primaria AFAL FerrolterraPropiciar un envejecimiento activo con asesoramiento sobre hábitos saludables, estrategias de memoria o conocimientos sobre funcionamiento cognitivo en la vejez.

Atención Psiquiátrica en Residencias de Mayores

SecundariaCada una de las

Unidades de Psicogeriatría

Detección precoz y seguimiento de todas las enfermedades mentales en centros residenciales. Tiene una extensión variable en cada área sanitaria.

Los expertos destacan la gran importancia que tiene el desarrollo de programas de prevención del deterioro cognitivo centrando los esfuerzos en laeducación sanitaria, el control de los factores de riesgo cardiovascular y la adecuación de recursos-demandas. Además, sería fundamental la promociónde la Prevención Secundaria: tratar en la fase inicial, mejorar la calidad de vida del paciente y cuidador e incrementar la formación de los profesionalessanitarios.

En general, los expertos consideran relevante implantar programas de identificación temprana en la población de riesgo y en aquélla población que yapresenta síntomas y accede al sistema sanitario en búsqueda de un diagnóstico (por ejemplo, en centros residenciales realizarlo de manerasistemática).

15. Programas de prevención del deterioro cognitivo/demencia

A pesar de que no existen programas de prevención específicos de demencia en Galicia, se han identificado los siguientes programasgenerales/locales que se están aplicando en la actualidad:

16. Programas de identificación temprana del deterioro cognitivo/demencia

E

E




En Galicia no existen programas específicos de identificación temprana del deterioro cognitivo/demencia por lo que no se lleva a caboun screening reglado en Atención Primaria (algunos profesionales lo realizan de manera particular).

Durante el año 2012 (Ano Galego do Alzheimer) se realizaron talleres de detección temprana financiados con presupuestos europeos.


2. Proceso asistencial del

paciente con deterioro

cognitivo/demencia


Subproceso 1. Detección de primeros síntomas

Subproceso 3. Diagnóstico de confirmación

Subproceso 4.a. Tratamiento farmacológico

Entorno del paciente

Atención Especializada

Atención Primaria

Ámbito sociosanitario

El proceso asistencial de los pacientes con deterioro cognitivo/demencia se puede subdividir en lossiguientes 7 subprocesos asistenciales:

Nota: el detalle de los subprocesos se detalla en las siguientes diapositivas.

Proceso AsistencialHerramientas planificación y

organización Recursos


Subproceso 2. Evaluación inicial

Subproceso 6. Cuidados Paliativos

Subproceso 4.b. Tratamiento no farmacológico

Subproceso 5. Seguimiento

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Atención Primaria






16

Subprocesos 1 y 2: Sospecha de la existencia de deterioro cognitivo y evaluación inicial





Subproceso 2. EVALUACIÓN INICIAL

Subproceso 1. DETECCIÓN DE PRIMEROS SÍNTOMAS

ATENCIÓN PRIMARIADetección precoz, sospecha inicial y seguimiento clínico de las complicaciones, fundamentalmente

los trastornos de conducta

Circuitos y agentes más habituales




S. NEUROLOGÍARealiza la evaluación

diagnóstica tras la derivación desde AP

S. PSIQUIATRÍADiagnóstico diferencial

de demencia y otros trastornos mentales

ATENCIÓN ESPECIALIZADASospecha de demencia durante:• El diagnóstico o tratamiento de

comorbilidades.• Ingreso en urgencias

ASOCIACIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARESEl paciente / familiares está en contacto con las

Asociaciones para el asesoramiento y apoyo

PACIENTE/FAMILIARDetecta los primeros síntomas

SERVICIOS SOCIALES (de base, de hospitales, de residencias, de

centros de día...)Detecta situaciones de riesgo y si disponen

de personal especializado, realizan una primera evaluación del paciente.

ATENCIÓN PRIMARIAIdentificación de los primeros síntomas

en consulta

Coordinación

TRABAJADOR SOCIAL DE AP


E




• Generalmente* el paciente acude a su médico de Atención Primaria acompañado por algún familiar, principalmente con sospechas dedemencia, quejas subjetivas de memoria o trastornos del comportamiento/síntomas psiquiátricos.

• Habitualmente, la primera vez que el paciente acude a la consulta de Atención Primaria, se encuentra en fase de deterioro cognitivo ligero odemencia leve*. A las consultas de Atención Especializada no siempre llegan en fase inicial de la enfermedad, por lo que es imprescindiblefomentar una detección temprana del deterioro y derivación precoz a especializada.

• Se considera necesario mejorar la concienciación social para que se preste atención a los primeros síntomas de sospecha así como promover unenvejecimiento activo y saludable.

* Dato proporcionado por los expertos en base a su experiencia debido a la ausencia de registros de pacientes en la Comunidad Autónoma.

Subproceso 1. DETECCIÓN DE PRIMEROS SÍNTOMAS

ATENCIÓN ESPECIALIZADASospecha de demencia durante:• El diagnóstico o tratamiento de

comorbilidades.• Ingreso en urgencias

ASOCIACIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARESEl paciente / familiares está en contacto con las

Asociaciones para el asesoramiento y apoyo

PACIENTE/FAMILIARDetecta los primeros síntomas

SERVICIOS SOCIALES (de base, de hospitales, de residencias, de

centros de día...)Detecta situaciones de riesgo y si disponen

de personal especializado, realizan una primera evaluación del paciente.

ATENCIÓN PRIMARIAIdentificación de los primeros síntomas

en consulta


• La evaluación inicial a nivel cognitivo, funcional y de comportamiento se realiza en Atención Primara. El paciente puede llegar derivado desde el TrabajadorSocial de Atención Primaria.

• Durante la evaluación inicial el médico de Atención Primaria valora no sólo un posible deterioro cognitivo o demencia , sino también las complicaciones en elcurso de una demencia ya diagnosticada.

E

La confirmación del diagnóstico se lleva a cabo en Atención Especializada, principalmente en el servicio de neurología. Destaca el papel desarrollado por lossiguientes especialistas en función de las condiciones del paciente:

1. Neurólogo: es el principal referente en AE para el estudio de las Demencias. Lleva a cabo la evaluación diagnóstica tras la derivación desde AtenciónPrimaria.

