STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. C

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pensiunan Karyawan

Agama : Islam

Alamat : Cempaka baru timur Jakarta pusat

Tanggal Masuk : 31 Maret 2016

No RM : 00.91.82.88

II. Keluhan Utama

Sesak nafas sejak 3 hari SMRS

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang dengan keluhan sesak nafas yang telah diderita

sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, awalnya sesak timbul setelah

pasien membersihkan rumah yang berdebu, sesak dirasakan makin lama

makin memberat, sesak nafas dirasa memberat terutama setelah

beraktivitas, akan sedikit berkurang bila pasien beristirahat. dan pasien

sering terbangun pada malam hari karena sesak dan buang air kecil. Pasien

tidur lebih nyaman jika bantal di tinggikan. Sesak nafas diikuti dengan

keluhan batuk dengan dahak yang mudah di keluarkan, dan jika keluar

dahak berwarna kuning, sempat batuk bercampur dengan darah 1x,

terdapat mual (+), nyeri ulu hati (+), BAK dan BAB tidak ada kelainan.

Dalam 1 tahun ini, sesak dirasakan oleh pasien sudah 3x kumat,

pasien mengatakan mempunyai riwayat asma dan mempunyai obat yang

dihisap.

1

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat minum OAT : 5 tahun yang lalu

Riwayat asma : sejak pasien kecil

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Jantung : disangkal

VI. Riwayat Pengobatan

Pasien sudah pernah berobat ke puskesmas sebelumnya namun tidak

membaik.

VII. Riwayat Alergi

Pasien mengatakan mempunyai alergi terhadap debu dan dingin

VIII. Riwayat Psikososial

Pasien makan 3 kali sehari,

Riwayat olah raga : disangkal

Riwayat minum alkohol : disangkal

Riwayat merokok : disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : sakit sedang, compos mentis,

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 91 x/menit

Pernapasan : 36 x/menit

2

Suhu : 36,7° C

C. Kepala : normochepal, simetris.

D. Mata : Katarak Matur (-/+), Conjungtiva anemis (-/-), sclera

ikterik (-/-)

E. Hidung : Nafas cuping hidung (-), darah (-), secret (-).

F. Telinga : darah (-), secret (-).

G. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-).

H. Leher : limfonodi tidak membesar.

I. Thorax : retraksi (-).

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,

Paru

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan RBK (+/-)

Wheezing (-/-)

Ekspirasi memanjang (-)

J. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Perkusi : Tympani

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium(+), hepar/lien tidak teraba

3

K. Ekstremitas

Atas : Hangat, edema (-), CRT<2 detik

Bawah : Hangat, edema (-), CRT<2 detik

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah (04 April 2016)

Hb : 15.1 g/dL

Leukosit : 4.90 103/µL

Hitung jenis

Basofil : 0 %

Eosinofil : L 0 %

Netrofil batang : 3 %

Netrofil segmen : 53 %

Limfosit : 27 %

Monosit : H 17 %

Laju Endap Darah : H 85 mm

Hematokrit : 44 %

Trombosit : 151 103/µL

Eritrosit : 5.22 106/µL

Jumlah Retikulosit

Absolute : 54

Persen : 1.03 %

MCV/VER : 84 fL

MCH/HER : 29 pg

MCHC/KHER : 35 g/dL

B. Foto Rontgen Thorax PA (31 Maret 2016)

Kesan:

1. Infiltrat Multiple kedua lapang paru

2. Fibrosis hemitoraks kanan (1/3 medial)

3. Eustasis +/+

4

IV. ASSESSMENT

Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) eksaserbasi akut

V. PENATALAKSANAAN

A. Terapi Paru

VI. PROGNOSIS

Ad vitam : baik

Ad sanam : dubia et malam

Ad fungsionam : dubia et bonam

5