porcentaje casos hiponatremias en función del total de pacientes

Carrera de Posgrado en Cliacutenica Meacutedica

Trabajo de Finalizacioacuten

Tiacutetulo

PREVALENCIA DE HIPONATREMIA EN PACIENTES INTERNADOS

EN UN HOSPITAL DE MEDIANA COMPLEJIDAD

Lugar de realizacioacuten Hospital J B Alberdi Rosario Santa Fe

Alumna Meacutedica Mariacutea Lorena Brance

Alumna de la carrera de posgrado en Cliacutenica Meacutedica

Antildeo de ingreso a carrera 2006 Legajo Nordm B-25097

Hospital J B Alberdi Hospital de Emergencia Dr Clemente Alvarez

Director Julio Miljevic Jefe de Servicio de Cliacutenica Meacutedica

Hospital J B Alberdi Rosario Santa Feacute

Consultor Lucas R M Brun Doctor en Ciencias Biomeacutedicas

Investigador de CONICET

Prevalencia de hiponatremia en pacientes internados en un hospital de mediana complejidad

2

IacuteNDICE

INTRODUCCIOacuteN 3

Fisiologiacutea 3

Agua corporal 3

Composicioacuten del plasma y del liacutequido intersticial 4

Composicioacuten del LIC 4

Tonicidad plasmaacutetica u osmolaridad efectiva 4

Osmolaridad plasmaacutetica 5

Gap osmolar 5

Balance de agua del organismo 5

Mecanismos homeostaacuteticos 5

Arginina vasopresina 5 Severidad de la hiponatermia 6

Hiponatremia seguacuten tonicidad plasmaacutetica 6

Causas 7

Manifestaciones cliacutenicas 6

Tratamiento 9

OBJETIVOS 12

PACIENTES Y MEacuteTODOS 13

Anaacutelisis estadiacutestico de los datos 13

Buacutesqueda bibliograacutefica 14

RESULTADOS 15

DISCUSIOacuteN 24

CONCLUSIONES 37

AGRADECIMIENTOS 27

REFERENCIAS 30


3

INTRODUCCIOacuteN

Se define como hiponatremia a una concentracioacuten de sodio plasmaacutetico menor a 135 mEql Es la alteracioacuten electroliacutetica mas frecuentemente hallada en pacientes internados tanto en sala general como en unidades de cuidados intensivos [12] como en pacientes ambulatorios Las hiponatremias leves definidas como aquellas entre 130 y 135 mEql ocurren entre el 15 y 22 de los pacientes internados y en aproximadamente en el 7 de los pacientes ambulatorios Las hiponatremias moderadas y severas aquellas menores a 130 mEql se presentan entre el 1 al 7 de los pacientes hospitalizados [35]

Es tambieacuten conocida la asociacioacuten entre hiponatremia e incremento de la morbimortalidad con las respectivas consecuencias tanto en la salud y evolucioacuten del paciente internado como en el incremento de los costos hospitalarios [4]

Dependiendo de la severidad de su presentacioacuten el iacutendice de mortalidad variacutea ampliamente desde un 0 hasta el 50 [5] La hiponatremia adquirida en el hospital tambieacuten puede ser letal tanto en nintildeos como en adultos Sumado a esto la mayoriacutea de los pacientes hospitalizados presentan muacuteltiples estiacutemulos capaces de estimular la secrecioacuten de arginina vasopresina (AVP) [6] Por lo citado anteriormente este trastorno debe ser conocido profundamente en la praacutectica cliacutenica en parte para alcanzar el mejor abordaje diagnoacutestico-terapeacuteutico y ademaacutes porque su presencia deberiacutea alertar sobre la probabilidad de que el mismo sea una manifestacioacuten de una enfermedad subyacente auacuten no no conocida Constituye tambieacuten un predictor independiente de complicaciones y de muerte en pacientes con insuficiencia cardiaca cirrosis o alteraciones neuroloacutegicas [78]

En la evaluacioacuten de un paciente con hiponatremia muchos son los interrogantes que el meacutedico debe plantearse para poder actuar correctamente Inicialmente iquestEs una hiponatremia aguda o croacutenica Entonces iquestEstamos ante una emergencia meacutedica o no iquestCoacutemo es la tonicidad plasmaacutetica iquestCoacutemo se encuentra el volumen plasmaacutetico del paciente Nuestro paciente se encuentra iquesteuvoleacutemico hipovoleacutemico o hipervoleacutemico iquestResponde el rintildeoacuten de forma adecuada iquestCuaacutel es el origen iquestCuaacutel es el tratamiento maacutes apropiado

Para poder lograr un razonamiento adecuado una historia cliacutenica completa con valiosos datos en la anamnesis nos podraacute orientar sobre antecedentes de jerarquiacutea como insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) insuficiencia renal croacutenica (IRC) consumo de faacutermacos capaces de producir siacutendrome de secrecioacuten inapropiada de hormona antidiureacutetica (SIADH) u otros estados hiponatreacutemicos como los que podriacutean causar los diureacuteticos [9] buacutesqueda de siacutentomas de neoplasias auacuten no diagnosticadas antecedentes de hipotiroidismo insuficiencia suprarrenal entre otras De suma importancia en el examen fiacutesico es determinar la presencia de determinados signos que nos puedan orientar sobre el estado de la volemia del paciente [10]

Los siacutentomas cliacutenicos de hiponatremia dependen de la velocidad de instalacioacuten y de la magnitud de la hiponatremia Seguacuten su valor plasmaacutetico se consideran leves a las natremias entre 135 a 130 mEql moderadas entre 125 a 129 mEql y severas a valores menores a 125 mEql Toda natremia menor a 110 mEql se considera una emergencia meacutedica [17]

Para poder comprender su patogeacutenesis varios aspectos habraacute que evaluar como lo son la tonicidad plasmaacutetica u osmolaridad efectiva osmolaridad plasmaacutetica total volemia del paciente funcioacuten renal y eliminacioacuten urinaria de sodio a priori En funcioacuten de esto el razonamiento cliacutenico daraacute las patologiacuteas mas probablemente vinculadas a su produccioacuten y se actuaraacute en consecuencia

Asiacute la hiponatremia puede estar asociada a tonicidad plasmaacutetica alta normal o baja En cuanto a la evaluacioacuten renal mediante la medicioacuten del sodio urinario nos permite distinguir entre peacuterdidas

renales de extrarrenales En la presente introduccioacuten se haraacute una revisioacuten sobre los mecanismos fisioloacutegicos que causan hiponatremia

como se evaluacutea la severidad de la misma su valoracioacuten en funcioacuten de la tonicidad plasmaacutetica sus etiologiacuteas manifestaciones cliacutenicas y el abordaje terapeacuteutico Dejando el anaacutelisis de sus causas especiacuteficas para la discusioacuten del trabajo posterior a la presentacioacuten de los resultados

Fisiologiacutea

La homeostasis de la natremia en nuestro organismo se produce gracias a precisos mecanismos que regulan

la tonicidad plasmaacutetica como lo son la eliminacioacuten de agua libre por rintildeoacuten el mecanismo de la sed y la hormona antidiureacutetica

Agua corporal El agua es el componente mas abundante del organismo constituyendo el 60 del peso corporal en

hombres y el 50 en mujeres diferencia que se debe a la diferente cantidad de tejido adiposo en ambos sexos el cual contiene aproximadamente el 10 de agua Esta diferencia tambieacuten se ve influenciada por la edad del paciente siendo del 80 y 75 en hombres y mujeres recieacuten nacidos hasta disminuir a un 50 y 45 respectivamente por encima de los 60 antildeos El agua corporal se distribuye entre el liacutequido extracelular (LEC) el


4

liacutequido intracelular (LIC) y el compartimiento transcelular aportando este uacuteltimo solo el 25 en condiciones normales valor que puede aumentar en casos de ascitis anasarca etc [11] Ver Tabla 1

Tabla 1 Compartimientos liacutequidos y distribucioacuten en porcentaje del agua corporal total

Modificado de Fisiologiacutea Humana [11]

Compartimiento Porcentaje de ACT

Agua total 100

Intracelular 55

Extracelular - Intersticial - Plasma - Hueso - Tejido conjuntivo

425 20 75 75 75

Transcelular 25

Composicioacuten del plasma y del liacutequido intersticial

El plasma contiene aproximadamente un 7 de materia soacutelida y 93 de agua El catioacuten principal del plasma es el Na

+ y en mucha menor concentracioacuten se hallan el K

+ el Ca

2+ y el Mg

2+ Los aniones de mayor concentracioacuten

son el Cl- y el HCO3

- Tanto en el plasma como en los demaacutes liacutequidos del organismo se cumple la ley de la

electroneutralidad la concentracioacuten total de aniones iguala a la de cationes La distribucioacuten del contenido de electrolitos en los liacutequidos orgaacutenicos se puede observar en la Tabla 2

Tabla 2 Contenido de electrolitos en los liacutequidos orgaacutenicos Tomado de Fisiologiacutea Humana [11]

Plasma mEql Plasma mEql H2O Liacutequido intersticial mEql H2O

LIC mEql H2O

Na+ 142 153 145 10

K+

4 43 41 159 Ca

2+ 25 27 24 1

Mg2+

1 11 1 40 Total 1495 1611 1525 209

Cl

- 104 112 117 3

HCO3-

24 26 27 7 Proteiacutenas 14 15 01 45 Otros 75 81 85 154 Total 1495 1611 1525 209

Composicioacuten del LIC Las caracteriacutesticas generales del LIC son similares en los diferentes tejidos con pequentildeas variaciones entre

ellos El catioacuten predominante es el K+ mientras que los aniones predominantes son los fosfatos orgaacutenicos y las

proteiacutenas Varios mecanismos intervienen en la diferente composicioacuten entre el LEC y el LIC El mas importante es la presencia de mecanismos de transporte activo en contra de gradiente de concentracioacuten presentes en las membranas celulares especialmente la bomba Na

+K

+ ATPasa que produce la extrusioacuten de 3 iones Na

+ y el

transporte de 2 iones de K+ en direccioacuten opuesta La concentracioacuten total de cationes difusibles mas abundantes

(Na+

y K+) es mayor en el LIC que en el LEC [11]

Tonicidad plasmaacutetica u osmolaridad efectiva Como el Na

+ es el catioacuten extracelular predominante la contribucioacuten de los electrolitos a la osmolaridad total

del plasma se puede estimar aproximadamente a partir de la concentracioacuten plasmaacutetica de Na+

y de los aniones correspondientes

La tonicidad u osmolaridad efectiva se calcula entonces multiplicando la concentracioacuten plasmaacutetica de Na+ por

dos lo que da una idea de los aniones acompantildeantes A esto se le suma la concentracioacuten de glucosa expresada


5

en mgdl dividida por 18 Como la urea es un soluto que atraviesa faacutecilmente las membranas celulares un cambio en la concentracioacuten de urea en un compartimento originaraacute difusioacuten de urea hasta que la concentracioacuten sea igual en todo el organismo Como consecuencia la osmolaridad total cambia siendo igual en todos los compartimientos por lo que no se producen movimientos netos de agua de un compartimiento a otro [1112] Es decir que no ejerce una fuerza osmoacutetica importante para modificar la tonicidad plasmaacutetica en condiciones normales es por eso que no se la incluye

([Na plasmaacutetico ( mEql)] x 2) (I)

+ ([Glucosa plasmaacutetica]18) Osmolaridad plasmaacutetica Esta se calcula sumando la contribucioacuten de las sales la glucosa y la urea A lo anteriormente mencionado se

suma la concentracioacuten plasmaacutetica de urea expresada en mgdl dividida por 56 ([Na plasmaacutetico ( mEql)] x 2) + ([Glucosa plasmaacutetica]18) + ([urea plasmaacutetica (mgdl)]56)

La osmolaridad plasmaacutetica puede estar normal o incluso aumentada auacuten en pacientes con hiponatremia

hipotoacutenica Esto puede suceder en casos de insuficiencia renal con importante aumento de la uremia [1112] Gap osmolar Otro problema que se puede encontrar en la praacutectica cliacutenica durante la atencioacuten de un paciente con

hiponatremia es la existencia del ldquogap osmolarrdquo Es decir cuando hay una diferencia entre la osmolaridad plasmaacutetica medida por osmoacutemetro y la calculada de al menos 10 mOsmkg H2O A esta diferencia se la denomina ldquogap osmolarrdquo y se produce debido a la presencia de otros solutos ademaacutes de sodio glucosa y urea que no se calculan en la foacutermula pero que si estaacuten presentes en el plasma como por ejemplo el alcohol en pacientes con intoxicacioacuten con el mismo Otros solutos pueden ser el metanol y el etilenglicol [12] Esto puede ocurrir en los pacientes criacuteticamente enfermos situacioacuten en la cual los solutos intracelulares salen de las ceacutelulas por aumento de la permeabilidad celular pudiendo contribuir a hiponatremia aumentando el gap denominado a esto siacutendrome de la ceacutelula enferma [13]

