Oleh : Frenky Hardiyanto (406101027)

DATA SOSIAL

Nama: Ny. SUmur : 45 thnJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamStatus: menikahPendidikan : Tamat SMAAlamat: Tumpang KrasakDikirim oleh: IGDNomor CM: 616992Dirawat di Ruang: Cempaka 2Masuk bangsal: 29 Juli 2011Keluar bangsal: 9 Agustus 2011

Anamnesis secara: Autoanamnesa dengan penderita tanggal
6 Agustus 2011
Keluhan utama: Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Sesak nafas dirasakan kambuh saat melakukan aktifitas yang berat. Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 hari dan pasien terkadang merasa pusing. Pasien mengeluh sering susah tidur pada malam hari. Pasien merasa mual setelah makan,terkadang sampai muntah dan sering cegukan. Pasien tidak merasakan adanya nyeri di perut dan di pinggang. Pasien mengaku buang air kecil lancar, tidak pernah merasa sakit, berwarna merah atau berpasir. Sebelumnya pasien tidak pernah mengangkat beban yang berat, terjatuh ataupun terkena trauma di daerah pinggang. Pasien menyangkal adanya riwayat minum jamu, obat-obat herbal, obat penghilang rasa nyeri, alkohol maupun obat terlarang. Pasien juga mengeluh kaki bengkak sekitar 1 bulan ini, dan nyeri di lutut sebelah kiri. Nyeri terasa makin sakit saat berjalan.

II. ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi diakui

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat penyakit batu ginjal disangkal

Riwayat penyakit asam urat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita berobat biaya ditangung ASKES

Kesan Ekonomi : cukup

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum:LemasKesadaran:kompos mentisTekanan darah:170/100 mmHgDenyut nadi:80/ menit, reguler, isi dan tegangan cukupLaju pernapasan:24/ menitSuhu:36,4C (aksila)Berat badan:50 kgTinggi badan:150 cmBMI:22.22 kg/m2 kesan: normalKulitKepala::pucat (+), kekuningan (-), kebiruan (-), turgor baik, kering dan kasarbentuk normal, benjolan (-), rambut hitam, tidak mudah dicabutMata:konjungtiva palpebra pucat (+), sklera kekuningan (-), reflex pupil (+), isokor, d=3mm

THT:Nyeri (-), Rinorrhea (-), Epistaksis (-), tonsil T1-T1Mulut:sulkus nasolabialis simetris, lidah bersih LeherPayudara::JVPR-2cmH2O, trachea letak tengah, pembesaran KGB leher (-), pembesaran tiroid (-) Galaktore (-)Thorax:Bentuk: SimetrisPembuluh darah: Tidak tampak pelebaran pembuluh darah.Gld. Mamae: Simetris, tidak ada massa, tidak ada secretRetraksi interkostal (-); atrofi M. Pectoralis (-);venektasi (-); spider naevi (-); nyeri tekan (-),

Paru depan dan belakangKananKiriInspeksiPergerakan statis, dinamis sama dengan kiriRetraksi interkostal (-)Pergerakan statis, dinamis sama dengan kananRetraksi interkostal (-)Palpasinyeri tekan (-)stem fremitus normal, sama kuat dengan kirinyeri tekan (-)stem fremitus normal, sama kuat dengan kananPerkusiSonor, sama kuat dengan kiriSonor, sama kuat dengan kananAuskultasisuara dasar vesikuler sama dengan kiriWheezing (-), Ronchi (-)suara dasar vesikuler sama dengan kananWheezing (-), Ronchi (-)

Jantung

Inspeksi:

Tampak pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm lateral Linea Midclavicula sinistra, melebar

Palpasi:

Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm lateral Linea Midclavicula Sinistra, kuat angkat

Perkusi:

