povreda mekih struktura zgloba kolena
DESCRIPTION
Povreda mekih struktura zgloba kolenaTRANSCRIPT
Prim. dr sc. med. Aleksandar PavlovićPOVREDE MEKIH STRUKTURA ZGLOBA KOLENA
1
POVREDE MEKIH STRUKTURA ZGLOBA KOLENA
AutorPrim. dr sc. med. Aleksandar Pavlović
RecenzentiProf. dr Goran Čobeljić
Prof. dr Stevan JovićProf. dr Ivana Petronić Marković
2
Aleksandar Pavlović
POVREDE MEKIH STRUKTURA
ZGLOBA KOLENA
Beograd, 2012.
3
4
SADRŽAJ
RECENZIJA...................................................................................................7UVOD.............................................................................................................91. Anatomija kolena......................................................................................11
1.1 Koštani elementi zgloba kolena.........................................................121.2 Mišići pokretači zgloba kolena..........................................................121.3 Kapsulo-ligamentarni aparat kolena..................................................141.4 Meniskusi...........................................................................................161.5 Burze kolena......................................................................................171.6 Vaskularizacija zgloba kolena............................................................231.7 Inervacija zgloba kolena....................................................................24
2. Biomehanika kolena.................................................................................253. Povrede.....................................................................................................31
3.1 Klasifikacija povreda.........................................................................313.2 Kvalifikacija povreda.........................................................................31
4. Povrede zgloba kolena..............................................................................324.1 Povrede mekih tkiva kolena...............................................................32
4.1.1 Povrede meniskusa.....................................................................324.1.2 Povrede kapsulo-ligamentarnog aparata....................................334.1.3 Povrede ekstenzornog aparata kolena........................................39
4.2 Dijagnostikovanje povreda zgloba kolena.........................................414. 2. 1 Anamneza.................................................................................414. 2. 2 Fizikalni pregled.......................................................................414. 2 .3 Dodatne dijagnostičke procedure.............................................46
- Rendgen dijagnostika...................................................................46- Artrografija...................................................................................46- Artroskopija..................................................................................46- Ultrazvučna dijagnostika..............................................................47- Scintigrafija..................................................................................47- Kompjuterizovana tomografija (CT)............................................47- Nuklearna magnetna rezonanca (NMR).......................................48
4.3 Lečenje povreda zgloba kolena..........................................................494.3.1 Faze i metode rehabilitacionog tretmana...................................494.3.2 Fizijatrijske mere........................................................................514.3.3 Plan-protokol lečenja..................................................................52
Literatura.......................................................................................................55Biografija ............................................................................................................... 59
5
6
RECENZIJA
Knjiga Prim. dr sc. med. Aleksandra Pavlovića “Povrede mekih struktura zgloba kolena”, obrađuje aktuelnu i značajnu problematiku vezanu za zglob kolena. U njoj su detaljno prikazani anatomija i biomehanika zgloba kolena, klasifikacija i kvalifikacija povreda uopšte, vrste i savremeni stavovi o povredama mekih tkiva kolena, njihove posledice, mehanizam nastanka, klasifikacija nestabilnosti kolena, dijagnostikovanje, savremene i najnovije mogućnosti neoperativnog lečenja, kao i faze i metode rehabilitacionog tretmana navedenih povreda.
Odlikuje se konciznošću, savremenim pristupom, uz navođenje domaće i strane savremene literature, bogato je ilustrovana i predstavlja važan stručni doprinos u pogledu neoperativnog lečenja i rehabilitacije pacijenata sa povredama zgloba kolena, sa ciljem njihovog brzog oporavka, funkcionalnog osposobljavanja i vraćanja u socijalnu i radnu sredinu.
Prof. dr sc. med. Goran Čobeljić, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu
Prof. dr sc. med. Stevan Jović, redovni profesor Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju u Beogradu
Prof. dr sc. med. Ivana Petronić Marković, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu
7
8
UVOD
Zglob kolena kao najveći i najsloženiji zglob ljudskog tela, predstavlja u funkcionalnom lancu donjeg ekstremiteta ključnu sponu za obezbeđivanje uspravnog hoda, zaštite tela i amortizovanja potresa pri kontaktu sa tlom i karakteriše hod do te mere, da ga svojom složenošću može poistovetiti sa ličnošću. Sa druge strane, zbog svoje kompleksne i suptilne građe, zglob kolena je veoma podložan povredama, što je uslovilo da je koleno predmet najbrojnijih i najintenzivnijih morfoloških i biomehaničkih proučavanja još od začetka istorije medicine.
Prvi opis povreda i iščašenja kolena dao je Hipokrat (V vek pre n.e.) u svom delu “O zglobovima”. Klaudije Galen (131-201 god.) je prvi istakao značaj ligamentum cruciatum anterius-a (LCA) i dao njegov anatomski opis, da bi tek Leonardo da Vinči (1452-1519 god.) pored anatomskih crteža kolena, konstruisao aparate i proteze kod kojih su uzeti u obzir i fiziološki pokreti kolena. Prvi biomehanički pristup opisu zgloba kolena dali su 1836. god. braća Weber. Od tada i počinje pravo interesovanje za problem kolenog zgloba, da bi se danas rezultati brojnih i opsežnih istraživanja sa uspehom primenjivali kod neoperativnog i operativnog lečenja povreda zgloba kolena.
Poslednjih decenija došlo je do naglog porasta broja pacijenata sa povredama kolena, kao i do promena u shvatanju nastanka lezija kolena, njihovih posledica i načina lečenja.
Među povredama kolena, povrede mekih tkiva imaju poseban značaj, obzirom da se javljaju veoma često i to kod produktivnog dela stanovništva.
Problemi primene određenih rehabilitacionih procedura otvaraju za istraživače značajne mogućnosti u tretmanu povreda zgloba kolena.
Zbog potrebe brzog saniranja ovih povreda i funkcionalnog osposobljavanja pacijenata, neophodan je pravilan izbor najefikasnijeg rehabilitacionog tretmana.
9
10
1. ANATOMIJA KOLENA
Anatomska definicija kolena je određena činjenicom da koleno povezuje natkolenicu i potkolenicu, a čine ga zglob kolena, patelo-femoralni zglob, proksimalni tibio-fibularni zglob i meka tkiva koja ih okružuju. Femur i tibija međusobno, u frontalnoj ravni grade ugao od 174 stepena, što čini fiziološki valgus (spoljašnji angularni deformitet), koji je kao i rekurvatum (hiperekstenzioni deformitet) kolena, kod osoba ženskog pola nešto veći.
Granica zgloba kolena gore prema natkolenici je u nivou kružne linije koja prolazi 2 do 3 cm iznad gornjeg pola patele, a dole duž kružne linije koja prolazi neposredno ispod tuberositas tibije.
Zglob kolena je najveći, najkompleksniji i najkomplikovaniji zglob čovekovog apendikularnog skeleta. Njegova kompleksna struktura je uzrok velikog broja statičko-dinamičkih pojava pri svakom pokretu i u svim fazama pokreta. Za normalno funkcionisanje kolena neophodan je anatomski i funkcionalni integritet svih delova zgloba kolena, koji omogućavaju sklad pokreta i stabilnost. Pri svakom pokretu učestvuju koštani elementi zgloba kolena i meke strukture kolena – mišići (aktivni stabilizatori), kapsulo-ligamentarni aparat (pasivni stabilizatori) i meniskusi.
11
12
Slika 1 Zglob kolena
1.1 Koštani elementi zgloba kolena
Koštane elemente zgloba kolena čine donji okrajak femura, gornji okrajak tibije i fibule i čašica, patela.
- Distalni okrajak femura se sastoji od dva velika kondila (medijalni i lateralni) koji su sa zadnje strane odvojeni dubokom interkondilarnom jamom. Zglobni deo ima dve površine : prednju - patelarnu, koja formira patelo-femoralni zglob (trochlea, sedlastog izgleda i po njoj klizi patela) i donju - tibijalnu, za femoro-tibijalni zglob.
- Proksimalni okrajak tibije (tibijalni plato) ima dve artikularne površine, medijalnu i lateralnu između kojih se nalazi međukondilarno ispupčenje (eminentio intercondylaris), koje čine dve kvrge (tuberculum intercondylaris medialis et lateralis). Sa prednje i zadnje strane interkondilarnog ispupčenja nalazi se jedna hrapava, trouglasta jama (area
13
intercondylaris anterior et posterior) gde se pripajaju meniskusi i ukrštene veze. Zglobne površine femura, tibije i zadnja strane patele prekrivene su zglobnom hrskavicom debljine 3 do 4 mm.
- Proksimalni okrajak fibule ulazi u sastav kolena svojom glavom (caput fibulae), vratom, artikularnom površinom (facies articularis) i vrhom (apex) gde se pripaja m. biceps femoris.
- Patella (čašica) je najveća sezamoidna kost čovekovog tela. Sastoji se od spongiozne kosti obložene tankim slojem kompaktne kosti, a sa zadnje strane, samo u gornje dve trećine, je pokrivena debelim slojem zglobne hrskavice, ispod koje se nalazi hrapavi, nezglobni deo pokriven masnim jastučetom zgloba kolena (corpus adiposum genus). Od bočnih ivica čašice vodoravno se pružaju čašična krilca (retinacula patellae, retinaculum patellae laterale et mediale) u vidu trouglaste fibrozne pločice do odgovarajućih epikondila butne kosti. Od vrha patele do golenjačnog ispupčenja pruža se ligament patele, koji predstavlja u stvari završnu tetivu četvoroglavog mišića buta, pojačanu posebnim čašično-golenjačnim vlaknima. Dužine je oko 5 do 6 cm, a širine u donjem delu 2 cm. Patela je sastavni deo ekstenzornog mehanizma kolena i ima značajnu ulogu u poslednjih 20o ekstenzije , povećava dužinu kratke tetive m. quadricepsa, a takođe i snagu ovog mišića za 30 %. Sa prednje strane (facies anterior) je trouglastog oblika, a sa zadnje (facies posterior) ima dve fasete.
1.2 Mišići pokretači zgloba kolena
Mišići koji se inseriraju u okolini kolena su snažni pokretači zgloba, a ujedno i aktivni stabilizatori, koji svojom stalnom, aktivnom mišićnom kontrolom i tonusom obezbeđuju neophodne uslove stabilnosti.
- Ekstenzori kolena - ekstenziju kolena obezbeđuje m. quadriceps femoris, snažan parni mišić prednje-spoljne strane natkolenice. Sastoji se od četiri snopa, mišićne glave, a u donjem delu zajednička tetiva se pripaja na gornjem rubu čašice, delimično je pokriva, a zatim se kao ligamentum patellae pripaja na golenjačnom ispupčenju. M. vastus medialis, iako u zajednici sa ostalim mišićima koji čine m. quadriceps femoris i učestvuju u ekstenziji kolena, ima najjače dejstvo u poslednjih 10 do 15° ekstenzije, što mu daje najvažniju ulogu u stabilnosti ekstendiranog i lako flektiranog kolena. Njegova hipofunkcija ne samo da slabi snagu totalne ekstenzije, nego i dozvoljava subluksativne pokrete patele (tzv. medijalna labavost kolena). Ostali mišići m. quadricepsa - m. rectus, m. intermedius i m. vastus lateralis su snažni ekstenzori, s tim što vastus lateralis ima značaj kao lak antagonist vastusu medialisu u odnosu na patelu, koju vuče lateralno. Disbalans ovih dveju vrednosti dovodi do već pomenutog fenomena
14
subluksacije patele. Kontrakcija pojedinačnih mišića, iako čine jednu celinu, je nejednaka, pa dolazi do rotacionih pokreta pod dejstvom mišića rotatora kolena. Slabost m. quadricepsa rezultira nestabilnošću kolena sa "otkazivanjem" noge pri hodu.