Balance de agua en el organismo

En personas sanas tanto el volumen como la osmolaridad de los diferentes liacutequidos se mantienen praacutecticamente constantes a pesar de cambios importantes en la ingestioacuten y eliminacioacuten de liacutequidos debido a estrechos mecanismos homeostaacuteticos

La cantidad de agua excretada diariamente por un adulto sano es de 25 litros De estos 14 litros son eliminados por orina 02 litros por heces y el resto por sudor y evaporacioacuten de agua por piel (perspiracioacuten insensible) y por aparato respiratorio El volumen de agua excretada diaria es de 15 litros proveniente de la ingestioacuten diaria 075 litros de los alimentos soacutelidos y 035 litros provenientes de la oxidacioacuten de hidratos de carbono proteiacutenas y liacutepidos [11]

Mecanismos homeostaacuteticos La cantidad de agua ingerida estaacute controlada por la sensacioacuten subjetiva de sed mientras que la excrecioacuten

renal de agua estaacute controlada por los cambios en el nivel plasmaacutetico de AVP Un aumento en la concentracioacuten plasmaacutetica de AVP produce aumento de la reabsorcioacuten de agua a nivel renal y concentracioacuten de la orina

Tanto la sensacioacuten de sed como la secrecioacuten de AVP por la neurohipoacutefisis estaacuten controladas por dos clases de receptores receptores sensibles a los cambios de osmolaridad (osmoreceptores) y receptores sensibles a los cambios de volumen plasmaacutetico [14] Los osmoreceptores estaacuten ubicados en el hipotaacutelamo cuyo mecanismo se describe mas adelante Los receptores de volumen estaacuten localizados preferentemente en la auriacutecula derecha aunque tambieacuten existen en la auriacutecula izquierda en el circuito pulmonar y en arterias sisteacutemicas Estos receptores probablemente sean estimulados por el estiramiento o por la compresioacuten que ocurren en las estructuras mencionadas ante cambios del volumen plasmaacutetico Asiacute ante una disminucioacuten del volumen plasmaacutetico se produce una disminucioacuten en la descarga de los receptores de volumen que estimulariacutean por viacutea refleja tanto la sensacioacuten de sed como la secrecioacuten de AVP [11]

Sin embargo la contribucioacuten de los receptores de volumen en modificaciones del balance de agua es baja Para que estos se activen el volumen plasmaacutetico debe descender al menos un 10

Arginina vasopresina El metabolismo del agua estaacute controlado primariamente por la hormona AVP Esta es un nonapeacuteptido

sintetizado en los nuacutecleos supraoacutepticos del hipotaacutelamo La prohormona es empaquetada en graacutenulos que son secretados hasta la hipoacutefisis posterior Esta es clivada enzimaacuteticamente en arginina vasopresina neurofisina y

I El hecho de multiplicar al sodio por dos no implica igualdad matemaacutetica En la ecuacioacuten hay impliacutecitas dos suposiciones

primero que el Na+ es el uacutenico catioacuten extracelular y segundo que el Na

+ y los aniones acompantildeantes estaacuten completamente

disociados Si bien ninguna es correcta el error al aplicarlas es miacutenimo


6

glucopeacuteptido C-terminal La AVP se almacena de dos formas una de liberacioacuten raacutepida representando el 20 del total aproximadamente y otra de liberacioacuten lenta que representa el 80 del total [15]

La secrecioacuten de AVP es estimulada por factores osmoacuteticos y no osmoacuteticos siendo los cambios en la osmolaridad los principales estiacutemulos que producen su liberacioacuten Los osmoreceptores ubicados en el hipotaacutelamo anterior pueden censar pequentildeos aumentos de la osmolaridad plasmaacutetica Su secrecioacuten ocurre con umbrales de osmolaridad plasmaacutetica entre 282 a 285 mOsmKg H2O por encima de estos valores existe casi una relacioacuten lineal entre la osmolaridad plasmaacutetica y los niveles plasmaacuteticos de AVP En general por cada aumento de la osmolaridad plasmaacutetica en 1 mOsmKg H2O aumentan los niveles plasmaacuteticos de AVP en 04 a 08 pgml Es por eso que cambios menores a un 1 en la osmolaridad plasmaacutetica producen aumentos plasmaacuteticos en los niveles de AVP y cambios en la osmolaridad urinaria Los baroreceptores tambieacuten estimulan la secrecioacuten de AVP en respuesta a una disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo y de la presioacuten arterial Este mecanismo es mucho menos sensible que los cambios en la osmolaridad plasmaacutetica para producir secrecioacuten de AVP [5]

Otros estiacutemulos no osmoacuteticos capaces de estimular la secrecioacuten de AVP son los hemodinaacutemicos [6] derivados de una disminucioacuten del volumen plasmaacutetico efectivo las nauseas los voacutemitos y determinadas drogas como angiotensina II histamina dopamina bradiquinina y acetilcolina Dentro de los inhibidores se encuentran el oacutexido niacutetrico el peacuteptido natriureacutetico atrial y los opiodes [511] Entonces la produccioacuten de AVP puede ocurrir en estados de hipovolemia normovolemia o hipervolemia

Las acciones de AVP estaacuten mediadas por tres subtipos de receptores V1a V2 y V1b El receptor V1a se encuentra situado en las ceacutelulas musculares vasculares Su estiacutemulo por AVP produce ingreso de calcio intracelular con vasoconstriccioacuten El receptor V2 estaacute localizado en la membrana basolateral de las ceacutelulas principales del tuacutebulo distal y del tuacutebulo colector Regula la excrecioacuten libre de agua viacutea AMP ciacuteclico Mientras que el receptor V1b estaacute localizado en la hipoacutefisis anterior donde la vasopresina regula la produccioacuten de ACTH Cuando aumenta su nivel plasmaacutetico la AVP se une a los receptores V2 en los conductos colectores a nivel renal activando viacuteas de sentildeales postraduccionales mediadas por AMP ciacuteclico estimulando de esta forma la insercioacuten de las aquaporinas-2 (AQP2) en la membrana apical de las ceacutelulas epiteliales de los conductos colectores Estos canales AQP2 son permeables al agua produciendo reabsorcioacuten neta de agua originando de esta forma orinas concentradas y aumento del LEC [5]

Severidad de la hiponatermia

La severidad de la hiponatremia depende de su velocidad de instalacioacuten La hiponatremia aguda o sintomaacutetica presenta una alta morbilidad y mortalidad [16]Se consideran hiponatremias agudas aquellas en las cuales la natremia desciende en menos de 48 horas o con un ritmo mayor a 05 mEqh o 12 mEqdiacutea mientras que se consideran croacutenicas las que se producen en tiempos y ritmos mayores [17] Esta distincioacuten es sumamente importante desde el punto de vista cliacutenico ya que definen conductas terapeacuteuticas diferentes [17]

Manifestaciones cliacutenicas

Los siacutentomas de hiponatremia como se mencionoacute anteriormente dependen de la velocidad de instalacioacuten y de la magnitud de la hiponatremia

Seguacuten su valor plasmaacutetico se consideran leves a las natremias entre 135 a 130 mEql moderadas entre 125 a 129 mEql y severas a valores menores a 124 mEql Toda natremia menor a 110 mEql se considera una emergencia meacutedica En los casos leves los pacientes pueden presentarse asintomaacuteticos como en las hiponatremias croacutenicas o presentar siacutentomas inespeciacuteficos como nauseas y voacutemitos Generalmente con natremias inferiores a 120 mEql comienzan las manifestaciones mas floridas como somnoliencia irritabilidad excitacioacuten psicomotriz alucinaciones cambios en la personalidad delirio hasta presentar hipertensioacuten encocraneana (HTE) letargia convulsiones foco neuroloacutegico dilatacioacuten pupilar decorticacioacuten y coma en los casos graves [18]

Hiponatremia seguacuten tonicidad plasmaacutetica

Como ya se mencionoacute la hiponatremia puede estar asociada a tonicidad plasmaacutetica alta normal o baja La tonicidad u osmolaridad efectiva se produce por aquellos solutos que no pueden atravesar libremente las membranas como el sodio y la glucosa y por lo tanto su aumento a nivel plasmaacutetico producen un movimiento de agua transcelular hacia el plasma

La hiponatremia hipotoacutenica o dilucional es una de las causas mas frecuentes La geacutenesis de toda

hiponatremia hipotoacutenica es un balance positivo de agua libre que generalmente se asocia a una incapacidad renal para poderla eliminar Uno de los mayores problemas es la consecuencia fisiopatoloacutegica de los estados hipotoacutenicos los cuales pueden producir edema cerebral por ganancia de agua por el cerebro con el consiguiente edema cerebral y la disminucioacuten de su osmolaridad El cerebro tiene mecanismos de adaptacioacuten frente a estas situaciones Uno de ellos de instalacioacuten raacutepida en pocas horas que produce la peacuterdida de electrolitos celulares con el objetivo de disminuir su osmolaridad perder liacutequidos y recuperar volumen Estos mecanismos no son los uacutenicos el cerebro luego pierde osmoles orgaacutenicos durante varios diacuteas Si se produce una correccioacuten del estado


7

hipotoacutenico con un ritmo de infusioacuten adecuado se restablece la osmolaridad cerebral sin riesgo de dantildeo cerebral mientras que una reposicioacuten agresiva de sodio puede producir un dantildeo cerebral irreversible [17]

Las hiponatremias hipertoacutenicas o traslocacionales se producen como resultado de un pasaje de agua

desde las ceacutelulas al liacutequido extracelular debido a la presencia en este espacio de solutos en concentraciones elevadas como hiperglucemia o manitol hipertoacutenico En estos casos no solo la tonicidad plasmaacutetica estaacute elevada sino tambieacuten la osmolaridad plasmaacutetica causando deshidratacioacuten celular

La hiperglucemia es la causa mas frecuente de hiponatremia hipertoacutenica ya que cada 100 mgdl que aumenta por encima de su valor normal desciende 16 mEql la natremia En estos casos resulta uacutetil conocer la natremia real la cual se puede calcular de la siguiente forma

Na+ corregido (mEql) Na

+ real (mEql)+ [(glucemia (mgdl)-100) x 0016]

La acumulacioacuten de grandes cantidades de liacutequidos isotoacutenicos que no contienen sodio como manitol produce

hiponatremia isoosmolar e isotoacutenica sin movimiento de agua transcelular [17] En casos de severas hipertrigliceridemias o paraproteinemias se produce un aumento de la fase soacutelida del

plasma con mediciones isoosmolares e isotoacutenicas Estas son las denominadas pseudohiponatremias isotoacutenicas Este efecto se ve principalmente cuando se utiliza un equipo de fotometriacutea de llama para la medicioacuten del Na

+ Con la nueva tecnologiacutea que involucra a electrodos ioacuten especiacutefico este problema no se observa [12]

Numerosos trabajos describen que los estados hiponatreacutemicos en internados tienen una fuerte relacioacuten con

la secrecioacuten no osmoacutetica de la hormona antidiureacutetica sea por el estreacutes de la internacioacuten o por las enfermedades de base [1920] Tambieacuten es conocida como causa frecuente de hiponatremia en pacientes internados la administracioacuten de liacutequidos hipotoacutenicos probablemente asociada a la aplicacioacuten de planes de hidratacioacuten calculados para sujetos normales que al ser extrapolados a pacientes que tienen un manejo alterado de la excrecioacuten de agua libre tienen como consecuencia este trastorno [21]

Causas

La hiponatremia hipotoacutenica es la causa mas frecuente como mencionamos anteriormente [2] En esta hay un exceso de agua en relacioacuten a la natremia que generalmente se asocia a una incapacidad renal para poderla eliminar Cuando se evaluacutea un paciente con hiponatremia hipotoacutenica es indispensable conocer el estado cliacutenico de la volemia [22]

Esta evaluacioacuten se puede realizar de forma sencilla en el examen fiacutesico constatando signos de deshidratacioacuten o hipovolemia como sequedad de mucosas signo del pliegue presencia de sed importante hipotensioacuten arterial Till test positivo taquicardia Como signos de sobrehidratacioacuten o hipervolemia podemos encontrar ingurgitacioacuten yugular reflujo hepatoyugular edemas ascitis De esta forma hay pacientes con hiponatremia hipotoacutenica hipovoleacutemica normovoleacutemia o hipervoleacutemica [18] La Tabla 3 menciona las causas mas frecuentes de hiponatremia hipotoacutenica seguacuten LEC

