1

POOPERATIVNO OBSEVANJE RAKA PROSTATE

Razlog za pooperativno obsevanje Karcinom prostate, v kolikor je ugotovljen pravočasno, ko se bolezen še ni razširila po telesu, je pri večini

bolnikov ozdravljiv. V Sloveniji se večina bolnikov s takim t.i. začetnim karcinomom prostate odloči za

kirurško zdravljenje – odstranitev prostate oz. t.i. radikalno prostatektomijo. Pri delu bolnikov, pri katerih

obstaja tveganje, da se je karcinom že razširil v medenične bezgavke, so te prav tako odstranjene s t.i.

limfadenektomijo. Limfadenektomija je praviloma narejena sočasno z radikalno prostatektomijo.

Ne glede na to, da je bila prostata odstranjena in da so morda bile odstranjene tudi medenične bezgavke, se

bolezen v 10-letnem obdobju po operaciji ponovi pri 26-57% bolnikov. Na svetovnem spletu so prosto

dostopni programi, s katerimi si lahko vsak bolnik izračuna, kolikšno približno je tveganje za ponovitev

bolezni po odstranitvi prostate (npr.: https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/post-op) Podatki, ki

jih bolnik pri tem potrebuje, so podatki o t.i dejavnikih tveganja, ki nekako povzemajo agresivnost

tumorja, obsežnost karcinoma pred zdravljenjem in uspešnost kirurškega posega. Ponovitev bolezni je

tako tem verjetnejša čim bolj je karcinom videti agresiven, čim večji je karcinom oz. čim bolj obsežna je

razrast karcinoma in čim večja je verjetnost, da karcinom z operacijo ni bil uspešno oz. v celoti odstranjen.

Agresivnost karcinoma je praviloma ocenjena z gradusom tumorja oz. t.i. Gleason score-om (GS). GS

oceni patolog glede na mikroskopski videz karcinoma. Podan je z dvema številkama od 1-5, oz. njunim

seštevkom - npr.: 3+3=6. Praviloma je seštevek med 6–10. Večji ko je seštevek oz. GS, agresivnejši je

karcinom. Podatki so podani v t.i. histopatološkem izvidu, ki ga napiše patolog po pregledu odstranjene

prostate in medeničnih bezgavk.

Obsežnost tumorja je povzeta z vrednostjo prostatičnega specifičnega antigena (PSA) pred operacijo in

podatkom o tem, ali je karcinom še omejen na prostato ali pa že sega preko ovojnice prostate v

neposredno okolico, v bližnje semenske mešičke ali nekoliko bolj oddaljene medenične bezgavke. Podatki

o razširjenosti karcinoma so prav tako dostopni iz zapisa patologove ocene stadija bolezni oz. v

histopatloškem izvidu. Preraščanje karcinoma preko meja same prostate in še izraziteje ugotovitev

karcinoma v semenskih mešičkih in še posebej v medeničnih bezgavkah povečajo tveganje za ponovitev

karcinoma.

Najpomembnejši dejavnik, ki vpliva na to, ali se bo karcinom po odstranitvi prostate ponovil, je v podatku,

ali je operaterju uspelo karcinom odstraniti v celoti ali ne. Podobno kot prejšnje podatke, tudi ta podatek

pridobimo iz histopatološkega izvida. V kolikor je karcinom odstranjen v celoti, je to opredeljeno s tem, da

je bila odstranitev karcinoma radikalna oz. s okrajšavo R0. In nasprotno, v kolikor karcinom ni bil

zanesljivo odstranjen, je to opredeljeno z neradikalno odstranitvijo karcinoma oz. okrajšavo R1 ali R2. V

nasprotju z neradikalno odstranitvijo, ki je ocenjena kot R2, in ki zanesljivo govori, da se bo karcinom

2

ponovil, ponovitev ob t.i. R1 resekciji ni zanesljiva. Ponovitev karcinoma se ob R1 resekciji pričakuje pri

približno polovici bolnikov.

