premio sepa-maxillaris · según la tercera ley de movimiento de newton, toda acción tiene siempre...

Implantes oseointegrados como anclajeortodóncico y pilares para la prótesis definitiva

Premio Sepa-Maxillaris

Desarrollo de los trabajos que compartieron el Premio al (V Reunión SEPA Joven, en Sevilla,

122 MAXILLARIS, diciembre 2009

Dra. Rocío Santos GarcíaAUTORES

Dra. Rocío Santos García.Odontóloga. Alumna del Máster de

Periodoncia e Implantes de laUniversidad de Sevilla.

[email protected]

Dra. Elena Martín Beringola.Odontóloga. Alumna del Máster de

Periodoncia e Implantes de laUniversidad de Sevilla.

Dra. Carmen Bernal Ortega.Odontóloga. Máster en Periodoncia e

Implantes de la Universidad de Sevilla.

Dr. Alejandro Iglesias Linares.Odontólogo. Especialista en ortodoncia.

Dr. Mariano Herrero Climent.Médico estomatólogo. Director del

Máster de Periodoncia e Implantes de laUniversidad de Sevilla.

Dr. Pedro Bullón Fernández.Médico estomatólogo. Director del


Dr. José Vicente Ríos Santos.Médico estomatólogo. Director del


Introducción

En pacientes parcialmente desdentados, en los que elanclaje disponible en dientes naturales no sea adecuadopara realizar el movimiento dentario deseado, puede sernecesario un abordaje multidisciplinar. Al planificar el trata-miento de este tipo de pacientes, el ortodoncista, el ciruja-no y el odontólogo restaurador deben colaborar y planifi-car el tratamiento de forma precisa, para que los implantesno sólo presenten la posición adecuada para el ortodoncis-ta sino que, además, mantengan una posición correcta parala adecuada restauración de la dentición del paciente unavez concluido el tratamiento ortodóncico1, 2.

Se presenta una técnica que consiste en la colocacióndel implante, previo o durante la ortodoncia, primero uti-lizándolo como anclaje ortodóncico y posteriormentecomo soporte restaurador. Todo ello con el fin de propor-cionar una solución costo-efectiva más apropiada.

Según la tercera ley de movimiento de Newton, todaacción tiene siempre una reacción igual y opuesta. Duran-te el tratamiento ortodóncico, el movimiento planificadode un diente o grupo de dientes causa un movimientorecíproco en los dientes usados como anclaje. Por tanto,el control del anclaje es fundamental para un tratamientoortodóncico y ortopédico exitoso. Los implantes dentales,debido a su estabilidad en el hueso, pueden usarse comounidades ideales de anclaje3 ya que suponen un anclajeestable y eficiente para el movimiento dentario, de talmanera que permiten: movimientos hacia el implante, obien alejándose de éste, así como movimientos de intru-sión o extrusión dentaria4.

El concepto del uso de implantes como anclaje orto-dóncico no es nuevo; se han publicado muchos artículosen los últimos 50 años5,6. En 1991, Higuchi y Slack7 repor-taron el primer estudio prospectivo, en el que fueron utili-zadas fijaciones oseointegradas como anclaje intraoralortodóncico. El uso de dichas fijaciones requiere la fabri-cación de una prótesis para usarla como conexión entre laaparatología ortodóncica y el implante; sin embargo, lainformación referente al tratamiento protésico es menorque el referente al uso de implantes como anclaje3.

Para alcanzar resultados aceptables, los implantes sedeben colocar en el lugar óptimo para permitir la correc-ción de la maloclusión y el reemplazo de los dientesausentes. Es esencial conocer la posición de los dientestras el tratamiento ortodóncico para determinar así lalocalización y orientación de los implantes. Esto requierela confección de un modelo de redisposición ortodóncicode los dientes naturales existentes y encerado diagnósti-co de los dientes ausentes a ser reemplazados. Tras la ciru-gía, se confeccionan restauraciones provisionales sobrelos implantes para facilitar el tratamiento ortodóncico.