2. Psiquiatra: lleva a cabo el Diagnóstico Diferencial de Demencia y otros Trastornos Mentales (Depresión, Delirium, Trastornos Disociativos, etc.),exploraciones complementarias y tratamiento de la enfermedad.

3. Geriatra: debido a la poca frecuencia de disponibilidad de recursos geriátricos en la comunidad, el papel que juegan es escaso. Actualmente, Vigo recibepacientes en geriatría.





ATENCIÓN PRIMARIADetección precoz, sospecha inicial y

seguimiento clínico de las complicaciones, fundamentalmente

los trastornos de conducta


S. NEUROLOGÍARealiza la evaluación

diagnóstica tras la derivación desde AP

S. PSIQUIATRÍADiagnóstico diferencial de

demencia y otros trastornos mentales

TRABAJADOR SOCIAL DE AP

Coordinación


• Durante la evaluación inicial, los especialistas llevan a cabo la Anamnesis y entrevista clínica con el paciente yun informador fiable, la exploración neuropsicológica abreviada, una valoración de la repercusión funcional,una exploración física y neurológica detallada y un estudio analítico con pruebas de laboratorio segúnprotocolo habitual.

• Las herramientas que más se suelen utilizar para la exploración neuropsicológica abreviada y la valoración de larepercusión funcional por especialidades son las siguientes:

EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA ABREVIADA

• Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (MEC)• Test de Pfeiffer

• Versión española normalizada del MMSE• Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (MEC)• Fototest• Test de Pfeiffer• Test del reloj

• Versión española normalizada del MMSE

• Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (MEC)

• Test de Pfeiffer• Test de los 7 minutos• Test del reloj• Eurotest• T@M• Test de Buscke–MIS (Memory

Impairment Screen)• Cuestionario de Informador

(IQCODE)• Test de informador (TIN) • NPI (Neuropsychiatric

Inventory)• Escala de depresión de

Yesavage• GDS• CDR • Test destinados a

exploración de las distintas áreas cognitivas

VALORACIÓN DE LA REPERCUSIÓN FUNCIONAL

• Escala de Lawton y Brody (Actividades Instrumentales de la Vida Diaria AIVD) (lo pasan las enfermeras)

• Índice de Barthel (Actividades Básicas de la Vida Diaria ABVD) (lo pasan las enfermeras)

• Índice de Katz (Actividades Básicas de la Vida Diaria ABVD)

• Escala de Lawton y Brody (AIVD)• Índice de Barthel (ABVD)• Índice de Katz (ABVD)

• Escala de Lawton y Brody (AIVD)• Índice de Barthel (ABVD)• Índice de Katz (ABVD)• GDS• CDR• Escala de Blessed

Neurólogo

Psiquiatra

MAP











Atención Primaria






21

Subproceso 3: Diagnóstico de confirmación en atención especializada





Subproceso 3. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN

22

S. NEUROLOGÍARealiza la evaluación diagnóstica tras

la derivación desde AP




TC CRANEAL

ATENCIÓN PRIMARIAEvaluación inicial a nivel cognitivo, funcional y de

comportamiento

Pruebas neuroimagen estructural

RM

Pruebas de medicina nuclear

SPECT PET FDG

Pruebas diagnósticas




Pruebas de LCR (T-Tau, P-Tau y Ab-42)

Análisis genéticos de formas familiares

Dudas diagnósticas, fases

iniciales, etc.

Pacientes jóvenes, casos atípicos, fases prodrómicas o diagnóstico

diferencial

Pacientes con trastornos de conducta

EA prodrómica, formas preseniles, formas atípicas, demencia no Alzheimer, patología vascular o ECJ

Coordinación

Pruebas neuropsicológicas

Pacientes con sospecha de deterioro cognitivo

Dudas en el diagnóstico o sospecha de enfermedad neurodegenerativa

Sospecha de EA fase prodrómica, dudas diagnósticas, otras

demencias en fases iniciales o pacientes jóvenes

Formas preseniles, atípicas o sospecha de EA prodrómica

Dificultades en el diagnóstico diferencial

EA con historia familiar autosómica dominante de inicio presenil


• En el caso de que existan dudas en el diagnóstico de deterioro cognitivo, sospecha de enfermedad neurodegenerativa ocomplicaciones no previsibles o de difícil manejo en el curso de una demencia ya diagnosticada, el médico de Atención Primariaderiva al paciente principalmente a neurología, que llevará a cabo el diagnóstico de confirmación.

• La derivación no está protocolizada por lo que depende del propio médico la decisión.

• Los principales criterios diagnósticos de las demencias utilizados por los profesionales son los siguientes:

Neurología: nuevos criterios diagnósticos de EA: Dubois et al. 2010; Mc Khan -NIA-AA 2011, National Institute of Aging AlzheimerAssociation Workgroup

Psiquiatría: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV-R) y Clasificación internacional de enfermedades (CIE).

E










comportamiento




PRUEBAS DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA• Las Pruebas de Evaluación Neuropsicológica están disponibles en algunas unidades interdisciplinares de Psicogeriatría y Consultas Monográficas de neurología. Sin embargo, en

ocasiones son los neurólogos los que llevan a cabo estas pruebas de evaluación por la ausencia de neuropsicólogos disponibles.• Siempre se realiza una exploración neuropsicológica ampliada. En caso de formas preseniles, atípicas o de sospecha de EA prodrómica es de especial importancia una exploración

neuropsicológica detallada y orientada.• Las principales barreras que dificultan el acceso a estas pruebas están relacionadas con la baja disponibilidad de neuropsicólogos en la Comunidad.

PRUEBAS DE NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL

• Para llevar a cabo el diagnóstico de confirmación y el screening del deterioro cognitivo/demencia, se realizan pruebas de neuroimagen estructural (TC y RM). Permite eldiagnóstico de algunas causas secundarias de demencia. Todos los pacientes cuentan con una prueba de este tipo (TC craneal o RM dependiendo del perfil del paciente).

• Tanto el TC craneal como la RM pueden solicitarte únicamente desde AE (neurología, geriatría y psiquiatría). Atención primaria no puede solicitar estudios de neuroimagen conesta indicación.

• El TC craneal se solicita en pacientes con sospecha de deterioro cognitivo. Además, cuando hay sospecha de EA prodrómica, formas preseniles, formas atípicas, demencia noAlzheimer, patología vascular o ECJ, se solicita una RM. La RM es más sensible para detectar cambios vasculares, atrofia del hipocampo, ECJ, etc.