- Fleksori kolena su mišići koji se pružaju medijalnom stranom zadnjeg dela buta - m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. gracilis i m. sartorius i lateralnom stranom - m. biceps femoris. Manje značajnu ulogu u fleksiji kolena imaju m. popliteus i m. gastrocnemius. Ovi mišići osim fleksije, imaju i drugu važnu funkciju - rotaciju potkolenice. M. biceps femoris, uz pomoć m. popliteusa i tensora fasciae latae je spoljni rotator, a mišići koji se pripajaju na pes anserinus, su unutrašnji rotatori (m. sartorius, m. gracilis i m. semitendinosus, čiji kombinovani, tetivni pripoj ima oblik "guščije noge").
Slika 2 Periartikularni mišići kolena
1.3 Kapsulo-ligamentarni aparat kolena
- Zglobna kapsula se sastoji od sinovijalnog i fibroznog dela. Sinovijalna membrana je velika i glatka. Može da primi oko 30 do 40 cm3
15
vazduha bez tenzije. Fibrozna kapsula obavija zglob kolena u celini, izrazito je razvijena i snažna, naročito sa zadnje strane, pa se obzirom na značaj koji ima u stabilnosti zgloba naziva kapsularni ligament.
- Ligamenti kolena - stabilnost kolena je kontrolisana sinergističkim delovanjem kapsulo-ligamentarnih struktura, kao pasivnih stabilizatora i periartikularnih mišića, kao aktivnih stabilizatora kolena. Ligamenti ne samo da predstavljaju prvu odbranu protiv prekomernih stresova, već i obezbeđuju koordinaciju suptilnih pokreta jednog kompleksnog mehanizma, kakav je zglob kolena. Posebna biohemijska građa ligamenata omogućava ne samo mehaničku, već i senzornu funkciju. Klinički značaj senzorne uloge u predelu zglobova prvi je istakao (Duchene, 19. vek), da bi dr Le Roy Abbot 1944. god. uveo koncept kinetičkog lanca (ligament-centralni nervni sistem-mišić), čiji poremećaj dovodi do oštećenja zglobova. Palmer je 1938. god. demonstrirao odnos ligamenata i mišića, kada je posle stimulacije medijalnog kolateralnog ligamenta dobio kontrakciju m. vastus medialisa i mišića zadnje lože buta.
U održavanju normalne kinematike zgloba kolena ligamenti imaju dve osnovne uloge : 1) služe kao dinamički vodič (gde je bitna senzorna uloga) i 2) služe kao pasivni stabilizatori, koji sprečavaju prekomernu femoro-tibijalnu translaciju.
U predelu zgloba kolena razlikujemo dve vrste osećaja : 1) propriocepciju, koja definiše poziciju zgloba i 2) kinesteziju, koja definiše kretanje zgloba, kada u mehanoreceptorima nastaje konverzija mehaničke energije u električnu energiju akcionog potencijala nerva. Vater-Pačinijevi receptori pripadaju grupi brzo adaptirajućih, fazičnih receptora, jer na mali nadražaj daju impuls sa velikom frekvencom, koja brzo opada, dok Goldžijevi receptori daju stalni broj impulsa o poziciji zgloba, koji se brzo provode mijelinskim vlaknima (za razliku od bolnih draži, koje se sporo provode). Receptori imaju klinički značaj jer osećaj zavisi od broja određenih receptora u ligamentu.
Između receptora i CNS (centralnog nervnog sistema) interponirani su nervi. Nervni elementi tipa Vater-Pačinijevih korpuskula čine 1% supstance ligamenata, što ukazuje na njihovu važnu senzornu ulogu. Ovo je i razlog što oštećenje ligamenata uzrokuje gubitak proprioceptivne povratne sprege.
Ligamenti unutrašnje strane kolena
Ligamente unutrašnje strane kolena sačinjavaju ligamentum collaterale mediale (LCM) i medijalna strana fibrozne kapsule, kapsularni ligament. Ovi ligamenti su najčešće izloženi povredama.
16
- Površni sloj - Ligamentum collaterale mediale (LCM) predstavlja trouglastu, fibroznu traku sa vrhom okrenutim unazad. Dugačak je oko 10 cm i pruža se koso, odozgo nadole i napred, od unutrašnjeg epikondila butne kosti do unutrašnje strane i unutrašnje ivice tibije. Sastoji se od prednjih, uzdužnih i zadnjih, kosih vlakana. Sva vlakna su zategnuta u punoj ekstenziji. Po započinjanju fleksije zadnja vlakna se relaksiraju, dok su prednja i dalje zategnuta i počinju da se povlače unazad. To povlačenje traje tokom čitave fleksije i pri 90o iznosi oko 5 mm. Ova zategnutost tokom fleksije onemogućava abdukciju potkolenice.
- Kapsularni ligament je u anatomskom i funkcionalnom smislu podeljen na tri dela :
1. Prednji deo - sastoji se od prednjeg dela zglobne kapsule pojačane retinakulima medijalnog vastusa, koji predstavljaju izdanke m. vastusa medialisa koji su utkani u zglobnu kapsulu.
2. Srednji deo - često se naziva i duboki sloj LCM, sastoji se od gornjeg, snažnijeg menisko-femoralnog dela i donjeg, slabijeg menisko-tibijalnog, koji dozvoljava pokrete tibije prema meniskusima. Vlakna koja su srasla sa cirkumferencijom meniskusa nazivaju se ligamentum coronarium.
3. Zadnji deo kapsularnog ligamenta se nalazi na spoju unutrašnje i zadnje strane tibije i širi se lepezasto ka medijalnom kondilu tibije.
Ligamenti spoljašnje strane kolena
- Ligamentum collaterale laterale (LCL) predstavlja površni sloj. To je snažna veza, valjkastog oblika sa proksimalnim pripojem na lateralnom epikondilu femura, dok se distalni deo nalazi na glavici fibule. Ovaj ligament u fleksiji sprečava jače rotacione pokrete tibije (naročito unutrašnju rotaciju), a u ekstenziji sprečava antero-posteriorne pokrete kondila femura.
- Duboki sloj predstavlja kapsularno zadebljanje, varijabilne snage. Nešto jača, izdvojena vlakna pružaju se od lateralnog epikondila femura put naniže i unazad, iza LCL do stiloidnog nastavka i tibijalne ivice glave fibule. Ova vlakna formiraju ligamentum popliteum arcuatum, koji je u vezi sa jednom od završnih tetiva m. popliteusa.
Ukršteni ligamenti kolena
Ligamentum cruciatum anterius (LCA) i ligamentum cruciatum posterius (LCP) čine ukrštene veze kolenog zgloba. Tako se nazivaju po svom tibijalnom pripoju. Oni se ukrštaju u sagitalnoj i frontalnoj ravni,
17
nalaze se intraartikularno, ali ekstrasinovijalno. Slabo su vaskularizovani i ishranjuju se preko sinovijalne ovojnice.
- LCA je dužine oko 3,5 cm i pripaja se distalno na delu platoa tibije ispred eminencije, pa se penje koso put gore, pozadi i upolje do proksimalnog pripoja na zadnje-unutrašnjoj strani lateralnog kondila. Njegova zategnutost u fleksiji onemogućava prednje-zadnje klizanje femoralnih kondila, a u hiperekstenziji sprečava rekurvatum kolena.
- LCP je dužine oko 2,7 cm, lepezastog je izgleda, masivniji i oko 2,5 puta jači od LCA. Pripaja se na zadnjoj ivici tibijalnog platoa, a zatim pružajući se nagore, naviše i unutra, ukršta se sa LCA i pripaja na spoljnjoj strani medijalnog kondila. Smatra se najvažnijim ligamentom kolena u održavanju adekvatnog centra rotacije, pošto pri spoljnjoj i unutrašnjoj rotaciji dovodi koleno u neutralan položaj. Isto tako ima važnu ulogu u održavanju centra fleksije.
Oba ukrštena ligamenta imaju ključnu ulogu u održavanju pravilnih pokreta u kolenu , tako da se nazivaju centralnim stožerom.
LCA se još naziva element finoće, a LCP koji je dva puta čvršći, element čvrstoće.
Slika 3 Meka tkiva kolena
18
1.4 Meniskusi
Meniskusi, semilunarne hrskavice su fibrokartilaginozne strukture umetnute između zglobnih površina femura i tibije. Postoje dva meniskusa, medijalni i lateralni, polumesečastog su izgleda, klinasti na poprečnom preseku. Svaki meniskus se sastoji od tela i dva roga, prednjeg i zadnjeg. Lateralni meniskus je veoma pokretan, pošto je svojim rogovima vezan za koštane strukture, a telo mu je slobodno. Ovo je značajno za objašnjenje pojave znatno manjeg povređivanja lateralnog meniskusa, za razliku od medijalnog, koji je celim svojim obodom povezan sa fibroznom kapsulom. Fibrozna, spoljna trećina meniskusa je vaskularizovana granama srednje genikularne arterije, dok su unutrašnje, hrskavičave avaskularne. Ova činjenica ima veliki značaj u pogledu zaceljivanja lezija meniskusa.
Slika 4 Meniskusi kolena
Funkcije meniskusa
Povećanje kongruentnosti zglobnih površina kolena, prilagođavanjem svog oblika.
Povećanje dodirne površine između kondila femura i tibije Prenošenje opterećenja sa femura na tibiju. Održavanje stabilnosti kolena
19
Uloga u lubrifikaciji kolena, odnosno u ravnomernom raspoređivanju tankog filma sinovijalne tečnosti po artikularnim površinama zgloba i poboljšanje ishrane zgloba kolena.
Uloga u pokretljivosti zgloba da kao deo rotatornog mehanizma olakšaju prelaz pokreta šarke (gingilimusa) u pokret rotacije.
Funkcija klizanje zglobnih tela, obzirom da je dodirna površina meniskusa glatka.
Zaštita artikularne hrskavice. Meniskusi imaju svoju pokretljivost neophodnu za obavljanje brojnih
funkcija. Građa meniskusa je prilagođena njihovim fiziološkim funkcijama -
meniskusi imaju četiri tipa mikrostruktura: klizne površine, površine za pritisak, trakciju i angularnu deformaciju.
1.5 Burze kolena
U predelu kolena se nalazi veliki broj sluznih kesica (burzi) i to oko 30, što stalnih, što akcesornih, koje su postavljene između ligamenata i zglobne čaure i između ligamenata i mišića. Svrha im je ublažavanje trenja i pritiska. Neke od njih mogu komunicirati sa zglobnom šupljinom. Građene su poput zglobnih čaura, pa njihov endotel luči tečnost slično sinoviji. Od praktičnog, kliničkog značaja su bursa suprapatellaris, bursa m. semimembranosi, recessus subpopliteus, koje su često u vezi sa zglobnom šupljinom, kao i sluzne kese ispred čašice : bursa prepatellaris subcutanea, subfascialis i subtendinea.