El objetivo del presente artículo es describir el uso deimplantes oseointegrados como anclaje ortodóncico y, pos-teriormente, el empleo de los mismos como portadores delas prótesis definitivas. Para ello se presenta un caso clínico.

Material y métodosSe presenta un caso clínico de anclaje ortodóncico medianteimplantes unitarios para alinear el sector anteroinferior enuna mujer de 20 años.

En el estudio inicial se observan ausencias dentarias múlti-ples y maloclusión de clase II canina con apiñamiento (fig. 1).

Uno de los objetivos primordiales para el tratamiento dela paciente era alinear el sector anteroinferior durante el tra-tamiento ortodóncico; sin embargo, esto hubiera sido difícil

Mejor Póster Clínico SEPA Joven-MAXILLARISlos días 15 y 16 de mayo de 2009)

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sin el uso de implantes como anclaje, ya que sólo presentabados molares mandibulares remanentes.

Se realizó un set-up para calcular la posición final de losdientes y la posición adecuada de los implantes antes decomenzar el tratamiento ortodóncico de la arcada inferior.Para ello se obtuvieron modelos duplicados, a partir de losmodelos originales, con protuberancias o huecos para elproceso de transferencia. Tras el encerado diagnóstico delos dientes a ser reemplazados, se marcaron las líneas dereferencia para determinar los cambios mesiodistales. Acontinuación, se tomaron registros de silicona de los dien-tes ausentes encerados y de las áreas de referencia de losmodelos y se transfirió la posición de cada implante almodelo duplicado original. Sobre dicho modelo se fabricóuna plantilla transparente para transferir la localización delos implantes, que se perforó en las localizaciones dondeiban a ir los implantes. Sobre los modelos originales con latransferencia posicional de los implantes, se colocó la llave

de silicona para recortar los dientes ausentes previamenteencerados (fig. 2).

Se tomaron impresiones a los modelos originales duplica-dos con los dientes encerados y sobre ello se confeccionó unaférula quirúrgica sobre dicho set-up. Posteriormente, se colo-caron dos implantes SP 4,1 RN 10 mm (Straumann®) en posi-ción de 36 y 46 (fig. 3).

Tras el período de oseointegración, se colocaron coro-nas provisionales de acrílico atornilladas sobre pilaresSynocta y pilares calcinables para facilitar la colocación delos brackets. Posteriormente, se utilizaron los implantescomo anclaje ortodóncico, sometiéndolos a fuerzasmediante resortes de tracción para crear una retracciónintraarco y alinear el sector anteroinferior (fig. 4). Tras laremoción de los aditamentos ortodóncicos, los implantesserán usados como pilares para las prótesis definitivas,esperando al menos seis meses tras el tratamiento orto-dóncico para asegurar una situación estable.



Fig. 1. Estudio inicial.



Fig. 2. Fase diagnóstica set-up.



Fig. 3. Fase quirúrgica y toma de impresión.

Discusión

La localización de los implantes previa al tratamiento orto-dóncico puede ser confusa. En tales circunstancias, el resulta-do final debe ser predeterminado para colocar el implante enla posición adecuada y para colocar una prótesis del tamañocorrecto. Dicha posición precisa del implante y requiere laconstrucción de un set-up diagnóstico1.

Son necesarios múltiples factores para asegurar el éxitocuando se emplean implantes como anclaje para moverdientes adyacentes. Lo más importante es la planificacióndel caso. Para llevar a cabo un tratamiento multidisciplinaren pacientes desdentados parciales es necesaria una bue-na comunicación entre todos los miembros del equipo.Mediante una correcta determinación de la posición delimplante previa al tratamiento ortodóncico, éste se podríausar como anclaje para el movimiento dentario, y también

como pilar para la prótesis definitiva tras la finalización deltratamiento ortodóncico.

Otro paso crucial es determinar el momento correcto paracolocar el implante. En la mayoría de los casos el implante secoloca antes de iniciar el tratamiento ortodóncico, aunque enotras ocasiones se coloca una vez comenzado el mismo. Enestos pacientes, es mejor comenzar la ortodoncia, alinear losdientes y posteriormente realizar un set-up4.