Otro factor a tener en cuenta es la concentracioacuten de sodio urinario fortuito el cual ayuda a comprender si a su vez estuvieron presentes peacuterdidas renales o extrarrenales [22]

Tabla 3 Causas mas frecuentes de hiponatremia hipotoacutenica seguacuten LEC

y respuesta renal a la eliminacioacuten de agua

HIPOVOLEMIA NORMOVOLEMIA HIPERVOLEMIA

Eliminacioacuten urinaria de Na+ 20

mEql

Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (glucosa urea manitol) Cetonuria Deacuteficit de mineralocorticoides Nefropatiacutea perdedora de sal Bicarbonaturia como en la acidosis tubular renal Nefritis intersticial Diuresis postobstructiva Necrosis tubular aguda


Diureacuteticos tiazidas Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal SIADH

Eliminacioacuten urinaria de Na

+

20 mEql

Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal croacutenica

Eliminacioacuten urinaria de Na+

20 mEql

ICC SAE Cirrosis Siacutendrome Nefroacutetico Embarazo


8

mEql

Tercer espacio (peritonitis pancreatitis obst intestinal) Diarrea Voacutemitos Aspiracioacuten SNG Paracentesis evacuadoras Quemaduras extensas Peacuterdidas sanguiacuteneas Sudoracioacuten profusa

El SIADH (siacutendrome de secrecioacuten inapropiada de hormona antidiureacutetica) presenta diversas causas como

puede observarse en la Tabla 4 Este se caracteriza por presentar hiponatremia con orinas concentradas excrecioacuten de sodio urinaria elevada con evidencia de volumen plasmaacutetico normal al examen fiacutesico Es causado por una secrecioacuten aumentada de AVP ante tonicidad plasmaacutetica disminuida situacioacuten en la cual normalmente la AVP se encuentra inhibida La expansioacuten del volumen plasmaacutetico se debe inicialmente a expensas de agua y luego a sodio Esta ligera expansioacuten que puede estar presente en pacientes con SIADH aun sin evidenciarse cliacutenicamente por edemas u otro signo puede aumentar el flujo sanguiacuteneo renal el filtrado glomerular lo cual produce una disminucioacuten en la reabsorcioacuten de sodio en el tuacutebulo contorneado proximal Como la urea y el aacutecido uacuterico se reabsorben en el tuacutebulo proximal junto con el sodio estas consecuencias hacen que sus valores plasmaacuteticos se encuentren disminuidos Sin embargo como esto no siempre ocurre no se los consideran dentro de los criterios diagnoacutesticos (ver tabla 5) [24]

Tabla 4 Causas de SIADH

Drogas Estreacutes Neoplasias Alteraciones pulmonares

Desoacuterdenes SNC Otras

Desmopresina Oxitocina Inhibidores de la siacutentesis de prosta-glandinas Nicotina Fenotiazidas Antidepresivos tri-ciacuteclicos IRSS Opiaacuteceos Clorpropamida Clofibrato Carbamacepina Ciclofosfamida Vincristina

Postquiruacutergico Internacioacuten Fracturas Dolor Naacuteuseas per-sistentes

Pulmonares Mediastinales Extratoraacutecicas

Infecciones IRA Vent mecaacutenica con PEEP

MOE Psicosis aguda Stroke ACV Hemorragia Trauma Patologiacuteas infla-matorias Patologiacuteas des-mielinizantes

HIV

Tabla 5 Criterios utilizados para el diagnoacutestico de SIADH

Osmolaridad plasmaacutetica efectiva disminuida 270 mOsml

Osmolaridad urinaria elevada 100 mOsmkg H2O Euvolemia al examen fiacutesico

Excrecioacuten de sodio urinario elevado 40 mEql con consumo normal de agua y sodio y ausencia de diureacuteticos Ausencia de patologiacuteas que puedan producir hiponatremia hipotoacutenica normovoleacutemica

- Hipotiroidismo - Hipocortisolismo - Falla renal


9

Siacutendrome de antidiuresis inapropiada En el SIADH la secrecioacuten de AVP se encuentra ldquoinapropiadamente

elevadardquo Sin embargo se han observado casos en donde los pacientes presentan caracteriacutesticas cliacutenicas y de laboratorios similares al SIADH pero cuando se miden los niveles plasmaacuteticos de AVP estos se encuentran en algunos pacientes suprimidos y en otros descendidos Justamente porque no todos los pacientes diagnosticados de SIADH presentan niveles elevados de AVP es que se ha propuesto el nombre siacutendrome de antidiuresis inapropiada Aunque estos pacientes presentan una antidiuresis inapropiada tambieacuten necesitan de un consumo importante de agua para producir hiponatremia Para realizar su diagnoacutestico el paciente debe tener tonicidad plasmaacutetica disminuida osmolaridad urinaria mayor a 100 mOsmkg H2O sodio urinario mayor a 40 mEql con consumo normal del mismo funcioacuten suprarrenal renal y tiroidea normal no recibir diureacuteticos y es fundamental que se encuentren euvoleacutemicos ya que una deplecioacuten de volumen estimulariacutea la secrecioacuten de AVP [3] Las causas pueden ser las mismas que en SIADH [5]

Siacutendrome nefrogeacutenico de antidiuresis inapropiada En estos pacientes se describieron como causas

nefrogeacutenicas mutaciones especiacuteficas que inactivan al receptor V2 o lesiones autosoacutemicas dominantes o recesivas vinculadas a los canales aquaporinas 2 Las manifestaciones cliacutenicas dependen de la severidad de las mutaciones siendo similar al SIADH [23]

Siacutendrome perdedor de sal cerebral (Cerebral Salt Wasting CSW) El siacutendrome perdedor de sal cerebral

fue descripto por primera vez en 1950 por Peter y colaboradores Se caracteriza por peacuterdidas renales de sodio importantes en pacientes con patologiacuteas intracraneales lo cual conduce a disminucioacuten del volumen plasmaacutetico con hiponatremia Justamente es la disminucioacuten del volumen plasmaacutetico que presentan estos pacientes lo que lo diferencia del SIADH que cursa con volumen plasmaacutetico normal o ligeramente aumentado Una de las teoriacuteas sobre su fisiopatogeacutenesis es que habriacutea una disminucioacuten en la reabsorcioacuten de sodio a nivel proximal lo que causariacutea mayor llegada de sodio a las nefronas distales produciendo eliminacioacuten de sodio aumentada y disminucioacuten del volumen plasmaacutetico arterial efectivo Esto uacuteltimo activariacutea los baroreceptores y estimulariacutea la secrecioacuten de AVP Otros mecanismos propuestos involucran la liberacioacuten central de factores natriureacuteticos como el peacuteptido natriureacutetico atrial (atrial natriuretic peptide ANP) o el peacuteptido natriureacutetico cerebral (brain natriuretic peptide BNP) los cuales aumentan la excrecioacuten de sodio al inhibir su transporte al interior medular [5 24]

Tratamiento

Respecto a la terapeacuteutica esta se adecuaraacute a cada caso en particular En las hiponatremias agudas el meacutedico debe realizar un tratamiento inmediato y adecuado al paciente

mediante la reposicioacuten de sodio Para esto es necesario adecuar la reposicioacuten de sodio conociendo el agua corporal total del paciente (60 del peso corporal en hombres y 50 del peso corporal en mujeres en mayores de 60 antildeos disminuye al 50 y 45 respectivamente)

En los pacientes sintomaacuteticos o agudos el objetivo del tratamiento es aumentar la natremia 15 a 2

mEqlhora motivo por el cual se debe controlar al paciente con natremias horarias El tratamiento debe ser interrumpido cuando aumenta mas del liacutemite establecido mejoran los siacutentomas o se produzca un aumento de hasta 8 mEq en 24 horas [1725]

Cuando se necesita realizar la correccioacuten de la natremia en forma aguda son uacutetiles las foacutermulas de

correccioacuten teniendo en cuenta que presentan valor cuando se controla cada dos horas al paciente con natremias y se ajusta la infusioacuten en funcioacuten de esto uacuteltimo Antes de iniciar una correccioacuten es uacutetil conocer la composicioacuten de las soluciones a infundir [17] Ver Tabla 6

Tabla 6 Cantidad de mEq de sodio contenidos en distintas soluciones

NaCl al 3 513 mEql de solucioacuten NaCl al 09 154 mEql de solucioacuten NaCl al 045 77 mEql de solucioacuten Ringer lactato 130 mEql de solucioacuten Dextrosa 0 mEql de solucioacuten

Para realizar la correccioacuten de una hiponatremia aguda entonces puede utilizarse

(mEq de Na+

presentes en un litro de la solucioacuten a infundir - Na+ del paciente)(ACT + 1) = mEql

El resultado de esta foacutermula son los mEq de sodio que aumentaraacute en plasma si se utilizara un litro de esa

solucioacuten elegida Asiacute si la velocidad de infusioacuten es de 2 mEqh entonces por regla de tres simple (2 mEq x 1000 ml) y mEq X ml Estos X ml contienen a los 2 mEq por lo tanto como esos dos mEq deben pasar en una hora


10

la indicacioacuten seraacute pasar esos X ml en una hora por bomba de infusioacuten continua A las dos horas se debe repetir nuevamente el ionograma y si la natremia subioacute mas de 2 mEqhora se debe interrumpir o disminuir (seguacuten el caso) la infusioacuten si la natremia sube a un ritmo menor o igual a 2 mEqhora se puede continuar con esta infusioacuten hasta los liacutemites ya mencionados

Ejemplo Hombre de 80 Kg con natremia de 115 mEql Entonces su ACT es de 48 l Elijo una solucioacuten de NaCl al 3 la cual contiene 513 mEql de solucioacuten Reemplazando (513 mEql ndash 115 mEql) (48 l + 1)=812 mEq Entonces si se utilizara un litro de NaCl al 3 la natremia aumentariacutea 812 mEq Como el liacutemite conocido de infusioacuten es de

2 mEqhora y sabiendo que esos 812 mEq estan en 1000ml de la solucioacuten y desconociendo cuantos ml de solucioacuten contienen a los dos mEq que deben pasar en una hora entonces

(2 mEq x 1000 ml)812 mEq= 246 ml Significa que se deben pasar 246 ml de NaCl al 3 en una hora por bomba de infusioacuten continua para aumentar la natremia a una velocidad de 2mEqhora

En casos de correcciones raacutepidas y a un ritmo mayor a lo mencionado puede ocurrir como complicacioacuten del

tratamiento mielinolisis osmoacutetica (II)

[17] La monitorizacioacuten de la concentracioacuten de sodio plasmaacutetico de forma

frecuente cada dos horas cuando se realiza infusioacuten de la solucioacuten seleccionada es indispensable para evitar de esta forma las potenciales complicaciones como consecuencia de correcciones raacutepidas Una vez que se desarrolla la demielinizacioacuten osmoacutetica no hay un tratamiento probado que pueda ser efectivo y en casos de manifestaciones severas presentan un pronoacutestico muy pobre Oya y col sugieren que seriacutea posible revertir la situacioacuten provocando disminucioacuten de la natremia mediante anaacutelogos a la AVP como la desmopresina y dextrosa al 5 hecho que fue descripto en un reporte de caso [26]

En los pacientes considerados de tener hiponatremia croacutenica sintomaacutetica como se consideran croacutenicamente

adaptados y para evitar riesgos secundarios a la infusioacuten de sodio el objetivo es aumentar la natremia un 10 en 24 horas En estos casos varios autores [173] recomiendan un ritmo de infusioacuten menor entre 05 y 1 mEqhora sin sobrepasar los 8 mEqdiacutea en 24 horas o los 18 mEq en un periodo de 48 horas Para esto es importante conocer la o las posibles causas de la hiponatremia para efectuar un tratamiento especiacutefico sobre ella Por ejemplo en un paciente hipotiroideo administrar yo ajustar la levotiroxina o administrar glucocorticoides en pacientes con insuficiencia suprarrenal [24] Algunos autores recomiendan la realizacioacuten previa de TAC o RMI cerebral para evaluar la presencia o no de edema y ajustar la urgencia en la infusioacuten [3]

Los pacientes con hiponatremia croacutenica asintomaacutetica como el caso de pacientes con SIADH o SIAD tienen

un bajo riesgo de secuelas neuroloacutegicas graves consideracioacuten que cambia abruptamente si en ellos se produce una correccioacuten raacutepida de la natremia debido al muy bien descripto riesgo de desmielinizacioacuten osmoacutetica Es por eso que la indicacioacuten es una correccioacuten lenta basada en la restriccioacuten de liacutequidos

