HRVATSKO ORTOPEDSKO DRUŠTVO HRVATSKOG LIJEČNIČKOG ZBORA

Opća načela tromboprofilakse kod elektivnih zahvata u ortopediji

Zagreb, veljača 2015.

Predgovor:

Hrvatsko ortopedsko društvo Hrvatskog liječničkog zbora (HOD HLZa) je na svojoj

godišnjoj Skupštini 22.12.2014. godine nakon provedene javne rasprave prihvatilo

Opća načela tromboprofilakse kod elektivnih zahvata u ortopediji

Materijale za Skupštinu je pripremila radna skupina u sastavu: Boris Žulj, Žejko Jeleč,

Danijel Lopac, Vladimir Trkulja i Robert Kolundžić.

U pisanju i obradi ovog materijala, također su sudjelovali: Tomislav Čengić, Stipe

Ćorluka i Stjepan Ćurić.

SADRŽAJ:

1. Uvod

2. Čimbenici koji povećavaju rizik VTE

3. Metode tromboprofilakse

4. Incidencija VTE

5. Kontraindikacije za farmakološku tromboprofilaksu

6. Mehaničke metode tromboprofilakse

7. Ostala sredstva

8. Čimbenici koji utječu na izbor farmakološke tromboprofilakse

9. Preporuke Hrvatskog ortopedskog društva Hrvatskog liječničkog zbora

Popis skraćenica: BMI indeks tjelesne mase

DVT duboka venska tromboza

FNF prijelom vrata bedrene kosti

HOD Hrvatsko ortopedsko društvo Hrvatskog liječničkog

zbora

LMWH heparin male molekulske mase

NOAC novi oralno aktivni antikoagulansi

PE plućna embolija

RCT randomizirani klinički pokusi

THA totalna endoproteza zgloba kuka

TKA totalna endoproteza zgloba koljena

VTE venski tromboembolizam

1. Uvod

Svi bolesnici koji podliježu elektivnoj ugradnji totalne endoproteze zgloba kuka (THA,

od engl. total hip arthroplasty) ili koljena (TKA, od engl. total knee arthroplasty), kao i

bolesnici u kojih se ugrađuje endoproteza kuka zbog frakture vrata bedrene kosti

(FNF, od engl. femur neck fracture), moraju primiti tromboprofilaksu u smislu

prevencije venskog tromboembolizma (VTE), primarno simptomatske duboke venske

tromboze (DVT) i/ili plućne embolije (PE). Iako su pojedini randomizirani klinički

pokusi u daljnjem tekstu RCT, od engl. randomized controlled trials) provedeni prije

više od 15 godina naznačili incidenciju simptomatske VTE u TKA/THA/FNF bolesnika

bez profilakse reda veličine 25-35%, promjene kirurških tehnika i rana ambulacija

bolesnika sasvim izvjesno snizile su rizik postoperativnih VTE. Najbolja procjena

kumulativnog rizika simptomatskog VTE tijekom 35 postoperativnih dana (nakon tog

vremena kumulativni rizik se više ne povećava) nakon THA/TKA/FNF u suvremenim

uvjetima u bolesnika koji nemaju neki poseban dodatan rizični čimbenik za nastanak

VTE i ne primaju nikakvu tromboprofilaksu iznosi 4.3% (rizik koji proistječe iz same

činjenice THA/TKA odnosno FNF koja nije dio politraume).

2. Čimbenici koji povećavaju rizik VTE

Saznanja o čimbenicima koji povećavaju rizik VTE nakon THA/TKA (i FNF), razmjerno

su oskudna, a mnogi potencijalni čimbenici evaluirani su tek u sporadičnim i/ili malim

studijama niske ili vrlo niske kvalitete.

Jedini jasno dokazani čimbenik koji povećava rizik VTE jest osobna anamneza VTE.

Čimbenici za koje su dokazi nepotpuni, no indikativni, su: trombofilija i to uslijed

mutacije faktora V (Leiden) i rezistencije na aktivirani protein C; te pretilost (BMI

>30).

Ukupno uzevši, međutim, za sada, može se reći da rizik koji nosi sam zahvat po sebi

nadilazi mogući doprinos pojedinih čimbenika na individualnoj razini.

3. Metode tromboprofilakse

Metode tromboprofilakse su mehaničke i farmakološke.