• Todas las áreas sanitarias disponen de centros públicos y centros privados, algunos concertados, para la realización de pruebas de neuroimagen estructural.

• Las principales barreras detectadas están relacionadas con las largas listas de espera existentes que son muy variables.

24





S. NEUROLOGÍARealiza la evaluación diagnóstica tras la

derivación desde AP

S. PSIQUIATRÍADiagnóstico diferencial de demencia y

otros trastornos mentales

TC CRANEAL


comportamiento

Pruebas neuroimagen estructural

RM




Pacientes con sospecha de deterioro cognitivo

E

EA prodrómica, formas preseniles, formas atípicas, demencia no Alzheimer, patología vascular o ECJ

Formas preseniles, atípicas o sospecha de EA prodrómica





S. PSIQUIATRÍADiagnóstico diferencial de demencia

y otros trastornos mentales


comportamiento

Pruebas de LCR (T-Tau, P-Tau y Ab-42)

Análisis genéticos de formas familiares

25

ANÁLISIS GENÉTICOS DE FORMAS FAMILIARES. Esta prueba está incluida en el catálogo de prestaciones la comunidad. El estudio genético predictivo se puederealizar en personas mayores de edad con riesgo de ser portadores de una mutación patogénica conocida causante de demencia, y que lo deseen trasconsentimiento informado por escrito y asesoramiento genético multidisciplinar. Las barreras identificadas apuntan a la necesidad de solicitud de autorización y a lademora en la realización de las pruebas.

E




ANÁLISIS GENÉTICOS ApoE: está incluida en el catálogo de prestaciones de la comunidad. No se recomienda la determinación de genotipo ApoE en la prácticaasistencial habitual para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer. En casos en que se solicita además del estudio genético es un complemento-factor desusceptibilidad sólo.

PRUEBAS DE DETERMINACIÓN DE T-TAU, P-TAU Y AB-42 EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

• En la Comunidad de Galicia se realizan pruebas de determinación de T-tau, P-tau y Ab-42 en líquido cefalorraquídeo, enviando las pruebas a un laboratorio dereferencia nacional (Reference Laboratory de Barcelona principalmente, aunque puede variar de una gerencia a otra). Pueden solicitarlas cualquier neurólogocuando así lo considere.

• Estas pruebas se solicitan en pacientes jóvenes, casos atípicos, fases prodrómicas o diagnósticos diferencial.



EA con historia familiar autosómica dominante de inicio presenil

Pacientes jóvenes, casos atípicos, fases prodrómicas o diagnóstico diferencial





• Cuando el especialista confirma el diagnóstico de deterioro cognitivo/demencia, la comunicación al paciente se hace, en líneas generales, en un única visita. Sería necesario realizarun seguimiento posterior.

• Por su parte, las Unidades de Psicogeriatría de la comunidad, funcionan mediante un modelo de continuidad asistencial al paciente y cuidador a lo largo del proceso de laenfermedad.

PRUEBAS DE MEDICINA NUCLEAR

• Las pruebas de medicina nuclear (SPECT y PET) se solicitan como complemento de la neuroimagen estructural para apoyar el diagnóstico o para ayudar al diagnóstico diferencialentre subtipos de demencia cuando el diagnóstico es incierto. A continuación se incluye una breve descripción sobre la utilización de las mismas en la Comunidad Autónoma:

SPECT: esta prueba está contemplada en el catálogo de prestaciones de la comunidad y su realización se lleva a cabo en pacientes con dudas diagnósticas (diagnósticodiferencial de EA u otras demencias, fase prodrómica), fases iniciales, deterioro cognitivo con pruebas de neuroimagen estructural atípicas... en los centros hospitalariospúblicos del SERGAS. Se realiza más frecuentemente que el PET.

PET FDG: el Hospital Meixoeiro de Vigo, el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela y el Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña disponen de latecnología para solicitar el PET FDG (y el resto de centros pueden derivarles a los pacientes) cuando existe sospecha de EA fase prodrómica, dudas diagnósticas, otras demenciasen fases iniciales o en el caso de pacientes jóvenes. Es una prueba incluida en el catálogo de prestaciones de la comunidad.

PET Amiloide: no está disponible en la comunidad.


S. NEUROLOGÍARealiza la evaluación diagnóstica

tras la derivación desde AP

S. PSIQUIATRÍADiagnóstico diferencial de demencia

y otros trastornos mentales


comportamiento

Pruebas de medicina nuclear

SPECT PET FDG

Dudas diagnósticas, fases iniciales, etc.



Dificultades en el diagnóstico diferencial

Sospecha de EA fase prodrómica, dudas diagnósticas, otras demencias en fases iniciales o pacientes jóvenes

E







Atención Primaria






27

Subproceso 4a: Inicio del tratamiento farmacológico





Subproceso 4.a. INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

S. NEUROLOGÍAPrescripción de fármacos,

seguimiento de efectos adversos y eficacia.

S. PSIQUIATRÍAPrescripción de fármacos, seguimiento y realización de informes prescriptivos.


ATENCIÓN PRIMARIARenovación de la prescripción inicial por parte

del especialista.

• El tratamiento farmacológico específico de las demencias (anticolinesterásicos/memantina) se inicia en Atención Especializada.

• Se aplican mecanismos de control para la prescripción de fármacos específicos de demencia mediante la solicitud de visado (control por parte delinspector de farmacia).

E

• El médico de Atención Primaria no puede prescribir medicamentos específicos para la enfermedad (anticolinestérasicos y/o memantina) pero síque renueva la prescripción realizada por el especialista.




Los pacientes perciben beneficios en la conducta, el estado de ánimo, un aumento en la capacidad de concentración, etc. tras el inicio del tratamiento.







Atención Primaria






29

Subproceso 4b: Inicio del tratamiento no farmacológico





• El TNF se lleva a cabo generalmente en Centros de Atención Sociosanitaria, Asociaciones de Familiares y Pacientes y Centros privados.

• Los profesionales, por iniciativa propia, suelen derivar a los pacientes a las asociaciones de familiares de pacientes o a Centros de Día de la Red Pública, específicamente para eltratamiento no farmacológico.

• El papel que juegan los diferentes perfiles implicados es el siguiente:

Médico de Atención Primaria: identificación temprana de deterioro cognitivo

Neurólogo: insistir en la importancia de los TNF sumados al tratamiento farmacológico.

