Pravilan odabir medikamentoznog i kirurškog liječenja

urogenitalnih poremećaja

Prof. dr. sc. Slavko OreškovićKlinika za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb i

Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Okrugle i uterosakralne svezevodoravni dio pubocervikalne fascije koji podržava

mokraćni mjehur i rodnicu

uterosakralna sveza

okrugla sveza

vrat maternice

vodoravni dio rodnice

distalni (okomiti) dio pubocervikalne fascije podržava uretru i uretrovezikalni spoj čime čini potpornu podlogu na kojoj je moguća kompresija uretre

uretra

okomiti dio rodnice

Poremećaji dna zdjelice

Poremećaji dna zdjelice

• Inkontinencija

• Prolaps

Zašto često statičku inkontinenciju prati i cistocela?

• do statičke inkontinencije dolazi kada postoji hipermobilnost ili insuficijencija unutarnjeg sfinktera.

• cistocela nastaje kada zid između mokraćnog mjehura i rodnice popusti što uzrokuje “padanje” mokraćnog mjehura u rodnicu.

Hipermobilnost

Nedostatna potpora mokraćnog mjehura i uretrovezikalnog spoja endopelvičnom fascijom ima za posljedicu statičku inkontinenciju.

Gubitak potpore zbog obostranog prsnuća omče koju čini pubocervikalna fascija ima za posljedicu spuštanje uretrovezikalnog spoja.

paravaginalni defekt

uretra

rupturiranapubocervikalnafascija

Inkontinencije mokraće• Prema postanku

• urođene• stečene

• Prema uzroku• neurogene• neneurogene

• Prema mjestu• uretralne• ekstrauretralne

• Prema načinu• apsolutne• relativne

Uretralne inkontinencijea) statička (stresna)b) urgentnac) miješanad) funkcionalna (idiopatski hiperaktivni

detruzor)e) hiperrefleksija mjehuraf) neurogeni mjehurg) prelijevajuća (“overflow”) inkontinencija

Ekstrauretralne inkontinencije

a) kongenitalne (ekstrofija mokraćnog mjehura, ektopični ureter)

b) stečene (fistule)

Sfinkterski mehanizam uretre

“Hammock” hipoteza

Prolaps zdjeličnih organa

Zdjelični prolaps

• Prolaps zdjeličnih organa je posljedica slabosti ili ozljede normalnog potpornog sustava dna zdjelice

• najčešći etiološki čimbenici su trudnoća i rađanje, produženi teški porod, histerektomija, bolesti vezivnog tkiva, i postmenopauzalna atrofija

Poremećaji dna zdjelice

• Prolapsi• cistocela• uretrocela• rektocela• enterocela• prolaps svoda rodnice• prolaps uterusa

Zdjelični prolapsi• Premda se korekcije prolapsa prednjeg i stražnjeg

te postraničnih zidova rodnice i samog uterusa

opisuju zasebno, ne treba ih tako promatrati:

nužno ih je promatrati skupno, kao postupke

kojima je zajednički nazivnik ponovno

uspostavljanje funkcionalnog integriteta zdjeličnih

organa.

Zdjelični prolapsi

• Svi tipovi i faze zdjeličnih prolapsa i hipermobilnosti vrata mokraćnog mjehura i uretre su samo posljedica jednog zajedničkog uzroka koji možemo opisati kao popuštanje dna zdjelice

Zdjelični prolapsi

Cystocoela

Rectocoela

Prolaps svoda rodnice

• Prolaps svoda rodnice je distenzija vaginalnog svoda izvan rodnice. Često je povezan s rektocelom, cistocelom ili enterocelom.