Sve farmakološke metode (iako u različitoj mjeri), povećavaju rizik krvarenja.

International Society on Thormbosis and Heamostasis klasificira krvarenja kao:

1. Velika krvarenja (major):

a) fatalno krvarenje

b) krvarenje koje uzrokuje pad hemoglobina 20 g/L ili zahtijeva transfuziju

2 jedinice pune krvi ili ispranih eritrocita

c) simptomatsko krvarenje u kritično područje ili organ (npr. intrakranijalno,

intraspinalno, intraokularno, retroperitonealno, intraartikularno,

perikardijalno, intramuskularno s nastankom „compartment“ sindroma

2. Ne-velika, klinički relevantna krvarenja:

a) spontani hematom kože/potkožnih tkiva površine 25 cm2

b) spontano krvarenje iz nosa trajanje >5 minuta

c) makroskopska hematurija, spontana ili >24 sata ako je povezana s

intervencijom

d) spontano rektalno krvarenje

e) krvarenje iz desni >5 minuta

f) krvarenje koje zahtijeva hospitalizaciju/kirurško liječenje

g) krvarenje koje zahtijeva transfuziju <2 jedinice krvi ili ispranih eritrocita

h) bilo koje krvarenje koje se smatra praktično važnim

3. Ostala („mala“) krvarenja

Rizik velikih i/ili ne-velikih klinički relevantnih krvarenja povezanih s THA/TKA/FNF

povećavaju razni čimbenici – neovisno o tromboprofilaksi, a posebno mogu povećati

rizik krvarenja uz tromboprofilaksu:

a) urođene koagulopatije, pogotovo ako nisu adekvatno liječene (hemofilija,

von Willebrandova bolest)

b) stečene koagulopatije – primjerice, zatajenje jetre s poremećenom

koagulacijom i/ili niskim brojem trombocita;

c) trombocitopenija, bilo koje kojeg uzroka, posebno ako je broj trombocita

<50 x 109/L;

d) anamneza velikog ili klinički relevantnog krvarenja; anamneza opsežnog

krvarenja vezano uz prethodni kirurški zahvat, koji je bilo teško

kontrolirati;

e) teško zatajenje bubrega (glomerularna filtracija < 30 mL/min);

f) uporaba anti-agregacijskih lijekova (uključujući i nesteroidne protuupalne

lijekove);

g) nedavni (unutar nekoliko dana) ishemijski moždani udar;

h) teška hipertenzija (tlak iznad 220/120 mmHg);

i) INR >1.5;

j) aPTT >1.25x normalna vrijednost predmetnog laboratorija (osim u slučaju

bolesnika antifosfolipidnim protutijelima i bez anamneze velikog

krvarenja).

4. Incidencija VTE

Rizik VTE posebno je visok tijekom prvih 30-35 dana nakon THA i FNF (a posebno

tijekom prvih 15 dana) te tijekom prvih 15 dana nakon TKA. Stoga tromboprofilaksu

(bez obzira na sredstvo) treba provesti tijekom 30-35 dana nakon elektivne THA ili

FNF te tijekom 15 dana nakon elektivne TKA. Nakon navedenih vremenskih razdoblja

po zahvatu, rizik VTE ne razlikuje se od „bazalnog rizika“ i tromboprofilaksa nije

potrebna (osim ako se ne jave drugi uzroci povišenog rizika VTE).

5. Kontraindikacije za farmakološku tromboprofilaksu

Farmakološka tromboprofilaksa preferirani je oblik tromboprofilakse, osim ako za

nju ne postoje kontraindikacije.

Apsolutne kontraindikacije za farmakološku tromboprofilaksu:

a) aktivno krvarenje

b) neliječene urođene koagulopatije – hemofilija i teži oblik von Willebrandove

bolesti

Relativne kontraindikacije za farmakološku tromboprofilaksu čine sva stanja

navedena kao faktori koji povećavaju rizik velikih/klinički relevantnih krvarenja u

THA/TKA/FNF. U bolesnika s tim čimbenicima, odluka o farmakološkoj

tromboprofilaksi mora se temeljiti na specifičnostima svakog pojedinačnog bolesnika

(„case-to-case basis“).