Psiquiatra: indicar y supervisar el cumplimiento de las TNF. Coordinación con los servicios responsables.

• Los expertos destacan que en general los profesionales sanitarios presentan una actitud proactiva a la hora de impulsar la aplicación de este tipo de tratamiento. Sin embargo,algunas ocasiones sigue predominando una visión farmacológica y no se conoce lo suficiente la intervención no farmacológica.

• Entre la tipología de iniciativas de esta naturaleza que se llevan a cabo en las AFAs destacan la intervención o estimulación cognitiva, los programas de intervención sobre lasactividades de la vida diaria, los programas de actividad física y el Plan de cuidados estandarizado en pacientes con demencia.

• El Programa Red Paraguas Alzheimer, promovido y ejecutado en colaboración con la Federación de Asociaciones Gallegas de Familiares de Enfermos de Alzheimer y otras demencias(FAGAL), nacido en mayo de 2013, tiene como objetivo apoyar a las familias con enfermos de Alzheimer en el rural gallego con atención y apoyo directo a los cuidadores de enfermosde Alzheimer y unidades de memoria para los afectados.

• Los pacientes perciben una ralentización de la evolución de la enfermedad, eliminación de estrés y una sensación de actitud proactiva y respiro al familiar cuidador.

• Tras la prescripción de un tratamiento farmacológico y/o no farmacológico, los pacientes o cuidadores suelen buscar una segunda opinión. En el caso de las TNFs, al no serreconocidas por el sistema de salud, suelen acceder a ellas por búsqueda propia.

E




Subproceso 4.b INICIO DEL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

S. NEUROLOGÍA

S. PSIQUIATRÍA

Papel principalmente informativo• Intervención o estimulación cognitiva• Programas de intervención sobre las actividades de la vida diaria• Programas de actividad física• Plan de cuidados estandarizado en pacientes con demencia

ATENCIÓN SOCIOSANITARIA

CENTROS PRIVADOS

ASOCIACIONES DE FAMILIARES Y

PACIENTES

ATENCIÓN PRIMARIA







Atención Primaria






31

Subproceso 5: Seguimiento de la enfermedad








Subproceso 5. SEGUIMIENTO

S. NEUROLOGÍASeguimiento de los pacientes

S. PSIQUIATRÍAContinuidad asistencial en las

unidades de psicogeriatría.

ATENCIÓN PRIMARIASeguimiento evolutivo de la enfermedad, la

detección y el tratamiento de las complicaciones y trastornos del comportamiento

• El servicio de neurología lleva a cabo el seguimiento de la mayoría de los pacientes. En algunas ocasiones, cuando se trata de un caso típico y el paciente estáestable, se le deriva a Atención Primaria para que realice el seguimiento. Sin embrago, no hay un protocolo establecido.

• El servicio de psiquiatría: continuidad asistencial en las unidades de psicogeriatría.

• El especialista establece un calendario de visitas programadas para el seguimiento del paciente. En general se establece la frecuencia de forma proporcional a lagravedad o complejidad del caso y el grado de estabilización clínica y situación social y familiar. Se considera que las consultas de seguimiento se demorandemasiado por lo que sería recomendable potenciar la teleconsulta con Atención Primaria para facilitar la coordinación entre ambos niveles asistenciales.

• El Médico de AP realiza el seguimiento evolutivo de la enfermedad, la detección y el tratamiento de las complicaciones y trastornos del comportamiento.

• En Atención Primaria no establece un calendario de visitas programadas para el seguimiento del paciente, ya que la accesibilidad es absoluta.

E

• Durante el seguimiento del paciente se evalúan los aspectos cognitivos, los funcionales y motores y los conductuales a través de las siguientes herramientas:

1. Aspectos cognitivos: Versión española normalizada del MMSE y evaluación de las distintas áreas cognitivas.

2. Aspectos funcionales y motores: Índice de Barthel, Escala de Lawton y Brody, Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) y Actividades Básicasde la Vida Diaria (ABVD).

3. Aspectos conductuales: anamnesis, Test de Yesavage y NPI (Neuropsychiatric Inventory).

4. Sobrecarga del cuidador: en raras ocasiones se lleva a cabo pero si se realiza se utiliza el Test de Zarit.

• Los riesgos clínicos y sociales del paciente se detectan a través de anamnesis con familiares y cuidadores y de los informes del Asistente Social. Las Asociacionesde Familiares de Pacientes de Alzheimer creen que esta detección no se lleva a cabo.

• Los mensajes de naturaleza social y de estilo de vida (importancia de no vivir solo, impacto en la capacidad de conducción, acceso a ayudas, etc.) se comunican alpaciente y al cuidador de forma oral generalmente.

ATENCIÓN SOCIOSANITARIAApoyo, recursos, asesoramiento e información







Atención Primaria






33




Subproceso 6: Acceso del paciente a cuidados paliativos


E




• Atención Primaria: los médicos de Atención Primaria llevan a cabo el seguimiento y tratamiento de las complicaciones en esta fase de la enfermedad.

Los pacientes con deterioro cognitivo no tienen acceso en general a los servicios de Cuidados Paliativos.

Subproceso 6. CUIDADOS PALIATIVOS

ATENCIÓN PRIMARIASeguimiento y tratamiento de las

complicaciones en esta fase de la enfermedad

ATENCIÓN SOCIOSANITARIA


UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

• Atención Especializada:

Neurólogo: el papel de neurología durante la etapa de cuidados paliativos es escaso.

Psiquiatra: realiza el diagnóstico de otros trastornos mentales asociados a demencia; enfoque holístico bio-psico-social; apoyo a profesionales yapoyo a cuidadores no profesionales. Además, las Unidades de Psicogeriatría colaboran con los Centros Sociosanitarios (residencias).

S. PSIQUIATRÍADiagnóstico de otros trastornos mentales asociados a demencia; enfoque holístico bio-psico-social; apoyo

a profesionales; apoyo a cuidadores no profesionales


El rol que desempeñan las Asociaciones de Familiares de enfermos de Alzheimer va cambiando a lo largo de las etapas de la enfermedad,resultando fundamental en varias de ellas para el apoyo a los familiares y cuidadores.

Desarrollo de programas de hábitos de vida saludable,

detección precoz, memoria y sensibilización. Denuncia social e

información a familiares y cuidadores.