Prema topografiji u odnosu na koštane strukture kolena razlikujemo sledeće strane, sisteme koji kontrolišu stabilnost kolena :
Sistemi koji kontrolišu stabilnost kolena
1. Prednji2. Zadnji3. Unutrašnji4. Spoljašnji
1. Prednji sistem čine m. quadriceps (sastavljen od m. rectusa femorisa, m. vastusa medialisa, m. vastusa lateralisa i m. vastusa intermediusa), patela i ligament patele. Prednja strana kolena predstavlja najčešće mesto hirurškog pristupa kolenu. Ovaj sistem kontroliše stepen fleksije, a sekundarno spoljnu rotaciju.
20
Slika 5 Prednji sistem kolena
2. Zadnji sistem grade tri složena kompleksa kolena : medijalni, lateralni i centralni.a) Medijalni kompleks leži na postero-medijalnom delu i sastoji se od
LCM, pes anserinusa, m. semimembranosusa i ligamentuma posterior obliqum-a (POL).
b) Lateralni kompeks čine : tractus iliotibialis, m. popliteus, m. biceps femoris, lig. popliteum arcuatum i lig. fabelofibulare.
c) Centralni kompleks (stožer) grade: LCA, LCP, oba meniskusa i m. gastrocnemius. Između ovih kompeksa nalazi se fossa poplitea, koja je romboidnog oblika, a čine je : 1. Facies poplitea femura, između bifurkacije lineae aspere, 2. Zadnja strana zgobne čaure i 3. M. popliteus. Ova formacija osigurava stabilnost kolena u ekstenziji.
21
Slika 6 Zadnji sistem kolena
3. Medijalni sistem čine potporne strukture raspoređene u tri sloja. Prvi, najpovršniji sloj je nastavak duboke fascije koja prekriva m. quadriceps i koja se dalje produžava, obuhvatajući m. sartorius, služeći mu i kao mesto pripoja. Ovaj sloj potpuno prekriva medijalnu stranu kolena. Drugi sloj čini površni LCM, koji polazi od medijalnog kondila femura i prostire se u dužini od 10 do 11 cm do tibije. Naziva se i tibijalni kolateralni ligament, superficijalni medijalni ligament. M. gracilis i m. semitendinosus prolaze između prvog i drugog sloja ka svom pripoju na infraglenoidnom tuberkulu tibije , gde se pripajaju i za duboku fasciju. Treći sloj čini kapsula zgloba kolena sa svojim pripojima na artikularnim ivicama. Ovaj sloj je napred tanak i malo doprinosi stabilnosti. Deo fibrozne kapsule koji se pripaja na medijalnom meniskusu, naziva se koronarnim, kapsularnim ligamentom, a zbog toga što se nalazi ispod LCM se još naziva i dubokim kolateralnom ligamentom. U odnosu na meniskus deli se na meniskofemoralni i meniskotibijalni deo. Iza LCM, drugi i treći sloj se spajaju sa tetivom m. semimembranosusa i grade posteromedijalni ugao kolena.Ova dva sloja su u srednjem delu razdvojeni, dok se pozadi spajaju. Ovaj sistem štiti koleno od ekscesivnih sila pri spoljnjoj rotaciji i valgusu.
22
Slika 7 Medijalni sistem kolena
23
Slika 8 Slojevi medijalne strane kolena
4. Lateralni sistem se sastoji od tri sloja. Prvi, površni sloj čine duboka fascija natkolenice i potkolenice, čija vlakna lateralno formiraju iliotibijalni trakt. Ovaj sloj je napred u kontinuitetu sa bursom prepatellaris, a pozadi sa fascijom zatkolene jame. Iliotibijalni trakt je proksimalno u vezi sa intermuskularnim septumom, a distalno je slobodan od suprakondilarnog tuberkula do Gerdy-eve kvrge (tuberculum tibiale), gde se pripaja, a daje i snop koji se pripaja na pateli, kao i izdanak, sa pripojem na glavici fibule. Zbog obezbeđivanja lateralne stabilnosti kolena iliotibijalni trakt se još naziva i antero-lateralnim ligamentom kolena. Njegova pojedina vlakna, zajedno sa vlaknima m. vastusa lateralisa, grade lateralni retinakulum patele. U posterolateralnom delu površnog sloja, nalazi se tetiva m. bicepsa. Distalni pripoj m. bicepsa je složen, a posebno su značajni pripoj na Gerdy-evoj kvrzi, na spoju sa kruralnom fascijom, vlakna koja prave omču oko LCL i vlakna sa insercijom na glavici fibule. Drugi sloj se sastoji od retinakuluma patele i patelofemoralnog ligamenta. Ovaj ligament polazi od patele, a završava se na terminalnim vlaknima intermuskularnog septuma, lateralnom kondilu femura i fabeli, ili posterolateralnoj kapsuli. Treći, najdublji sloj čine lateralni deo kapsule i LCL. Primarni pripoj zglobne kapsule je na ivici artikularne površine gde lateralni menuskus nije čvrsto spojen za kapsularni ligament, što mu omogućava veću pokretljivost. LCL se pozadi može pripajati na glavici fibule. Deo lateralne kapsule je ogoljen u predelu hiatusa tetive m. popliteusa u dužini od 1,3 cm. Kapsula se u zadnjoj polovini zgloba deli na dva sloja, lamine : a) površna lamina se pruža od lateralnog kondila femura do glavice fibule. LCL se nalazi iza osovine rotacije kolena i zato je zategnut u ekstenziji, a relaksiran u fleksiji većoj od 30 stepeni, sprečavajući varus stres kolena.
24
b) dublja lamina se pruža duž posterolateralnog dela lateralnog meniskusa, sadrži koronarni ligament,a završava se na arkuatnom ligamentu. Ovaj ligament se prostire od stiloidnog nastavka glavice fibule do insercije na zadnjoj kapsuli, lateralno, i blizu završetka kosog posteriornog ligamenta, medijalno. Posterolateralnu stranu kapsule ojačava lateralna glava m. gastrocnemiusa i ligamentum popliteum obliqum. Ovaj sistem je stabilizator lateralne strane kolena. Sprečava jače rotatorne pokrete, naročito unutrašnju rotaciju i ne dozvoljava zadnju subluksaciju tibije uz ograničenje unutrašnje rotacije tibije.
25
Slika 9 Lateralni sistem kolena
1.6 Vaskularizacija zgloba kolena
U vaskularizaciji zgloba kolena učestvuju pet arterijskih grana: silazna grana a. geniculate supreme, a. geniculata superior medialis et
26
lateralis, a. geniculata inferior medialis et lateralis, a. tibialis anterior i a. tibialis posterior recurens. Dodatni krvotok potiče od silazne grane a. circumflexe femoris lateralis i od rekurentne fibularne arterije. Sa prednje strane kolene arterijske anastomoze dva para genikularnih arterija (superior medialis et lateralis, inferior medialis et lateralis) i a. genus media grade dva sloja prednjih arterijskih mreža, retinakuluma : jedan površni, iznad prepatelarne burze, koji je bitan za vaskularizaciju kože i drugi, ispod burze, a u bliskoj vezi sa galeom aponeurotikom patele.
Slika 10 Arterije kolena
1.7 Inervacija zgloba kolena
27
U inervaciji zgloba kolena učestvuju grane n. femoralisa, n. saphenusa, n. tibialisa i n. oburatoriusa. Prednju grupu nerava koji inervišu zglob kolena čine artikularne grane n. femoralisa, n. peroneus communis, n. saphenus, a zadnju gupu zadnji artikularni nerv, grana n. tibialisa i n. obturatoriusa. Najvažniji nerv zgloba kolena je n. articularis proprius genus medialis i nalazi se sa medijalne strane.
Slika 11 Inervacija kolena
(8, 18, 20, 44).
28
2. BIOMEHANIKA KOLENA
Biomehanika predstavlja studiju strukture i funkcije bioloških sistema načinjenih pomoću mehaničkih metoda, a studija geometrije pokreta naziva se kinematika. Kinematika čvrstih tela se klasifikuje kao translacija, rotacija oko fiksirane osovine, opšta rotacija celog tela, pokret oko fiksirane osovine i opšte pokretanje-kretanje. Samo pomeranje je vektorska veličina koja opisuje kretanje čvrstog tela koje može da bude linearno i angulaciono, a pokreti u zglobu kolena predstavljaju kombinaciju kotrljanja i klizanja, odnosno angulacionog i linearnog kretanja.
Analiza trodimenzionalnog kretanja kolena u toku hoda opisuje se sa 6 stepeni slobode, 3 translaciona i 3 rotaciona.
Na donji ekstremitet kao rigidno telo prilikom kretanja deluju dve vrste sila : unutrašnje (drže delove tela zajedno, a u predelu kolena generisane su u mekim tkivima od strane mišića) i spoljašnje (akcija prema drugim telima), pri čemu se jedan deo javlja i u kolenu u toku faze oslonca.
Kretanje čoveka predstavlja angulaciono kretanje, koje omogućava pomeranje tela. To je apsolutno kretanje, dok u kolenu postoji relativno kretanje u okviru pomenutih 6 stepeni slobode, odnosno vrsta kretanja, i to 3 translaciona: anteroposteriorno, mediolateralno i inferosuperiorno kretanje i 3 rotaciona: fleksija-ekstenzija, abdukcija-addukcija i spoljašnja i unutrašnja rotacija.
Pokreti klizanja i kotrljanja u zglobu kolena kontrolisani su od strane ligamentarnog sistema, koji određuje kretanje femura po tibiji i obrnuto, klizanje-kotrljanje u početku pokreta u odnosu 1:2, a na kraju 1:4. Druga dva tipa kretanja aksijalna i mediolateralna translacija su zanemarljiva, a obično se uočavaju u patološkim stanjima. Automatska spoljašnja rotacija udružena sa ekstenzijom-mehanizam zaključavanja kolena, uslovljena je anatomskom građom kostiju zgloba kolena. Pokret unutašnje rotacije potkolenice iznosi oko 10o i najveći je pri fleksiji kolena između 30 i 90o.
Ograničenje pokreta fleksije određeno je kombinacijom oblika artikularnih površina i ligamentima, abdukcija-addukcija je ograničena ligamentima i medijalnom, ili lateralnom zglobnom kompresijom, spoljašnja i unutrašnja rotacija ligamentima i meniskusima, mediolateralno i anteroposteriorno pomeranje konfiguracijom zgloba u
29
kombinaciji sa ligamentima, anteroposteriorna translacija ograničena je LCA, LCP i meniskusima.
Stabilnost kolena uslovljena je kombinacijom geometrije zgloba, menisko-kapsularnih elemenata, ligamenata, mišića, opterećenja i negativnim atmosferskim pritiskom.
