hiponatremias dr. gustavo r2 nefrología

ALTERACIONES SODIO

GUSTAVO DIAZ NUÑEZ

Residente de Nefrología

HRL - UNPRG

90% de los solutos osmóticamente activos, sus variaciones de concentracion repercuten en el LEC

Todas las sales de Na se filtran glomerularmente con reabsorcion de 96- 99%.

Dependiendo de la ingesta de sodio, son excretados entre 150 y 1.000 mEq diarios

1/3 del Na no esta disponible para intercambio. A nivel oseo y tejido conectivo.

REGULACION SODIO

Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

REGULACION SODIO

• se reabsorbe el 65% de sodio el Na se trasnporta por cotransporte con glucosa aminoacidos y otros solutos,

Primera mitad

• lo hace contra transporte eliminando H

Segunda mitad:

Túbulo Contorneado Proximal

REGULACION SODIO


Porción gruesa Asa Henle Túbulo Contorneado Distal

REGULACION SODIO


Túbulo Colector

REGULACION SODIO

REGULACION HORMONAL

REGULACION HORMONAL

Al haber expansion de la auricula cardiaca, y vasodilatacion por alto volumen, se secretan peptido

natriuretico que bloquea la renina y la reabsorcion de agua y sodio en los tubulos colectores.

REGULACION HORMONAL


HIPONATREMIA

Concentración de sodio sérico <135 mmol/L

• Hiponatremia leve: ................125-135 mmol/L• Hiponatremia moderada: ......115-124 mmol/L• Hiponatremia grave: ..................< 115 mmol/L

HIPONATREMIA

Determinar Osmolaridad

OsmP = Na × 2 + Glucosa/18 + BUN/2.8

Osmu = ( Na + K ) x 2 + BUN/2.8

VRPlasmatica: 280-295 mosm/l


CLASIFICACION


Glucosa Manitol

GlicinaGenera un

desplazamiento de agua del

compartimiento IC al EC

Dilución

NA SERICO DISMINUYE 1.6MEQ POR CADA 100MG/DL DE GLUCOSA

HIPERTÓNICA

ISOTÓNICAAgua 93% Solidos 7%

• Hiperlipidemia• Hiperproteinemia• Mieloma multiple• Macrogoblulinemia Waldestrom

HIPONATREMIA HIPOTONICA

Hiponatremia Hipotónica

Hipovolémica Isovolémica Hipervolémica

NaU: >20mEqOsmU >600mosm

HIPONATREMIA ISOVOLÉMICA


HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA

HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA

NaU: >20mEq/LFENa <1%OsmU: >600mosm/LDensidad: >1020


CLÍNICA

Hipovolémica Hipervolémica Euvolémica-Signos de deshidratación.

Excesiva pérdida de agua

-Agregados respiratorios- S3-Ingurgitación yugular-Edema-Ascitis

Exceso de retención de sodio y agua libre

Pacientes que no presenten signos de hipo o hipervolemia

- Osmu > Osmp

- Nau > 20 mmol/l

• gastrointestinales

125-130 mEq/L:

• Síntomas Neurológicos: nauseas, vomito, debilidad muscular, cefalea, convulsiones, somnolencia, ataxia, edema cerebral, aumento de PIC, herniación tentorial, depresión respiratoria, coma.

125-115 mEq/L o < :

CLÍNICA


edema cerebral de causa osmótica asociado a la disminución de la osmolaridad extracelular

(Na<120 meq/L) desarrollada en forma aguda (< 48 hs)

DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA

MIELINOLISIS

Correccion excede 12 mEq/L/día

La mayoría de los reportes de desmielinización ocurren cuando la velocidad de corrección

excede de 12 mEq/L/día, sin embargo han sido reportado casos con correcciones de 9–10

mEq/L en 24 horas o 19 mEq/L en 48 horas.

HIPERNATREMIA

ETIOLOGÍA

HIPERNATREMIA


• Hipernatremia hipovolémica (déficit agua > déficit de sodio):Disminución de ingestaPérdidas extrarrenales: quemaduras, diarrea, vómito, fístulas.

Perdidas renales: diuresis osmótica, diuréticos, diuresis posobstructiva, enfermedad renal.

• Hipernatremia hipervolémica (ganancia de sodio > ganancia de agua)Uso de Soluciones hipertónicaInfusión de bicarbonato de sodioSíndrome de Cushing.

• Hipernatremia isovolémica (Pérdidas de Agua)Pérdidas extrarrenales: pérdidas insensibles por hiperventilaciónDiabetes insípida nefrogénica o central

Farreras-Rozman: Medicina Interna, 14ª Edición. Ediciones Harcourt S.A. 2000

HIPERNATREMIA

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CUADRO CLINICO

• Disminución de la conciencia.

• Irritabilidad.

• Convulsiones.

• Déficits focales neurológicos.

• Espasticidad muscular.

• Signos de depleción de volumen.

• Fiebre.

• Nauseas y vómitos

• Respiración dificultosa.

• Sed

Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología.Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

HIPERNATREMIA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

• Principalmente abarcan a la perdida de LE y deshidratación celular.

• Sed-> síntoma temprano

• Produccion de orina disminuye y la osmolalidad de la orina aumenta debido a

mecanismos conservadores renales.

• Volumen vascular bajo, pulso rápido y filiforme y T/A decreciente.

• Piel y membranas mucosas se secan y saliva y lágrimas disminuyen; Boca seca y

pegajosa; lengua aspecto áspero y fisurado.