Otra cuestión importante es la edad del paciente. En estu-dios previos de experimentación animal se ha demostradoque los implantes no erupcionan, por lo que existirá una dis-crepancia vertical entre los implantes y los dientes naturalessi el paciente está aún en crecimiento. En general, chicasmayores de 14 años y chicos mayores de 19 años han com-pletado el crecimiento facial8.

Bibliografía1. Smalley WM. Procedimientos clínicos y de laboratorio para el anclaje con implantes en denticiones parcialmente edéntulas. En: Higuchi KW:

Aplicaciones ortodónticas en implantes oseointegrados. Caracas-Venezuela, Amolca 2002: 33- 67.2. Spear FM, Mathews DM, Kokich VG. Interdisciplinary management of single-tooth implants. Semin Orthod 1997 Mar; 3(1): 45-72.3. Goodacre CJ, Brown DT, Roberts WE, Jeiroudi MT. Prosthodontic considerations when using implants for orthodontic anchorage. J Prosthet Dent

1997 Feb; 77(2): 162-170.4. Kokich VG. Managing complex orthodontic problems: the use of implants for anchorage. Semin Orthod 1996 Jun; 2(2): 153-160.5. Gainsforth BL, Higley LB. A study of orthodontic anchorage possibilities in basal bone. Am J Orthod Oral Surg 1945; 31: 406–417.6. Sherman AJ. Bone reaction to orthodontic forces on vitreous carbon dental implants. Am J Orthod 1978; 74: 79–87.7. Higuchi KW, Slack JM. The use of titanium fixtures for intraoral anchorage to facilitate orthodontic tooth movement. Int J Oral Maxillofac Implants

1991; 6(3): 338-344.8. Ödman J, Gróndahl K, Lekholm U, et al. The effect of osseointegrated implants on the dentoalveolar development. A clinical and radiographic study

in growing pigs. Eur J Orthod 1991; 13: 279-286.



Conclusión

En este artículo se muestra la secuencia completa de las diferentes etapas y el resultado de un casoclínico en el que se emplearon implantes unitarios en la zona posterior mandibular con una doblefinalidad: servir como anclaje para el tratamiento ortodóncico y, además, como pilares para las pró-tesis provisionales. Se ha descrito el momento, la secuencia y el método para establecer una ade-cuada localización de los implantes. La necesidad de un set-up diagnóstico para predecir la locali-zación de los implantes se ha enfatizado. El factor más importante de todo el proceso es la comuni-cación interdisciplinar y la planificación del tratamiento.

Fig. 4. Caso final.

Tratamiento multidisciplinar en un pacientecon periodontitis crónica generalizada


134 MAXILLARIS, diciembre 2009MAXILLARIS, diciembre 2009

Dra. Cristina Carral FreireAUTORES

Dra. Cristina Carral Freire.Licenciada en Odontología en la USC

(Universidad de Santiago de Compostela).Máster de Odontología Práctica Diaria.

Máster de Periodoncia de la USC.

Dra. Gema López Arias.Licenciada en Odontología en la USC.

Máster de Odontología Práctica Diaria.

Dra. Elena Álvarez Rodríguez.Licenciada en Odontología en la USC.

Alumna del Máster de Periodoncia ACTA(Universidad de Amsterdam).

Dra. Olalla Argibay Lorenzo.Licenciada en Odontología en la USC.Alumna del Máster en Periodoncia

de la USC.

Dr. Juan Blanco Carrión.Máster en Periodoncica por la UCM

(Universidad Complutense de Madrid).Profesor titular de Periodoncia en la USC

(Universidad de Santiago de Compostela).Presidente de la SEPA (Sociedad Española

de Periodoncia y Osteointegración).

Dr. Antonio Liñares González.Licenciado en Odontología en la USC Board

Europeo en Periodoncia.Máster en Periodoncia en el Eastman.

Introducción

La peridontitis es una enfermedad inflamatoria de etiolo-gía multifactorial, en la que intervienen bacterias oportu-nistas asociadas a un biofilm, que se forma sobre lassuperficies de los dientes. El inicio, la progresión y lascaracterísticas clínicas de la lesión están determinadospor la especificidad bacteriana y la susceptibilidad delindividuo a la enfermedad.