Kontrola fleksije : m. quadriceps Kontrola ekstenzije : m. biceps femoris i m. tensor fasciae latae femoris, m. gastrocnemius i m. popliteus
30
Kontrola spoljne rotacije: m. quadriceps, Kontrola unutrašnje rotacije: m. sartorius, m. gracilis, m. semitedinosus, m. biceps femoris i m. tensor m. semimembranosus i m. popliteus fasciae latae
Slika 12 Aktivni stabilizatori kolena
Kontrola valgizacije : Kontrola varijacije : LCL, LCM i krucijati krucijati i tetiva popliteusa
31
Kontrola prednje translacije i Kontrola zadnje translacije ispoljašnje rotacije: LCA, LCM unutrašnje rotacije: LCP, LCL i i lig. popliteum posterolateralni ugao
Slika 13 Pasivni stabilizatori kolenaSvaki pokret u kolenu stabilizovan je pomoću dva elementa,
odnosno primarnim i sekundarnim stabilizatorima. Takođe, svaki ligament ograničava dva pokreta. LCA deluje kao primarni stabilizator za prednju tibijalnu translaciju, a kao sekundarni stabilizator za tibijalnu rotaciju. LCP je primarni stabilizator za zadnju tibijalnu translaciju, a sekundarni za spoljašnju tibijalnu rotaciju. Medijalne ligamentarne strukture su primarni stabilizator valgus angulacije i unutrašnje rotacije, a sekundarni za prednju tibijalnu translaciju. Lateralne ligamentarne strukture su primarni stabilizator varus angulacije i spoljašnje rotacije tibije, zajedno sa iliotibijalnim traktom i poplitealnim mišićem, a sekundarno stabilizuju prednje-zadnju tibijalnu translaciju.
Patelo-femoralni zglob je sastavni deo zgloba kolena, a patela i patelo-femoralni zglob imaju ulogu da: 1) Povećaju polugu m. quadricepsa, a time i snagu dejstva quadricepsa za 30%, 2) Obezbede funkcionalnu stabilnost kolena pod opterećenjem, 3) Omoguće dejstvo sile pod uglom pri fleksiji kolena, 4) Mehanički štite koleno i 5) Daju estetski izgled kolenu.
Pri početku fleksije ne menja se značajnije ugao između patele i ligamenta patele, dok pri fleksiji kolena od 80 do 120o ovaj ugao povećava m. quadriceps. Pri fleksiji se menja i kontaktna površina između patele i kondila femura i to odozdo na gore. Pri fleksiji od 135o kontaktna površina se deli na dve površine: medijalnu i lateralnu, čime se deli i opterećenje. Sa biomehaničkog aspekta patela prenosi sile ekstenzije sa m. quadricepsa na
32
ligament patele. Patelofemoralna reakciona sila je pri fleksiji maksimalno 7,6 težina tela , koja se sa fleksijom raspoređuje na veću površinu.
Obimi pokreta u kolenu su ograničeni na fleksija-ekstenzija 150o (-10 do 140), spoljašnja-unutrašnja rotacija 25o, abdukcija-addukcija 5o. Veće deformacije sprečava sistem četvoropolužnih veza koji grade femur, tibija i ligamentarni sistem.
Kod zgloba kolena nekongruentne artikularne površine femura i tibije ne određuju nikakav očigledan geometrijski, ili matematički centar kolena. Zato je centar (središte) kolena, oko koga mišićne sile i opterećenja deluju preko poluga, definisan geometrijom ligamenata, a kako se ona tokom pokreta menja, menja se i centar kolena u odnosu na obe kosti, zbog čega se može definisati samo kao trenutni centar, što podrazumeva da je trenutna osovina uvek normalna na fiksnu ravan, najčešće sagitalnu, a tačke u kojima postepeni položaji trenutne osovine presecaju izabranu ravan nazivaju se trenutnim centrima.
Za pokrete i stabilnost centra rotacije bitan je četvoropolužni ukršteni mehanizam ligamenata (four bar linkage model) koga čine femur, tibija, kolateralni ligamenti i oba ukrštena ligamenta.
33
Slika 14 Sistem četvoropolužnih veza
Bitna karakteristika ovog sistema je trenutni centar i osovina fleksije zgloba kolena. Mesto gde se ukrštaju krucijati naziva se trenutni centar nultog ubrzanja i predstavlja tačku gde osovina fleksije preseca parasagitalnu ravan. To je geometrijski centar kolena koji se smatra osovinom pokreta fleksije – ekstenzije. On se u toku fleksije kolena pomera unazad u odnosu na tibiju u obliku ravne linije, a u odnosu na femur u obliku elipse, odnosno krive koja se naziva centrodom. Geometrija artikularnih površina je takva da kontaktna tačka na tibiji ima kotrljajuću komponentu (femura u odnosu na tibiju) kojom uzrokuje promene osovine fleksije. Kontaktna tačka između dve zglobne površine leži distalno od osovine rotacije, a ako se posmatra rastojanje između dve sukcesivne, konstantne tačke na femuru u odnosu na iste na tibiji, onda je u prvom slučaju tri puta veće, zbog čega se i dešava pokret kotrljanja. U isto vreme meniskus se pomera unazad. Spoljašnja rotacija tibije je 25o, uz 6 milimetara medijalnog pomeranja, što u velikoj meri amortizuju meniskusi.
34
Slika 15 Trenutni centar rotacije
Femoralni kondili imaju policentričnu i poliradijalnu prirodu. Krivina radijusa kondila varira od 3,8 do 1,7 cm medijalno i 6 do 1,2 cm lateralno, uz bolje prianjanje sa medijalne strane, zbog čega dolazi do razmaka između sukcesivnih tačaka kontakta femura i tibije, koji je veći sa lateralne strane. Sa druge strane ni tibijalni plato nije potpuno ravan, već je nagnut pozadi za 10 do 15o. Zbog toga kongruenciju zgloba kolena omogućavaju i meniskusi i ligamenti, bez kojih pokreti u kolenu ne bi bili mogući.
U poznijem životnom dobu kongruencija zgloba se održava samo ako su ligamenti funkcionalni u zadovoljavajućem obimu, pa zato ukršteni ligamenti predstavljaju stvarne pokretače, centar kinematike zgloba kolena.
(2, 17, 18, 36, 37, 42, 45).
35
3. POVREDE
Povreda (trauma) predstavlja nasilno oštećenje tela odnosno zdravlja, koje je izazvano isključivo dejstvom spoljašnjih faktora, za razliku od oboljenja, kao prirodnog oštećenja zdravlja, koje se razvija spontano, pod uticajem kako spoljašnjih (egzogenih), tako i unutrašnjih (endogenih) činilaca.
3.1 KLASIFIKACIJA POVREDA
1. Mehaničke (ozlede - nespecifične mehaničke povrede, na osnovu čijih se karakteristika ne može utvrditi kojom vrstom mehaničkog oruđa su nanesene i rane - mehaničke povrede, kod kojih je prekinut kontinuitet kože)
2. Fizičke (termičke, ili povrede koje su izazvane dejstvom elektriciteta, buke, vibracija, ultrazvuka ili jonizujućeg, mikrotalasnog i uv zračenja)
3. Asfiktičke (sufokacija i strangulacija) 4. Hemijske (dejstvom otrova sa lokalnim dejstvom, sa opštim (resorptivnim), ili oba dejstva5. Nutritivne (nasilna glad i žeđ )6. Bakterijske (zadesnim, ubilačkim, ili samoubilačkim unosom bakterija u organizam) i 7. Psihičke
3.2 KVALIFIKACIJA POVREDA
1. Lake2. Teške3. Teške telesne povrede opasne po život i4. Teške telesne povrede sa smrtnim ishodom
36
4. POVREDE ZGLOBA KOLENA
Zglob kolena predstavlja najveći, najkompleksniji i najkomplikovaniji zglob čovekovog apendikularnog skeleta. Snažan kapsularni, ligamentarni i mišićni sistem, funkcionalno savršeno usklađen, omogućava zglobu kolena stabilnost i pokretljivost, ali ga istovremeno čini i veoma podložnim povredama..
U odnosu na očuvanost kožnog pokrivača, povrede kolena dele se na otvorene i zatvorene, a u odnosu na mehanizam nastanka, odnosno na način dejstva sile, na direktne i indirektne.
Od dva miliona povreda koje se dogode na skijaškim terenima čitavog sveta, pola miliona otpada na povrede kolena. Takođe veliki broj povreda kolena nastaje i pri ostalim sportskim aktivnostima, naročito fudbalu, u saobraćajnim nesrećama, na radnom mestu, a i za vreme svakodnevnih aktivnosti.
4.1 POVREDE MEKIH TKIVA KOLENA
Meke strukture kolena obuhvataju meniskuse, kapsulo-ligamentarni aparat, mišiće, krvne sudove i nerve.
Među povredama zgloba kolena, povrede mekih tkiva imaju poseban značaj.
Povrede mekih tkiva kolena čine:
Povrede meniskusa Povrede kapsulo-ligamentarnog aparata i Povrede mekih delova ekstenzornog aparata kolena
4.1.1 Povrede meniskusa
Predstavljaju najznačajniju povredu zgloba kolena. Od svih intraartikularnih lezija, na povrede meniskusa otpada više od polovine ukupnog broja povreda. Najčešće nastaju kod mlađih ljudi u trećoj i četvrtoj deceniji života, odnosno kod osoba u punoj radnoj i sportskoj aktivnosti, pa ih zato treba posmatrati i sa socijalno-medicinskog stanovišta. Medijalni meniskus je podložniji povredama, pa je odnos ozleđenih medijalnih i lateralnih meniskusa 4:1. Najčešće povrede meniskusa su kos, u 45% slučajeva i vertikalni longitudinalni rascep (u vidu drške vedra, bucket handle, meniscus bipartitus) u 36% slučajeva, a zatim slede degenerativne lezije (12%), lezije prednjeg roga (3,5%), horizontalni rascep (3%), radijalni rascep (3%), ciste meniskusa i
37
diskoidni oblik (1%). Karakterističan mehanizam povrede meniskusa je torzija kolena sa stopalom koje je fiksirano na tlu. Povreda može nastati i u toku klečanja, ili tokom svakodnevnih aktivnosti, kao što je npr. ulazak u automobil. Za postavljanje tačne dijagnoze značajni su blokada i otok kolena, kao i specifični testovi (Steinman-ov, Apley-ev, McMurray-ev), ali samo u početnoj fazi povrede, jer se kasnije tegobe povlače, a testovi postaju negativni. Povrede lateralnog meniskusa se javljaju znatno ređe u varus-unutrašnja rotacija mehanizmu. Uglavnom dolazi do izdužnih rascepa.
Slika 16 Vrste lezija meniskusa Slika 17 “Bucket handle” lezija meniskusa
4.1.2 Distorzije kolena
Predstavljaju važnu grupa mehanizama artikularnih povreda imajući u vidu svu složenost morfološke građe kapsuloligamentarnog aparata kolena. Precizna dijagnoza i procena stanja povrede su veoma teške, jer su povrede kolateralnih ligamenata i ukrštenih veza nekad izolovane, a često i kombinovane, pa u odnosu na broj povređenih struktura treba praviti razliku između izolovanih i udruženih ligamentarnih lezija. Uz ove povrede često dolazi i do oštećenja meniskusa i zadnjih kapsulo-ligamentarnih uglova, što još više otežava postavljanje dijagnoze.
38
Kod povreda ligamenata kolena treba razlikovati sveže i zastarele povrede, zatim da li je došlo samo do istegnuća (distensio), delimičnog prekida (ruptura partialis), ili potpunog prekida (ruptura totalis). Za delimični prekid često se upotrebljava naziv laesio ligamenti, a za potpuni prekid samo ruptura ligamenti.
