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NMERO DE EXPEDIENTE NMERO Y FECHA DE RESOLUCIN

1

PLANTILLA 1. ORGANIZACIN DEL COMIT FORMULADOR

NMERO DE EXPEDIENTE

COMIT FORMULADOR

NOMBRE CARGO RESPONSABILIDAD

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REGISTRO DE INFORMACIN GENERAL DEL USUARIO

RAZN SOCIAL

NMERO DEIDENTIFICACINTRIBUTARIA NIT

DATOS DELREPRESENTANTELEGAL

DATOS DE CONTACTO

VEREDA(S)MUNICIPIO(S)MATRCULAINMOBILIARIACDULA CATASTRAL

CAUDALCONCESIONADOPOR PUNTO DECAPTACIN (l/s)

COSTOS DE PRESTACINDEL SERVICIO

Nombre:

Direccin:

Nombre:

Direccin:

Cdula de Ciudadana:

Correo electrnico:

Cdula de Ciudadana:

Correo electrnico:

Telfono:

Fax:

Telfono:

Fax:

Punto de captacin 1Nombre o Nmero:Total otorgago(L/S): Uso domstico (L/S): Uso pecuario (L/S): Uso riego (L/S):

Otro(s) uso(s): Total concesionado (L/S):

Horas de bombeo (h/da): Tipo de fuente:Punto de captacin 2Nombre o Nmero:Total otorgago: Uso domstico: Uso pecuario: Uso riego:

Otro(s) uso(s): Total concesionado para ese uso:

Horas de bombeo (h/da): Tipo de fuente:

Estrato o sector:Estrato 1Estrato 2Estrato 3Estrato 4Estrato 5Estrato 6

Tarifa bsica o cargo fijo Valor ($/mes o bimestre)

Consumo bsico Valor ($/mes)

Otro

PLANTILLA 2. INFORMACIN GENERAL DEL USUARIO

2

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PLANTILLA 3. SISTEMA DE ABASTECIMIENTO

INVENTARIO Y ANLISIS DE INFRAESTRUCTURA

COMPONENTE BIOFISCO DE ABASTECIMEINTO

Estado: Bueno Regular MaloDescripcin: (Debe incluir materiales, dimensiones, caractersticas como vlvulas, cajas de inspeccin, toda instrumentacin presente en el tramo)

Estado: Bueno Regular Malo

Descripcin: (Debe incluir materiales y dimensiones)

Estado: Bueno Regular Malo

Descripcin: (Debe incluir materiales, dimensiones, caractersticas como vlvulas, cajas de inspeccin, toda instrumentacin presente en el tramo)

3

ADUCCIN

BOCATOMA

CONDUCCIN

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ALMACENAMIENTO

DISTRIBUCIN

Estado: Bueno Regular Malo

Descripcin: (Debe incluir materiales y dimensiones)

Estado: Bueno Regular Malo

Estado: Bueno Regular Malo

Descripcin: (Debe incluir materiales, dimensiones, caractersticas como flotadores)

Descripcin: (Debe incluir materiales, dimensiones, caractersticas como vlvulas, cajas de inspeccin, toda instrumentacin presente en el tramo)

TRATAMIENTO (PTAP)

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Nmero de unidades de macromedicin instaladas (Artculo 146 Ley 142 de 1994)

Nmero de unidades de macromedicin instaladas en funcionamiento

Marque con una X donde estn ubicados los macromedidores.

Captacin

Entrada PTAP

Salida PTAP

Entrada Almacenamiento

OtraObservaciones:

MicromedicinNmero de suscriptores con unidades de micromedicin instaladas

Nmero de unidades de micromedicin instaladas en funcionamiento

Se registran los consumos de los medidores?

Se factura a partir de la lectura de los mismos?

Si

Si

No

No

Observaciones:

PLANTILLA 4. INVENTARIO Y ANLISIS DE INFRAESTRUCTURA

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PLANTILLA 5. COMPONENTE SOCIAL

Nmero de suscriptores del sistemaArtculo 11 Ley 373 de 1997

Nmero de suscriptores ruralesNmero de suscriptores urbano.