6. Mehaničke metode tromboprofilakse

Gdje postoji kontraindikacija za farmakološku tromboprofilaksu (zbog prevelikog

rizika krvarenja), tromboprofilaksu treba provoditi mehaničkim sredstvima:

garduiranim kompresijskim čarapama, intermitentnom pneumatskom kompresijom

ili plantarnom venskom pumpom.

7. Ostala sredstva

Anti-agregacijska sredstva, primjerice niskodozni aspirin – ne treba koristiti za

tromboprofilaksu u THA/TKA/FNF.

Nefrakcionirani heparin – ako ne postoji stanje u kojem je indicirana primjena

nefrakcioniranog heparina, nefrakcionirani heparin ne treba koristiti za

tromboprofilaksu u THA/TKA/FNF.

Upozorenje

Bolesnici koji iz drugih razloga koriste anti-agregacijske lijekove (npr. aspirin, ADP

antagoniste [kopidogrel, prasugrel], ili antagoniste glikoproteina IIb/IIIa [abciksimab,

eptifibatid, tirofiban]) trebaju prekinuti njihovu uporabu prije i tijekom

tromboprofilakse vezane za THA/TKA/FNF.

8. Čimbenici koji utječu na izbor farmakološke tromboprofilakse

Za bolesnike koji podliježu elektivnoj THA ili TKA, odnosno bolesnike kojima se

ugrađuje totalna endoproteza zgloba kuka zbog loma vrata bedrene kosti (bez

politraume), u svrhu farmakološke tromboprofilakse na raspolaganju je više

antikoagulansa:

a) klasični antikoagulansi:

- neizravni inhibitori trombina (osim nefrakcioniranog heparina) – heparini

male molekulske mase (LMWH) i fondapirnuks

- oralni antikoagulansi –antagonisti vitamina K – varfarin

- novi, oralno aktivni antikoagulansi (NOAC) – izravni inhibitori faktora Xa

– rivaroksaban, apiksaban

- izravni inhibitor trombina (faktor IIa) - dabigatran

- Za sve navedene lijekove postoje procjene o djelotvornosti (prevencija VTE) i

sigurnosti (rizik velikih i/ili ne-velikih, klinički relevantnih krvarenja) iz RCTa

visoke ili umjerene kvalitete (po kriterijima Cochrane Collaboration za ocjenu

kvalitete RCTa). Međutim, nisu svi testirani u odnosu na stanje bez

tromboprofilakse ili u odnosu na placebo (npr. NOAC su evaluirani isključivo u

usporedbi s LMWH). Međutim, usporedbe s etabliranim tretmanima također

omogućuju procjene relativne ali i apsolutne djelotvornosti/sigurnosti.

- Svi navedeni antikoagulansi evaluirani su u bolesnika koji podliježu THA/TKA,

ali nisu svi evaluirani izravno u bolesnika kojima se totalna endoproteza kuka

ugrađuje zbog FNF (evaluirani su varfarin, LMWH i fondaparinuks). Međutim,

može se smatrati da se efekti u THA/TKA bolesnika mogu ekstrapolirati i na

bolesnike s FNF. Također, od LMWH, samo su enoksparin, dalteparin i

tinzaparin izravno evaluirani u RCTima u THA/TKA/FNF bolesnika. Međutim,

smatra se da i drugi LMWH u dozama koje su „ekvivalentne“ po razini anti-Xa

aktivnosti – ostvaruju ekvivalentne učinke.

- U RCTima rabljeni su raznoliki pokazatelji djelotvornosti: prevencija VTE

ukupno (simptomatske ili asimptomatske); prevencija PE (koja je tipično

simptomatska); prevencija DVT (simptomatske ili asimptomatske,

proksimalne ili distalne); prevencija simptomatske DVT itd. Iako te mjere

djelotvornosti odlično služe svrsi za usporedbu djelotvornosti, u praktičnom

smislu, najvažniji pokazatelji djelotvornosti su:

a) prevencija PE

b) prevencija simptomatske DVT

c) prevencija proksimalne DVT (bilo simptomatske, bilo asimptomatske)

- U RCTima rabljeni su raznoliki pokazatelji sigurnosti: velika krvarenja, ukupna

krvarenja, ne-velika, klinički važna krvarenja ili složeni ishod „velika i/ili ne-

velika, klinički relevantna krvarenja“. Taj je ishod i praktično najvažniji, budući

da su to krvarenja koja predstavljaju objektivan klinički problem.