Radi lakšeg postavljanja dijagnoze, efikasnog tretmana i prognoze lečenja, veoma je bitna klasifikacija lezija, na osnovu stepena destrukcije jednog ligamenta:
1) Oštećenje prvog stepena – predstavlja kidanje minimalnog broja vlakana ligamenta (manje od 1/3), sa lokalizovanom osetljivošću i bez nestabilnosti zgloba.
2) Oštećenje drugog stepena – označeno je kidanjem 1/3 do 2/3 vlakana ligamenta, uz veći gubitak funkcije i pojavu izliva u zglobu, ali bez vidljive nestabilnosti zgloba.
3) Oštećenje trećeg stepena – je sa kidanjem više od 2/3 vlakana i uz prisutnu nestabilnost i deli se na tri kategorije :
a) minimalni otok i nestabilnost, minimalno krvavljenje i osetljivost umerenog stepena.
b) nestabilnost sa minimalnim gubitkom funkcije, većom reakcijom zgloba i umerenim abnormalnostima pokreta.
c) veća nestabilnost zgloba i gubitak funkcije sa otvaranjem zgloba od 0,5 do 1,5 cm.
Slika 18 Stepeni oštećenja ligamenta kolena
U odnosu na lokalizaciju povrede razlikujemo oštećenja nastala na proksimalnom, ili distalnom pripoju ligamenta, ili eventualno između tih pripoja, odnosno u srednjem delu ligamenta.
39
Povrede ligamenata se javljaju pri raznovrsnim fizičkim aktivnostima, a vrlo često u sportu. Povredama je više izložena medijalna strana kolena.
Proces reparacije nakon povreda ligamenata može se podeliti u 4 faze:
1) Faza inflamacije – nastaje odmah nakon lezije ligamenta čiji se krajevi retrahuju i imaju nepravilan oblik, uz postojanje hematoma. Kao odgovor na povredu oslabađaju se snažni vazodilatatori, a medijatori inflamacije u kombinaciji sa oštećenim tkivom i koagulumom, pomažu u započinjanju procesa reparacije. Ova faza obično traje prvih 72 sata od povrede.
2) Faza proliferacije matriksa i ćelija – traje 6 nedelja i odnosi se na organizaciju fibrinskog ugruška, vaskularizaciju fibrinske matrice, proliferaciju fibroblasta i sintezu ekstracelularnog matriksa.
3) Faza remodelacije – započinje nekoliko nedelja nakon proliferativne faze i karakteriše se smanjenjem celularnosti i vaskularnosti, kao i povećanjem gustine kolagena, čija su vlakna u smeru longitudinalne osovine ligamenta (organizovani kolagen). Dolazi do biohemijskih promena i do povećanja broja ukrštenih veza u kolagenu, čime se povećava njegova čvrstina. Ova faza traje 6 nedelja.
4) Faza maturacije – traje nekoliko meseci, a ako izostane dolazi do određene dezorganizacije i hipercelularnosti u trajanju i do 12 meseci.
Slika 19 Izgled normalnog ligamenta (levo) i rupturiranog ligamenta (desno), u drugoj fazi reparacije
Mehanizmi povređivanja kolena:
1.Mehanizam čistog valgusa
40
2.Mehanizam valgus-spoljnja rotacija- pri nagloj promeni pravca kretanja uz udar sa spoljašnje strane natkolenice, kada nastaje lezija LCM, posteromedijalne kapsule, medijalnog meniskusa i na kraju LCA.
3.Mehanizam hiperekstenzije kolena- ovim mehanizmom nastaju lezije LCA, a često i meniskusa.
4.Mehanizam dejstva sile u sagitalnoj ravni- mehanizam udarca u tuberozitas tibije pri fleksiji kolena od 90, kada se javlja zadnja translacija tibije i lezija LCP.
5.Mehanizam čistog varusa6.Mehanizam varus-unutrašnja rotacija - retke lezije i to LCL,
posterola-teralne kapsule i LCP.
- Povrede medijalnog kolateralnog ligamenta (LCM) - su najčešće povrede kolena uz povrede meniskusa i uglavnom nastaju pri skijanju. Do povrede dolazi ili prekomernom abdukcijom potkolenice pri ekstendiranom kolenu, ili pri rotaciji u kolenu uz laganu fleksiju i abdukciju potkolenice. Povrede ligamenta uz ekstendirano koleno i abdukciju potkolenice najčešće dovode do potpunog prekida ligamenta.
- Povede lateralnog kolateralnog ligamenta (LCL) - su ređe i nastaju pri iznenadnoj i snažnoj addukciji potkolenice , a retko pri fleksiji i unutrašnjoj rotaciji potkolenice, kada dolazi do dislokacije kolena.
- Izolovane povrede prednje ukrštene veze (LCA) - nastaju zbog snažne i iznenadne hiperekstenzije kolena , ili pri direktnom udaru u kondile femura pri flektiranom kolenu i fiksiranoj tibiji uz pomeranje femura unazad.
- Povrede zadnje ukrštene veze (LCP) - nastaju kada pri flektiranom kolenu sila deluje na kodile tibije od napred ka pozadi. Najčešće su udružene sa rupturom zadnjeg dela zglobne čaure.
- Nesrećna trijada (Unhappy triad, O'Donoghue-ova trijada, Nesretni, zlokobni trijas) predstavlja najtežu povredu ligamentarne strukture kolena u valgus-spoljnja rotacija mehanizmu. Naziv trijada se odnosi na leziju LCM, perifernu leziju medijalnog meniskusa i leziju LCA, , a nesrećna objašnjava svu težinu i komplikovanost ovog stanja koje gotovo da dezintegriše stabilnost kolena. Samo hitno dijagnostikovanje i promptno reagovanje hirurga može dovesti do dobrih rezultata u lečenju ove povrede.
41
Slika 20 Nesrećna trijada kolena
- Traumatsko iščašenje kolena (luxatio genus traumatica, dislocatio genus) je retka povreda, javlja se samo kod odraslih i predstavlja najtežu od svih ligamentarnih povreda. Predstavlja stanje kada je izgubljen, ili može da se izgubi kontakt između femoralne i tibijalne artikularne površine. Nastaje delovanjem snažne sile na distalni deo femura uz učvršćen proksimalni deo tibije, a i pri ekscesivnom dejstvu sile u bilo kom mehanizmu povređivanja, kada dolazi do oštećenja najmanje 3, a češće sve 4 grupe ligamenata. Iščašenja pri rotacijskim traumama su vrlo retka. Kao jedna od najtežih povreda donjih ekstremiteta predstavlja ortopedsku hitnost prvog stepena.
Prema položaju tibije u odnosu na femur luksacije kolena se dele na: prednje (u 50% slučajeva), zadnje (30%), lateralne (13%), rotatorne (4%) i medijalne (3%).
Prednja, najčešća luksacija, dešava se pri hiperekstenziji kolena, ili antepoziciji potkolenice sa snažnom spoljašnjom rotacijom.
Kod zadnjih luksacija tibija se pomera posteriorno, a mehanizam povređivanja je pad na koleno, ili udar pri saobraćajnim udesima.
Kod lateralnih luksacija tibija se pomera lateralno, a mehanizam povrede je valgus kolena, odnosno sila koja deluje sa unutrašnje strane kolena.
Rotatorne luksacije su veoma retke i kod njih postoji prodor jednog od femoralnih kondila kroz zglobnu kapsulu, što manuelnu repoziciju čini veoma teškom, ili nemogućom.
Kod medijalnih, najređih luksacija kolena, ledirani su lateralni kolateralni ligament, arkuatni kompleks, tetiva m. popliteusa i oba ukrštena ligamenta.
42
Slika 21 Vrste traumatskih luksacija kolena
Dislokacija dovodi do teške i složene ligamentarne lezije, rupture m. politeusa, gastrocnemiusa i vastusa medialisa. Meniskusi, sa druge strane često ostaju intaktni. Pri prednjoj luksaciji dolazi do lezije a. poplitee, a pri posterolateralnoj do oštećenja tibijalnog nerva.
-Povrede zglobne čaure - nastaju pri direktnom udarcu, ili prekomernom pokretu u zglobu i najčešće su udružene sa povredama ligamenata i meniskusa kolena. Traumatski sinovitis može nastati i kao reakcija zglobne čaure na povredu u blizini zgloba. Povreda sinovije izaziva dilataciju krvnih sudova i hiperemiju sa povećanom propustljivošću zidova i izlivom tečnosti. U slučaju teže povrede zglobne čaure dolazi i do povrede krvnih sudova sa hemarthrosom.
-Povrede zglobne hrskavice - najčešće se dešavaju pri zglobnim prelomima, ali nisu tako retke ni izolovane povrede same hrskavice. Teško se otkrivaju i često su asimptomatske. Nastaju direktnim, ili češće indirektnim dejstvom mehaničke sile. Mogu se podeliti na četiri stepena: I-razmekšanje i otok hrskavice; II-fragmentacija i naprslina manja od 1,25 cm; III- fragmentacija i naprslina veća od 1,25 cm i IV-erozija hrskavice do subhondralne kosti.
KLASIFIKACIJA NESTABILNOSTI KOLENA
U odnosu na ravan, nestabilnosti delimo na:
1.NESTABILNOSTI U JEDNOJ RAVNI (nerotatorne) sa lezijom jedne strukture:
43
-medijalne-lateralne-zadnje-prednje
2.NESTABILNOSTI U DVE RAVNI (rotatorne) sa lezijom dve strukture:
-antero-medijalne-antero-lateralne-postero-medijalne-postero-lateralne
3.NESTABILNOSTI U VIŠE RAVNI (kombinovane, složene) sa lezijom više struktura:
-antero-lateralne - antero-medijalne-antero-lateralne - postero-lateralne-antero-medijalne - postero-medijalne
Slika 22 Rotatorne nestabilnosti kolena
4.1.3 Povrede ekstenzornog mehanizma kolena
44
Nastaju direktnom, ili indirektnom traumom, ili preteranom upotrebom.
Među povredama ekstenzornog sistema kolena najčešće su kontuzija kolena, ruptura tetive quadricepsa, ruptura ligamenta patele i traumatska luksacija patele.
- Kontuzija zgloba kolena nastaje direktnim dejstvom tupe sile (udarca) koja spolja deluje na zglob. Od snage delovanja udarca i otpornosti zgloba zavisi i težina povrede. Ova povreda se manifestuje stvaranjem hematoma, bolom i lokalnim otokom periartikularnog tkiva, a može da nastane i izliv u zglobnu šupljinu usled oštećenja sinovije. Izliv u zglobu je uvek znak težeg oštećenja zgloba i prepoznaje se po “balotmentu” patele, pri čemu čašica kao da “pliva” u tečnosti, pa se zato može potisnuti u “dubinu”. Izliv u zglobu kolena može da bude serozan, ili hemoragičan. Pojedini hirurzi smatraju da svaki veći izliv u kolenu ako se za 4 dana ne resorbuje obavezno treba ukloniti punkcijom. Postojanje otoka kolena, bez izliva, može da ukaže na leziju kapsule i izlivanje sinovijalne tečnosti u okolna meka tkiva.
- Ruptura tetive quadricepsa - prekid tetive četvoroglavog mišića iznad patelarnog pripoja česta je povreda kod osoba srednjeg životnog doba i rekreativaca, i u 88% slučajeva nastaje kod pacijenata starijih od 40 godina. Nastaje pod dejstvom indirektne sile i to iznenadnom, snažnom i neubičajenom kontrakcijom, kada nastaje prekid pripoja na inserciji ekstenzornih tetiva quadricepsa.