Nmero total de animales que manejan los suscriptores en el ao

Bovinos

Ovinos

Porcinos

Caprinos

Aves

Total

PLANTILLA 6. COMPONENTE ECONMICO

Presupuesto destinado para la ejecucin del PUEAAel total del presupuesto del PUEAA ser la sumatoriafinal de todos los valores de sus siete(7) proyectos

$

Valor solicitado por Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible

Recursos propios Alianzas o convenios Recursos pblicos

DURACIN O FRECUENCIA DE LA ACTIVIDAD

COSTOESCRIBA EL VALOR

PLANTILLA 7. REDUCCIN DE PRDIDAS DE AGUA

ACTIVIDAD:

PARTE 1. ESTADO ACTUAL EN PRDIDAS DE AGUA

Dnde identifica fugas o desperdicios de agua en su acueducto?

Responda marcando con una X, puede elegir ms de una opcin

Captacin

Tanques de almacenamiento

Planta de tratamiento

Tuberas de conduccin de agua

Tanque desarenador Todos los anteriores

PARTE 2. ACTIVIDADES A REALIZAR

Recuerde!Para un correcto seguimiento al cumplimiento de sus actividades ejecutadas, guarde evidencia

(fotos, facturas de compra), con la cual se soporte el desarrollo de estas.

SE VA A REALIZAR?Escoja marcando con

una X

Verificacin del estado y/ocambio de mangueras y tuberas.

Instalacin de flotadoresen tanques.

Mantenimiento de llaves, registrosy aparatos sanitarios.

Campaas educativas en tipspara reducir las prdidas de agua enel sistema, dirigidas a los empleadosy suscriptores del acueducto.

Si se va a realizar No se va a realizar Ya se realiz

Si se va a realizar

No se va a realizar

Impermeabilizacin de tanquesde almacenamiento.

Si se va a realizar No se va a realizar Ya se realiz

Si se va a realizar

No se va a realizar

Si se va a realizar

No se va a realizar

Cada mes Cada dos meses Cada tres mesesCada seis meses

Al primer ao Al segundo ao Al tercer aoAl cuarto aoAl quinto ao

Al primer ao Al segundo ao Al tercer aoAl cuarto aoAl quinto ao

Una vez al ao

Cada seis meses

Cada mes Cada dos meses Cada tres meses

Otra:

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PLANTILLA 7.1 META E INDICADOR DEL PROYECTO DE REDUCCIN DE PRDIDAS

Marque con una X la meta que segn la capacidad operativa y financiera del acueducto puede cumplir durante la ejecucin de este proyecto:

Seleccione con una X META INDICADOR

Reduccin del 1% de las prdidas anuales en el acueducto

Reduccin del 2% de las prdidas anuales en el acueducto

Reduccin del 3% de las prdidas anuales en el acueducto

Reduccin del 4% de las prdidas anuales en el acueducto

Reduccin del 5% de las prdidas anuales en el acueducto

Corregir el 100% de las fugas detectadas anualmente

en el sistema

=Agua de entrada-Agua de salida

Agua de entradax 100

=Agua de entrada-Agua de salida

Agua de entradax 100

=Fugas reparadas al aoFugas detectadas al ao

x 100

=Agua de entrada-Agua de salida

Agua de entradax 100

=Agua de entrada-Agua de salida

Agua de entradax 100

=Agua de entrada-Agua de salida

Agua de entradax 100

8

PORCENTAJE DE PERDIDAS

PORCENTAJE DE PERDIDAS

PORCENTAJE DE PERDIDAS

PORCENTAJE DE PERDIDAS

PORCENTAJE DE PERDIDAS

PORCENTAJE DE CORRECIN DE FUGAS

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PARTE 1. ESTADO ACTUAL EN USO DE AGUAS LLUVIAS Y RESO DE AGUA

Responda marcando con una X, puede elegir ms de una opcinLos suscriptores del acueducto utilizan el agua lluvia en las actividades que realizan?

NoSI

PLANTILLA 8. USO DE AGUAS LLUVIAS Y RESO DE AGUAS

Aseo de la infraestructuraRiego en las actividades de suscriptores

OtraSanitario Lavado de tanques

Dnde?

Cuales?

Otra

Cmo recolectan y almacenan el agua lluvia?

Techos y canaletas

Reservorios de agua Canecas, tinas, baldes

Canales en tierra Tanques de almacenamiento

Cuales?

Otro

Realizan algn tratamiento al agua lluvia recolectada?

Aireacin Filtracin Cubrimiento de tanques de almacenamiento

Cual?

NoSI

9

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