Prvi znak ostanka karcinoma po operaciji in pa tudi prvi znak ponovitve karcinoma je še vedno merljiva in

rastoča PSA. PSA se zaradi počasnosti nižanja koncentracije PSA v krvi po odstranitvi prostate po

operaciji prvič določi šele 1-2 meseca po njej. Tudi tedaj ni vsaka merljiva PSA posledica ostanka

karcinoma. Sprejeto je, da je PSA ki je enaka ali večja od 0,2 ng/ml z dodatno meritvijo, ki potrdi da je

PSA enaka ali večja od 0,2 ng ml, dejansko posledica ponovitve karcinoma. Ker je to praviloma edini

znak za ponovitev karcinoma, govorimo o t.i biokemični ponovitvi. Šele po nekaj letih taka biokemična

ponovitev postane zaznavna s strani bolnika. Tudi različna slikanja šele čez čas in ob precej višjih

vrednostih PSA lahko (ne pa vedno in tudi ne vedno zanesljivo) prikažejo ponovitev karcinoma in kje se

je karcinom ponovil. Pri nas je dogovorjeno, da se priporoči magnetno resonančno slikanje (MRI)

medenice ob PSA vrednostih, ki so večje od 0,5 ng/ml oz. pozitronska emisijska tomografija s holinom, ki

je združena z računalniško tomografijo celotnega telesa (PET CT preiskava s holinom) ob PSA

vrednostih, ki so večje od 1 ng/ml, vendar le v kolikor je predvideno nadaljnje zdravljenje z obsevanjem.

Ponovitev karcinoma ne pomeni, da je karcinom postal neobvladljiv in da je s tem pri vseh teh bolnikih

ogroženo tudi življenje. Naravni potek karcinoma prostate je že sam po sebi poseben v tem, da karcinom

pogosto raste zelo počasi in da se šele čez leta pojavijo žarišča bolezni izven same prostate. Ocenjuje se,

da karcinomi prostate v taki neagresivni obliki lahko ogrozijo življenje šele čez 15-20 let. Zato je ena od

možnosti, še posebej pri starejših bolnikih (npr. po 75. letu starosti), z nizkim GS (npr. 6 ali manj) in

počasnim naraščanjem PSA, tudi zgolj opazovanje oz. spremljanje bolezni z rednimi pregledi pri urologu.

Kasneje - ob težavah, ki nastanejo zaradi napredovanja karcinoma - je še vedno možno vrsto let

nadzorovati karcinom z različnimi zdravili oz. t.i. hormonsko terapijo.

Uspešnost pooperativnega (dopolnilnega, reševalnega) obsevanja Še vedno pa lahko, ne glede na neuspešnost kirurškega zdravljenja, dosežemo ozdravitev karcinoma.

Vzrok za ponovno rast PSA oz. povišano PSA po odstranitvi prostate je namreč pri večini bolnikov

ostanek karcinoma oz. (ponovna) rast karcinoma prav v področju, kjer je ležala prostata. Z obsevanjem

ležišča prostate lahko te ostanke karcinoma uničimo. Obsevanje, ki se prične po radikalni

prostatektomiji oz. kirurški odstranitvi prostate zaradi porasta ali že po operaciji povečane PSA

imenujemo reševalno obsevanje. Približna ocena je, da se pri dobri tretjini bolnikov karcinom po

tovrstnem obsevanju več ne ponovi. Reševalno obsevanje je običajno kombinirano s hormonskim

zdravljenjem. Kako dolgo naj to zdravljenje poteka, trenutno še ni jasno. Minimalna dolžina je 6

mesecev in verjetno ni potrebno da traja dlje kot 2 leti. Hormonsko zdravljenje v sklopu reševalnega

obsevanja v primerjavi s samim obsevanjem omogoča, da se delež bolnikov, pri katerih tudi po 10-

3

letnem sledenju ne pride do ponovnega porasta PSA, poveča za dodatnih 10-15%. Ob tem se skoraj

prepolovi tveganje za pojav žarišč karcinoma po telesu (pojav oddaljenih zasevkov) in prepolovi tudi

tveganje za smrt zaradi karcinoma prostate.

.Podobno kot lahko približno napovemo, kolikšna je možnost ponovitve karcinoma po kirurški odstranitvi

prostate, lahko s pomočjo računalniškega programa približno ocenimo, kako uspešno bo reševalno

obsevanje (https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/salvage-radiation-therapy). Podatki, na katere

se tak izračun opira, so vsi podatki, na katerih temelji že izračun za oceno možnosti ponovitve karcinoma

po radikalni prostatektomiji. Dodatni podatki, ki jih je pri tem potrebno upoštevati, se nanašajo na višino

PSA pred obsevanjem, hitrost naraščanja PSA, ki je povzeta s časom, v katerem se je vrednost PSA

podvojila (https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/psa-doubling-time) ter podatek o časovnem

presledku med odstranitvijo prostate in biokemično ponovitvijo, to je porastom PSA na vrednost, ki je

enaka ali večja 0,2 mg/ml. Tudi program za izračun uspešnosti reševalnega obsevanja je prosto dostopen

na svetovnem spletu.