Osim pokazatelja djelotvornosti i sigurnosti, primjena pojedinih od raspoloživih

antikoagulansa u smislu tromboprofilakse u THA/TKA/FNF bolesnika ovisi i

pragmatičnosti načina primjene.

Primjerice, LMWH i fondaparinuks dolaze u oblicima za parenteralnu (supkutanu)

primjenu (prepunjene injekcije). U Republici Hrvatskoj, primjena LMWH, primjerice,

izvan bolničkog liječenja, ograničena je politikom plaćanja od strane HZZO.

Varfarin, s druge strane, da bi ostvario svoj profilaktički potencijal, zahtijeva učestalo

titriranje doze kako bi se vrijednosti INR dovele u željeni raspon (u bolesnika s

THA/TKA/FNF, bez dodatnih faktora rizika za VTE ili krvarenja, preporučene ciljne

vrijednosti INR iznose 2.0 – 3.0). Vrijednosti INR ispod 2, združene su s višestruko

većim rizikom VTE od ciljanih vrijednosti (oko 5 puta većim relativnim rizikom, i u

THA i u TKA bolesnika). Primjerice, u početnom liječenju, INR je potrebno kontrolirati

svakih nekoliko dana, a zatim barem jednom tjedno. S obzirom da je period

tromboprofilakse zapravo ograničen (2 tjedna ili 4-5 tjedana), to njegov veći dio, a

posebno prva 2 tjedna (kada je rizik VTE najveći), zapravo proteknu bez adekvatne

tromboprofilakse u većine bolesnika. Dakle, čak i u idealnim uvjetima, česte kontrole

INR i titracije doze varfarina, u tromboprofilaksi THA/TKA/FNF varfarin ima

ograničeno značenje. Velike analize primjene varfarina u THA/TKA bolesnika u

sustavima dobre kontrole INR u sklopu specijaliziranih antikoagulacijskih klinika,

pokazale su:

- medijan broja INR vrijednosti određenih tijekom razdoblja tromboprofilakse

iznosi 5

- prosječno vrijeme do postizanja ciljanih vrijednosti INR iznosi oko 13 dana;

- od ukupnog vremena predviđene tromboprofilakse tijekom kojeg bi bolesnici

morali imati INR vrijednosti 2.0-3.0 (terapijski raspon, TR), bolesnici prosječno

u terapijskom rasponu (TTR, time in therapeutic range) provedu svega oko

30%.

Situacija je slična i ako se tromboprofilaksa provodi po shemi u kojoj se tijekom

bolničkog liječenja (perioperativno, tj. do nekoliko dana nakon zahvata) koriste

LMWH, te se zatim po otpustu započinje primjena varfarin. Ako se razdoblje

bolničkog liječenja s LMWH i može smatrati razdobljem „dobre profilakse“, po

otpustu ponovno „započinje“ razdoblje titracije varfarina, te ponovno slijedi 10-15

dana (i to najkritičnijih) u kojima je tromboprofilaksa u velike većine zapravo

neadekvatna.

U Republici Hrvatskoj ne postoje specijalizirane antikoagulacijske klinike/ambulante

kao mjesta na kojima se može brzo i dostupno odrediti vrijednost INR i prema

razrađenom algoritmu adaptirati doza varfarina. Također, ne postoji registar

antikoaguliranih bolesnika – dakle, niti jedan uvjet ili objektivni pokazatelj koji bi

mogao pomoći u procjeni u kojoj se mjeri postiže „adekvatnost“ varfarinske

antikoagulacije u bilo kojem stanju u kojem je antikoagulacija potrebna, pa tako niti

u slučaju THA/TKA/FNF bolesnika. Ne postoji jasan i iole točan podatak o incidenciji

simptomatske VTE u THA/TKA/FNF bolesnika u Republici Hrvatskoj tijekom razdoblja

predviđenog za tromboprofilaksu. Ne postoji također niti sustavna analiza

svakodnevne prakse u provođenju varfarinske antikoagulacije.

Svakodnevno iskustvo iz prakse, međutim, ukazuje na slijedeće karakteristike:

a) potreban je posjet liječniku opće prakse radi dobivanja uputnice

b) potreban je odlazak u hematološki laboratorij

c) liječnici opće prakse najčešće su neodlučni da interpretiraju nalaza INR i

adaptiraju dozu, te bolesnike najčešće „upućuju dalje“ – specijalistima raznih

profila – anesteziolozima, općim internistima ili hematolozima

U tom razmjerno složenom krugu gubi se cjelokupni smisao tromboprofilakse i

bolesnici nerijetko odustaju od redovitog kontroliranja INR i konzultacije s

kompetentnim zdravstvenim djelatnikom.

