praktisk utførelse ved utredning av økt …...15.09.2017 1 praktisk utførelse ved utredning av...
TRANSCRIPT
15.09.2017
1
Praktisk utførelse ved utredning av økt blødningstendens på Rikshospitalet.
Marie Skogstad LeSpesialbioingeniør
Seksjon for Hemostase og Trombose (SHOT)Medisinsk biokjemi
Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet
• Rikshospitalet har landsfunksjon for blødere (ca 500 i Norge).
• Analyserer ca 2500 utredninger av økt blødningstendens i året.
15.09.2017
2
ime
Protrombintid (PT) Quick APTT
Vi analyserer aktiviteten til koagulasjonsfaktoren(e), så lave resultat(er) kan enten skyldes mangel eller dysfunksjon av koagulasjonsfaktoren(e).
ime
Protrombintid (PT) Quick APTT
15.09.2017
3
ime
Protrombintid (PT) Quick APTT
ime
Protrombintid (PT) Quick APTT
15.09.2017
4
Koagulasjonstiden transformeres til INR
koagulasjonstid for prøve koagulasjonstid for normal plasma
ISI = International Sensitivity Index”Korreksjonsfaktor for ulike reagens”
INR = International Normalized Ratio
ISI
• Alle norske sykehus utfører APTT og INR.
• APTT og INR er screening tester på koagulasjonskaskaden.
• Vi bruker PT‐Owren på norske sykehus. Det er viktig å være oppmerksom på at PT‐Owren ikke er følsom for koagulasjonsfaktor V og fibrinogen, da reagenset inneholder disse faktorene.
15.09.2017
5
Årsaker til forlenget APTT
• Faktor mangel/dysfunksjon
• Lupus antikoagulant
• Faktor inhibitor
• Heparin
• Medikamenter
+PT-Quick
15.09.2017
6
Hvilke analyser inngår ved utredning av økt blødningstendens?
• vWF antigen
• vWF aktivitet
• Faktor VIII
• Faktor IX
• Screening tester: APTT og PT‐Quick• Av og til: (Trombintid og fibrinogen)
Faktorer som utføres ved spesiell indikasjon:
‐ Faktor VII – Analyseres hver dag hvis behov
‐ Faktor II
‐ Faktor V
‐ Faktor X
‐ Faktor XI
‐ Faktor XII
Analyseres torsdager
15.09.2017
7
Resultat vurdering
• Alle svarene går til teknisk validering. Dette utføres av bioingeniør.
• Svar med patologiske verdier blir holdt tilbake og kommentert (2 spesialbioingeniører + enhetsleder/seksjonsleder).
• Patologiske svar med kommentarer blir sendt til medisinsk validering for godkjenning av hematolog (3 stykk, ansvarlige for behandling)
14BJH 2013
14
15.09.2017
8
BLØDNINGSUTREDNINGAPTT, PT Quick, Faktor VIII (APTT‐basert assay), Kromogent faktor VIII, FIX (APTT‐basert assay), vWF
antigen, vWF aktivitet
APTT og PT Quick forlengete
APTT > 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick < 12,5 s
Trombintid (TT) og fibrinogen (fibr)Trombintid (TT10) og fibrinogen (fibr)
APTT < 37 s, PT Quick > 12.5 s
APTT miks og PT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven.
APTT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven.
Ikke teknisk valider prøven
TT < 21 sek
Rekvirent fra BLOP, BLOS Teknisk valider prøven
TT< 21 sek
Fibrinogen (fibr)
Fib>2,0 g/LFib< 2,0 g/L
Ikke teknisk valider prøven
Fib> 2,0 Fib >2,0
PT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven
BLØDNINGSUTREDNINGAPTT, PT Quick, Faktor VIII (APTT‐basert assay), Kromogent faktor VIII, FIX (APTT‐basert assay), vWF
antigen, vWF aktivitet
APTT og PT Quick forlengete
APTT > 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick < 12,5 s
Trombintid (TT) og fibrinogen (fibr)Trombintid (TT10) og fibrinogen (fibr)
APTT < 37 s, PT Quick > 12.5 s
APTT miks og PT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven.
APTT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven.
Ikke teknisk valider prøven
TT < 21 sek
Rekvirent fra BLOP, BLOS Teknisk valider prøven
TT< 21 sek
Fibrinogen (fibr)
Fib>2,0 g/LFib< 2,0 g/L
Ikke teknisk valider prøven
Fib> 2,0 Fib >2,0
PT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven
15.09.2017
9
BLØDNINGSUTREDNINGAPTT, PT Quick, Faktor VIII (APTT‐basert assay), Kromogent faktor VIII, FIX (APTT‐basert assay), vWF
antigen, vWF aktivitet
APTT og PT Quick forlengete
APTT > 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick < 12,5 s
Trombintid (TT) og fibrinogen (fibr)Trombintid (TT10) og fibrinogen (fibr)
APTT < 37 s, PT Quick > 12.5 s
APTT miks og PT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven.