Najpomembnejši dejavnik, od katerega je odvisna uspešnost obsevanja, je višina PSA pred obsevanjem.

Naše priporočilo je, da se reševalno obsevanje prične najkasneje ob PSA vrednosti 0,5 ng/ml. Obsevanje,

ki se prične ob PSA vrednostih do 0,5 ng/ml tako omogoča da pri 60-80% bolnikov tudi še 5 let po

obsevanju ostane PSA izven merljivega območja. Z naraščanjem PSA ta delež pada in je pri PSA, ki je

enaka ali večja od 1,5 ng/ml, praviloma manjši od 20%. Zaradi odvisnosti uspeha reševalnega

pooperativnega obsevanja od PSA vrednosti (možnosti neuspeha je tem večja, čim večja je vrednost PSA)

se priporoča, da vrednost PSA pred reševalnim pooperativnim obsevanjem ni večja od 0,5 ng/ml.

Velja pa tudi obratno – nižja kot je PSA pred reševalnim obsevanjem, večja je možnost, da se karcinom

več ne ponovi, oz. da je obsevanje po odstranitvi prostate najučinkovitejše tedaj, ko je PSA še izven

merljivega območja oz. na izvidih enak 0. Težava pri tem je, da se s takim pristopom lahko obsevajo tudi

bolniki, pri katerih tudi brez obsevanja ne bi prišlo do ponovitve karcinoma. Obsevanje pri PSA

vrednostih, ki so enake 0 ozirom izpod praga zaznavnosti, zato ponudimo bolnikom, pri katerih se

domneva, da je ponovitev karcinoma po kirurškem zdravljenju prostate zelo verjetna. Praviloma so to

bolniki, pri katerih se s patološkim pregledom odstranjene prostate izkaže, da se je karcinom že razširil

izven prostate in da odstranitev prostate ni bila docela uspešna – da gre za t.i R1 resekcijo, oz. da je bila

operacija docela neuspešna, kar se označi z t.i. R2 resekcijo. To velja še posebej, če je ob tem ugotovljen

tudi visok GS (med 8 in 10). Obsevanje je v teh primerih pričeto v kratkem času po kirurškem zdravljenju,

vendar ne pred prvo določitvijo PSA. V kolikor imajo bolniki tedaj še velike težave z uhajanjem urina,

obsevanje lahko nekoliko odložimo. Obsevanje po operativnem zdravljenju karcinoma prostate, ki se

prične še pred formalno biokemično ponovitvijo karcinoma, označujemo kot dopolnilno (adjuvantno)

pooperativno obsevanje. Ali je odložitev obsevanja do (biokemične) ponovitve karcinoma varna tudi pri

4

teh bolnikih z napredovalimi tumorji in R1 resekcijo oz. visokim tveganjem za ponovitev karcinoma po

kirurškem zdravljenju še ni jasno in je predmet raziskovanja. Učinkovitost dopolnilnega pooperativnega

obsevanja je sicer dokazana z vrsto visoko kvalitetnih raziskav, ki kažejo, da se z obsevanjem v primerjavi

z zgolj kirurškim zdravljenjem prepolovi število bolnikov s ponovitvijo karcinoma.

Manj zanesljivi so dokazi o tem, ali lahko z dopolnilnim pooperativnim obsevanjem povečamo

ozdravljivost bolnikov, pri katerih je ob operaciji ugotovljeno, da se je bolezen že razširila na medenične

bezgavke (s kratico je ta razširitev opredeljena kot pN1). Razširitev karcinoma v medenične bezgavke

spremlja ponovitev karcinoma pri približno 80-90% bolnikov in približno tretjina bolnikov tudi umre

zaradi karcinoma prostate že v obdobju 10 let po operaciji. Dejavnika tveganja za ponovitev bolezni sta

predvsem število bezgavk z ugotovljenimi zasevki karcinoma (večinoma so to najmanj 3 bezgavke z

zasevki pod pogojem, da je opravljena razširjena medenična limfadenektomiji t.j. operativni poseg, pri

katerem je odstranjena večina medeničnih bezgavk – praviloma več kot 20) in visok GS (8 do 10).