(III) y aumentando el consumo

dietario de proteiacutenas y sal en caso de que persista la hiponatremia Si no responde a esto la demeclociclina (IV)

puede ser utilizada a dosis de 300 a 600 mg administradas dos veces al diacutea o urea con dosis de 15 a 60 mgdiacutea siendo esta uacuteltima muy mal tolerada Como otra opcioacuten estaacuten las nuevas drogas antagonistas de los receptores de vasopresina [3]

En pacientes con hiponatremia de larga duracioacuten como pueden ser los pacientes maratonistas que utilizan

34-metilendioximetaanfetamina o eacutextasis y en la potomaniacutea la presencia de siacutentomas indica hiponatremia aguda y necesidad de correccioacuten [3]

Restriccioacuten hiacutedrica Para realizar una correcta restriccioacuten de liacutequidos es uacutetil tambieacuten conocer el agua corporal total asiacute (Na

+ del paciente x ACT) Valor de Na

+ al cual deseo llegar en plasma = ACT ideal para corregir la natremia

II Una correccioacuten raacutepida de la hiponatremia puede producir desmielinizacioacuten pontina proceso desmielinizante en el centro de la

protuberancia aunque tambieacuten puede ocurrir en otras localizaciones extrapontinas es por eso que se lo denomina actualmente siacutendrome de desmielinizacioacuten osmoacutetica Si bien es mas frecuente en pacientes con determinadas comorbilidades como el alcoholismo generalmente ocurre ante correcciones raacutepidas de la natremia Generalmente comienza a manifestarse luego de las 48 horas de esta uacuteltima con letargia mutismo o disartria cuadriparesia espaacutestica y paraacutelisis pseudobulbar III La restriccioacuten de liacutequidos debe realizarse teniendo en cuenta los niveles urinarios de sodio y potasio y los niveles plasmaacuteticos

de sodio Asiacute si (Na+ y K

+ urinario)Na

+ plasmaacutetico igual a

gt1 Se recomienda consumo de liacutequidos 500mldiacutea =1 Se recomienda consumo de liacutequidos entre 500 a 700 mldiacutea

1 Se recomienda consumo de liacutequidos 1000 mldiacutea oacute considerar foacutermula de restriccioacuten mas adelante IV

Demeclociclina antibioacutetico derivado de las tetraciclinas Inhibe la accioacuten de la vasopresina causando diabetes nefrogeacutenica Esto reduce la osmolaridad urinaria y aumenta los niveles de sodio plasmaacutetico Esto explica su utilizacioacuten en el SIADH y SIAD Igualmente sus efectos son variables y es causante de neurotoxicidad


11

Entonces si un paciente presenta un valor de ACT ideal menor al calculado por diferencia nos indica que

esos son los litros a perder en 24 horas Ejemplo Para una paciente mujer de 60 kg con una natremia de 115 mEql su ACT es de 30 litros Reemplazando (120

mEql x 30 l)123 mEql 2812 litros es decir que debo realizar un balance negativo mediante restriccioacuten de 18 litros diacutea de liacutequidos para aumentar 8 mEql la natremia

En los casos hiponatremia asociada a hipervolemia como en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva

o cirrosis la terapeacuteutica adecuada no es faacutecil de seleccionar En estos pacientes una administracioacuten excesiva de sodio puede producir sobrecarga hiacutedrica y la administracioacuten de liacutequidos con bajo contenido de sodio puede pronunciar aun maacutes la hiponatremia En general tanto el sodio como el agua deberiacutean estar restringidos en estas situaciones En algunos casos los diureacuteticos de asa son uacutetiles Si el paciente presenta falla renal habraacute que evaluar la necesidad de realizar hemodiaacutelisis

Mas allaacute de lo descripto el tratamiento de la hiponatremia haciendo referencia a los estados normovoleacutemicos

e hipervoleacutemicos ha cambiado en los uacuteltimos antildeos desde el desarrollo de drogas con funcioacuten antagonista de los receptores de vasopresina produciendo un aumento en la excrecioacuten de agua libre por rintildeones

Conivaptan es un antagonista competitivo de alta afinidad y reversible de los receptores V1a y V2 de administracioacuten endovenosa Dentro de los efectos adversos reportados la hipotensioacuten arterial por disminucioacuten de volumen plasmaacutetico y su accioacuten vasodilatora al actuar sobre los receptores V1a y las reacciones locales en el sitio de inyeccioacuten son las mas frecuentes Es metabolizado en el citocromo P450 isoforma 3A4 por lo que puede interferir en el metabolismo de otros faacutermacos [15] Metzger y col reportaron un estudio con diez pacientes con hiponatremia normovoleacutemica todos con natremias menores a 128 mEql Seis de diez pacientes presentaron una

mejoriacutea con un aumento del sodio plasmaacutetico de 8508 mEql Dos de diez pacientes no aumentaron la natremia mientras que los otros dos presentaron aumentos leves [27]

Tolvaptan es un antagonista selectivo de los receptores V2 situado en la membrana basolateral de las

ceacutelulas principales del tuacutebulo distal y del tuacutebulo colector [28] En el antildeo 2006 Schrier publicoacute los resultados de dos estudios SALT (Study of Ascending Levels of Tolvaptan in Hyponatremia) [29] En ellos se tratoacute de comparar la eficacia de tolvaptan contra placebo Como enfermedades croacutenicas los pacientes presentaban insuficiencia cardiaca congestiva cirrosis o siacutendrome de secrecioacuten inapropiada de hormona antidiureacutetica La dosis utilizada fue de 15 mgdiacutea durante 30 diacuteas estudiados En algunos pacientes se utilizoacute 30 mgdiacutea A partir del 4ordm diacutea aumentoacute la natremia y la diuresis

Conivaptan fue aprobado en el antildeo 2005 por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento

endovenoso de las hiponatremias normovoleacutemicas y en el antildeo 2007 para el tratamiento endovenoso de las hiponatremias hipervoleacutemicas Su uso estaacute limitado a hiponatremias moderadas y severas en pacientes internados excluyendo a pacientes con convulsiones delirio o coma [15] En estos casos estaacute indicado la infusioacuten de solucioacuten salina hipertoacutenica seguacuten se describioacute anteriormente

Tolvaptan fue aprobado por la FDA recientemente para el uso en hiponatremia en pacientes con cirrosis y previamente para pacientes con hiponatremia e ICC La recomendacioacuten en pacientes con cirrosis es la presencia de natremia menor a 125 mEql en un paciente con cirrosis La dosis recomendada es de 15 mgdiacutea e ir aumentando gradualmente con maacutexima dosis de 60 mgdiacutea

Otros faacutermacos de la familia en estudio son Lixivaptan y Satavaptan ambos antagonistas orales de los receptores de V2 Satavaptan asociado a diureacuteticos presentoacute aumento de la mortalidad comparado con placebo por lo que se retiroacute de la industria farmaceacuteutica

Uno de los temores es que estos faacutermacos causen desmielinizacioacuten osmoacutetica por raacutepida correccioacuten de la natremia Sin embargo este efecto secundario no ha sido reportado auacuten quizaacutes por el estrecho control de los pacientes que reciben estas drogas A su vez otros de los efectos que pueden causar son boca seca y sed hecho que estimula el consumo de agua lo cual disminuye la natremia [3] Otros de los efectos adversos es que presentan un riesgo aumentado de desarrollar hemorragia digestiva probablemente secundaria a su accioacuten sobre factores vitamina K dependientes y funcioacuten plaquetaria [28]

Este nuevo grupo de drogas son una verdadera promesa para el tratamiento de las hiponatremias normovoleacutemicas o hipervoleacutemicas debiendo realizarse una vigilancia estrecha de los efectos adversos que sean comunicados en la literatura

Este trabajo fue disentildeado con el objetivo de conocer cual es la prevalencia de hiponatremia y el grado de

severidad de este trastorno en la poblacioacuten internada en un hospital de mediana complejidad durante un antildeo Hospital JB Alberdi de la ciudad de Rosario Argentina Tambieacuten fue utilizado como guiacutea de estudio y razonamiento de este importante problema hospitalario


12

OBJETIVOS

Objetivo general Conocer la prevalencia de hiponatremia y sus caracteriacutesticas en pacientes internados en el Hospital J B

Alberdi hospital de mediana complejidad durante el periodo de estudio correspondiente a 1ordm de Febrero de 2007 a 31 de Enero 2008

Objetivos especiacuteficos 1 Identificar el porcentaje de pacientes que ingresaron o desarrollaron hiponatremia durante la internacioacuten

en la sala de internacioacuten general de cliacutenica meacutedica 2 Conocer la distribucioacuten de hiponatremias seguacuten sexo 3 Conocer la distribucioacuten de los casos de hiponatremia seguacuten la edad de presentacioacuten 4 Conocer la severidad de la hiponatremia seguacuten la forma de presentacioacuten (agudas y croacutenicas) y en

funcioacuten de la concentracioacuten de sodio plasmaacutetico (moderadas severas y emergencias) 5 Conocer la distribucioacuten de frecuencias de hiponatremias en internados seguacuten tonicidad plasmaacutetica 6 Conocer las causas de hiponatremias normotoacutenicas e hipertoacutenicas 7 Conocer la distribucioacuten de hiponatremias hipotoacutenicas seguacuten volumen plasmaacutetico 8 Conocer las etiologiacuteas de las hiponatremias hipotoacutenicas presentes en los pacientes estudiados 9 Conocer el nuacutemero de pacientes que durante la internacioacuten desarrollaron hiponatremia asociada a la

administracioacuten de soluciones hipotoacutenicas 10 Conocer la presencia o no de faacutermacos utilizados por el paciente previamente que potencialmente

causaron hiponatremia 11 Conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas y bioquiacutemicas de las hiponatremias hipotoacutenicas hipovoleacutemicas

normovoleacutemicas e hipervoleacutemicas nuacutemero de pacientes en cada grupo edad promedio nuacutemero de casos presentes en adultos mayores de 60 antildeos distribucioacuten seguacuten sexo nuacutemero de casos diagnosticados al ingreso y durante la internacioacuten concentracioacuten promedio de sodio plasmaacutetico valor de natremia mas baja obtenida porcentaje de pacientes que presentaron manifestaciones agudas y croacutenicas nuacutemero de muertes vinculada a hiponatremia


13

PACIENTES Y MEacuteTODOS

Se realizoacute un estudio observacional descriptivo cliacutenico prospectivo Se incluyeron todos los pacientes

internados en sala general de Cliacutenica Meacutedica del Hospital J B Alberdi durante un antildeo desde el 1ordm de Febrero de 2007 al 31 de Enero de 2008 mayores o igual a 18 antildeos que presentaron una concentracioacuten de sodio plasmaacutetico menor a 130 mEql previo al ingreso o desarrollado durante la internacioacuten Se utilizoacute como corte una concentracioacuten de sodio plasmaacutetico menor a 130 mEql debido a que se considera este valor de natremia como causante de hiponatremias cliacutenicamente significativas en pacientes hospitalizados [5]

Los datos fueron obtenidos de registros paralelos a la historia cliacutenica (ver Anexo 1) que incluyeron los siguientes paraacutemetros nuacutemero de identificacioacuten registro estadiacutea hospitalaria diagnoacutestico de ingreso patologiacuteas y estados asociados presentes previo a la internacioacuten patologiacuteas y estados asociados desarrollados durante la internacioacuten faacutermacos consumidos en periodo ambulatorio (hasta un mes previo) faacutermacos administrados durante la internacioacuten Se determinoacute analiacutetica plasmaacutetica y urinaria Na

+ plasmaacutetico K

+ plasmaacutetico osmolaridad

plasmaacutetica calculada tonicidad plasmaacutetica ACT glucemia uremia creatinina plasmaacutetica proteiacutenas totales albuacutemina Na

+ urinario K

+ urinario densidad urinaria acido uacuterico

Para determinacioacuten de la natremia se utilizoacute el meacutetodo del ion selectivo (equipo AADEEZENISE) con lo cual se descartaron las hiponatremias por hiperlipemia hiperproteinemia y paraproteinemias

En sospecha de SIADH se solicitoacute la determinacioacuten de TSH medida por quiomioluminiscencia (rango de referencia 035 a 55 mUI) al igual que el cortisol plasmaacutetico el cual fue determinado a las 800 horas (rango de

referencia 43 a 224 gdl) La concentracioacuten plasmaacutetica de aacutecido uacuterico fue medida por meacutetodo enzimaacutetico (rango de referencia 25 a 6 mgml)

Al examen fiacutesico se consideraron signos de deshidratacioacuten como marcadores de hipovolemia la presencia de sequedad mucosas signo del pliegue presencia de sed hipotensioacuten arterial presencia de till test positivo Como signos de sobrehidratacioacuten indicadores de hipervolemia se consideraron la presencia de ingurgitacioacuten yugular reflujo hepatoyugular edemas ascitis [18]