Redup

Batas atas ICS II Linea Para Sternalis Sinistra

Pinggang jantung ICS IV 2cm lateral Linea Para Sternalis Sinistra

Kesan pinggang jantung: datar

Batas kiri ICS VI 4cm lateral Linea Mid Clavikula Sinistra

Batas kanan ICS V 2 cm lateral Linea Para Sternalis Dextra

Auskultasi:

Katup aorta: BJ I/II regular, A2>P2 murmur (-), gallop (-),

Katup pulmonal : BJ I/II regular, P2T2, murmur (-), gallop (-)

Katup bikuspid : BJ I/II reguler, M1>M2, murmur (-), gallop (-)

Heart rate : 80x/menit

Genu kiri: nyeri tekan (+), fluktuasi (+)

Genitalia , Anus, dan Rectum : tidak diperiksa

AbdomenInspeksi:Cembung, venektasi (-)Auskultasi:bising usus (+) normalPerkusi:timpani, pekak alih (-)Palpasi:Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Ballotement (-), Nyeri ketok (-)EkstremitasSuperiorInferiorPetekhie-/--/-Edema-/-+/+Pembesaran KGB aksila-/-Pembesaran KGB inguinalRefleks fisiologisKekuatan motorik+/+5/5-/-+/+5/5

B. Pemeriksaan Penunjang

EKG tanggal 29 Juli 2011

Irama sinusHeart rate: 97x/menitAxis: normalGelombang P normalInterval Q-T 0,3 detikInterval Q-S 0,04 detikInterval P-R 0,12 detikInterval S-T 0,2 detikGelombang Q patologis (-)

Kesan: normal

Foto Thorax tanggal 29 Juli 2011

Kesan: Cardiomegali

Effusi Pleura Duplex

USG tanggal 30 Juli 2011:

Kesan:

Proses kronis kedua ginjal

Efusi Pleura Duplex

Lab darah rutin tgl 29 Juli 2011:

WBC : 21.200/mm

RBC : 2.560.000/mm

HGB: 6.2 g/dL

HCT: 18.8 %

PLT: 258.000/mm

MCV: 73 m3

MCH: 24.3 pg

MCHC: 33.1 g/dL

Lab kimia darah tgl 29 Juli 2011

Ureum 127,5 mg/dlKreatinin8,0 mg/dlKolesterol 301 mg/dlTrigliserid 185 mg/dlSGOT24 U/ISGPT13 U/IKalium 5,8 mmol/lNatrium 147 mmol/lChlorida119 mmol/lMagnesium0,9 mmol/l

Lab kimia darah tgl 2 Agustus 2011

PROBLEM

Chronic Kidney Disease (CKD)Hipertensi derajat II ( kriteria JNC 7)

3. Bursitis

Gula darah puasa146 mg/dlGula darah 2 jam pp157 mg/dlUreum127,8 mg/dlKreatinin8,1 mg/dlKolesterol304 mg/dlProtein total5,9 g/dlAlbumin3,8 g/dlGlobulin2,1 mg/dlSGOT15 U/lSGPT9 U/lAsam Urat13,5 mg/dl

Chronic Kidney Disease (CKD)Assesment : CKD derajat 5, mencari dan mengatasi kegawatan kardiovaskuler, Sindrom AzotemiaPlan diagnostic : menghitung GFR, EKG, Ekokardiografi, foto thorax, USG abdomenPlan therapy : - Dialisis, tranplantasi ginjal

- EAS 1x1, diet rendah protein dan fosfat, diet tinggi kalori

- Amlodipin 10mg 1-0-0

- PRC 1 kolf 20 tpm

- Kalitake 3x1 sachet

Plan edukasi : Beritahu Pasien dan keluarga, tentang pentingnya berobat rutinPlan monitoring: TTV, lab darah rutin, lab kimia darah ( ureum, kreatinin, protein total, Albumin, Asam urat), periksa elektrolit, periksa GFR

.3. Bursitis

Assesment: -Plan diagnostic: lab kimia darah (asam urat)Plan therapy: - pungsi genu