Prevención

Información sobre síntomas de alarma. Información personas

con antecedentes familiares. En ocasiones identificación temprana a través de los programas de memoria.

Identificación temprana del deterioro cognitivo en población en riesgo

Atención de alta calidad, especialmente a personas recién diagnosticadas que buscan más

información. Recomendación para asistir al médico de familia o

especialista.

Evaluación inicial a nivel cognitivo, funcional y de

comportamiento

Evaluaciones de continuidad mediante la realización de test

concretos en pacientes ya diagnosticados.

Pruebas de neuropsicología

La función es detectar anomalías ya que el diagnóstico siempre se

realiza en neurología.

Diagnóstico diferencial para detectar otras

demencias/patologías

Desarrollo de terapias no farmacológicas de estimulación sensorial, funcional, cognitiva...

Vigilancia de la cumplimentación terapéutica en pacientes de los

Centros de Día de FAGAL. Concienciación de los familiares.

Tratamiento

Seguimiento a través de los talleres. Seguimiento de TNFs, apoyo a familias y cuidadores. Observación de trastornos de

conducta, y otros problemas de salud en los Centros de Día.

Seguimiento

No se realizan.

Cuidados paliativos

Rol de las Asociaciones de familiares de pacientes a lo largo del proceso asistencial





• Por lo general, los familiares y cuidadores creen que esta valoración no se lleva a cabo.

• En aquellos casos en los que se realiza, se valoran aspectos económicos, de vida familiar/laboral, salud del propio cuidador y capacidad del propiocuidador para pedir ayuda tanto en la evaluación inicial como en las etapas de tratamiento, seguimiento y cuidados paliativos. Durante eltratamiento de la enfermedad se evalúa la salud del propio cuidador.

• Enfermería lleva a cabo la valoración de algunos de estos aspectos pero por iniciativa personal ya que no está en la cartera de servicios deAtención Primaria.

VALORACIÓN BASAL DEL CUIDADOR

• Los expertos señalan la importancia que tiene una buena comunicación con el paciente y su cuidador/familiar, siendo un hecho fundamentaldurante todas las etapas asistenciales de la enfermedad, evaluación inicial, detección del deterioro cognitivo, inicio del tratamiento,seguimiento y comienzo de cuidados paliativos.

• A pesar de que los familiares y cuidadores consideran que la calidad con la que se esta llevando a cabo esta comunicación es buena durante laevaluación inicial y la detección del deterioro cognitivo/demencia y muy buena durante el diagnóstico diferencial, el inicio del tratamiento, elseguimiento y los cuidados paliativos, los perfiles clínicos apuntan que habría que mejorarla en casi todas las etapas, destacando la de cuidadospaliativos.

COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE Y SU CUIDADOR/FAMILIAR




• El paciente y su cuidador/familiar, por lo general, suelen participar de una manera activa a lo largo de todo el proceso asistencial aunque enalgunos casos, debería incrementarse su implicación durante la evaluación inicial, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.

PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE Y CUIDADOR/FAMILIAR A LO LARGO DEL PROCESO ASISTENCIAL


3. Recursos disponibles


FERROLCERVO

LUGO

O BARCO

OURENSEVIGO

SANTIAGO

MONFORTE

A CORUÑA

38

RECURSOS TECNOLÓGICOS*

Tomografía computarizada (TC): 53

Resonancia Magnética (RM): 33

Tomografía computarizada de emisiónmonofotónica (SPECT): 12

Tomografía por emisión de positrones (PET): 3




Visión global de los recursos estructurales y tecnológicos con los que cuenta la Comunidad:

HOSPITALES*:

CENTROS DEPENDIENTES DEL SNS: 14

OTROS CENTROS PRIVADOS BENÉFICOS: 2

CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: 22

INSTITUCIONES CON ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN ENDETERIORO COGNITIVO/ DEMENCIA

Universidad Santiago de Compostela

Instituto de Investigación Biomédica Sanitaria Galicia Sur

Instituto de Investigación Sanitaria Santiago deCompostela

Laboratorio de Investigación en Neurociencia . Santiagode Compostela

Servicio Galego de Saúde SERGAS

Federación de Asociaciones Gallegas de Familiares deEnfermos de Alzhéimer y Otras Demencias FAGAL

En las siguientes diapositivas se detallan los recursos anteriormente mencionados

CONSULTAS MONOGRÁFICAS DE DEMENCIA (Consulta que dedica parte de sus recursos al diagnósticoy seguimiento de demencias y trastornos degenerativos):

Consulta Monográfica de memoria. Servicio de neurología. Complexo Hospitalario Universitario ACoruña

Consultas monográficas de demencias. Servicio de neurología del Hospital Clínico Universitario deSantiago de Compostela

Unidad de Psicogeriatría del Hospital Médico-Quirúrgico de Conxo. Santiago de Compostela

Unidad de Demencia del Servicio de Neurología de Ferrol

Unidad de Psicogeriatría de Ferrol

Consultas monográficas de demencias. Servicio de Neurología Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo

Unidad de Psicogeriatría de Vigo

Consultas de demencia dependientes del servicio de geriatría. Vigo

Unidad de Psicogeriatría de Pontevedra

Consultas de demencia dependientes del servicio de geriatría. Lugo

CENTROS DE SALUD**:

GESTIÓN PÚBLICA DIRECTA: 394

GESTIÓN PÚBLICA OTRAS MODALIDADES: 0

GESTIÓN PRIVADA: 0

*Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales 2016 del Ministerio de Sanidad

ASOCIACIONES DE FAMILIARES DE PACIENTESCON ALZHEIMER***:

Galicia cuenta con la Federación Galega deAlzheimer que agrupa a su vez a un total de 13AFAs: 4 en A Coruña, 4 en Pontevedra, 4 en Lugoy 1 en Ourense.