Se consideraron las hiponatremias seguacuten el tiempo de instalacioacuten en agudas aquellas que se presentaron con una evolucioacuten menor a 48 horas o presentaron un ritmo de descenso mayor a 05 mEqhora o 12 mEqdiacutea de sodio plasmaacutetico y croacutenicas a aquellas hiponatremias asintomaacuteticas o con tiempo de evolucioacuten mayor a 48 horas

Seguacuten su magnitud fueron clasificadas en moderadas entre 125 a 129 mEql severas entre 124 a 110 mEql y emergencia meacutedica menores a 110 mEql independientemente del tiempo de evolucioacuten [3]

Luego de la evaluacioacuten inicial los pacientes fueron clasificados seguacuten volemia en [18] Hipovoleacutemicos pacientes con evidencia cliacutenica de peacuterdida de volumen ausencia de ascitis o edema Normovoleacutemicos pacientes con ausencia de manifestaciones cliacutenicas y de peacuterdida yo secuestro de volumen

extracelular con ausencia de edema o ascitis Hipervoleacutemicos pacientes con presencia de edemas o ascitis con ausencia cliacutenica de peacuterdida de volumen

extracelular El ACT fue estimada con el peso del paciente que corresponde al 50 de este en mujeres y 60 en

hombres En pacientes mayores de 60 antildeos se consideroacute el 45 en mujeres y 50 en hombres [1130] La tonicidad plasmaacutetica calculada fue determinada con la siguiente foacutermula [12]

([Na+ plasmaacutetico (mEql)] x 2) + ([Glucosa plasmaacutetica (mgdl)]18)

La osmolaridad plasmaacutetica calculada se determinoacute con la siguiente foacutermula [12] ([Na

+ plasmaacutetico (mEql)] x 2) + ([Glucosa plasmaacutetica(mgdl)]18) + ([urea plasmaacutetica (mgdl)]56)

Se consideroacute hipotonicidad plasmaacutetica a valores menores a 270 mOsml normotonicidad plasmaacutetica a

valores entre 270 a 290 mOsml e hipertonicidad plasmaacutetica a valores mayor a 290 mOsml [31] En presencia de hiperglucemia se realizoacute correccioacuten de la natremia Por cada 100 mgdl sobre el nivel normal

de glucemia se produce un descenso de 16 mEqdiacutea de sodio [32] De esta forma se corrigioacute la natremia Na

+ corregido = Na

+ real (mEql) + (glucemia (mgdl) - 100) x 0016 [32]

Para el diagnoacutestico de SIADH fueron considerados los siguientes criterios presencia de hiponatremia e

hipoosmolaridad osmolaridad urinaria inapropiadamente alta (mayor a 100 mOsmkg H2O) sodio urinario mayor a 40 mEql normovolemia funcioacuten renal suprarrenal y tiroidea normal sin la utilizacioacuten de diureacuteticos [33] Los anexos 2 y 3 muestran el algoritmo diagnoacutestico y terapeacuteutico utilizado

Anaacutelisis estadiacutestico de los datos

Para el anaacutelisis de las variables cuantitativas se obtuvieron las medias desviacuteo estaacutendar liacutemites maacuteximo y miacutenimo Para las variables cualitativas nominales se realizaron distribucioacuten de frecuencias Para la comparacioacuten de variables cuantitativas con mas de dos grupos se utilizoacute anaacutelisis de la variancia (ANOVA) a un criterio de clasificacioacuten Para la comparacioacuten de variables nominales se empleoacute el test de chi cuadrado La realizacioacuten de graacuteficas y anaacutelisis de resultados fueron realizadas con un software adecuado [3435]


14

Buacutesqueda bibliograacutefica

Para la realizacioacuten de este trabajo y actualizacioacuten del tema se buscaron textos completos de ensayos cliacutenicos revisiones publicaciones originales y reportes de casos en bases de datos de publicaciones cientiacuteficas como Medline y LILACS Se utilizaron como palabras claves ldquohyponatremiardquo ldquodiagnosticrdquo ldquofluid therapyrdquo ldquoSIADHrdquo ldquovasopressinrdquo ldquotreatmentrdquo Tambieacuten se buscoacute informacioacuten en libros de fisiologiacutea humana y especializados en medio interno


15

RESULTADOS

Durante un antildeo de seguimiento desde el 1ordm de Febrero de 2007 a 31ordm de enero de 2008 ingresaron a la sala

de internacioacuten general del Hospital J B Alberdi 734 pacientes Se registraron 46 casos de hiponatremias considerando aquellas diagnosticadas al ingreso y las desarrolladas durante la internacioacuten siendo la prevalencia de hiponatremia de 627

De los 46 casos 3 resultaron sin posibilidad de clasificacioacuten por encontrarse las planillas con datos incompletos Por lo tanto se presentaraacuten los resultados sobre un total de 43 pacientes hiponatreacutemicos

De los 43 casos de hiponatremias un 5814 (25 casos) fue diagnosticada al ingreso del paciente y el

4186 (18 casos) desarrolloacute hiponatremia durante la internacioacuten (Ilustracioacuten 1) Para estas uacuteltimas se calculoacute el promedio de diacuteas en los cuales se diagnosticoacute la hiponatremia siendo de 1278 diacuteas (rango 2-47 diacuteas)

5814

4186 Al ingreso

Durante la internacioacuten

Ilustracioacuten 1 Porcentaje de casos de hiponatremia seguacuten momento de diagnoacutestico

Un 8372 (36 casos) de las hiponatremias se presentaron en hombres y un 1628 (7 casos) se presentaron en mujeres con una relacioacuten hombremujer de 514 (Ver Ilustracioacuten 2)

8372

1628

Masculino

Femenino

Ilustracioacuten 2 Porcentaje de casos totales de hiponatremia seguacuten sexo

La edad promedio para los hombres fue de 5729 antildeos (rango 25-86 antildeos) mientras que para las mujeres

fue de 5486 antildeos (rango 20-82 antildeos) tal como se observa en la Ilustracioacuten 3


16

Ilustracioacuten 3 Distribucioacuten de los casos de hiponatremia seguacuten la edad de presentacioacuten

En 39 pacientes (907) la hiponatremia evaluada seguacuten tonicidad plasmaacutetica fue hipotoacutenica y solo 4

(930) presentaron valores de tonicidad normal o aumentados Estos 4 casos tuvieron una hiponatremia secundaria a hiperglucemia por diabetes mellitus tipo II en 2 pacientes y a hiperglucemia por cetoacidosis diabeacutetica en los 2 restantes En ambos casos de hiponatremia secundaria a hiperglucemia la hiponatremia fue normotoacutenica (glucemia media 4145 mgdl mientras que en los 2 casos de hiponatremia secundaria a cetoacidosis diabeacutetica la hiponatremia fue hipertoacutenica justamente por valores de glucemia mayores (glucemia media 644 mgdl)

Las hiponatremias moderadas aquellas con sodio plasmaacutetico entre 125 y 129 mEql representaron el 5385

de los casos mientras que los casos que presentaron natremias menores a 124 mEql representaron el 4615 restante No hubo casos de natremias menores a 110 mEql Ver Ilustracioacuten 4

5385

4615

Moderadas

Severas

Ilustracioacuten 4 Distribucioacuten de las hiponatremias seguacuten concentracioacuten plasmaacutetica de sodio

Las hiponatremias hipotoacutenicas fueron hipervoleacutemicas en 18 pacientes (4615) normovoleacutemicas en 11

(2821) e hipovoleacutemicas en 10 (2564) tal como se observa en la Ilustracioacuten 5


17

2821

4615

2564

Normovoleacutemica

Hipervoleacutemica

Hipovoleacutemica

Ilustracioacuten 5 Clasificacioacuten de las hiponatremias hipotoacutenicas seguacuten volumen plasmaacutetico

De los 18 pacientes con hiponatremia hipotoacutenica hipervoleacutemica 6667 (12 casos) presentaron siacutendrome

asciacutetico edematoso 1111 (2 casos) presentaron insuficiencia cardiaca congestiva 1111 (2 casos) insuficiencia renal croacutenica 556 (1 caso) presentoacute ICC e IRC y un caso (556) un embarazo De los 12 casos de SAE todos secundarios a cirrosis de causa etiacutelica 8 casos (4444) fueron exclusivos de esta patologiacutea 3 casos (1667) presentaron ademaacutes como complicacioacuten del SAE insuficiencia renal aguda y un paciente (556) presentoacute siacutendrome hepatorrenal En la Tabla 7 e Ilustracioacuten 6 se detalla lo expuesto

Tabla 7 Etiologiacuteas de las hiponatremias hipervoleacutemicas Distribucioacuten de frecuencias

Patologiacutea Frecuencia absoluta (f)

Frecuencia relativa (fn)

Porcentaje ()

SAE por cirrosis etiacutelica 8 044 4444 SAE por cirrosis etiacutelica + IRA 3 017 1666 ICC 2 011 1111 IRC 2 011 1111 IRC + ICC 1 006 556 SAE hepatorenal 1 006 556 Embarazo 1 006 556

TOTAL 18 1 100


18

Ilustracioacuten 6 Etiologiacuteas de las hiponatremias hipervoleacutemicas Distribucioacuten de frecuencias

Dentro de los pacientes que presentaron hiponatremia hipotoacutenica normovoleacutemica el SIADH fue

diagnosticado en el 5454 (6 casos) mientras que en un 1818 (2 casos) se debieron a la administracioacuten de liacutequidos hipotoacutenicos especiacuteficamente dextrosa al 5 en voluacutemenes promedio de 1500 mldiacutea En un 1818 (2 casos) el valor de cortisol plasmaacutetico promedio fue de 65 mgdl Uno de estos pacientes presentaba como diagnoacutestico ACV isqueacutemico mientras que el otro presentaba adenocarcinoma de colon con metaacutestasis pulmonares En el 909 (1 caso) no pudimos encontrar etiologiacutea

El SIADH fue producido por ACV isqueacutemico meningoencefalitis mesotelioma pulmonar tumor epitelial de columna cervical NAC con derrame pleural y estreacutes vinculado a internacioacuten prolongada en un paciente con diagnoacutestico de colitis ulcerosa con varias intercurrencias meacutedicas Todos estos fueron casos individuales representando el 909 cada uno de ellos En la Tabla 8 e Ilustracioacuten 7 se detalla lo expuesto

Tabla 8 Etiologiacuteas de las hiponatremias normovoleacutemicas Distribucioacuten de frecuencias



Porcentaje ()

SIADH Alteraciones SNC

- ACV isqueacutemico 1 009 909 - Meningoencefalitis 1 009 909

Neoplasias - Mesotelioma pulmonar 1 009 909 - Ca de columna cervical 1 009 909

Patologiacutea pulmonar - NAC con derrame 1 009 909

Estreacutes Internacioacuten prolongada 1 009 909 Administracioacuten de liacutequidos hipotoacutenicos

2 018 1818

Hipocortisolismo 2 018 1818 Etiologiacutea desconocida 1 009 909

TOTAL 11 1 100


19

Ilustracioacuten 7 Etiologiacuteas de las hiponatremias normovoleacutemicas Distribucioacuten de frecuencias

En cuanto a las etiologiacuteas de las hiponatremias hipotoacutenicas hipovoleacutemicas un 40 (4 casos) fue producida

por escasa ingesta de liacutequidos (tres pacientes presentaron siacutendrome de abstinencia alcohoacutelica a lo cual puede sumarse sudoracioacuten importante un paciente presentoacute caacutencer de cabeza y cuello con baja ingesta de liacutequidos y soacutelidos)

El 30 de los pacientes (3 casos) tomaban diureacuteticos un 10 (1 caso) presentoacute IRA por NTA un 10 (1 caso) habiacutea recibido soluciones parenterales hipotoacutenicas de dextrosa al 5 en volumen importante y un paciente (10) presentoacute diarrea aguda En la Tabla 9 e Ilustracioacuten 8 se detalla lo expuesto

Tabla 9 Etiologiacuteas de las hiponatremias hipovoleacutemicas Distribucioacuten de frecuencias



Porcentaje ()

Escasa ingesta de liacutequidos 4 04 40 Diureacuteticos 3 03 30 IRA NTA 1 01 10 Administracioacuten de liacutequidos hipotoacutenicos

1 01 10

Diarrea aguda 1 01 10 TOTAL 10 1 100


20

Ilustracioacuten 8 Etiologiacuteas de las hiponatremias hipovoleacutemicas Distribucioacuten de frecuencias

Dentro de los faacutermacos consumidos previamente por los pacientes que potencialmente causaron

hiponatremia la furosemida representoacute el 3036 la espironolactona el 2678 los IECA y AINES el 1607 cada uno y laxantes el 1072 Ver Tabla 10