45
Slika 23 Ruptura tetive quadricepsa rešena operativnim putem- Ruptura ligamenta patele - javlja se najčešće kod zdravih osoba
do 40. godine života i nastaje ili na donjem polu patele, ili češće na tibijalnom pripoju kod mlađih osoba, pri snažnoj dinamičkoj kontrakciji ekstenzornog aparata, kada snažna kontrakcija quadricepsa nadvlada konstituciju ligamenta patele. Lečenje je hirurško, neodložna sutura tetive.
- Traumatska luksacija patele - pri ovoj povredi patela se pomera upolje i lateralno. Posledica je snažne kontrakcije lateralnog vastusa, a i quadricepsa u celini, naročito ako je prisutan konstitucionalni, morfološki valgus kolena. Luksacija patele može da nastane i pri direktnom i snažnom udarcu u medijalnu ivicu čašice. U oba slučaja medijalni retinakulum patele se kida uz dislokaciju čašice.
46
Slika 24 Vrste traumatske luksacije patele
(1, 2, 5, 9, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 22, 36, 37, 38, 45).
4.2 DIJAGNOSTIKOVANJE POVREDA ZGLOBA KOLENA
Za dijagnostiku povreda kolena neophodna je korektno uzeta 1)ANAMNEZA, 2)FIZIKALNI PREGLED, a u nekim slučajevima i primena 3)DODATNIH DIJAGNOSTIČKIH PROCEDURA: rendgenološki pregled, stres radiografija, artrografija, artroskopija, ultrazvučni pregled, scintigrafija, kompjuterizovana tomografija i nuklaearna magnetna rezonanca.
4.2.1 Anamneza
47
Pravilno uzeta anamneza o polu, životnom dobu, načinu povređivanja, opis prve traume, ponovljenim traumama, prisutnim simptomima, postojećim oboljenjima (osteoporoza), medikamentoznoj terapiji (kortikosteroidi), sportskim aktivnostima, zanimanju pacijenta, značajno olakšava postavljanje dijagnoze i izbor dijagnostičkih procedura u pregledu kolena.
4.2.2 Fizikalni pregled kolena
Sve metode fizikalnog pregleda se primenjuju pri kliničkom pregledu kolena. Inspekcija (opservacija) je najznačajnija i najsuptilnija metoda pregleda kolena pri čemu se počinje sa ocenom hoda (ako je pacijent pokretan), zatim se utvrđuje eventualno postojanje dislokacije zgloba, položaj patele, postojanje otoka, boja kože, trofika quadricepsa i obim pokreta u kolenu. Palpacijom se utvrđuje lokalna bolna osetljivost, promena temperature kože, razlikuje otok od izliva u zglobu i određuju mesta abrupcije ligamenata i tetiva. Perkusijom se konstatuje bolna osetljivost patele. Auskulatatorni fenomeni u kolenu značajni su pri dijagnostikovanju povreda meniskusa i oštećenja zglobne hrskavice (krepitacije).
Stres pregled zgloba kolena – stres pregled kolena je važna komponenta fizikalnog pregleda. Pre stres pregleda potrebno je da se uradi radiografija kolena radi uočavanja eventualnih preloma i sprečavanja daljeg odvajanja i dislokacije fragmenata u toku pregleda.
Stres testovi za procenu ligamentarne stabilnosti, ili laksiteta
Stres testovi za kolateralne ligamente izvode se u valgus i varus poziciji, prvo u punoj ekstenziji, a zatim sa kolenom u fleksiji od 30o. Otvaranje zglobne pukotine (medijalno i lateralno otvaranje, medijalna i lateralna nestabilnost, znak “žabljih usta”) u fleksiji ukazuje na leziju samo kolateralnih ligamenata, a pri punoj ekstenziji i na leziju kolateralnih ligamenata i posteromedijalne, odnosno posterolateralne kapsule. Lezija posteromedijalne kapsule utvrđuje se Slocumovim testom, kada se uz koleno u fleksiji od 90o, stopalo u spoljašnjoj rotaciji, manuelno dobija veća translacija tibije nego u neutralnoj rotaciji. U testu gde je stopalo u unutrašnjoj rotaciji, veća prednja tibijalna translacija ukazuje na leziju posterolateralne kapsule.
48
Slika 25 Valgus stres test
Za procenu lezije posterolateralnog ligamentarnog kompleksa (ugla) i LCP koristi se test rekurvatuma i spoljašnje rotacije (external rotation recurvatum test) sa nogom eleviranom držanjem za palac stopala, kada nastaje hiperekstenzija i spoljašnja rotacija proksimalnog dela tibije. Takođe se primenjuje i obrnuti test klizanja centra rotacije kolena, obrnuti pivot šift test (reverse pivot shift test).
49
Slika 26 Test rekurvatuma i spoljašnje rotacije
Lachmanov test i test prednje fioke su najosetljiviji testovi za dijagnostiku lezija LCA i označavaju se stepenima od 1 do 4, pri čemu prednja tibijalna translacija trećeg i četvrtog stepena ukazuje na leziju i LCA i kolateralnih ligamenata kolena.
Lachmanov test izvodi se u položaju bolesnika na leđima, sa fleksijom u kolenu od oko 15o, uz stopalo oslonjeno na podlogu. Jednom rukom se stabilizuje femur pritiskom na kondile, a drugom se gornji deo potkolenice pokušava da pomeri unapred. Pomeranje unapred za više od nekoliko milimetara bez jasne tačke zaustavljanja, znak je pozitivnog testa. Gubitak normalnog, konkavnog oblika patelarne tetive, takođe je znak pozitivnog Lachmanovog testa.
Slika 27 Lachmanov test
Test prednje fioke – dinamički test za proveru anteroposteriorne stabilnosti kolena je od posebnog značaja. Ispituje se u položaju pacijenta na leđima, uz flektirano koleno pod uglom od 60 do 90o, i stabilizaciju potkolenice u neutralnoj rotaciji. Šake se postavljaju sa obe strane tibijalnog dela zgloba, a zatim se vrši pomeranje unapred. Znak prednje fioke u spoljašnjoj rotaciji može ukazati na udruženu povredu LCA i posteromedijalnog ugla, kao i medijalnog kolateralnog ligamenta.
Postoji i više testova za utvrđivanje lezija LCA primenom valgusa, fleksije i ekstenzije, koji izazivaju subluksaciju tibije ispod femura: Test klizanja centra rotacije kolena (Pivot shift test-Galway, test subluksacionog preskoka), Obrnuti pivot shift test (reverse pivot shift test-Jerk) i Losee-ov test.
50
Test klizanja centra rotacije kolena se izvodi sa kolenom u punoj ekstenziji i valgusu, pri čemu se palcem gura glavica fibule unapred uz povećanje fleksije u kolenu, koja dovodi do subluksacije tibije.
Pri izvođenju obrnutog pivot shift testa koleno se nalazi u položaju fleksije od 45o, ili više stepeni i valgusa, pa se ekstendira uz istovremenu unutrašnju rotaciju tibije, pri čemu nastaje njena subluksacija.
Slika 28 Obrnuti pivot shift test
Losee je modifikovao obrnuti test klizanja rotacije kolena tako što se flektirano koleno, uz valgus i spoljašnju rotaciju tibije, postepeno ekstendira, čime se redukuje subluksacija tibije.
Za dijagnostiku lezije LCP primenjuje se obrnuti Lachmanov test i test zadnje fioke.
Meniskalni testovi
Rotacioni meniskalni testovi se zasnivanju na izazivanju priklještenja patološki mobilnog meniskusa, ili dela otkinutog meniskusa, a samim tim i blokade i bola u kolenu.
51
Slika 29 McMurray-ev test
McMurray-ev test je specifičan za otkrivanje povreda zadnje i srednje trećine medijalnog meniskusa. Izvodi se u položaju pacijenta na leđima, kuk i koleno se maksimalno flektiraju, a stopalo se rotira upolje, potkolenica abdukuje uz ekstenziju kolena. Za testiranje lateralnog meniskusa stopalo se rotira unutra, a potkolenica addukuje.
Appley-ev test je modifikacija McMurray-evog testa i izvodi se u položaju pacijenta na stomaku. Koleno je flektirano na 90o, a butina i potkolenica obema rukama preko stopala fiksirane uz podlogu. Zatim se stopalo rotira naizmenično unutra i upolje čime se izaziva bol i ili, blokada, što ukazuje na leziju meniskusa. Ako se koleno povlači na gore, uz fiksiranu natkolenicu, vrši se i provera ligamentarne stabilnosti kolena.
Slika 30 Appley-ev test
52
Steinman-ov test se izvodi sa pacijentom u sedećem položaju, pri čemu se stopalo rotira unutra, ili spolja.
Slika 31 Steinman-ov testMerke-ov test se temelji na Steinman-ovom testu, samo što se
rotacija u kolenu izvodi u stojećem položaju.
4.2.3 Dodatne dijagnostičke procedure
Rendgen dijagnostika – radiografija je značajna kao pomoćna dijagnostička metoda i od velike je važnosti pri dijagnostici ligamentarnih lezija kolena, kada ukazuje na postojanje udruženih avulzionih, ili infrakcionih fraktura, ili osteohondralnih preloma.
Stres radiografija pokazuje pravac i intenzitet zglobnog pomeranja i predstavlja najvažniji dokaz nestabilnosti koja se može pouzdano izmeriti.
Artrografija – zauzima važno mesto u dijagnostici lezija meniskusa, artkularnih površina i ukrštenih ligamenata. Preciznost ove dijagnostičke procedure je velika. Čak 95% lezija medijalnog meniskusa i 80% lateralnog, mogu se dijagnostikovati ovom metodom.
53
Slika 32 Artrografija kolena
Artroskopija – je metoda zasnovana na poznatom endoskopskom principu ispitivanja telesnih šupljina. Artroskopski pregled se izvodi uz pomoć artroskopa sa određenim optičkim sistemom i osvetljenjem. Uz artroskop postoji i specijalna kamera, tako da se unutrašnjost kolena može prikazati na TV monitoru, a i snimiti na video traci. Poslednjih godina veliki zamah doživljava operativna artroskopija, odnosno operativni zahvati uz pomoć artroskopa, a bez otvaranja kolena.
Slika 33 Artroskopija kolenaUltrazvučna dijagnostika – bolesti i povrede kolena vrlo su
pogodni za ultrazvučnu dijagnostiku. Ova dijagnostička procedura značajna je u utvrđivanju rupture kolateralnih ligamenata, rupture tetive quadricepsa i ligamenta patele, ozleda meniskusa i hrskavice zglobnih tela, ruptura mišića, suprapatelarnih izliva. Posebno je važno ultrazvučno ispitivanje periartikularnih i paraartikularnih struktura, koje nisu dostupne pri artroskopskoj dijagnostici.
54
Slika 34 Ultrazvučna dijagnostika kolena
Scintigrafija – scintigrafska istraživanja su značajna pri dijagnostikovanju početnih upalnih, degenerativnih i tumorskih promena zgloba kolena.
Kompjuterizovana tomografija (CT) – predstavlja veliki napredak u dijagnostici nestabilnosti patele i rotatornih deformacija kolena, a primenjuje se i metoda CT artrografije kolena.