***Fuente: http://www.ceafa.es/**Fuente: Catálogo de Centros de Atención Primaria 2016 del Ministerio de Sanidad






Hospitales en funcionamiento por provincias:

HOSPITALES A CORUÑA*: CENTROS DEPENDIENTES DEL SNS:

1. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (Hospital Universitario A Coruña, Hosp. Teresa Herrera Materno-Infantil, Hospital Marítimo de Oza y Hosp. Abente y Lago)

2. Hospital Virxe da Xunquiera (comunidad autónoma)3. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol (Hospital Arquitecto Marcide y Hospital

Naval)4. Hospital da Barbanza5. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago (Hospital Clínico Universitario, Hospital

Gil Casares, Hospital Médico-Quirúrxico de Conxo y Hospital Psiquiátrico de Conxo)

OTROS CENTROS PRIVADOS BENÉFICOS: 1. Centro Oncolóxico de Galicia 2. Hospital General Juan Cardona

CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: 1. Hospital Quirón A Coruña2. Hospital San Rafael 3. Hospital HM Modelo4. Maternidad Belén5. Sanatorio La Robleda6. Hospital Nuestra Señora de la Esperanza7. Hospital Policlínico la Rosaleda

HOSPITALES LUGO*: CENTROS DEPENDIENTES DEL SNS:

1. Complexo Hospitalario Universitario de Lugo (Hospital de Calde y Hospital Universitario Lucus Augusti)

2. Hospital de Monforte3. Hospital da Costa

CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: 1. Policlínico Lucense2. Sanatorio Nosa Señora dos Ollos Grandes

FERROL

SANTIAGO

A CORUÑA

CERVO

LUGO

MONFORTE






Hospitales en funcionamiento por provincias:

HOSPITALES OURENSE*: CENTROS DEPENDIENTES DEL SNS:

1. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense (Hospital Universitario Cristal, Hospital Santo Cristo de Piñor y Hospital Santa María Nai)

2. Hospital Barco de Valdeorras3. Hospital de Verín (comunidad autónoma)

CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: 1. Centro Médico El Carmen2. Políclinico COSAGA (Clínica Santa Teresa)

HOSPITALES PONTEVEDRA*: CENTROS DEPENDIENTES DEL SNS:

1. Complexo Hospitalario Universitario de Pontevedra (Hospital Montecelo y Hospital Provincial de Pontevedra)

2. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (Hospital Meixoeiro, Hospital Nicolás Peña y Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro)

3. Hospital do Salnés (comunidad autónoma)

CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: 1. Hestia Santa María 2. Hospital Miguel Domínguez3. Clínica Médica la Merced4. FERMAP, Hospital de Vigo (MATEP)5. Hospital Povisa6. El Castro, Hospital del Perpetuo Socorro 7. Vithas Hospital Nosa Señora de Fátima 8. Sanatorio Concheiro 9. Centro Médico Pintado 10. Sanatorio Psiquiátrico San José 11. Clínica Residencia el Pinar

VIGO

O BARCO

OURENSE


CONSULTAS MONOGRÁFICAS DE DEMENCIA:


CONSULTA MONOGRÁFICA DE MEMORIA. SERVICIO DE NEUROLOGÍA DEL COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO A CORUÑA

• Tipo de centro: público.

• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de A Coruña con casi 600.000 habitantes.

• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: tras derivación de un Médico de Atención Primaria o un Especialista.

• Se trata de una consulta compartida con ELA (1 día semana) y otra 3 días a la semana con dedicación 100% a demencias.

• Pruebas específicas que llevan a cabo:

ꟷ Pruebas de neuroimagen estructural.

ꟷ Pruebas de medicina nuclear: SPECT y PET FDG.





CONSULTAS MONOGRÁFICAS DE DEMENCIAS. SERVICIO DE NEUROLOGÍA DEL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA


• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de Santiago de Compostela.

• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: tras derivación de un Médico de Atención Primaria o Especializada.

• Son 2 consultas.



ꟷ Análisis genéticos de ApoE.

ꟷ Análisis genéticos de formas familiares.

ꟷ Pruebas de medicina nuclear: SPECT y PET FDG.





UNIDAD DE PSICOGERIATRÍA DEL HOSPITAL MÉDICO-QUIRÚRXICO DE CONXO. SANTIAGO DE COMPOSTELA


• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de Santiago de Compostela.

• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: acceso libre a criterio del médico de Atención Primaria.



ꟷ Pruebas de evaluación neuropsicológica. Puede derivar a los pacientes a la Unidad de Neurología Cognitiva. Servicio de Neurología.

ꟷ Pruebas de medicina nuclear: SPECT.

• Llevan a cabo un proceso de acompañamiento al paciente y cuidador mediante las siguientes actividades: valoración psicológica previa para evaluar la capacidad de entendimiento del diagnóstico y asistencia psicosocial, con apoyo psicológico, asistencia social, etc.





UNIDAD DE DEMENCIA DEL SERVICIO DE NEUROLOGÍA DE FERROL• Tipo de centro: público.

• Área Sanitaria a la que presta servicio: área sanitaria de Ferrol que abarca desde Pontedeume hasta el limite con provincia de Lugo y por el interior hasta Monfero. Son unos 215.000 habitantes.

• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: tras derivación de un Médico de Atención Especializada.







UNIDAD DE PSICOGERIATRÍA DE FERROL• Tipo de centro: público.

• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de Ferrol.









CONSULTAS MONOGRÁFICAS DE DEMENCIAS. SERVICIO DE NEUROLOGÍA HOSPITAL ÁLVARO CUNQUEIRO DE VIGO


• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de Vigo.

• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: tras derivación de un Médico de Atención Especializada.

• 2 consultas de media mañana 3 días a la semana.



ꟷ Pruebas de medicina nuclear: SPECT y PET FDG (derivación al Hospital Meixoeiro de Vigo).


UNIDAD DE PSICOGERIATRÍA DE VIGO• Tipo de centro: público.





ꟷ Pruebas de evaluación neuropsicológica.


• Llevan a cabo un proceso de acompañamiento al paciente y cuidador




CONSULTAS DE DEMENCIA DEPENDIENTES DEL SERVICIO DE GERIATRÍA. VIGO • Tipo de centro: público.


• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: tras derivación de un Médico de Atención Primaria.





CONSULTAS DE DEMENCIA DEPENDIENTES DEL SERVICIO DE GERIATRÍA. LUGO • Tipo de centro: público.

• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de Lugo.

• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: tras derivación de un Médico de Atención Primaria.







UNIDAD DE PSICOGERIATRÍA DE PONTEVEDRA• Tipo de centro: público.

• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de Pontevedra.