En el simposio internacional organizado por la Ameri-can Academy of Periodontology de 1999, se clasifican lasenfermedades periodontales en: Periodontitis crónica,Periodontitis agresiva, Formas de peridontitis enenfermedades sistémicas y Formas necrosantes deenfermedades periodontales.

La Periodontitis crónica es la forma más habitual depresentación de las periodontitis. Suele ser una forma deperiodontitis de progresión lenta, que en cualquiera desus estadios puede experimentar una exacerbación agu-da, con la consiguiente pérdida de inserción.

La Periodontitis crónica se clasifica como localizada cuan-do menos de un 30% de los sitios están afectados y genera-lizada cuando supera este nivel. A su vez se puede clasificarsegún la extensión y la severidad de la destrucción perio-dontal que se observa clínica y radiográficamente.

La planificación del tratamiento de un paciente conperiodontitis debe incluir una fase sistémica, una fase ini-cial causal, medidas correctoras y terapia de manteni-miento, con el fin de frenar la progresión de la enferme-dad y conseguir una función y una estética individualessatisfactorias prolongadas en el tiempo. Para ello, esimprescindible la interrelación de la periodoncia con lasdiferentes disciplinas odontológicas.

El caso que se presenta corresponde a una pacientecon Periodontitis crónica generalizada severa, cuyo plande tratamiento integra la periodoncia con su entornomultidisciplinar.

Desarrollo. Presentación del caso clínico

Anamnesis:• Paciente mujer, de 50 años de edad.• No presenta historia médica de interés ni alergias conocidas.• Es fumadora de una cajetilla de cigarrillos al día desde

hace 33 años.Motivo de la consulta:• Abscesos de repetición, por los que ha perdido las mue-

las del tercer sextante.• Sangrado de encías, movilidad dentaria y halitosis.• Estética.




Examen inicial

En la exploración intraoral se observa una inflamación generalizada de la encía, por lo que se procede a realizar elestudio del estado periodontal, en el que se evalúa la profundidad de bolsa, el nivel de inserción, las lesiones de furcay la movilidad dentaria.

Fotografías intraorales en la primera visita.

Serie periapical.



Imagen inicial.

Vistas palatina y vestibular de la nueva prótesis provisional inmediata tres semanas después de la exodoncia del 11. Véase el colapso del reborde alveolar.

Se valora el nivel de hueso alveolar mediante el estudio radio-gráfico, que incluye la serie periapical, y el estado de higienebucal mediante índices de placa e índices gingivales.

Los resultados del estudio periodontal indican que un53% de los sitios presentan profundidades de bolsa mayoro igual a 4 mm, existen lesiones de furca en 17, 47 y mola-res del cuarto sextante y movilidad aumentada en dientesanteriores maxilares y mandibulares y 17 y 24.

Además, la serie periapical revela abscesos periodonta-les en 11 y 41, una restauración sobrecontorneada en 24(con el fin de corregir el problema estético causado por laausencia del 23, pero factor retenedor de placa) y una endo-doncia incompleta en el 36, en la que se observan dos ins-trumentos rotos en la raíz mesial.

Con todos estos datos, se diagnostica una Periodontitiscrónica generalizada severa, se valora el pronóstico indivi-

dual de cada diente y se planifica la fase inicial (causal) deltratamiento.

Plan de tratamiento inicialEn la fase inicial del tratamiento periodontal se instruye a lapaciente en cuanto a normas de higiene oral y hábitos saluda-bles, y se procede al tratamiento periodontal no quirúrgico.

Se exodoncian los dientes con pronóstico imposible: el 17,pues presenta una pérdida de inserción cercana al ápice, y el11 y el 41, pues presentan abscesos periodontales de repeti-ción. Se planifica la exodoncia estratégica del 37 y del 47, por-que no poseen antagonistas y se pretende crear una oclusiónestable con un arco dental corto.

Se hará endodoncia del 24, del 25 y del 36 y una pró-tesis provisional inmediata del 13 al 25.