APTT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven.
Ikke teknisk valider prøven
TT < 21 sek
Rekvirent fra BLOP, BLOS Teknisk valider prøven
TT< 21 sek
Fibrinogen (fibr)
Fib>2,0 g/LFib< 2,0 g/L
Ikke teknisk valider prøven
Fib> 2,0 Fib >2,0
PT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven
BLØDNINGSUTREDNINGAPTT, PT Quick, Faktor VIII (APTT‐basert assay), Kromogent faktor VIII, FIX (APTT‐basert assay), vWF
antigen, vWF aktivitet
APTT og PT Quick forlengete
APTT > 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick < 12,5 s
Trombintid (TT) og fibrinogen (fibr)Trombintid (TT10) og fibrinogen (fibr)
APTT < 37 s, PT Quick > 12.5 s
APTT miks og PT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven.
APTT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven.
Ikke teknisk valider prøven
TT < 21 sek
Rekvirent fra BLOP, BLOS Teknisk valider prøven
TT< 21 sek
Fibrinogen (fibr)
Fib>2,0 g/LFib< 2,0 g/L
Ikke teknisk valider prøven
Fib> 2,0 Fib >2,0
PT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven
15.09.2017
10
BLØDNINGSUTREDNINGAPTT, PT Quick, Faktor VIII (APTT‐basert assay), Kromogent faktor VIII, FIX (APTT‐basert assay), vWF
antigen, vWF aktivitet
APTT og PT Quick forlengete
APTT > 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick < 12,5 s
Trombintid (TT) og fibrinogen (fibr)Trombintid (TT10) og fibrinogen (fibr)
APTT < 37 s, PT Quick > 12.5 s
Ikke teknisk valider prøven
Rekvirent fra BLOP, BLOS Teknisk valider prøven
Fibrinogen (fibr)
Fib < 2,0 g/L
Ikke teknisk valider prøven
BLØDNINGSUTREDNINGAPTT, PT Quick, Faktor VIII (APTT‐basert assay), Kromogent faktor VIII, FIX (APTT‐basert assay), vWF
antigen, vWF aktivitet
APTT og PT Quick forlengete
APTT > 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick < 12,5 s
Trombintid (TT) og fibrinogen (fibr)Trombintid (TT10) og fibrinogen (fibr)
APTT < 37 s, PT Quick > 12.5 s
APTT miks og PT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven.
APTT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven.
Ikke teknisk valider prøven
TT < 21 sek
Rekvirent fra BLOP, BLOS Teknisk valider prøven
TT< 21 sek
Fibrinogen (fibr)
Fib > 2,0 g/L
Fib < 2,0 g/L
Ikke teknisk valider prøven
Fib > 2,0 g/L Fib >2,0 g/L
PT miks(se egen prosedyre)
Ikke teknisk valider prøven
15.09.2017
11
Rosner Index
Rosner Index
0 timer (%)
Rosner Index
1 time (%)
Indikasjon
<12 <12 Faktormangel/
dysfunksjon
<12 >15 Faktor inhibitor
>15 >15 Lupus
Antikoagulant
APTT MIX/ PT‐Quick MIX
• 250 µL prøve blandes med 250 µL normalplasma (PNP).
PNP: • 20 blodgivere• Analyserer APTT, PT‐Quick og Lupus antikoagulant• Fjerner de som har abnormale svar (øvre referanse grense). • Pooler alt plasmaet, og fordeler i eppendorf rør.• Fryses i ‐70°C.
15.09.2017
12
APTT MIX/ PT‐Quick MIX
Test alle
• NPP og mixen analyseres med en gang på APTT/PT
APTT MIX/ PT‐Quick MIX
Test alle Test alle
Inkuber 1 time37 °C
Analyser APTT/PT på nytt (1 time) i mix+NPP+ ufortynnet prøve.
15.09.2017
13
FXIIFXI FIX
FVIII
FX
FVFII
FI
Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT
Trombocytt
FVII
FXIIFXI FIX
FVIII
FX
FVFII
FI
Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT
Hva skjer med APTT hvis man har lite eller ingen faktor VIII?
Trombocytt
Lang
15.09.2017
14
FXIIFXI FIX
FVIII
FX
FVFII
FI(fibrinogen)
Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT
FXII
FXI FIX
FVIII
FX
FV
FIIF1
Trombocytt
Hva skjer med APTT hvis man har en faktor mangel og mikser prøven med normal plasma, (PNP) og analyserer med en gang?
Normal
FXIIFXI FIX
FVIII
FX
FVFII
FI(fibrinogen)
Alle faktorene må tilstede for å få en normal APTT
FXII
FXI FIX
FVIII
FX
FV
FIIF1
Trombocytt
Hva skjer med APTT hvis man har en faktor mangel og mikser prøven med normal plasma (PNP) og analyserer etter 1 time?