- injeksi trilax 10mg

- allopurinol 1 x 300mg

Plan edukasi : menjelaskan tentang penyakit dan proses terapi kepada pasien dan keluargaPlan monitoring : keluhan subjektif, lab kimia darah (asam urat)

PROGRESS NOTE

1. Chronic Kidney Disease

Subyektif:

Muntah (-), mual (-), sesak nafas (-), BAK (+)

Obyektif:

Tensi 150/100mmHg

Nadi 92/menit

RR 26x/menit

Suhu 36,5C

Paru: Inspeksi: Pergerakan simetris kanan - kiri

Palpasi: Stem fremitus simetris kanan - kiri

Perkusi: Sonor kanan - kiri

Auskultasi : Suara dasar vesikuler

Wheezing (-/-), Ronchi (-/-)

Jantung

Inspeksi:

Tampak pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm lateral Linea Midclavicula sinistra, melebar

Palpasi:

Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm lateral Linea Midclavicula Sinistra, kuat angkat

Perkusi:

Redup

Batas atas ICS II Linea Para Sternalis Sinistra

Pinggang jantung ICS IV 2cm lateral Linea Para Sternalis Sinistra

Kesan pinggang jantung: melebar

Batas kiri ICS VI 4cm lateral Linea Mid Clavikula Sinistra

Batas kanan ICS V 2 cm lateral Linea Para Sternalis Dextra

Auskultasi:

Katup aorta: BJ I/II regular, A2>P2 murmur (-), gallop (-),

Katup pulmonal : BJ I/II regular, P2T2, murmur (-), gallop (-)

Katup bikuspid : BJ I/II reguler, M1>M2, murmur (-), gallop (-)

Heart rate : 80x/menit

Abdomen :Inspeksi: Cembung

Palpasi: Bising usus (+) normal

Perkusi: Timpani, pekak alih (-)

Auskultasi : nyeri tekan (-), Ballotement (-), Nyeri ketok (-)

hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas: Edema: Superior (-/-)

Inferior (-/+)

Pemeriksaan kimia darah tanggal 6 Agustus 2011:

Ureum : 133,4 mg/dlKreatinin : 6,1 mg/dlKalium : 5,1 mg/dl

Planning:

Diagnostik : menghitung GFR; EKG; Ekokardiografi tidak dilakukan

Terapi :Infus NaCl 10 tpm

Amlodipin 10mg 1-0-0

Injeksi furosemid 20mg 1x1 amp

EAS 1fl/ hari

Monitoring : TTV, Lab darah rutin. Cek Ureum, Creatinin, albumin, BGA, EKG

Edukasi:

Kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya serta pemeriksaan dan terapi yang akan diberikan. Diet tinggi kalori, diet rendah protein, fosfat, kalium dan garam.

2. Hipertensi

Subjektif:

Keluhan (-)

Obyektif:

Tensi 150/100mmHg

Nadi 92/menit

RR 26/menit

Suhu 36,5C

Paru: Inspeksi: Pergerakan simetris kanan - kiri

Palpasi: Stem fremitus simetris kanan - kiri

Perkusi: Sonor kanan - kiri

Auskultasi : Suara dasar vesikuler

Wheezing (-/-), Ronchi (-/-)

Planning:

Diagnostik : TTV

Terapi : Amlodipin 10mg 1-0-0

Monitoring : TTV

3.Bursitis

Subjektif:

Keluhan (-)

Obyektif:

Tensi 150/100mmHg

Nadi 92/menit

RR 26/menit

Suhu 36,5C

oedem ekstremitas inferior -/+

Planning:

Diagnostik : Lab kimia darah (asam urat), pungsi diagnostik

Terapi : pungsi genu

Injeksi trilax 10mg

Allopurinol 1 x 300 mg

Monitoring : lab kimia darah (asam urat)

THANK YOU