Slika 35 Aksijalna kompjuterizovana tomografija pateleNuklearna magnetna rezonanca (NMR) – obezbeđuje anatomske i
biohemijske informacije o stanju koštanih i mekih tkiva kolena, bez rizika po pacijenta. Kao neinvazivna procedura ima izvesnih prednosti nad artroskopijom, jer se izbegavaju rizici operativnog zahvata.
55
Slika 36 NMR kolena
(1, 2, 5, 13, 18, 21, 36, 37, 39, 41).
56
.3 LEČENJE POVREDA ZGLOBA KOLENA
Obzirom na veliki značaj povreda kolena koje se uglavnom javljaju kod osoba u punoj radnoj i sportskoj aktivnosti, veoma je važna brza sanacija oštećenja i primena najadekvatnijeg rehabilitacionog tretmana.
Lečenje ovih povreda zavisi od opsežnosti lezije i može biti neoperativno i operativno. Rehabilitacija je ključni činilac u oporavku i vraćanju funkcije operisanom kolenu. Smatra se da rehabilitacioni postupci čine 75% celokupnog lečenja.
Ciljevi rehabilitacije osoba sa povredama kolena su :
- Postizanje bezbolnosti zgloba kolena- Smanjenje otoka- Povećanje pokretljivosti - Postizanje normalne aktivne i pasivne stabilnosti
4.3.1 Faze i metode rehabilitacionog tretmana
Odmah po povređivanju u prvoj fazi osnovno je sprečavanje razvoja većeg edema i krvavljenja, što se postiže:
Krioterapijom, u prvih 24 do 48 sati, a i kasnije u slučaju postojanja otoka i inflamacije, radi poboljšanja vaskularizacije.
Elevacijom ekstremiteta Kompresijom – bandažiranjem i Mirovanjem – prvih 10 do 15 dana, kod lakših oštećenja.
U slučaju težih povreda i nakon operativnih zahvata neophodna je i
Gips imobilizacija – u funkcionalnom položaju noge, koja se primenjuje u ograničenom, različitom vremenskom periodu u cilju smanjenja otoka, bola, resorpcije ekstravazata i smanjenja broja algodistrofičkih komplikacija. Za imobilizaciju noge koristi se i dinamična imobilizaciona šina, koja omogućava delimičnu restauraciju funkcije. Trajanje imobilizacije zavisi od vrste povrede, a u slučaju operativnog lečenja i od vrste operativnog zahvata i iznosi 3-4 nedelje, a nekada i 7-8 nedelja. U toku imobilizacije primenjuju se izometričke kontrakcije quadricepsa i aktivne vežbe svih ostalih slobodnih segmenata.
Medikamentozna terapija – koristi se u cilju smanjivanja bola, inflamacije i edema.
57
Funkcionalna imobilizacija – primena funkcionalnih gipseva sa šarkama, ili posebnih, funkcionalnih dinamičkih rehabilitacionih ortoza (funkcionalni spoljašnji stabilizatori, splintovi, functional brace) koje omogućavaju ograničeni i selektivni pokret fleksije kolena u amplitudi od 20 do 50. Pri ovoj amplitudi pokreta nema značajnijeg istezanja kapsulo-ligamentarnog aparata, reparacija lezije je moguća bez posledica, a funkcija se velikim delom održava. Rani hod i oslonac sa dinamičkim ortozama je posebno značajan za lečenje distorzija kolena. Funkcionalna imobilizacija je izuzetno važna nakon operativnih zahvata koji zahtevaju ranu i kontrolisanu neposrednu mobilizaciju zgloba kolena. Funkcionalne, dinamičke ortoze se primenjuju i u cilju prevencije ponovnog povređivanja, naročito pri sportskim aktivnostima (profilaktičke ortoze), ili stabilizacije zgloba kolena u slučaju neuspeha operativnog tretmana, ili odbijanja istog od strane pacijenta.
58
Slika 37 Funkcionalne ortoze kolena
Uvežbavanje pravilnog hoda uz korišćenje, ili bez ortopedskih pomagala. Hod tokom rehabilitacionog tretmana može bude uz lažni, dodirni (touch), delimični, ili potpuni oslonac, što zavisi od postojanja izliva u zglobu, stanja zglobne hrskavice, stepena oporavka mišića i stabilnosti zgloba kolena. Uobičajeno je da pacijenti početni oslonac od 30%, dobijaju nakon 4 do 6 nedelja od zadobijene povrede, kod neoperativnog lečenja, ili od hirurškog zahvata, kod operativnog tretmana.
Fizijatrijske mere su veoma značajne u tretmanu povreda zgloba kolena i primenjuju se radi smanjenja bola i otoka kolena, suzbijanja inflamacije, poboljšanja cirkulacije i funkcije kolena, jačanja oslabljenih mišića i povećanja njihove izdržljivosti i elastičnosti.
4.3.2 FIZIJATRIJSKE MERE
Mere i postupci fizikalne medicine i balneoklimatološki činioci, poznati kao fizijatrijske mere, značajni su u lečenju i rehabilitaciji osoba sa povredama zgloba kolena.
U tretmanu osoba sa ovim povredama koriste se sledeće procedure:
Kineziterapija-aktivne vežbe, aktivne vežbe sa opterećenjem, aktivne potpomognute vežbe, pasivne vežbe, mobilizacione
59
tehnike24, specijalna tehnika oscilatornih klizajućih pasivnih pokreta24,25,30, vežbe uz pomoć mašina, u cilju dobijanja kontinuiranog pasivnog pokreta - “continuous passive motion” (CPM).
Termoterapija-krioterapija u ranoj fazi, a kasnije primena toplote.Hidroterapija-hidrokineziterapija u bazenu, vrtložne kupke,
naizmenične kupke.Elektroterapija-Interferentne struje, Dijadinamične struje,
Galvanizacija, Elektroforeza Novocaina, vazodilatatora i KJ, Kratkotalasna dijatermija, Elektrostimulacija.
Sonoterapija-terapija ultrazvukom je značajna kod kontraktura kolena, postojanja priraslica i ožiljnog tkiva.
Fototerapija-UV, IR zračenje i primena biostimulativnog lasera, odnosno lasera male snage.
Mehanoterapija-manuelna masaža se primenjuje u stadijumu organizovanih kontraktura u cilju suzbijanja otoka i lokalnog poremećaja cirkulacije; hipobarična terapija (vakusak) i terapija podpritiskom i nadpritiskom (vaskulator).
Hiperbarična oksigenacijaTerapija elektromagnetnim poljem, koja predstavlja veoma
efikasnu proceduru u lečenju različitih oboljenja i patoloških stanja26,27,34,35, posebno u oblastima ortopedije, traumatologije, sportske medicine i reumatologije. Primenom ove terapijske procedure, postižu se značajni rezultati u tretmanu osoba sa povredama28,29,31,32,33 i oboljenjima lokomotornog sistema26,34.
Balneo, klimato i talasoterapija – primena prirodnih lekovitih faktora (mineralne vode i gasovi, peloido i psamoterapija, lekoviti klimati-klimatska područja, fizički i hemijski činioci svojstveni moru i primorju).
Ortotska sredstva - kod oštećene funkcije kolena koriste se Kolenske kape-(najpoznatija Hofmann-ov krst), u cilju smanjenja produkcije tečnosti u zglobu kolena i smanjenja zglobnog izliva; Bandaže patele-(dinamička bandaža po Link-u, stabilizatori patele, pneumatske manžetne) se koriste za prevenciju luksacija i kod subluksacija čašice; Kolenske ortoze sa savitljivim vođicama-u slučaju distenzije kolateralnih ligamenata (imaju funkciju samo kod pune ekstenzije kolena); Ortoze sa šarnirskim zglobom–imaju mogućnost samo pokreta fleksije i ekstenzije; Ortoze sa zupčastim člankom (zglobom)–primenjuju se uglavnom nakon operativnih, rekonstruktivnih zahvata ukrštenih veza; Ortoze sa
60
četvoroosovinskim zglobnim lancem-služe u lečenju i prevenciji kod značajnog oštećenja ligamentarnog aparata; Profilaktičke ortoze–značajne su u prevenciji povreda kolena kod sportista. Najviše se koriste policentrične ortoze, izrađene od lakih materijala (Lenox-Hill derotaciona ortoza i CTI-Carbon Titanium ortoza).
4.3.3 Plan-protokol lečenja
Rehabilitacioni tretman pacijenata sa povredama zgloba kolena se primenjuje po individualnom planu za svakog pacijenta, u zavisnosti od životne dobi, vrste i težine povrede, načina zbrinjavanja, postojanja komplikacija, vremena proteklog od povređivanja do početka tretmana, uz program rehabilitacije i praćenje povređenih osoba sve do njihovog potpunog, ili maksimalno mogućeg funkcionalnog oporavka.
Slika 38 Mehanički sistem “CPM”
61
Slika 39 Aparat “Pulsar” za dobijanje niskofrekventnog pulsirajućeg elektromagnetnog polja
Slika 40 Aparat ”Magnetovascular” za dobijanje visokofrekventnog pulsirajućeg elektromagnetnog polja
62
Slika 41 Dinamička ortoza kolena Lenox-Hill-levo i CTI ortoza-desno
(4, 10, 12, 14, 15, 21, 22, 23, 26, 28, 29, 31, 32, 33, 34, 35, 40, 43, 45, 46).
63
LITERATURA
1. Banović D. Traumatologija koštano-zglobnog sistema. Dečje novine, Gornji Milanovac, 1989.
2. Banović D. Povrede u sportu. Dečje novine, Gornji Milanovac, 1993.3. Basset C.A.L., Schink M.M., Mitchel S.N. The compatibility of
metallic fixation with pulsed electromagnetic fields. In: Transaction of the second annual meeting of the bioelectrical repair and growth society, Oxford, 1982, 65-9.
4. Conić Ž. Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije. Naučna Knjiga, Beograd, 1986.
5. Cyriax J. Textbook of orthopaedic medicine. Bailliere Tindall, London, 1965.
6. Čutović M. Balneološki potencijal Srbije u zdravstveno-turističkoj ekonomiji. U: 7. Kongres fizijatara Srbije: zbornik radova, Tara, 2007, 215-21.
7. De Lateur B.J. Therapeutic exercise. In: Physical medicine & rehabilitation. Braddom R.L. ed.: 3-42. W.B. Saunders company, Philadelphia, 1996.
8. Draganić V., Grbić L., Novaković D. The importance of the types and local fields of essential anastomosis within the arterial net of the knee joint fot the orthopaedic rehabilitation. In: II Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation: book of abstracts, Valencia, Spain, 1998, 138.
9. Dragojević B. Traumatologija -specijalni deo. Stručna štampa, Beograd, 1973.
10. Fanelli G.C, Stannard J.P., Stuart M.J., et al. Management of Complex Knee Ligament Injuries. J Bone Joint Surg Am, 2010; 92(12):2235-46.
11. Ferrari M. Magnetotherapy. Recenti Prog Med, 1983; 74(9):1090-2.12. Irvine R.D. Pulsing electromagnetic field treatment. JAMA, 1982;
248(8):921.13. Jergesen F.H. Ortopedija. U: Hirurgija savremena dijagnostika i lečenje.
Dunfy E.J., Way L.W. eds.: 1138-212. Savremena administracija, Beograd, 1977.