Za niti jedan od antikoagulansa koji stoje na raspolaganju za tromboprofilasku VTE u

THA/TKA/FNF bolesnika nije u RCTima odgovarajuće kvalitete dokazano (u izravnim

usporedbama ili kroz „mrežu usporedbi“ u mrežnim meta-analizama) da smanjuju

rizik PE u odnosu na stanje bez profilakse ili u odnosu na placebo. Glavni je razlog taj

što je broj događaja, tj. simptomatske PE ukupno mali, pa iako je broj adekvatnih

RCT razmjerno velik (>100), sveukupni broj događaja u njima je premali da bi se vidio

učinak intervencije.

Djelotvornost raspoloživih antikoagulansa (u odnosu na placebo ili stanje bez

profilakse) dokazan je u odnosu na prevenciju DVT ili ukupnog broja VTE,

simptomatskog ili asimptomatskog. Simptomatske DVT, te proksimalne DVT čak i ako

asimptomatske (zbog rizika posljedične PE) trebaju se smatrati glavnim

pokazateljima uspješnosti tromboprofilakse u THA/TKA/FNF bolesnika.

9. Preporuke Hrvatskog ortopedskog društva Hrvatskog liječničkog zbora

(HOD HLZa)

U kliničkim pokusima adekvatne kvalitete, najopsežnije iskustvo u tromboprofilaksi

vezanoj za elektivne zahvate THA i TKA odnosno FNF prikupljeno je za LMWH –

posebno enoksaparin, a zatim i dalteparin i tinzaparin. U izravnim usporedbama te

u neizravnim usporedbama u sklopu mrežnih meta-analiza, nije uočena relevantna

razlika u djelotvornosti (prema kriteriju simptomatske DVT, bilo koje simptomatske

VTE ili asimptomatske proksimalne DVT) ili sigurnosti (velika i/ili ne-velika klinički

relevantna krvarenja).

Fondaparinuks – je također evaluiran u adekvatnim studijama. U izravnim

usporedbama s LMWH (najčešće enoksaparin), djelotvornost (simptomatske VTE,

proksimalna DVT) fonadaparinuksa je usporediva onoj LMWH, ali je fondaparinuks

združen s većim rizikom klinički važnih krvarenja –posebno na mjestu zahvata i s

većim brojem reoperacija zbog krvarenja na mjestu zahvata.

Varfarin – je također evaluiran u adekvatnim studijama. U izravnim usporedbama s

LMWH (najčešće enoksaparin), varfarin je pokazao sličnu djelotvornost kao LMWH

(simptomatske VTE, proksimalna DVT), ali i relativno 4 puta veći rizik velikih

krvarenja (unatoč uvjetima precizne titracije u RCTima).

Uzimajući u obzir ograničenja vezna s primjenom varfarina u dnevnoj praksi

općenito, a posebno u Republici Hrvatskoj – zapravo je nemoguće zaključiti o odnosu

varfarina spram LMWH: je li sigurnost veći problem („idealno titrirani“ varfarin nosi

veći rizik velikih krvarenja) ili (ne)djelotvornost (u uvjetima ne postizanja ciljanog INR

s obzirom na inherentna svojstva varfarinske antikoagulacije [potrebno je određeno

vrijeme do postizanja ciljanog INR] i s obzirom na neadekvatnost njegove primjene

[nedostatna kontrola INR, neadekvatno titriranje]).

NOAC – rivaroksaban, apiksaban i dabigatran evaluirani su u adekvatnim studijama

u THA i TKA bolesnika (po 1-4 po lijeku i indikaciji) u usporedbi s enoksaparinom, ali

ne i u FNF bolesnika.

- Rivaroksaban – u usporedbi s enoksaparinom (THA i TKA), rivaroksaban je

nešto uspješnije prevenirao simptomatske DVT, ali je uzrokovao više velikih

krvarenja. Najbolja je procjena da na 1000 liječenih rivaroksabanom umjesto

enoksaparinom, treba očekivati 5 slučajeva simptomatske DVT manje, ali i 9

slučajeva velikih krvarenja više. Ta činjenica, kao i sveukupno veće kliničko

iskustvo s LMWH – govore da treba preferirati LMWH u odnosu na

rivaroksaban.