• SNC: disminución de los reflejos, agitación, cefalea e inquietud; si la Hipernatremia

continua puede producir coma y/o convulsiones

DIAGNÓSTICO:a. Historia clínica y examen físico completo

• Investigando sobre pérdida de líquidos, soluciones administradas, historia de cirugías hipofisiarias reciente o antigua

• Lista de medicamentosb. Determinacion de los electrolitos séricos, BUN, creatinina, glucemia,

Rx de torax, c. Osmolaridad plasmática (>290 mosm/kg)d. Osmolaridad urinaria (<100 mosm/kg que la plasmática en diabetes

insípida)e. Concentracion urinaria de Na

• <20meq/l hipernatremia hipovolémica (perdida extrarrenal)• >20meq/l Hipernatremia hipovolemica (perdida renal) o

hipervolemia por Ganancia de Sodio

HIPERNATREMIA

CORRECCIONES SODIO

HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿CUÁNDO TRATAR?

• HIPONATREMIA:

• Na+ sérico < 120–125 mEq/L.

• Hiponatremia sintomática.

• HIPERNATREMIA:

• Na+ sérico > 150 mEq/L.

• Hipernatremia sintomática.

HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿HASTA CUÁNDO TRATAR?

HIPONATREMIA: Na+ sérico > 120–125 mEq/L. Hasta reversión de los

síntomas y signos de gravedad.

HIPERNATREMIA: Na+ sérico 145 mEq/L. Hasta reversión de los

síntomas y signos de severidad.

CORRECCIONES SODIO

SOLUCIONES EMPLEADAS

• SOLUCIONES HIPERTÓNICAS:

• 980 ml SS 9‰ + 1 amp NaCl 20%:

• 1,3% = 219 mMol/L.

• 960 ml SS 9‰ + 2 amp NaCl 20%:

• 1,7% = 285 mMol/L.

• 940 ml SS 9‰ + 3 amp NaCl 20%:

• 2,0% = 350 mMol/L.

• 920 ml SS 9‰ + 4 amp NaCl 20%:

• 2,4% = 415 mMol/L.

• 900 ml SS 9‰ + 5 amp NaCl 20%:

• 2,8% = 481 mMol/L.

• 890 ml SS 9‰ + 5.5 amp NaCl 20%:

• 3% = 513 mMoL/l

• 880 ml SS 9‰ + 6 amp NaCl 20%:

• 3,2% = 546 mMol/L.

• 860 ml SS 9‰ + 7 amp NaCl 20%:

• 3,6% = 612 mMol/L.

• 840 ml SS 9‰ + 8 amp NaCl 20%:

• 4,0% = 677 mMol/L.

SOLUCIONES HIPOTÓNICAS:

Solucion de Lactato Ringer:

130 mMol/L

1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5%

+ 1 amp NaCl 20%:

3,9‰ = 66,7 mMol/L

1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5%

+ 1/2 amp NaCl 20%:

1,98‰ = 33,9 mMol/L

SOLUCIÓN SALINA AL 9‰154 mMol/L de Na+

HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: RECOMENDACIONES

• No modificar más de 1 mEq/L/hora en casos agudos y no modificar más de 0,5 mEq/L/hora en casos subagudos.

• No modificar el Na+ más de 8 – 10 mEq/L diario por riesgo de mielinolisis pontina.

• El aporte de los requerimientos basales de agua y electrolitos debe hacerse por otra vía, independientemente del volumen de fluido hipertónico o hipotónico necesario para la corrección de la hiponatremia o hipernatremia sintomática.

HIPONATREMIA RECOMENDACIONES• Tratar sólo los pacientes severamente sintomáticos.

• Los pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos no

requieren generalmente reposiciones al 3%

• Considerar que las fórmulas matemáticas no se cumplen

estrictamente en los pacientes.

• Nomas de 10 mEq/L en 24 h.

• En general, 50 – 100 ml/h de ClNa 3% por breves periodos es

seguro.

• La reposición en pacientes crónicos es menos agresiva.

• EL OBJETIVO FUNDAMENTAL NO ES CORREGIR EL VALOR

SERICO DEL SODIO, SINO EVITAR EL EDEMA CEREBRAL.

Mujer, 32 años. Post apendicectomía convulsiona. EF:

HIPOvolémica, W:46 kg.

Na Sérico: 112 mEq/L

K Sérico: 4.1 mEq/L.

Urea:

Glucosa:

Prot Totales:

Osm Sérica: 228 mOsm/Kg

Osm Urinaria: 512 mOsm/Kg

Cambio en Na+ sérico = Na+ de la infusión – Na+ séricocon 1 litro de solución Agua corporal total + 1

Cambio en Na+ sérico = 513 – 112 = ↑↑↑ 16,7 mmol/l de Na Séricocon 1 litro de ClNa 3% 23 + 1

No debo elevar más de 1 el Na Sérico por hora…El objetivo es aumentar 3 - 7 mmol/L de Na Sérico para detener convulsiones.

Mujer, 32 años. Post apendicectomía Recibió 3 L de Dx 5%, en 24 h y

convulsiona. EF:

Euvolémica, W:46 kg

Na Sérico: 112 mEq/LK Sérico: 4.1 mEq/L.Urea: Glucosa:Prot Totales:Osm Sérica: 228 mOsm/KgOsm Urinaria: 512 mOsm/Kg

Deseo aumentar 3 mmol/L Na Sérico en 3 horas.Regla de 3:

1000 cc de ClNa 3% - ↑↑↑ 16,7 mmol/l de Na SéricoXX cc de ClNa 3% - ↑↑↑ 3 mmol/l de Na Sérico

XX = 180 cc ClNa 3%A pasar en 3 horas: 60cc/h

RpClNa 0,9% 890 cc Vol Total 180 cc a 60 cc/h x 3 hClNa 20% 110 cc (5,5 amp)

GRACIAS…

hiponatremias dr. gustavo r2 nefrología

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