Tabla 10 Uso previo de faacutermacos que potencialmente causaron hiponatremia

Faacutermacos Nuacutemero de casos (n) Porcentaje ()

Diureacuteticos - Fursemida 17 3036 - Espironolactona 15 2678

AINE 9 1607 IECA 9 1607 Laxantes 6 1072

Haciendo mencioacuten a las caracteriacutesticas cliacutenicas y bioquiacutemicas de la hiponatremias hipotoacutenicas seguacuten

volemia los estados hipervoleacutemicos representaron el 4315 (18 casos) los normovoleacutemicos el 2821 (11 casos) y los hipovoleacutemicos el 2564 (10 casos)

La edad promedio en las hipervoleacutemicas fue de 5544 antildeos (rango 20-82) en las normovoleacutemicas de 5673 antildeos (rango 34-83) y en las hipovoleacutemicas de 6010 antildeos (rango 25-86)

El sexo masculino fue mas frecuente en los estados hipervoleacutemicos (4118) seguido de los normovoleacutemicos (3235) y de los hipovoleacutemicos (2647) El sexo femenino tambieacuten se presentoacute mas frecuentemente (80) en estados hipervoleacutemicos y en un 20 en estados hipovoleacutemicos No hubo ninguacuten caso de normovolemia en mujeres

De las hiponatremias diagnosticadas al ingreso fueron mas frecuentes las normovoleacutemicas (4286) seguida de las hipervoleacutemicas (3333) e hipovoleacutemicas (2381) En cambio durante la internacioacuten se diagnosticoacute mas frecuentemente la hiponatremia asociada a estados hipervoleacutemicas (6111) seguida de los cuadros hipovoleacutemicos (2778) y normovoleacutemicas (1111)

La natremia plasmaacutetica promedio expresada en mEql de los cuadros hipervoleacutemicos fue de 12596223

de 12591257 en los normovoleacutemicas y de 12713282 en los hipovoleacutemicos

La natremia mas baja obtenida fue de 12328410 en los cuadros hipervoleacutemicos de 12336441 en los

normovoleacutemicos y de 12570452 en los hipovoleacutemicos Las manifestaciones cliacutenicas agudas (5 casos en total) se presentaron en un 20 (1 caso) en los cuadros

hipervoleacutemicos y normovoleacutemicos y en un 60 (3 casos) en los hipovoleacutemicos Las manifestaciones cliacutenicas croacutenicas estuvieron presentes en 34 pacientes presentaacutendose con mas frecuencia (50) en los casos hipervoleacutemicos en el 2941 de los normovoleacutemicos y en un 2059 de los hipovoleacutemicos

Ninguacuten paciente fallecioacute por hiponatremia No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (ANOVA) cuando se compararon de forma

individual edad promedio [Na+]p y [Na

+]p maacutes bajo en cada uno de los grupos de volemia


21

Cuado se evaluoacute sexo diagnoacutestico al ingreso diagnoacutestico durante la internacioacuten y manifestaciones cliacutenicas agudas y croacutenicas respecto de su frecuencia en los diferentes grupos de volemia tampoco se hallaron diferencias estadiacutesticamente significativas (chi cuadrado) Ver Tabla 11 Ilustracioacuten 9 e Ilustracioacuten 10

Tabla 11 Caracteriacutesticas cliacutenicas y bioquiacutemicas de las hiponatremias hipotoacutenicas seguacuten volemia

Volemia

Hiper Normo Hipo p Pacientes n () 18 (4315) 11 (2821) 10 (2564) --- Edad promedio antildeos (rango) 5544 (20-82) 5673 (34-83) 6010 (25-86) ns Adulto gt60 antildeos n () 8 (4444) 5 (4546) 6 (60) --- Sexo n ()

- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns

- Femenino 4 (80) 0 (0) 1 (20) Diagnoacutestico n ()

- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns

- Durante la internacioacuten 11 (6111) 2 (1111) 5 (2778)

[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns

[Na+]p maacutes bajo (mediaDS) 12328 (410) 12336 (441) 12570 (452) ns

Manifestacioacuten cliacutenica n () - Aguda 1 (20) 1 (20) 3 (60)

ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)

Muerte por hiponatremia n () 0 (0) 0 (0) 0 (0) ---

ns no significativo pgt005

Test estadiacutestico empleado ANOVA chi cuadrado


22

Ilustracioacuten 9 A Distribucioacuten de pacientes seguacuten edad en los diferentes estados de volemia

B Distribucioacuten de natremias mas bajas obtenidas en los diferentes estados de volemia C Distribucioacuten de natremia promedio en los diferentes estados de volemia

La liacutenea horizontal indica la media de cada grupo


23

Ilustracioacuten 10 A la izquierda puede observarse la frecuencia de hiponatremias en ambos sexos seguacuten

volemia Al centro puede observarse la frecuencia de hiponatremias diagnosticadas al ingreso y durante la internacioacuten seguacuten volemia A la derecha se comparan las manifestaciones cliacutenicas agudas y croacutenicas

seguacuten volemia

Dentro de las manifestaciones cliacutenicas los 5 casos (100) que se presentaron con hiponatremia aguda

presentaron irritabilidad (4 casos) somnoliencia (3 casos) debilidad (2 casos) naacuteuseas y voacutemitos (2 casos) letargia (1 caso) desorientacioacuten (1 caso) y cefaleas (1 caso)

Por su parte dentro de los pacientes que presentaron hiponatremia croacutenica soacutelo 1 paciente (294) presentoacute somnoliencia irritabilidad e insomio mientras que el resto de las hiponatremias croacutenicas (9706) se presentoacute de forma asintomaacutetica


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DISCUSIOacuteN

El Hospital J B Alberdi es un hospital de mediana complejidad con 36 camas de internacioacuten uacutenicamente a cargo del servicio de cliacutenica meacutedica No se realizan intervenciones quiruacutergicas neuroquiruacutergicas obsteacutetricas uroloacutegicas o traumatoloacutegicas pudiendo recibir pacientes derivados de otros nosocomios de mayor complejidad para cuidados posquiruacutergicos fuera de cualquier patologiacutea aguda Esto tiene importancia porque explica el bajo nuacutemero de ingresos y explica que la severidad de las natremias halladas sea menor a la de otros hospitales Tambieacuten hay que mencionar el cierre de una de las salas durante dos meses por refaccioacuten

Seguacuten diferentes publicaciones la hiponatremia es la alteracioacuten electroliacutetica mas frecuentemente hallada en

pacientes internados tanto en sala general como en unidades de cuidados intensivos [110 1836] y en pacientes ambulatorios

En nuestro trabajo la prevalencia de hiponatremia menor a 130 mEql fue de 627 similar a las diferentes series publicadas donde se describe que las hiponatremias moderadas y severas aquellas menores a 130 mEql se presentaron entre el 1 al 7 de los pacientes hospitalizados [183]

La hiponatremia diagnosticada al ingreso representoacute un 5814 casos mientras que el 4186 de los casos restantes se desarrollaron durante la internacioacuten A diferencia de Roldaacuten y col quienes presentaron predominio de casos diagnosticados durante la internacioacuten (65) [37]

Un 8372 de los casos de hiponatremia se presentaron en hombres y un 1628 se presentaron en mujeres con una relacioacuten hombremujer de 514 relacioacuten que dista de la hallada por Arandia y col que fue del 101 [38]

La edad promedio para los hombres fue de 5729 antildeos (rango 25-86 antildeos) mientras que para las mujeres fue de 5486 antildeos (rango 20-82 antildeos) Analizando los pacientes mayores de 60 antildeos estos representan al 4872 de las hiponatremias hipotoacutenicas Se sabe que la edad es un factor de riesgo para el desarrollo de hiponatremia Es por eso que algunos autores la proponen como factor de riesgo independiente Miller y col encontraron que de 405 pacientes ambulatorios mayores de 65 antildeos 46 presentaron hiponatremia encontrando SIADH en 27 de ellos mientras que no hallaron causa en 7 pacientes que presentaban este uacuteltimo siacutendrome [39] La hiponatremia por SIADH observada en pacientes ancianos podriacutea deberse a que estos presentan una tendencia a desarrollar hiponatremia secundaria a una sensibilidad aumentada a estimular la liberacioacuten de AVP sumado a una dificultad en la capacidad de eliminar agua libre a nivel renal [4041]

El 907 de los pacientes presentaron hiponatremia hipotoacutenica causa mas frecuente de hiponatremia

cuando se evaluacutea la tonicidad plasmaacutetica como ocurre en lo descripto en la literatura [171918] El 465 de los pacientes presentoacute hiponatremia normotoacutenica e hipertoacutenica ambas producidas por

hiperglucemia La hiperglucemia de las hiponatremias normotoacutenicas presentaron una glucemia media de 4145 mgdl estos pacientes presentaban diabetes tipo II y el uacutenico hallazgo fue hiperglucemia En los casos de hiponatremias hipertoacutenicas la glucemia promedio fue de 644 mgdl producidas por cuadros de cetoacidosis diabeacutetica Como por cada 100 mgdl que aumenta la glucemia sobre el nivel normal se produce un descenso de 16 mEqdiacutea de sodio esto explica que luego de corregir la natremia medida estas se encontraran en valores normales y el aumento de la tonicidad plasmaacutetica se debioacute al aumento de la concentracioacuten de glucosa en sangre En los dos casos que presentaron solo hiperglucemia esta no fue lo suficientemente importante como para elevar la tonicidad plasmaacutetica

Cuando se analizaron las hiponatremias en funcioacuten de concentracioacuten plasmaacutetica de sodio un 5385 de los

pacientes presentaron hiponatremias moderadas (Na+ plasmaacutetico entre 125 y 129 mEql) y un 4615

presentaron hiponatremias severas (Na+ plasmaacutetico menor a 125 mEql)

De las hiponatremias hipotoacutenicas predominaron los estados hipervoleacutemicas los cuales representaron un

4615 seguidos de los normovoleacutemicas en un 2821 e hipovoleacutemicos en un 2564 Dentro de los estados hipervoleacutemicos el 6667 presentoacute como causa siacutendrome asciacutetico edematoso por

cirrosis etiacutelica En estos casos la causa mas comuacuten de hiponatremia es la dificultad que presentan estos pacientes en eliminar agua libre por rintildeones Sumado a esto presentan altos niveles plasmaacuteticos de AVP secundaria a estiacutemulos no osmoacuteticos como lo es la disminucioacuten del volumen arterial efectivo por vasodilatacioacuten esplaacutecnica Estaacute demostrado que la hiponatremia es comuacuten en pacientes con cirrosis y que su severidad es marcador de enfermedad avanzada que los pacientes presentan empeoramiento de su ascitis y un riesgo de


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muerte aumentado independiente del score MELD (V)

[42] Boyer describe que el 21 de los pacientes con cirrosis presentan natremias menores a 130 mEql [43] La hiponatremia en este contexto es difiacutecil de tratar siendo la restriccioacuten de liacutequidos una conducta apropiada El pronoacutestico de los pacientes con hiponatremia ascitis refractaria y siacutendrome hepatorrenal es extremadamente pobre

El 1111 presentaron ICC e igual porcentaje presentoacute IRC un 556 ambas patologiacuteas e igual porcentaje fue por embarazo En el caso de ICC y su relacioacuten con hiponatremia estaacute demostrado que la hiponatremia moderada es relativamente comuacuten en pacientes internados con ICC En el estudio ESCAPE [44]

(VI) sobre un total

de 433 pacientes internados por ICC un 23 presentoacute natremia menor a 135 mEql y de estos un 689 hiponatremia persistente La presencia de hiponatremia en estos pacientes estuvo asociada a alta mortalidad a los 6 meses cada 3 mEql de descenso del sodio plasmaacutetico presentaban un Hazard ratio (HR) de 123 (IC 95 105-143) tambieacuten hallaron un riesgo aumentado de mortalidad por cualquier causa (31vs16 HR 182) (p=004) de rehospitalizacioacuten por ICC (62vs43 HR 152) (p=003) y de muerte y rehospitalizacioacuten (73vs50 HR 154) (p=001) [45] En un anaacutelisis restrospectivo del estudio OPTIME-CHF