DIJAGNOZA

•anamneza (60%)•ginekološki pregled•urodinamska obrada

URODINAMSKA OBRADA

• klinički testovi (Bonney, Kegel, Miličić, Q-klinički testovi (Bonney, Kegel, Miličić, Q-type, PAD test)type, PAD test)

• uretrocistoskopijauretrocistoskopija

• cistometrijacistometrija

• mjerenje tlakovamjerenje tlakova

• EMG, EEG (neurološke bolesti)EMG, EEG (neurološke bolesti)

• i.v. urografija (tumori, kamen, anomalije)i.v. urografija (tumori, kamen, anomalije)

• UZV (poremećaj statike, retencija, UZV (poremećaj statike, retencija, izlučivanje urina)izlučivanje urina)

Cistometrija (tlak, volumen)Cistometrija (tlak, volumen)

LIJEČENJE OAB-a

adaptirano prema Milsom I, et al. BJU Int 2001;87:760–6

Liječe se

Nikad liječeni

Pokušali liječenje ali odustali

Nisu razgovarali s liječnikom

Ispitivanje 1,916 muškaraca i žena s “OAB”-omu 6 Europskih zemalja

40%

16%

32%

12%

Mijenjanje navika mokrenja (treniranje mjehura)

Fizioterapija

Terapija lijekovimaAntimuskarinski učinci

LIJEČENJE OAB-a

Liječenje statičke inkontinencije

• kirurško• pesari• vježbe za jačanje mišića• FES• estrogeni• magnetska inervacija• medikamenti

Vrste operacijskih zahvata

• vaginalne• abdominalne• LPSC• suspenzijske• “sling”

Vaginalne operacije

• Kelly• LeFort• Bagović

Kelly op.

Goodall – Power op. (Le Fort)

Op. po Bagoviću

4

5

6

78

9 10

-Retropubično SPARC (suprapubic arch) – suprapubični

(abdominalni) pristup TVT (tension-free vaginal tape) – vaginalni pristup

-Transopturatorno MONARC - pristup izvanaTVT-O (TVT-Obturator) – pristup iznutra (iz rodnice)

-MiniArc – novi minimalno invazivni pristup, ne prolazi retropubično niti transopturatorno

SUBURETRALNE SLING METODE U LIJEČENJU SIU KOD ŽENA

SPARC sling system

suprapubic hydrodisection

needle placement

SPARC Sling System

the sling mesh is attached and ready for positioning

positioning sling mesh under the urethra

cutting the mesh

•Monofilamentna polipropilenska trakica tipa 1 duljine 8,5cm

•Samofiksirajući krajevi

•JEDNA igla vodilica

MiniArc sling metoda

-

•Jedna minimalna vaginalna incizija ispod uretre u duljini od 1,5 cm. •vrlo mali tunel postranično prema opturatornom foramenu •uvođenje samofiksirajućeg vrška trakice iglom vodilicom dok ne perforiramo m. opturator internus i dok središnja oznaka nije ispod uretre• Postupak se ponovi na drugoj strani

MiniArc sling metoda

PERIGEE

Pesari

Pesari

Vježbe za jačanje mišića (Kegel)

-retropubični pristupozljede mokraćnog mjehura, retropubični hematom, rijetko ozljede tankog crijeva i krvnih žila

-transopturatorni pristupozljede rodnice, uretre i mokraćnog

mjehura, hematomi opturatornih loža

-MiniArc – značajno smanjeni rizik od ozljeda mokraćnog mjehura, crijeva, te većeg krvarenja

OPERATIVNE komplikacije kod suburetralnih sling metoda

PREKOMJERNO AKTIVNI MJEHUR (OverActive Bladder – OAB)

ICS definicija PREKOMJERNO AKTIVNOG MJEHURA (OAB sindroma)

• UrgencijaUrgencija, , sa ili bez urgentne inkontinencijesa ili bez urgentne inkontinencije,, obično praćena učestalošću i noćnim mokrenjemobično praćena učestalošću i noćnim mokrenjem

Abrams P et al Neurourol Urodyn 2002 21:167-178

ICS definicija OAB-a

Učestalost, uključujući noćno mokrenje

Urgencija: “ Nagon na iznenadnu, neodoljivu potrebu za mokrenjem koju je teško odogoditi”

Urgentna inkontinencija

Urgencija

URGENCY

Urgencija uzrokuje različite simptome u “mokrih” i “vlažnih” bolesnika

63%Continent

21.2 million (10.4% of the adult population)Noble Study. Stewart WFet al. World J Urol 2003; 20: 327-36

Urgentnainkontinencija

Učestalost

37%Incontinent

12.2 million (6.1% of the population)

