PORTOFOLIO

KASUS PERINATOLOGI

DOKTER INTERNSIP RSUD SAMBAS

PERIODE 15 OKTOBER 2014 – 14 OKTOBER 2015

Nama : dr. Andwi Setiawan K. TandaTangan :

Dokter Pembimbing : dr. Rudy Satrya, Sp.A

Dokter Pendamping : dr. Susana Chandra

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. A.Z

Umur : 2 Tahun 2 Bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal Masuk : 18 Agustus 2015

NamaAyah : Tn. B Nama ibu : Ny. L

Umur : 28 th Umur : 25 th

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : IRT

Alamat : Subah

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis

Data : Catatan medis pasien

Keluhan Utama:

Anak kejang menyeluruh 3 kali sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan:

Demam sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os mengalami kejang sebanyak 3 kali sejak 1 hari SMRS. Kejang pada Os

bersifat menyeluruh, mata mendelik ke atas, durasi 1 kali kejang kurang lebih

10 menit, sesudah kejang anak menangis. Os mempunyai riwayat kejang

sebelumnya kurang lebih sekitar 4 bulan lalu. Keluhan kali ini disertai dengan

1

demam 2 hari SMRS. Keluhan batuk disangkal oleh orangtua Os. BAB cair

maupun sering juga disangkal oleh orangtua Os. Riwayat kejang pada

orangtua Os disangkal.

PenyakitDahulu

Os pernah mengalami kejang 1 kali, 4 bulan lalu.

Silsilah / Ikhtisar keturunan (dari anamnesis ibu)

Pasien

Keterangan :

1. Ayah Pasien, ♂, 28 tahun.

2. Ibu Pasien, ♀, 25 tahun.

3. Pasien, ♂ , 2 tahun 2 bulan

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Pasca Lahir

Riwayat kehamilan:

Merupakan kehamilan pertama, saat hamil usia ibu 22 tahun. HPHT :

awal September 2012. Selama hamil kontrol rutin sejak usia kehamilan 2

bulan, teratur, satu bulan sekali, minum tablet tambah darah. Selama hamil

tidak ada riwayat trauma, tidak ada perdarahan, tidak demam, namun sering

ada keluhan pusing, tekanan darah terkontrol. Riwayat keguguran tidak

pernah. Usia kehamilan cukup bulan.

Riwayat Persalinan:

Persalinan dilakukan di bidan desa.

Riwayat Pasca Lahir:

Lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kemerahan, BBL= 2600

gram, cacat (-), anus (+).

2

1 2

3

B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 19 Agustus 2015)

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : Baik, gerak aktif, tangis kuat

Minum PASI/ASI kuat

2. Berat badan : 10,6 kg

3. Tinggi badan : 73 cm

4. Tanda- tanda vital

Frekuensi jantung : 104 x/menit, regular.

Frekuensi napas : 32 x/ menit, regular.

Suhu (aksilla) : 38,1o C

5. Kulit : Turgor kulit baik.

6. Kepala:

Bentuk : Normocephali, UUB datar.

Mata : konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik, pupil isokor,

ptosis (-)

Hidung : bentuk normal, tidak terdapat sekret, nafas cuping

hidung (-)

Telinga : bentuk normal, tidak tampak kelainan

Mulut : bibir utuh, tidak sianosis, celah palatum (-)

7. Leher : Tidak terdapat pembesaran limfonodi

8. Dada : Bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela

iga (-).

9. Jantung : Bunyi jantung I – II reguler, murmur (-), gallop (-).

10. Paru

Suara napas bronkovesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

11. Perut

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) Normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

12. Anogenital :

Genitalia externa laki-laki, anus (+).

13. Anggota gerak:

Akral hangat (+), sianosis (-), tidak ada oedem.

3

C. PEMREIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (18 Agustus 2015)

Hb : 11,2 g/dL Ht : 33,7%

Leukosit : 22.700/mm3 Trombosit : 225.000/mm3

Ringkasan (resume):

Anak, jenis kelamin laki-laki, usia 2 tahun 2 bulan, datang dengan keluhan

kejang sebanyak 3 kali 1 hari SMRS. Kejang didahului oleh demam, menyeluruh, 10

menit 1 kali kejang, setelah kejang anak menangis. Riwayat kejang sebelumnya ada

1 kali 4 bulan lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh 38,1oC.

Pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 22.700/mm3.

Diagnosis kerja

1. Kejang Demam Kompleks

Dasar Diagnosis :

- Kejang didahului oleh demam.

- Usia 6 bulan – 5 tahun.

- Kejang lebih dari 1x dalam 24 jam.

Diagnosis banding

1. GEFS+

Pemeriksaan anjuran

Periksa DR ulang, GDS, EEG

Rencana pengelolaan

IVFD D5¼NS 10 tpm makro

Injeksi Ampicillin 4 x 500 mg IV

Injeksi Diazepam 3 mg IV pelan bila kejang

Diazepam 3 x 3mg PO bila suhu > 38oC

PCT 3x cthI PO bila demam

Ambroxol 3 x 2cc PO

Prognosis

Ad vitam : Dubia ad Bonam

Ad functionam : Dubia ad Bonam

Ad santionam : Dubia ad Bonam

4

FOLLOW UP

20 Agsutus 2015

S : Demam sore hari (+), kejang (-), batuk jarang-jarang

O : Keadaan Umum: TSS, bergerak aktif, menangis kuat.

Tanda Vital :

Nadi : 100x / menit - Berat badan : 10,6 kg

Pernapasan : 30x / menit - Suhu (aksila) : 37,1ºC

A : Kejang Demam Kompleks

P : IVFD D5¼NS 10 tpm makro

Injeksi Ampicillin 4 x 500 mg IV

Injeksi Diazepam 3 mg IV pelan bila kejang

Diazepam 3 x 3mg PO bila suhu > 38oC

PCT 3x cthI PO bila demam

Ambroxol 3 x 2cc PO

Besok cek DR ulang

21 Agustus 2012

S : Demam (-), kejang (-), Batuk jarang.

O : Keadaan Umum: TSS, bergerak aktif, menangis kuat.

Tanda Vital :

Nadi : 98x / menit - Berat badan : 10,6 kg

Pernapasan : 30x / menit - Suhu (aksila) : 36,7ºC

Laboratorium:

Hb : 11,0 g/dL

Ht : 33%

Leukosit : 11.700/mm3

Trombosit : 215.000/mm3

A : Kejang Demam Kompleks

5

P : Boleh Pulang

Amoxycillin 3 x cthI PO

Diazepam 3 x 3mg PO bila suhu > 38oC

PCT 3x cthI PO bila demam

Ambroxol 3 x 2cc PO

Stesolid 10 mg Per Rectal bila kejang di rumah.

6