Praktische aspecten van de vitamine K antagonisten

('orale antico')

Dr. Berth MarioAML, Antwerpen

Fenprocoumon (Marcoumar, Roche)

Compr. (deelb.) 25 x 3 mg b € 2,02

Warfarine (natriumzout) (Marevan, Therabel)

Compr. (deelb.) 25 x 5 mg b € 2,16

Acenocoumarol (Sintrom, Novartis Pharma)

Compr. 100 x 1 mg b € 2,61

Compr. (deelb.) 20 x 4 mg b € 2,34

Overgenomen uit het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, www.bcfi.be.

• Grote interindividuele respons.

• Variaties over de tijd.

• Relatief nauw therapeutisch-toxische grens.

• Geneesmiddeleninteracties, voeding…

• …

Daarom: monitoring!

Uit: Davie EW. A brief historical review of the waterfall/cascade of blood coagulation. J Biol Chem 2003; 278:50189-32.

PTaPTT

Bloeden - StollenBloeding - TromboseBaten - Kosten

Uit: Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, van der Meer FJ, Vandenbroucke JP, Briet E. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. NEJM 1995; 333:11-7

Indications INR

Prophylaxis of venous thrombosis (high-risk surgery)Treatment of venous thrombosisTreatment of PEPrevention of systemic embolism 2.0–3.0

Tissue heart valvesAMI (to prevent systemic embolism)*

Valvular heart diseaseAF

Mechanical prosthetic valves (high risk) 2.5–3.5Bileaflet mechanical valve in aortic position 2.0–3.0

* If oral anticoagulant therapy is elected to prevent recurrent MI, an INR of 2.5 to 3.5 is recommended, consistent with US Food and Drug Administration recommendations.

Uit: Hirsh J, Dalen J, Anderson DR et al. Oral Anticoagulants: Mechanism of Action, Clinical Effectiveness, and Optimal Therapeutic Range. Chest 2001; 119:8S-21S.

Coumarines

Opstarten

• Startdosis: 5 – 10 mg warfarine (marevan)• Geen ladingsdosis!• Bij DVT: minimum 4 à 5 dagen overlap met

heparine/LMWH. Het is niet omdat de INR OK is dat daarom de patiënt ontstold is (antithrombotisch vs anticoagulerend)

• Liefst ‘s avonds in te nemen (éénmalige inname!).

Opvolging

• Antico-boekje: website van de Belgische Vereniging voor Trombose en Hemostase, www. bsth.be (via het menu "information for MD's").

• Hoe frequent?– Patiënt afhankelijk (compliance, stabiliteit, sociale context)– Frequent in het begin afhankelijk van snelle of trage dose

finding. (eerste week: 3 tal keer, 2e week: 2 tal keer, 3e week en verder: wekelijks…),

– Indien stabiel: maximum om de 4 (tot 6) weken.

Opvolging 2

Wat te doen indien dosis niet OK?

• Oorzaak?

• Te laag gedoseerd: opdrijven dosis. Reken uit: hoeveel mg (of aantal comp.) per week of 2 weken, voeg 5 – 10 – 15% bij. Opgelet: %!

• Te hoog gedoseerd (zonder bloedingen):

– Indien INR lager dan 5: sla dosis over en verminder.

– INR Tussen 5 en 9: 1 of 2 doses overslaan, evt Vit K

– INR >9: 5 tot 10 mg Vit K, dosis overslaan, dosisreductie.

7/2/05

21/2/05

22/3/05

29/4/05

2,6

2,7

2,9

2-1

2-1

2-1

1/6/05

2-1

2-1-13,4

21/6/05

Aantal Comp.!

2-1, 2 weken = 21 comp 10% minder = ong 19 comp

(2-1-1-2-1-1-1)x2 18 comp

(1-1-1-2-1-1-1)x2 16 comp

2-1-1?

2-1-1-1?

2-1-1-2-1-1-1?

1-1-1-2-1-1-1?

2-1-1-2-1-1-2 19 comp 1-1-2-1-1-2-1

2-1-1-1-2-1-1 18 comp 1-2-1-1-1-2-1

De belangrijkste invloeden op het effect van VKA

• Medicatie “For these reasons, the INR should be measured more frequently when virtually any drug or herbal medicine is added or withdrawn from the regimen of a patient treated with warfarin.”*

• Absorptie (vb diarree)

• Metabole status.

• Ziekte (vb leverpathologie, hartfalen, thyroid)

• Voedingsgewoonten (vb Vit K inname)

• Leeftijd (gemiddelde daling van 1% klaring per jaar)

• Genetische invloeden (vb CYP2C9 varianten)

• (Compliance, arts-patient communicatie, variaties in de laboratoriumanalyses, vakantie)

*Uit: Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1633–52.

Geen of minimale directe interacties

• beta blokkers

• ACE-inhibitoren

• hartglycosiden

• calciumantagonisten

• methyldopa

• clonidine

• alfa1-blokkers

• dihydralazine

• antacida

• mianserine

• tricyclische antidepressiva

• benzodiazepines

• pompelmoessap

• paracetamol

• ...

Opvolging 3

Wat te doen indien dosis niet OK?

• Belangrijke bloeding: EHBO, Vit. K (10 mg, afhankelijk van VKA, oraal is OK indien mogelijk, anders traag IV), PPSB (of FFP).

• Vitamine K– Vit K werkt niet omiddellijk!!! Nieuwe stollingsfactoren

moeten in lever aangemaakt worden: uren –dag(en).– Niet overdrijven. Bij INR 5 - 9: < 5mg!, 1 à 2 mg oraal

(pediatrische ampulles) is meestal genoeg!). Denk aan nadien…

Stoppen?

• Stoppen is stoppen.

• Effect is afhankelijk van de VKA (halfwaardtijd).

• Marcoumar > Marevan > Sintrom– Tandextracties en ingrepen: stoppen hoeft theoretisch niet,

wel goede hemostase nodig door tandarts: tranexaminezuurspoeling, hechten,…

– Invasieve ingrepen: marevan ongeveer 4 dagen tot 1 week op voorhand stoppen (ook dosisafhankelijk!)

– LMWH (of heparine) als overbrugging: afhankelijk van indicatie tot VKA. 2-tal dagen voor ingreep (dus 2 tot 5 dagen na stop VKA).

– Alternatief bij laag bloedingsrisico: dosis verminderen (INR ong 1.3 – 1.5).

Nuttige literatuur

• Jaffer A, Bragg L. Practical tips for warfarin dosing and monitoring. Cleve Clin J Med 2003; 70:361-71.

• Jaffer AK, Brotman DJ, Chukwumerije N. When patients on warfarin need surgery. Cleve Clin J Med 2003; 70:973-84.

• Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:204S-233S.

Einde

Coumarine