Normal
15.09.2017
15
FXIIFXI FIX
FVIII
FX
FVFII
FI
Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT
Faktor inhibitor
Hva skjer med APTT hvis man har en faktor inhibitor?
Trombocytt
Lang
FXIIFXI FIX
FVIII
FX
FVFII
FI(fibrinogen)
Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT
Faktor inhibitor
Hva skjer med APTT hvis man har en faktor inhibitor og mikser prøven med normal plasma (PNP) og analyserer med en gang?
FXII FXI
FIX
FX
FV
FIIFI
FVIII
Trombocytt
Normal
15.09.2017
16
FXIIFXI FIX
FVIII
FX
FVFII
FI(fibrinogen)
Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT
Faktor inhibitor
Hva skjer med APTT hvis man har en faktor inhibitor og mikser prøven med normal plasma (PNP) og analyserer etter 1 time?
FXII
FXI
FIX
FX
FV
FIIFI
FVIII
Trombocytt
Lang
FXII
FXI
FIX
FVIII
FX
FVFIIFI(fibrinogen)
Alle faktorene må tilstede for å få en normal APTT
Lupusantikoagulant
Hva skjer med APTT hvis det er lupusantikoagluant i prøven? Lang
Trombocytt
15.09.2017
17
FXII
FXI
FIX
FVIII
FX
FVFIIFI(fibrinogen)
Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT
Lupusantikoagulant
FXII FXI
FIX
FVIII
FX
FVFII
FI
Hvis man mikser en prøve med lupusantikoagulant til stede, med normalplasma (PNP) og analyserer med en gang, hva skjer med APTT da?
Lang
FXII
FXI
FIX
FVIII
FX
FVFIIFI(fibrinogen)
Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT
Lupusantikoagulant
FXII FXI
FIX
FVIII
FX
FVFII
FI
Hvis man mikser en prøve med lupusantikoagulant til stede, med normalplasma (PNP) og analyserer etter 1 time, hva skjer med APTT?
Lang
Trombocytt
15.09.2017
18
APTT MIX/ PT‐Quick MIX
Rosner Index
APTTmix‐NPP x100
APTT ufortynnet
15.09.2017
19
APTT MIX/ PT‐Quick MIX
Rosner Index
Rosner Index
0 timer (%)
Rosner Index
1 time (%)
Indikasjon
<12 <12 Faktormangel/
dysfunksjon
<12 >15 Faktor inhibitor
>15 >15 Lupus
Antikoagulant
15.09.2017
20
von Willebrand sykdom
• von Willebrand sykdom er den vanligste bløder sykdommen.
• Kan enten skyldes mangel eller dysfunksjon av von Willebrand faktor.
• von Willebrand faktor er viktig for primær hemostase.
von Willebrand sykdom
• Von Willebrand faktor er nødvendig for at blodplatene skal kunne klebe seg sammen og danne en effektiv plugg.
• von Willebrand faktor er også bæremolekyl for koagulasjonsfaktor VIII.
15.09.2017
21
von Willebrand sykdom
• Deles inn i tre hovedtyper
Type 1: er en mild form av von Willebrandsykdom, og er den mest vanlige.
Nedsatte verdier av von Willebrand faktor antigen og aktivitet.
von Willebrand sykdom
Type 2: «Normal» mengde von Willebrand, men faktoren er feilprodusert. Har fire undergrupper: 2A, 2B, 2M og 2N. Er sjelden i Norge.
2A og 2B: Mangler store multimerer.
2M og 2N: Har store multimerer.
15.09.2017
22
von Willebrand sykdom
Type 3: Svært liten mengde av von Willebrand faktor, både aktivitet og antigen , fører også til liten mengde faktor VIII.
von Willebrand sykdom
• Hemofili A – ”Få passasjerer”
• von Willebrands sykdom –”Få båter”
15.09.2017
23
von Willebrand sykdom
• von Willebrand sykdom arves autosomalt, det vil si at det rammer både gutter og jenter.
• Det er også tilfeller av akvirert von Willebrand, men det er sjelden.
von Willebrand sykdom
• Diagnostisering (Nordic guidelines):
1. Man skal finne typiske forandringer i blodprøver (mindre enn 35 % = IU/dL), i minst to forskjellige prøver.
2. Symptomer på blødningstendens
3. Det skal være andre i slekten med samme diagnose.
15.09.2017
24
von Willebrand sykdom
Diagnostisering på RH:
• Analyserer vWF anitgen og aktivitet
• Ved vWFakt/vWFag < 0,8 analyserer vi multimer.
‐ Type 2A og 2B mangler store multimerer.
• Ønsker å sette opp von Willebrand collagen binding, evt von Willebrand inhibitor assay…
von Willebrand sykdom
• Diagnostisering:
1. Man skal finne typiske forandringer i blodprøver (mindre enn 35 %), i minst to forskjellige prøver.
2. Symptomer på blødningstendens
3. Det skal være andre i slekten med samme diagnose.