LÍNEAS Y CENTROS DE INVESTIGACIÓN DE LA COMUNIDAD:





Líneas de investigación que se están desarrollando en los centros de la Comunidad Autónoma

Valoración de los recursos disponibles por parte de las Asociaciones de Familiares de pacientes

FaseValoración de los recursos

Grado de conocimiento sobre los recursos

Comentarios

Prevención Negativa No se conocenNo se ponen en valor los recursos de Terapias no farmacológicas (TNF) ni la formación de la familias como elemento de control y cuidado de la persona con DCL.

Identificación temprana

Negativa No se conocen No existen iniciativas estables más allá de las que ofrecen las asociaciones de pacientes con financiación variable.

Evaluación inicial Positiva Se conocen


Positiva No se conocen

Diagnóstico Positiva Se conocen Valoración positiva pero lenta, el sistema está saturado.

Tratamiento farmacológico

Positiva Se conocen

Tratamiento no farmacológico

Positiva No se conocenAl no ser ofrecidos por el sistema sanitario (son mayormente desarrollados por asociaciones), en muchas ocasiones no son recomendados por los profesionales sanitarios.

Seguimiento Negativa No se conocen La saturación del sistema no permite un seguimiento positivo.

Cuidados paliativos Positiva Se conocen Especialmente a través de los recursos de hospitalización a domicilio.

Centros de Investigación Líneas de Investigación

Neurociencia cognitiva Fernando Díaz FernándezUniversidad Santiago de Compostela-Idis

Evaluación neuropsicológica y psicofisiológica del proceso de envejecimiento sano y patológico. Búsqueda de marcadores de envejecimiento sano ycon deterioro cognitivo ligero (DCL).

Grupo NeurologíaJesús Romero LópezInstituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur-Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo

• Búsqueda de biomarcadores con valor diagnóstico y pronóstico en las enfermedades neurodegenerativas: Esclerosis Múltiple, Enfermedad deAlzheimer.

• Estudio de la patofisiología de la barrera hematoencefálica en las enfermedades neurodegenerativas: Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad deParkinson y Esclerosis Múltiple.

Instituto de Investigación Sanitaria Santiago de Compostela

Proyecto europeo de investigación sobre diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer

Investigación en GerontologíaJosé Carlos Millán CalentiUniversidad de A Coruña-INIBIC

Tiene 2 grandes objetivos generales:• Generar conocimiento científico sobre aspectos vinculados al proceso de envejecimiento: estado cognitivo, estado funcional, estado

emocional,… como principales factores de riesgo en la pérdida del estado de salud y posible institucionalización de las personas mayores.• Promover planes de promoción de la independencia y el envejecimiento saludable con el fin de dar respiro al servicio socio-sanitario español.

Federación de Asociaciones Gallegas de Familiares de Enfermos de Alzhéimer y Otras Demencias (FAGAL)

Coordinación de Grupos de Investigación en Deterioro Cognitivo-Demencias


4. Áreas de mejora y

recomendaciones/ iniciativas

prioritarias


RECOMENDACIONES/INICIATIVAS PRIORITARIAS

Escasez de tiempo en consultas de Atención Primaria.

Falta de coordinación entre servicios sociales y sanitarios.

Necesidad de mejora del Plan Institucional del SERGAS.

Falta de impulso desde la Administración. La administración pública tiene un marcado carácter paliativo de una situación y no tanto preventivo, que se reduce a programas muy concretos.

Falta de estrategias-protocolos.

Desconocimiento y dificultad para conocer iniciativas y recursos disponibles en cada área sanitaria por parte de pacientes, cuidadores, familiares y profesionales sanitarios y sociales.

Recursos Control de factores de riesgo cardiovascular.

Adecuar los recursos a las demandas existentes.

Desarrollo de iniciativas, tanto desde la perspectiva sanitaria (promoción dehábitos de vida saludable, detección precoz en atención primaria,reconocimiento formal de las terapias no farmacológicas...) y social,mediante la implantación de talleres de memoria organizados ycoordinados y programas de atención precoz en personas con DCL, antes dela fase leve de la enfermedad.

Comunicación

Desarrollo de programas educacionales.

BARRERAS y ÁREAS DE MEJORA

Ausencia de un Plan de Demencias.

Falta de incentivos profesionales.

Ausencia de programas específicos de formación.

Tiempo de asistencia en consultas de Atención Primaria muy limitado.

Retroceso en la dotación de personal.

Desconocimiento de la enfermedad.

Falta de recursos.

Recursos

Aumentar la dotación de las consultas de deterioro cognitivo/demencias.

Adecuación de los recursos a las demandas existentes.

Realizar una atención en Salud Mental sistemática a personas mayores encada Área Sanitaria.

Comunicación

Desarrollo de programas de educación sanitaria para la población.

Información social para aumentar el conocimiento del envejecimientoanómalo.

Capacitación

Elaboración de programas de formación de todos los profesionales queintervienen en el proceso.

Desarrollo de protocolos de coordinación entre los diferentes nivelesasistenciales, servicios sociales y recursos comunitarios.

Elaboración de registros de demencias para un mejor conocimiento de lasituación real y planificar así estrategias de mejora adecuadas.

PR

EVEN

CIÓ

NID

ENTI

FIC

AC

IÓN

TEM

PR

AN

A





RECOMENDACIONES/INICIATIVAS PRIORITARIASBARRERAS y ÁREAS DE MEJORAEV

ALU

AC

IÓN

N

EUR

OP

SIC

OLÓ

GIC

A Recursos

Refuerzo de la dotación de personal (a tiempo parcial o total) en lasUnidades de Psicogeriatría de la red de Salud Mental de Galicia.

Ampliación del tiempo dedicado a la consulta de estos.

Destinar recursos y apoyar equipos que integren la valoración neurológica-neuropsicológica.

Creación de unidades específicas de demencia en las Áreas Sanitarias

Ausencia de recursos, especialmente humanos.

Escasez de tiempo de los neuropsicólogos integrados en los servicios de psiquiatría.

Tiempos de consulta insuficientes para evaluaciones amplias.

Falta de equipos multidisciplinares.

Falta de impulso desde la administración.




NEU

RO

IMA

GEN

ES

TRU

CTU

RA

L

Recursos

Lista de espera específica para los dispositivos que realizan el diagnóstico deDemencia.

Mejorar la accesibilidad a las pruebas aumentando los recursos.

Coordinación

Coordinación con radiología.

Desarrollo de protocolos.

Existencia de largas listas de espera para la realización de TC/RM.