14. Jevtić M. Rehabilitacija ortopedskih i posttraumatskih bolesnika. U: Fizikalna medicina i rehabilitacija. Jevtić M. ed.:261-326. Medicinski fakultet, Kragujevac, 1999.
15. Kovtun V.V. Treatment of injuries to the knee joint. Voen Med Zh, 1987; 11: 57-8.
64
16. Larson D.E. Acute ligamentous injuries of the knee joint. Minn Med, 1973; 56 (5): 374-6.
17. Lanbethal K.N. A quantitative analysis of knee motion during activities of daily living. Physical therapy, 1972; 52: 34-2.
18. Lešić A., Ukropina D., Mariani P.P. Lezije i lečenje ligamenata kolena. CIBIF, Medicinski fakultet, Beograd, 1997.
19. Medved R. Patologija sportskih napora. U: Sportska medicina. Medved R. ed.: 597-655. Jugoslavenska medicinska naklada, Zagreb, 1987.
20. Mrvaljević D. Anatomija čoveka–noga. Savremena administracija, Beograd, 1981.
21. Muhle C., Brinkman G., Skaf A., et al. Effect of patellar realignment brace on patients with patellar subluxation and dislocation. Evaluation with kinematic magnetic resonance imaging. Arch Phys Med Rehabil, 2000; 81(1): 80-8.
22. Nikolić Ž. Povrede ekstremiteta, lečenje i medicinska rehabilitacija. Draslar partner, Beograd, 2009.
23. Pastor G., Moreno J., Reig V.,et al. Accelerated rehabilitation program after intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction. In: II Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation: book of abstracts, Valencia, Spain, 1998, 87.
24. Pavlović A., Jović S. Terapijske mogućnosti primene specijalne tehnike oscilatornih klizajućih pasivnih pokreta kod funkcionalnog poremećaja zgloba kolena nakon povrede ekstremiteta. Apollinem medicum et Aesculapium, 1998;18:59-60.
25. Pavlović A., Milovanović N., Milenković D. The possibilities of special techniques of oscillatory and sliding passive movements in treating of patient with knee joint osteoarthritis. In:18th European Congress of Physical and Rehabilitation Medicine: abstract book, Thessaloniki, Greece, 2012, 194-5.
26. Pavlović A., Milovanović N. The possibilities of pulsing electromagnetic field in treatment of patients with hip joint osteoarthritis. In: 7th Mediterranean Congress of Physical and Rehabilitation Medicine: book of abstracts, Portorose, Slovenia, 2008, 283.
27. Pavlović A., Milovanović N. The possibilities of pulsing electromagnetic field in treatment of patients with traumatic peroneal nerve laesions. In: 5th World Congress of International Society of Physical and Rehabilitation Medicine: abstract book, Istanbul, Turkey, 2009, 603.
65
28. Pavlović A. Effects of electromagnetic field in treatment od patients with fracture of distal part of radius. In: 6th Mediterranean Congress of PRM: abstract book, Vilamoura, Algavre, Portugal, 2006, 139.
29. Pavlović A. Therapeutic possibilities of electromagnetic field in treating of patients with knee injuries. In: 2nd World Congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine: abstract book, Prague, Czech Republic, 2003, 197.
30. Pavlović A., Milovanovic N. Primena specijalne tehnike oscilatornih klizajućih pasivnih pokreta u tretmanu pacijenata sa osteoartritisom zgloba kolena. U: 9. Kongres Srbije Fizijatara Srbije sa međunarodnim učešćem: zbornik radova, Subotica, 2009, 282-4 (in extenso).
31. Pavlović A., Milovanović N., Đurašić Lj., i ost. Sinergističko terapijsko dejstvo elektromagentnog polja i interferentnih struja kod pacijenata sa distorzijom zgloba kolena. U: 12. Kongres Fizijatara Srbije sa međunarodnim učešćem: zbornik radova, Vrnjačka Banja, 2012, 168-9.
32. Pavlović A., Milovanović N. Terapijski efekti niskofrekventnog pulsirajućeg elektromagentnog polja kod pacijenata sa distorzijom skocnog zgloba. U: 7. Kongres Fizijatara Srbije sa međunarodnim učešćem: zbornik radova, Tara, 2007, 135.
33. Pavlović A. Terapijski efekti niskofrekventnog pulsirajućeg elektromagnetnog polja u tretmanu pacijenata sa povredom mekih tkiva kolena. Doktorska disertacija, Medicinski fakultet, Beograd, 2001.
34. Pavlović A., Milovanović N. Terapijski efekti niskofrekventnog pulsirajućeg elektromagentnog polja kod pacijenata sa akutnim lumbalnim sindromom. U: 8. Kongres Fizijatara Srbije sa međunarodnim učešćem: zbornik radova, Ivanjica, 2008, 261.
35. Pavlović A., Rodić G., Vesović-Potić V. Elektromagnetoterapija u bolestima arterijske cirkulacije. Medicinska istraživanja, 1993; 26 (1-2) : 94-8.
36. Pećina M. Koljeno–primijenjena biomehanika. Jugoslavenska medicinska naklada, Zagreb, 1982.
37. Pećina M. Koljeno i potkoljenica. U: Ortopedija. Ruszkowski I. ed.: 265-308. Jugoslavenska medicinska naklada, Zagreb, 1990.
38. RuterA. Injuries of the knee joint. Munch Med Wochenschr, 1982; 124(41): 877-8.
39. Scharf R.F. Physical examination of the knee joint. N S Med Bull, 1968;47(1): 15-6.
66
40. Serdyuk V.V. Magnetic field in the compex therapy of the knee joints injuries complicated by purulent infection. Ortop Traumatol Protez, 1978; 11: 44-7.
41. Sommer J. Arthrography in meniscal injuries of the knee joint. Acta Ortop Scand, 1968;39(2): 217-22.
42. Stevanović M. Pokreti zgloba kolena. U: Kineziologija. Stevanović M. ed. : 232-4. KIZ “Centar”, Beograd, 1990.
43. Taglibaue A.D., Riva A., Di Blazi F. Applicazioni terapeutiche della elettro- magnetoterapia, Thelf system in traumatologia sportiva. Med Sport, 1987; 6: 405.
44. Toldt – Hochstetter Anatomischer Atlas. Urban & Scharzenberg, Wien, 1951.
45. Ukropina D. Rupture ligamenata kolena i njihovo lečenje. Doktorska disertacija, Medicinski fakultet, Beograd, 1975.
46. Wright G.G. Treatment of soft tissue and ligamentous injuries in professional footballers. Physiotherapy, 1973; 12: 385.
67
68
BIOGRAFIJA
Dr Aleksandar S. Pavlović rodjen je 28.IV l963. godine u Beogradu, gde je i završio osnovnu i srednju školu kao ''vukovac''. Na Medicinskom Fakultetu Univerziteta u Beogradu diplomirao je 26.I 1989. god. sa prosečnom ocenom 9,64 . U toku redovnih i postdiplomskih studija bio je stipendista Srpske Akademije Nauka i Umetnosti i Republičke Fondacije za razvoj naučnog i umetničkog podmlatka. Još za vreme redovnih studija postigao je značajne rezultate u bavljenju naučno-istraživačkim radom, tako da je 1987. god. dobio Oktobarsku nagradu grada Beograda za naučni rad ''Dejstvo cikličnih nukleotida na inotropne i metaboličke parametre u miokardu pacova u izmenjenoj adrenergičkoj aktivnosti''. Četiri godine je bio demonstrator predmeta Histologija i embriologija i za svoj rad je svake godine pohvaljivan i ocenjivan najvećim ocenama. Poslednje školske, 1988/89. godine obavljao je dužnost rukovodioca demonstratorskog kolektiva. Kao saradnik u Naučnom odboru 1989. godine, učestvovao je u organizaciji X Kongresa Udruženja Kardiologa Jugoslavije. Od 2.VII 1990. zaposlen je u Klinici za rehabilitaciju ''Dr Miroslav Zotović'', a od 1995. godine radi na Ortopedsko-traumatološkom odeljenju. Za Načelnika Prijemnog odeljenja Klinike postavljen je 1.I 2004. godine, a od 1.VIII 2012. Načelnik je »E« odeljenja (Služba za rehabilitaciju ortopedsko-traumatoloških bolesnika). Magistarsku tezu ''Terapijske mogućnosti elektromagnetnog polja kod organskih poremećaja perifernog krvotoka'', odbranio je 19.II 1993. na Medicinskom Fakultetu Univerziteta u Beogradu. Specijalistički ispit iz Fizikalne medicine i rehabilitacije položio je 9.VII 1993. sa odličnim uspehom i stekao naziv specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije. Odlukom Naučnog veća Medicinskog fakulteta u Beogradu od 2.X 1997. stekao je istraživačko zvanje Istraživač saradnik, oblast Fizikalna medicina i rehabilitacija. Rešenjem Ministra Pravde Republike Srbije od 28.I 1999. odredjen je za Stalnog sudskog veštaka za oblasti Ortopedija i traumatologija i Fizikalna medicina i rehabilitacija, a Rešenjem Ministra Pravde od 6.VII 2011. imenovan je za sudskog veštaka za oblast Medicina–uža specijalnost: Traumatologija. Doktorsku disertaciju ''Terapijski efekti niskofrekventnog pulsirajućeg elektromagnetnog polja u tretmanu pacijenata sa povredom mekih tkiva kolena'', odbranio je 18.VI 01. god. na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu. Rešenjem Ministarstva zdravlja i zaštite životne okoline od 13.XII 01. god. dodeljen
69
mu je stručni naziv Primarijus. Dr Aleksandar Pavlović se pored lečenja ortopedsko-traumatoloških pacijenata i procene funkcionalne i radne sposobnosti povređenih i obolelih osoba, bavi i rehabilitacijom reumatoloških, angioloških i neuroloških bolesnika, kao i habilitacijom i rehabilitacijom dece i omladine, uz kontinuiranu edukaciju dece i roditelja, kroz ambulantno-polikliničku Službu, kompletnom ocenom radne sposobnosti, kao i sofisticiranom dijagnostikom (centralna osteodenzitometrija, DXA) i osteoporozom u preventivnom, dijagnostičkom i terapijskom smislu. Odlukom Veća za poslediplomsku nastavu Medicinskog fakulteta u Beogradu od 27.IX 02. određen je za Mentora dela specijalističkog staža iz Fizikalne medicine i rehabilitacije. Član je Etičkog odbora Klinike za rehabilitaciju ''Dr Miroslav Zotović''. Član je Srpskog Lekarskog Drušva (sekcija za Fizikalnu medicinu i rehabilitaciju) od 1993. godine, Udruženja fizijatara Srbije, Udruženja za medicinu sporta Srbije i međunarodnih stručnih organizacija lekara specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije: ISPRM (International Society of Physical and Rehabilitation Medicine) i MFPRM (Mediterranean Forum of Physical and Rehabilitation Medicine). Član je Školskog odbora Škole za oštećene sluhom-nagluve »Stefan Dečanski«, Beograd, od 15.XII 2008. god. Učestvovao je na svetskim, evropskim, mediteranskim naučnim skupovima i na više nacionalnih kongresa. Ima 65 publikovanih naučnih i stručnih radova, objavljenih u stranim i nacionalnim časopisima i zbornicima radova međunarodnih i nacionalnih naučnih skupova.
70