Premio Sepa-MaxillarisReevaluación

En la reevaluación se observa que el número de sitios conprofundidad de bolsa ≥ 4mm ha disminuido en un 40% yque existe una deformidad del reborde alveolar en el pón-tico del 11 que compromete la estética en el sector ante-rior, por lo que se planifica la etapa correctora del trata-miento periodontal.

Terapia correctora

En la etapa correctora, se procede al tratamiento de bolsasresiduales mayores de 6 mm con cirugía periodontal. Se rea-liza un colgajo de reposición apical en el primer sextante.

Imagen del preoperatorio. Imagen de la sutura después de la cirugía periodontal.

Imagen seis semanas después de la cirugía.

Posteriormente, se exodoncia el 22 con técnica de pre-servación de alveolo, con Bio-Oss®/Bio-Gide®, para preve-nir el colapso y preservar la estética, y se realiza una nuevaprótesis provisional.

Es necesario realizar una cirugía plástica periodontalpara el aumento de las dimensiones vertical y horizontaldel reborde alveolar del 12 y el 11, descrita por Seibert yLouis en 1996 mediante injertos superpuestos e interpues-tos (inlay-onlay).

Se realiza un nuevo provisional con pónticos ovoides enel 12, el 11 y el 22 para favorecer el festoneado de los teji-dos blandos y se coloca la prótesis definitiva después de lamaduración de los tejidos.



Exodoncia cuidadosa del 22. Medición del alveolo.

Técnica de preservación de alveolo con Bio-Oss/Bio Gide. Sutura con puntos simples y colchonero.

Nuevo provisional.



Imagen preoperatoria.

Zona retromolar dadora del injerto. Injerto.

Zona receptora del injerto. Cicatrización a las seis semanas del injerto inlay-onlay en la zona 11-12 e injerto inlay en 23.


Sutura y adaptación de la prótesis provisional. Imagen a los seis meses. Nueva prótesis provisional con pónticos ovoides.

Prótesis definitiva.



Bibliografía1. Araújo M, Linder E, Wennstrom J, Lindhe J. The influence of Bio-Oss Collagen on healing of an extraction socket: an experimental study in the dog. Int J Periodontics

Restorative Dent. 2008; 28: 123-35.2. Iasella JM, Greenwell H, Miller RL, Hill M, Drisko C, Bohra AA, Scheetz JP. Ridge preservation with freezedried bone allograft and a collagen membrane compared

to extraction alone for implant site development: a clinical and histologic study in humans. J Periodontol 2003; 74: 990-9.3. Nyman S, Lindhe J. A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease. J Periodontol 1979; 50: 163-9.4. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partia dentures (PFDs) after an

observation period of at least 5 years. Cantilever or extension PFDs. Clin Oral Impl. Res. 2004; 15: 667-76.5. Seibert JS, Louis JV. Soft tissue ridge augmentation utilizing a combination onlay-interpositional graft procedure: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent.

1996; 16: 310-21.

Examen final y conclusiones

En el examen final se observa que se ha conseguido frenarla progresión de la enfermedad y la paciente es periodon-talmente estable. Además, se han alcanzado niveles de fun-ción y estética satisfactorios, para lo que ha sido imprescin-dible la interrelación de la periodoncia con otras disciplinasodontológicas.

No obstante, se incluye a la paciente en un programa demantenimiento, al tratarse de un paciente de alto riesgo.

La revisión sistemática realizada por Pjtursson y cols.en 2004 señala que solamente un 63% de las prótesis

Serie periapical.

parciales fijas (PPF) con cantilever tienen éxito más alláde 10 años. Así, el estudio de Karlsson de 1989 concluyeque el fracaso es mayor en PPF con cantilever en dientesendodonciados.

Una alternativa terapéutica a la planificación del tratamien-to que en este trabajo se presenta es la rehabilitación median-te prótesis fija implantosoportada, pero se ha preferido reali-zar un tratamiento multidisciplinar, con el fin de obtener unresultado final óptimo, en cuanto a salud, función y estética,aprovechando todos los recursos que la biología ofrece.

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