- Apiksaban – u usporedbi s enoksaparinom (THA, TKA), pokazano nešto bolju

djelotvornost u prevenciji simptomatske DVT (na 1000 liječenih apiksabanom

umjesto enoksaparinom treba očekivati 7 slučajeva simptomatske DVT

manje), međutim ne i ukupno bolju djelotvornost u smislu prevencije svih

simptomatskih VTE. Jedinih 5 slučajeve fatalnih VTE u studijama apiksabana

vs. enoksaparin s ukupno oko 12000 bolesnika s THA ili TKA zabilježeni su u

bolesnika liječenih apiksabanom. Apiksaban je pokazao praktično identičan

rizik za velika krvarenja kao i enoksaparin. Veće sveukupno kliničko iskustvo s

LMWH govori da treba preferirati LMWH u odnosu na apiksaban, posebno jer

je apiksaban najnoviji NOAC i iskustvo s njim je puno manje nego s

rivaroksabanom i dabigatranom.

- Dabigatran – u usporedbi s enoksaparinom (THA i TKA), u višoj dozi (220 mg)

dabigatran je pokazao gotovo identičnu djelotvornost (simptomatske VTE,

proksimalna DVT) i rizik velikih ili relevantnih krvarenja: najbolja je procjena

da na 1000 liječenih dabigatranom u ovoj dozi u odnosu na LMWH treba

očekivati 1 slučaj simptomatske VTE više i 1 slučaj velikog krvarenja manje.

Što se tiče niže doze (150 mg), koja je predviđena za starije i osobe sa

smanjenom bubrežnim funkcijom, dabigatran je pokazao nešto manju

djelotvornost i bolju sigurnost: najbolja je procjena da na 1000 liječenih

dabigatranom umjesto enoksaparinom treba očekivati 2 slučaja

simptomatske VTE više i 4 slučaja velikih krvarenja manje. Veće sveukupno

kliničko iskustvo s LMWH ukazuje da treba preferirati LMWH.

Sukladno prethodno navedenom, preporuke HODa su kako slijedi:

- Iako u Republici Hrvatskoj trenutno ne postoje administrativni uvjeti koji bi to

omogućili, medicinski kriteriji su takvi da je trenutno, po kriterijima medicine

utemeljene na dokazima, najprimjerenije tromboprofilaksu u THA/TKA/FNF

bolesnika provoditi niskomolekularnim heparinima:

a) Enoksaparinom – 40 mg (4000 IU) najmanje 12 sati prije zahvata, te zatim 40

mg svaka 24 sata

b) Dalteparinom – 5000 IU najmanje 12 sati prije zahvata, te dalje 5000 IU

svakih 24 sata

c) Drugi raspoloživi LMWH na tržištu – prema odobrenom sažetku opisa

svojstava lijeka

- Fondaparinuks – ako bolesnik već nije antikoaguliran fondaparinuksom u

nekoj drugoj indikaciji, fondaparinuks nije primjereno rabiti kao prvi izbor za

tromboprofilaksu u THA/TKA/FNF. Fondaparinuks može biti alternativa

LMWH u izrazito rijetkim slučajevima heparinom inducirane trombocitopenije

(HIT) u bolesnika koji se liječe s LMWH. Doza fondaparinuksa – 2.5 mg

najmanje 6 sati nakon operacije, te zatim 2.5 mg svaka 24 sata. U bolesnika s

klirensom kreatinina 20-50 ml/min, doza 1.5 mg

- Varfarin – ako bolesnik već nije antikoaguliran varfarinom zbog neke druge

indikacije, varfarin nije primjereno rabiti kao prvi izbor za tromboprofilaksu u

THA/TKA/FNF – bilo kao liječenje već od samog početka, bilo kao nastavak

liječenje nakon prethodnog tretmana LMWH tijekom boravka u bolnici. U

smislu djelotvornosti/sigurnosti, a prema kriterijima medicine utemeljene na

dokazima, varfarin NIJE adekvatna alternativa LMWH. Osim toga, u uvjetima

medicinske prakse u RH, varfarin gotovo izvjesno ne ostvaruje svoj

tromboprofilaktički potencijal s jedne strane, te nosi nepoznat

(nekontroliran) rizik relevantnih krvarenja

- NOAC – ako bolesnik već nije antikoaguliran nekim od NOAC zbog neke druge

indikacije, NOAC treba razmotriti kao alternativu LMWH u slučajevima kada

ne postoje uvjeti za kontinuiranu primjenu LMWH tijekom cijelog razdoblja

predviđene tromboprofilakse.