OAB sindrom ima veći učinak na kvalitetu života nego diabetes

Komaroff AL et al. Am J Med. 1996;101:281-290Kobelt-Nguyen G et al. 27th Annual Meeting of ICS, 1997

Tjele

sno fu

nkcio

niranje

Ogra

ničen

je u

loga

(tjel

esnih

)Tje

lesn

a bol

Opća

zdra

vstv

ena

perce

pcija

Vitaln

ostDru

štve

no

funkc

ionira

nje

Ogra

ničen

je u

loga

(em

ocional

nih)

Men

taln

o zdra

vlje

Zdravi

Diabetes

Depresija

Preaktivni mokraćni mjehurS

F-3

6 S

core

0

10

40

50

60

70

80

90

Tjelesni• Ograničenje ili

prestanak tjelesnih aktivnosti

Učinak preaktivnog mokraćnog mjehura na kvalitetu života

Kvaliteta života

Seksualni• Izbjegavanje spolnih

odnosa i intimnosti

Profesionalni• Izostanak s posla• Smanjena

produktivnost

Društveni• Smanjenje društvene

interakcije• Ograničenja planiranja

putovanja zbog pristupa WC-u

Osobni• Potreba za posebnim

donjim rubljem i krevetninom

• Posebna briga oko oblačenja

Psihološki• Krivnja/depresija• Gubitak samopoštovanja• Strah od

– Opterećenja– Gubitka kontrole m.

mjehura– Mirisa urina

CENTRALNA KONTROLA MIKCIJE

POVEĆAVA SE POVEĆAVA SE STARENJEMSTARENJEM

30-60 % STARIJI OD 65 30-60 % STARIJI OD 65 GOD.GOD.

PREVALENCIJA OAB-a:

17% Europske populacije starosti≥40 godina

ANTIMUSKARINSKI LIJEKOVI

• antimuskarinske tvari antimuskarinske tvari selektivno blokiraju muskarinske selektivno blokiraju muskarinske receptorereceptore, onemogućujući kontrakciju glatkih mišićnih vlakana , onemogućujući kontrakciju glatkih mišićnih vlakana detruzora (najveća gustoća na uroepitelu)detruzora (najveća gustoća na uroepitelu)

• povećavaju kapacitet m. mjehura i smanjuju osjećaj urgencije povećavaju kapacitet m. mjehura i smanjuju osjećaj urgencije

• kompetitivni antagonisti – za vrijeme mokrenja ne dovode do kompetitivni antagonisti – za vrijeme mokrenja ne dovode do retencije (masivno otpuštanje acetylcholina) retencije (masivno otpuštanje acetylcholina)

ANTIMUSKARINSKI LIJEKOVI

• najšire primijenjena skupina lijekova

• APSOLUTNA KONTRAINDIKACIJA: GLAUKOM !!!

NESELEKTIVNOST LIJEKA IZAZIVA

BROJNE NUSPOJAVE KOJE SU

RAZLOG ZA ODUSTAJANJE OD

STRANE PACIJENTA

NUSPOJAVE

• SMETNJE VIDA

• SUHOĆA USTA

• KONSTIPACIJA, ATONIJA CRIJEVA, ILEUS

• ARITMIJE, HIPOTENZIJA, TAHIKARDIJA

• KOGNITIVNI POREMEĆAJI (SEDACIJA,

SMETENOST, DEZORIJENTACIJA, AMNEZIJA)

INDIVIDUALNA UČINKOVITOST

LIJEČENJE PREKOMJERNO AKTIVNOG MOKRAĆNOG MJEHURA

DISKONTINUITET

LIJEČENJA BROJNE NUSPOJAVE

LIJEČENJE PAM-a u KLINICI

• Antimuskarinski lijekovi- Solifenacin (Vesicare) – selektivan, M3

• Estrogenska terapija – simptomi urgencije,dizurije kod urogenitalne atrofije

• Ketoprofenum (ketonal supp) – povećanje kapaciteta mjehura, manje epizoda polakuzrije i nikturije

• Imipramine (Amyzol) – pokazao učinkovitost kod nikturije i enureze

• Magnezij (MgO2) - kompetitivno vezanje za receptore kalcijevih kanala

HVALA NA PAŽNJI