Falta de accesibilidad a estas pruebas desde Atención Primaria.

Escasez de recursos.

AN

ÁLI

SIS

BIO

MA

RC

AD

OR

ES

Coordinación

Desarrollar protocolos de solicitud de pruebas según perfil del paciente.

Necesidad de solicitud de autorización para realizar las pruebas.

Necesidad de mejora de los circuitos de envío de muestras a los laboratorios de referencia nacionales.

Dificultades de gestión.

EVA

LUA

CIÓ

N IN

ICIA

L Insuficientes tiempos de consulta.

Elevada lista de espera.

Ausencia de compromiso por parte de la administración.

Falta de formación y desconocimiento de los recursos existentes.

Ausencia de criterios unificados de evaluación.

Falta de un Modelo global de Atención a las Demencias para la Comunidad Autónoma y de planes de Salud Mental y Demencias.

Recursos

Adecuación de los recursos a las demandas existentes.

Aumento del tiempo de dedicación en la consulta. Necesidad decompromiso de la administración.

Capacitación

Desarrollo de programas de formación específica para Atención Primaria.

Desarrollo de protocolos de criterios de derivación y gestión de recursos.


RECOMENDACIONES/INICIATIVAS PRIORITARIASBARRERAS y ÁREAS DE MEJORA

AN

ÁLI

SIS

GEN

ÉTIC

OS

Capacitación

Desarrollo de programas de educación sanitaria y formación en AtenciónPrimaria.


Demora en la realización de pruebas.

AN

ÁLI

SIS

Ap

oE





SPEC

T

Recursos

Facilitar listas de espera específicas para Deterioro Cognitivo.

Coordinación

Desarrollo de protocolos conjuntos con Radiología y Medicina Nuclear.

Demora en la realización de pruebas.

PET

FD

G Y

A

MIL

OID

E

Recursos

Facilitar listas de espera específicas para Deterioro Cognitivo.

Facilitar las derivaciones para la solicitud de PET Amiloide.

Coordinación

Desarrollo de protocolos conjuntos con Radiología y Medicina Nuclear.

Larga lista de espera y priorización de lesiones tumorales.

Necesidad de solicitud de autorización.

Dificultad para el desplazamiento de los pacientes.



TRA

TAM

IEN

TO F

AR

MA

CO

LÓG

ICO Recursos

Facilitar el libre acceso y prescripción del tratamiento farmacológico.

Creación de Unidades funcionales de Demencia multidisciplinares.

Favorecer y promocionar la investigación en demencia por lasadministraciones públicas.

Coordinación

Implementación de protocolos de diagnóstico precoz.

Coordinación interdisciplinar con apoyo de la administración.

Mejorar la comunicación atención primaria - atención especializada.

Desarrollo de un Plan de Demencias para Galicia, asesorado por todos losniveles asistenciales.

Retraso de derivación a neurología. Retraso en la valoración del paciente y retraso diagnóstico.

Demora en la realización de pruebas de neuroimagen.

Son de indicación por parte del especialista hospitalario y precisan homologación-visado.

Falta de diagnóstico precoz de numerosos casos de demencia (probablemente la mitad de los casos).




TRA

TAM

IEN

TO N

O F

AR

MA

CO

LÓG

ICO

Recursos

Fortalecer la red pública de Centros de Día Terapéuticos en Galicia.

Aumentar los recursos asistenciales disponibles.

Reconocimiento formal de las TNF.

Mejorar y optimizar la red de recursos sociosanitarios.

Capacitación

Exigencia de formación mínima de los profesionales sanitarios.

Coordinación

Desarrollo de protocolos especiales para pacientes según la fase de laenfermedad.

Registro de entidades y/o profesionales que las desarrollan

Insuficiente número de Centros de Día Terapéuticos.

Retraso diagnóstico.

Insuficiente evaluación de todas las personas con nivel de dependencia asociada a Deterioro Cognitivo.

Dificultad para aplicación de estas terapias, especialmente en el medio rural.

Falta de recursos y tiempo en la actividad asistencial diaria.

No reconocimiento formal por parte del sistema público de salud.



SEG

UIM

IEN

TO D

E LA

EN

FER

MED

AD

Recursos

Creación de equipos atención especializada multidisciplinares quedispongan de medios personales, de diagnóstico y tratamiento y quepermitan cumplir los objetivos asistenciales, docentes, de investigación ygestión.

Aumento de la frecuencia de seguimiento mediante los profesionales deterapias no farmacológicas en comunicación con neurólogos.

Implementar intervenciones de soporte psicológico dirigidas a familiares depersonas con demencia para reducir la sobrecarga del cuidador y mejorar lacalidad de vida.

Comunicación

Mejorar el proceso de información durante todo el seguimiento asistencialal paciente con demencia y su familiar

Coordinación

Desarrollo de un Plan de Demencias en Galicia con protocolos concretospara cada Área Sanitaria.

Desarrollo de protocolos de coordinación entre Atención Primaria yEspecializada.

Falta de coordinación entre Atención Primaria y Especializada (Psicogeriatría, Neurología, Geriatría). Falta de medidas por la Administración que faciliten dicha coordinación y seguimiento.

Falta de dotación de Unidades funcionales de Demencia multidisciplinares.

Falta de desarrollo de equipos multidisciplinares.

Saturación de las unidades de neurología.

Limitación tiempos de consulta en Atención Primaria con dificultad de seguimiento.

Sobresaturación de las consultas en especializada. Elevadas listas de espera y retrasos.

Ausencia de Protocolos definidos para el seguimiento en Atención Primaria de las fases avanzadas de la enfermedad.

Falta de ajuste de las visitas de seguimiento con la evolución de la enfermedad.

CU

IDA

DO

S P

ALI

AT

IVO

S

Recursos

Aumento del número de plazas en residencias y Centros de Día.

Apoyo a la Atención Primara para llevar a cabo programas específicos deeste tipo.

Favorecer la accesibilidad a todos los pacientes.

Mejorar los recursos asistenciales con disponibilidad de tiempo para llevar acabo los cuidados paliativos.

Capacitación

Especialización en demencias de los servicios de cuidados paliativos.

Insuficiente número de plazas de Centros de Día y de Residencias (plazas públicas).

Problemas para recibir cuidados paliativos en el medio rural.

Falta de recursos en personal y tiempo.




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