Rivaroksaban, dabigatran i apiksaban nikada nisu izravno uspoređeni u RCTima niti u

jednoj indikaciji. Mrežne meta-analize u indikaciji THA/TKA nisu ukazale na statistički

značajne razlike niti u jednom relevantnom ishodu, ali su ukazale na trendove razlika.

Prema kriteriju prevencije simptomatske VTE, rizika velikih ili klinički relevantnih

krvarenja i opsega kliničkog iskustva, trenutno, od postojeća 3 NOAC kao alternativa

LMWH najviše je elemenata koja upućuju da se kao prvi izbor nameće dabigatran.

Apiksaban se, baš kao i dabigatran, po svemu sudeći čini upravo podjednak LMWH

po svim relevantnim pokazateljima, ali je sveukupno iskustvo u dnevnoj praksi s

apiksabanom (sve indikacije) oskudnije. Rivaroksaban se ne čini adekvatnom

alternativom LMWH zbog nešto nepovoljnijeg „trade-offa“ između prevencije

simptomatske VTE i rizika velikih krvarenja.

Dabigatran – 110 mg 1-4 sata nakon operacije, zatim 220 mg/dan. Za osobe >75

godina starosti, ili ako je klirens kreatinina 30-50 ml/min ili se istodobno rabi

amiodaron, doza je 75 mg 1-4 sata nakon operacije, zatim 150 mg/dan

Apiksaban – prva doza 2.5 mg 12-24 sata nakon operacije, dalje 2x2.5 mg/dan

Rivaroksaban – 10 mg 6-10 sati nakon operacije, dalje 10 mg/dan

Literatura:

Adam SS, McDuffie JR, Lachiewicz PF et al. Comparative effectiveness of new

oral anticoagulatns and standard thromboprohylaxis in patients having total

hip or knee replatecement. A systematic review. Ann Intern Med 2013;

159:275-284.

American Academy of Orthopedic Surgeons. Preventing venous

thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee

arthroplasti. Evidence-based guideline and evidence report. AAOS,

Rosemont, IL, 2011, pp 49-847.

Barnes GD, Kaatz S, Golgotiu V et al. Use of warfarin for venous

thromboembolism prophylaxis following knee and hip arthroplasty: restuls of

the Michigan Anticoatulation Quality Improvement Initiative (MAQI). J

Thromb Thrombolysis 2013; 35:10-15.

Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA et al. Prevention of VTE in orthopedic

surgery patients. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th

ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice

guidelines. Chest 2012; 141(suppl):e278S-e325S.

Gomez-Outes A, Terleira-Fernandez AI, Suazres-Gea ML, Vargas-Castrillon E.

Dabigatran, rivaroxaban or apixaban versus enoxaparin for

thromboprohylaxis after total hip or knee replacement: systematic review,

meta-analysis and indirect treatment comparisons. BMJ 2012; 344:e3675 doi:

10.1136/bmj.e3675

Nordstrom BL, Kachroo S, Fraeman KH. Warfarin prohylaxis in patients after

total knee or hip arthroplasty – international normalized ratio patterns and

venous thromboembolism. Curr Med Res Opinion 2011; 27:1973-1985.

Prisco D, Cenci C, Silvestri E et al. Pharmacological prevention of venous

thromboembolism in orthopedic surgery. Clin Case Min Bone Metab 2014;

11:192-195.

Rachidi S, Aldin ES, Greenberg C et al. The use of novel oral anticoagulants for

thromboprophylaxis after elective major orthopedic surgery. Expert Rev

Hematol 2013; 6:577-695.

Sobieraj DM, Coleman CI, Tongbram V et al. Venous thromboembolism in

orthopedic surgery. Comparative effectiveness review No. 49. Agency for

Health Care Research and Quality publication No. 12-EHC020-EF, Rockville,

MD, 2012.