(VII) encontraron que

pacientes internados por empeoramiento de su ICC con sodio plasmaacutetico entre 132 y 135 mEql presentaron mayor nuacutemero de diacuteas de hospitalizacioacuten por causa cardiovascular y mayor mortalidad evaluada a los 60 diacuteas del ingreso [46] La fisiopatologiacutea de la hiponatremia estaacute asociada a un aumento del volumen plasmaacutetico y a la conocida estimulacioacuten simpaacutetica y del sistema renina-angiotensina-aldosterona que causa vasoconstriccioacuten retencioacuten de agua y sodio en estos pacientes Esto causa a su vez la dificultad para la excrecioacuten de agua la cual puede ser secundaria a niveles plasmaacuteticos elevados de AVP La continua perpetuacioacuten de este mecanismo altera auacuten mas el remodelado cardiaco [28] A su vez el tratamiento con diureacuteticos de asa en estos pacientes producen un balance negativo de sodio

La hiponatremia en la falla renal croacutenica generalmente se produce con filtrados glomerulares menores a 10 mlmin con filtrados mayores podriacutea deberse a un excesivo consumo de agua libre a estiacutemulos no osmoacuteticos que estimulen la liberacioacuten de AVP o al uso de diureacuteticos [47]

La hiponatremia en el embarazo estaacute asociada a un aumento de la volemia Las mujeres premenopaacuteusicas tienen a su vez un riesgo relativo 30 veces mayor (respecto de mujeres fuera de ese estado y hombres) de muerte y disfuncioacuten neuroloacutegica permanente por hiponatremia Esto podriacutea ser producido porque los esteroides sexuales inhiben los mecanismos de adaptacioacuten cerebral a la hiponatremia ademaacutes de presentar niveles mayores de AVP respecto de hombres vasoconstriccioacuten e hipoperfusioacuten cerebral [6]

Las hiponatremias hipotoacutenicas normovoleacutemicas se encuentran en el segundo lugar en orden de frecuencia en

nuestro trabajo con el 2821 En la mayoriacutea de los trabajos los estados normovoleacutemicos son la causa mas comuacuten de hiponatremia y dentro de ellos los estados no osmoacuteticos son los mas frecuentes representando el 97 [348] En nuestra experiencia las causas de SIADH fueron ACV meningoencefalitis mesotelioma pulmonar caacutencer de colon NAC administracioacuten de liacutequidos hipotoacutenicos e hipocortisolismo

El primer caso cliacutenico de SIADH fue presentado por Schwartz y col en 1957 quienes describieron dos pacientes con caacutencer de pulmoacuten que desarrollaron hiponatremia con natriuresis importante descubriendo mas tarde que se debiacutea a estimulacioacuten en la secrecioacuten de antidiureacutetica (ADH) hecho que fue confirmado en varios estudios El SIADH puede ser producido entre numerosas causas que ya se mencionaron anteriormente por un gran nuacutemero de neoplasias como tumores de SNC neoplasias hematoloacutegicas neoplasias intratoraacutecicas no pulmonares neoplasias de piel gastrointestinales ginecoloacutegicas caacutencer de mama de proacutestata y sarcomas En una serie de casos publicada por de Sorensen el SIADH ocurrioacute en un 3 de pacientes con caacutencer de cabeza y cuello (47 casos de 1696) en un 07 de pacientes con caacutencer de pulmoacuten a ceacutelulas no pequentildeas (3 casos de 427) y en un 15 de casos de caacutencer de pulmoacuten a ceacutelulas pequentildeas (214 casos de 1473) [49]

En pacientes oncoloacutegicos son frecuentes las alteraciones del medio interno y dentro de las alteraciones de la natremia se pueden hallar tanto hipernatremia como hiponatremia En ellos a su vez es muy frecuente la hipovolemia secundaria a una deplecioacuten de agua del LEC por excesivas peacuterdidas producidas por voacutemitos diarrea o ingesta baja de liacutequidos [50]

La hiponatremia es comuacuten en pacientes con enfermedad pulmonar afectando aproximadamente al 25 de los pacientes con neumoniacutea La presencia de hiponatremia aumenta significativamente el riesgo de muerte en

V Score MELD (Model for End Stage Liver Disease) modelo matemaacutetico de prediccioacuten de la sobrevida de una persona con

enfermedad hepaacutetica basado en valores de bilirrubina RIN y creatinina Es maacutes objetivo y maacutes preciso que la clasificacioacuten de Child-Pugh Va de 6 a 40 a menor puntaje mejor pronoacutestico MELD Score = 957 Ln(Creatinina) + 378 Ln(Bilirrbina) + 112 Ln(RIN) + 643 VI

ESCAPE Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness Estudio randomizado controlado disentildeado para evaluar la utilidad del cateacuteter en arteria pulmonar mas tratamiento meacutedico habitual vs tratamiento meacutedico solo Los pacientes presentaban ICC grado IV (clasificacion New York Heart Association ) causada por disfuncioacuten sistoacutelica con fraccioacuten de eyeccioacuten menor al 30 Otro de los puntos estudiados fue la importancia de la hiponatremia en pacientes ICC entre otras variables de importancia VII

OPTIME-CHF Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure Estudio randomizado con 949 pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica internados por empeoramiento de su ICC Se analizoacute la administracioacuten de milrinona IV vs placebo


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pacientes con NAC En un estudio multiceacutentrico realizado en 5 servicios de Cliacutenica Meacutedica del Aacuterea Metropolitana de Buenos Aires se encontroacute que el riesgo de fallecer por NAC fue significativamente mayor entre quienes presentaron hiponatremia diagnosticada tanto al ingreso como en la internacioacuten [51] Probablemente la hipoxia producida por las alteraciones pulmonares produzca descenso de la perfusioacuten cerebral y dantildeo neuronal La adaptacioacuten del cerebro a la hiponatremia requiere de la actividad de la bomba Na

+K

+ ATPasa la cual depende a

su vez del ATP generado el cual en condiciones de hipoxia no se genera y se altera todo el mecanismo de adaptacioacuten [6] Como se puede observar esta combinacioacuten de hiponatremia y de hipoxemia es mas deleteacuterea si se combinan ambas causas

En los casos de dantildeo cerebral por muacuteltiples causas incluidos los ACV [52] y meningoencefalitis la hiponatremia por SIADH puede producirse por redistribucioacuten o alteracioacuten en los osmoreceptores hipotalaacutemicos Tambieacuten el siacutendrome de sal cerebral puede conducir a hiponatremia La presencia de hiponatremia ha sido reportada en un 7 a 32 de los pacientes con meningitis series que se remiten en su mayoriacutea a pacientes pediaacutetricos

La hiponatremia debida a la administracioacuten de liacutequidos hipotoacutenicos fue del 1818 en las normovoleacutemicas y del 10 en las hipovoleacutemicas Praacutecticamente todos los pacientes internados corren el riesgo de desarrollar hiponatremia por los numerosos estiacutemulos capaces de estimular la secrecioacuten de AVP Si a esto se le suma la administracioacuten de liacutequidos hipotoacutenicos empeora aun mas la situacioacuten La administracioacuten de este tipo de liacutequidos es responsable del 30 de la hiponatremia en pacientes hospitalizados Lamentablemente estas soluciones son ampliamente utilizadas tanto en la poblacioacuten pediaacutetrica como adulta siendo mas frecuentes en los postoperatorios en general [5354] y en soluciones parenterales La solucioacuten mas prescripta fue NaCl 045 con 20 mEql KCl en dextrosa al 5 en un estudio realizado en Universidad de Pittsburg En el Reino Unido la solucioacuten mas prescripta fue NaCl 018 en dextrosa 4 mientras que en Brasil fue mas frecuente dextrosa 5 [6] Esta hiponatremia adquirida en el hospital puede ser letal habieacutendose reportado casos de muerte o alteraciones neuroloacutegicas importantes tanto en nintildeos como adultos [6]

La insuficiencia suprarrenal o auacuten los niveles plasmaacuteticos de cortisol proacuteximos al liacutemite interior de la normalidad pueden producir hiponatremia En pacientes enfermos se esperariacutea encontrar por el contrario que los valores de cortisol aumenten o se encuentren en el liacutemite superior de la normalidad por el estreacutes que estaacute sufriendo Es muy importante detectar ambas situaciones ya que la administracioacuten exoacutegena de cortisol mejora la natremia

La furosemida y la espironolactona son los diureacuteticos mas comuacutenmente utilizados en el tratamiento de la

ascitis en pacientes con cirrosis La furosemida inhibe la reabsorcioacuten de NaCl en la rama ascendente gruesa del asa de Henle por inhibir el cotrasportador Na

+ K

+ 2Cl

- localizado en la cara luminal de la membrana celular sin

presentar efectos en la neurona distal La furosemida tiene una alta potencia natriureacutetica debido a que el 30 a 50 del sodio filtrado se reabsorbe a nivel proximal A su vez esta droga aumenta la siacutentesis de prostaglandinas E2 las cuales inhiben la reabsorcioacuten de sodio en el asa de Henle [42] La espironolactona es un antagonista competitivo en los tuacutebulos distales de la aldosterona Esta uacuteltima estimula la insercioacuten de canales de sodio en la membrana celular y del trasportador Na

+K

+ ATPasa los cuales producen extrusioacuten de sodio desde el espacio

intracelular al intersticial peritubular Cuando se dan en forma conjunta aumenta el efecto natriureacutetico [42] En nuestro trabajo la fursemida representoacute el 3036 de los faacutermacos consumidos que potencialmente

causaron hiponatremia la espironolactona el 2678 los IECA y AINES el 1607 cada uno y laxantes el 1072 En el caso de los IECA la hiponatremia se produce por inhibicioacuten del sistema renina-angiotensina-aldosterona Los AINES por su parte inhiben la siacutentesis de prostaglandinas las cuales inhiben la reabsorcioacuten de sodio en el asa de Henle como se mencionoacute anteriormente

La mayoriacutea de las muertes o disfuncioacuten neuroloacutegica derivadas de encefalopatiacutea por hiponatremia tanto en

nintildeos como en adultos ocurren en pacientes en estado postoperatorio Estos pacientes en estado postoperatorio tienen numerosos estiacutemulos no osmoacuteticos de secrecioacuten de AVP como deplecioacuten de volumen subcliacutenico dolor naacuteusea o voacutemitos estreacutes terceros espacios algunos [6] Otra causa de disfuncioacuten osmoacutetica es la mielinolisis osmoacutetica

No ha ocurrido muerte por hiponatremia en nuestro trabajo


27

CONCLUSIONES

La hiponatremia es la alteracioacuten electroliacutetica mas frecuentemente hallada en pacientes internados El conocimiento de su fisiopatologiacutea es esencial para poder comprender su expresioacuten en los diferentes siacutendromes Asiacute se podraacute realizar entonces un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico correcto de esta alteracioacuten Las estadiacutesticas presentadas en este trabajo representan a las caracteriacutesticas cliacutenicas observadas en pacientes internados en un hospital de mediana complejidad explicando esto uacuteltimo la ausencia de emergencias meacutedicas como forma de presentacioacuten o evolucioacuten de las hiponatremias La distribucioacuten de causas no distan de las publicadas en la literatura


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AGRADECIMIENTOS

A todos los residentes que colaboraron diariamente en la recoleccioacuten de datos de los pacientes internados Virginia Tassi Ricardo Coloccini Carolina Tardio Javier Severini y Alejandra Canals

A mi residente superior Georgina Grossi por su presencia constante A mis instructores de residencia en el Hospital J B Alberdi Jorge Aacutelvarez Fabiaacuten Trivissono y Daniel Dahiacute

por su apoyo en la realizacioacuten de este proyecto A los Jefes de Servicio Julio Miljevic y Rauacutel Bortolozzi por permitirme la realizacioacuten de este trabajo Al Jefe del Laboratorio de Anaacutelisis Bioquiacutemicos del hospital Gustavo Fussarolli y a todo el equipo por su

colaboracioacuten constante en la determinacioacuten de los paraacutemetros bioquiacutemicos requeridos y en la buacutesqueda de registros de determinaciones bioquiacutemicas

A mi instructor de residencia del Hospital de Emergencia Dr Clemente Alvarez Gabriel Aranalde por brindarme sus conocimientos sobre medio interno diacutea a diacutea

Al Dr Horacio Adrogueacute por su colaboracioacuten en la interpretacioacuten de algunos casos cliacutenicos en el marco del II Congreso Internacional de Medicina Interna para el Litoral Argentino 2007

Al Dr Lucas Brun por su colaboracioacuten en el proyecto y el trabajo Por alentarme diacutea a diacutea a la realizacioacuten de estas actividades a pesar de las dificultades

Nuevamente al Jefe de Servicio de Cliacutenica Meacutedica del Hospital J B Alberdi y director del presente trabajo


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ABREVIATURAS

g microgramo ACT Agua corporal total ADH Antidiureacutetica AMP Adenosin monofosfato ciacuteclico AQP2 aquaporina AVP Arginina vasopresina dl decilitro FDA Food and Drug Administration HTE Hipertensioacuten endocraneana ICC Insuficiencia cardiacuteaca congestiva IRA Insuficiencia renal aguda IRC Insuficiencia renal croacutenica L litro LEC Liacutequido extracelular LIC Liacutequido intracelular mEq miliequivalente mg miligramo ml mililitro mOsm miliosmolar mUI miliunidades Na Sodio pg picogramo SAE Siacutendrome asciacutetico edematoso SIADH Siacutendrome de secrecioacuten inapropiada de hormona antidiureacutetica SIAD Siacutendrome de antidiuresis inapropiada SNC Sistema nervioso central SNG Sonda nasogaacutestrica


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32

45

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Aranalde G Hiponatremias Hospitalarias Rev Meacuted Rosario 200369(2)83-96


2

IacuteNDICE

INTRODUCCIOacuteN 3

Fisiologiacutea 3

Agua corporal 3

Composicioacuten del plasma y del liacutequido intersticial 4

Composicioacuten del LIC 4

Tonicidad plasmaacutetica u osmolaridad efectiva 4

Osmolaridad plasmaacutetica 5

Gap osmolar 5

Balance de agua del organismo 5

Mecanismos homeostaacuteticos 5

Arginina vasopresina 5 Severidad de la hiponatermia 6

Hiponatremia seguacuten tonicidad plasmaacutetica 6

Causas 7

Manifestaciones cliacutenicas 6

Tratamiento 9

OBJETIVOS 12

PACIENTES Y MEacuteTODOS 13

Anaacutelisis estadiacutestico de los datos 13

Buacutesqueda bibliograacutefica 14

RESULTADOS 15

DISCUSIOacuteN 24

CONCLUSIONES 37

AGRADECIMIENTOS 27

REFERENCIAS 30


3

INTRODUCCIOacuteN











Fisiologiacutea






4





Agua total 100

Intracelular 55


425 20 75 75 75

Transcelular 25




+ el Ca

2+ y el Mg







LIC mEql H2O

Na+ 142 153 145 10

K+

4 43 41 159 Ca

2+ 25 27 24 1

Mg2+

1 11 1 40 Total 1495 1611 1525 209

Cl

- 104 112 117 3

HCO3-





+K


+ y el


(Na+









5






















6















7













Causas








mEql





+

20 mEql



20 mEql



8

mEql












HIV







9







Tratamiento










(mEq de Na+





10
























+ urinario)Na






11





















12

OBJETIVOS










13





+ plasmaacutetico K



+ urinario K


















+ corregido = Na







14




15

RESULTADOS






5814

4186 Al ingreso




8372

1628

Masculino

Femenino





16






5385

4615

Moderadas

Severas





17

2821

4615

2564

Normovoleacutemica

Hipervoleacutemica

Hipovoleacutemica







Porcentaje ()


TOTAL 18 1 100


18








Porcentaje ()






2 018 1818


TOTAL 11 1 100


19








Porcentaje ()


1 01 10



20






















21



Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





22





23



seguacuten volemia





24

DISCUSIOacuteN


















25




(VI) sobre un total
















26


+K








+ K

+ 2Cl



+K








27

CONCLUSIONES



28

AGRADECIMIENTOS










29

ABREVIATURAS



30

REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







10
















31

24























32

45












3

INTRODUCCIOacuteN











Fisiologiacutea






4





Agua total 100

Intracelular 55


425 20 75 75 75

Transcelular 25




+ el Ca

2+ y el Mg







LIC mEql H2O

Na+ 142 153 145 10

K+

4 43 41 159 Ca

2+ 25 27 24 1

Mg2+

1 11 1 40 Total 1495 1611 1525 209

Cl

- 104 112 117 3

HCO3-





+K


+ y el


(Na+









5






















6















7













Causas








mEql





+

20 mEql



20 mEql



8

mEql












HIV







9







Tratamiento










(mEq de Na+





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+ urinario)Na






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OBJETIVOS










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+ plasmaacutetico K



+ urinario K


















+ corregido = Na







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RESULTADOS






5814

4186 Al ingreso




8372

1628

Masculino

Femenino





16






5385

4615

Moderadas

Severas





17

2821

4615

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Normovoleacutemica

Hipervoleacutemica

Hipovoleacutemica







Porcentaje ()


TOTAL 18 1 100


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Porcentaje ()






2 018 1818


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Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





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seguacuten volemia





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DISCUSIOacuteN


















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(VI) sobre un total
















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+K








+ K

+ 2Cl



+K








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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







10
















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4





Agua total 100

Intracelular 55


425 20 75 75 75

Transcelular 25




+ el Ca

2+ y el Mg







LIC mEql H2O

Na+ 142 153 145 10

K+

4 43 41 159 Ca

2+ 25 27 24 1

Mg2+

1 11 1 40 Total 1495 1611 1525 209

Cl

- 104 112 117 3

HCO3-





+K


+ y el


(Na+









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Causas








mEql





+

20 mEql



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HIV







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Tratamiento










(mEq de Na+





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+ urinario)Na






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OBJETIVOS










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+ plasmaacutetico K



+ urinario K


















+ corregido = Na







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RESULTADOS






5814

4186 Al ingreso




8372

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Masculino

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5385

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Moderadas

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Normovoleacutemica

Hipervoleacutemica

Hipovoleacutemica







Porcentaje ()


TOTAL 18 1 100


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Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





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seguacuten volemia





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DISCUSIOacuteN


















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(VI) sobre un total
















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+K








+ K

+ 2Cl



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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







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+ plasmaacutetico K



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4186 Al ingreso




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Masculino

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Moderadas

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Normovoleacutemica

Hipervoleacutemica

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Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





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DISCUSIOacuteN


















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REFERENCIAS



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Masculino

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Normovoleacutemica

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- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





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seguacuten volemia





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DISCUSIOacuteN


















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(VI) sobre un total
















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+K








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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







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+ plasmaacutetico K



+ urinario K


















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RESULTADOS






5814

4186 Al ingreso




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Masculino

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Normovoleacutemica

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- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





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DISCUSIOacuteN


















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+K








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ABREVIATURAS



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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







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+ plasmaacutetico K



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RESULTADOS






5814

4186 Al ingreso




8372

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Masculino

Femenino





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Moderadas

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Normovoleacutemica

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- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



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REFERENCIAS



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- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



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+ urinario K


















+ corregido = Na







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RESULTADOS






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4186 Al ingreso




8372

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Masculino

Femenino





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5385

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Moderadas

Severas





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2821

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Normovoleacutemica

Hipervoleacutemica

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Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





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seguacuten volemia





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ABREVIATURAS



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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







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OBJETIVOS










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+ plasmaacutetico K



+ urinario K


















+ corregido = Na







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RESULTADOS






5814

4186 Al ingreso




8372

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Masculino

Femenino





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5385

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Moderadas

Severas





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2821

4615

2564

Normovoleacutemica

Hipervoleacutemica

Hipovoleacutemica







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TOTAL 18 1 100


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Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



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+K








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CONCLUSIONES



28

AGRADECIMIENTOS










29

ABREVIATURAS



30

REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







10
















31

24























32

45












12

OBJETIVOS










13





+ plasmaacutetico K



+ urinario K


















+ corregido = Na







14




15

RESULTADOS






5814

4186 Al ingreso




8372

1628

Masculino

Femenino





16






5385

4615

Moderadas

Severas





17

2821

4615

2564

Normovoleacutemica

Hipervoleacutemica

Hipovoleacutemica







Porcentaje ()


TOTAL 18 1 100


18








Porcentaje ()






2 018 1818


TOTAL 11 1 100


19








Porcentaje ()


1 01 10



20






















21



Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





22





23



seguacuten volemia





24

DISCUSIOacuteN


















25




(VI) sobre un total
















26


+K








+ K

+ 2Cl



+K








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CONCLUSIONES



28

AGRADECIMIENTOS










29

ABREVIATURAS



30

REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







10
















31

24























32

45












13





+ plasmaacutetico K



+ urinario K


















+ corregido = Na







14




15

RESULTADOS






5814

4186 Al ingreso




8372

1628

Masculino

Femenino





16






5385

4615

Moderadas

Severas





17

2821

4615

2564

Normovoleacutemica

Hipervoleacutemica

Hipovoleacutemica







Porcentaje ()


TOTAL 18 1 100


18








Porcentaje ()






2 018 1818


TOTAL 11 1 100


19








Porcentaje ()


1 01 10



20






















21



Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





22





23



seguacuten volemia





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DISCUSIOacuteN


















25




(VI) sobre un total
















26


+K








+ K

+ 2Cl



+K








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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



30

REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







10
















31

24























32

45












14




15

RESULTADOS






5814

4186 Al ingreso




8372

1628

Masculino

Femenino





16






5385

4615

Moderadas

Severas





17

2821

4615

2564

Normovoleacutemica

Hipervoleacutemica

Hipovoleacutemica







Porcentaje ()


TOTAL 18 1 100


18








Porcentaje ()






2 018 1818


TOTAL 11 1 100


19








Porcentaje ()


1 01 10



20






















21



Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





22





23



seguacuten volemia





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DISCUSIOacuteN


















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(VI) sobre un total
















26


+K








+ K

+ 2Cl



+K








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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



30

REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







10
















31

24























32

45












15

RESULTADOS






5814

4186 Al ingreso




8372

1628

Masculino

Femenino





16






5385

4615

Moderadas

Severas





17

2821

4615

2564

Normovoleacutemica

Hipervoleacutemica

Hipovoleacutemica







Porcentaje ()


TOTAL 18 1 100


18








Porcentaje ()






2 018 1818


TOTAL 11 1 100


19








Porcentaje ()


1 01 10



20






















21



Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





22





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seguacuten volemia





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DISCUSIOacuteN


















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(VI) sobre un total
















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+K








+ K

+ 2Cl



+K








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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



30

REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







10
















31

24























32

45












16






5385

4615

Moderadas

Severas





17

2821

4615

2564

Normovoleacutemica

Hipervoleacutemica

Hipovoleacutemica







Porcentaje ()


TOTAL 18 1 100


18








Porcentaje ()






2 018 1818


TOTAL 11 1 100


19








Porcentaje ()


1 01 10



20






















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Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





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seguacuten volemia





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DISCUSIOacuteN


















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(VI) sobre un total
















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+K








+ K

+ 2Cl



+K








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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







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17

2821

4615

2564

Normovoleacutemica

Hipervoleacutemica

Hipovoleacutemica







Porcentaje ()


TOTAL 18 1 100


18








Porcentaje ()






2 018 1818


TOTAL 11 1 100


19








Porcentaje ()


1 01 10



20






















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Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





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seguacuten volemia





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DISCUSIOacuteN


















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(VI) sobre un total
















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+K








+ K

+ 2Cl



+K








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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







10
















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18








Porcentaje ()






2 018 1818


TOTAL 11 1 100


19








Porcentaje ()


1 01 10



20






















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Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





22





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seguacuten volemia





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DISCUSIOacuteN


















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(VI) sobre un total
















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+K








+ K

+ 2Cl



+K








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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







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Porcentaje ()


1 01 10



20






















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Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





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seguacuten volemia





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DISCUSIOacuteN


















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(VI) sobre un total
















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+K








+ K

+ 2Cl



+K








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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







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Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





22





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seguacuten volemia





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DISCUSIOacuteN


















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(VI) sobre un total
















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+K








+ K

+ 2Cl



+K








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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







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Volemia


- Masculino 14 (4118) 11 (3235) 9 (2647) ns


- Al ingreso 7 (3333) 9 (4286) 5 (2381) ns


[Na+]p (mediaDS) 12596 (223) 12591 (257) 12713 (282) ns



ns - Croacutenica 17 (50) 10 (2941) 7 (2059)





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seguacuten volemia





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DISCUSIOacuteN


















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(VI) sobre un total
















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+K








+ K

+ 2Cl



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



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Med 1985 78 897-02 3







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seguacuten volemia





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(VI) sobre un total
















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+K








+ K

+ 2Cl



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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



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Med 1985 78 897-02 3







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seguacuten volemia





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DISCUSIOacuteN


















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(VI) sobre un total
















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+K








+ K

+ 2Cl



+K








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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







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DISCUSIOacuteN


















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(VI) sobre un total
















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+K








+ K

+ 2Cl



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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







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(VI) sobre un total
















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+K








+ K

+ 2Cl



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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







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+K








+ K

+ 2Cl



+K








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CONCLUSIONES



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AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







10
















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CONCLUSIONES



28

AGRADECIMIENTOS










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ABREVIATURAS



30

REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







10
















31

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32

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AGRADECIMIENTOS










29

ABREVIATURAS



30

REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







10
















31

24























32

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ABREVIATURAS



30

REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







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32

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REFERENCIAS



Med 1985 78 897-02 3







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porcentaje casos hiponatremias en función del total de pacientes

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