Običajno (standardno) nadaljnje zdravljenje pri teh bolnikih je doživljenjska ali vsaj večletna hormonska

terapija. Videti je, da se lahko z dodatnim obsevanjem (in hormonsko terapijo) delež bolnikov, ki umre

zaradi karcinoma prostate, prepolovi (zmanjša na okoli 15% znotraj cc 10 let po operaciji). Zaradi tega

praviloma bolnikom z razširitvijo karcinoma v medenične bezgavke svetujemo dodatno obsevanje. Izjema

so lahko bolniki brez že omenjenih dejavnikov tveganja in nizkim tveganjem za lokalno ponovitev –

bolniki, ki imajo razmeroma ugodno prognozo tudi že brez dodatnega obsevanja in po drugi strani bolniki

s številnimi prizadetimi bezgavkami, pri katerih tudi dodatno obsevanje ne zmanjša možnosti ponovitve

karcinoma. Trenutno še ni jasno, ali je ta ugoden učinek obsevanja posledica zmanjšanja ponovitve

bolezni v samem ležišču prostate ali boljše kontrole karcinoma tudi v medeničnem področju. Odločitev

glede dodatnega obsevanja, kot tudi odločitev o tem, ali bo obsevano tudi področje medeničnih bezgavk,

je individualna, sprejeta v dogovoru z bolnikom.

Tudi pri bolnikih z razširitvijo karcinoma na medenične bezgavke, PSA ohrani napovedni pomen. Na

podlagi koncentracije PSA v krvi in hitrosti naraščanja koncentracije oz. vrednosti PSA svetujemo

dodatne slikovne preiskave. V kolikor te razkrijejo žarišča bolezni že tudi drugod po telesu, od obsevanja

praviloma odstopimo. Res pa je, da trenutno ni jasno, ali lahko posledično večja možnost ponovitve

karcinoma v medeničnem področju negativno vpliva na potek bolezni.

Posledice obsevanja Težave, ki nastanejo zaradi obsevanja, povsem arbitrarno delimo v akutne in kronične - prve se pojavijo

med obsevanjem oz. najkasneje 90 dni od začetka obsevanja, druge pa po 90 dnevu. Večina akutnih težav

se pojavi med samim obsevanjem in izzveni v 2-3 tednih po obsevanju. Del akutnih težav, še posebej, če

so te izrazite, lahko preide v kronično obliko. Te ostanejo večinoma za stalno in se v izrazitosti lahko

5

tekom kasnejših let nekoliko spreminjajo. Del težav se pojavi šele čez čas, lahko tudi leta po obsevanju,

vendar večina kroničnih težav postane očitnih v 3 letih po obsevanju. Del kroničnih težav, predvsem ko je

govora o težavah z odvajanjem urina, pa se lahko pojavi še tudi kasneje. Načeloma se približno petina

vseh težav z odvajanjem urina pojavi po 3 letih od obsevanja.

Kronične težave so posledica z obsevanjem povzročene okvare v obsevalno področje zajetega izhoda

sečnega mehurja, mesta, kjer poteka sešitje sečnika in sečnice oz. t.i. vezikouretralna anastomoza (po

odstranitvi dela sečnice znotraj prostate skupaj s prostato), zunanje zapiralne mišice sečnice, danke in

zunanje zapiralne mišice črevesja (Slika 1) ter žil in živcev, ki so odgovorni za erekcijo - v kolikor niso

odstranjeni ali izrazito okvarjeni že s samo operacijo. Okvare se izrazijo kot težave pri odvajanju urina,

težave pri odvajanju blata in težave pri doseganju erekcije

SLIKA 1. Shematski prikaz področja, ki ga zajamemo ob dopolnilnem ali reševalnem obsevanju karcinoma prostate.

Težave pri odvajanju urina

Povečana pogostnost odvajanj urina oz. mikcij je najpogostejša sprememba pri odvajanju urina. Delno je

to že posledica operativnega posega in jih navaja približno 10-20% bolnikov. Po obsevanju je takih bolnikov

približno 25-35%. Težava je lahko zgolj prehodna, vendar lahko traja tudi več let po obsevanju.

Tudi uhajanje urina oz. inkontinenca je večinoma že posledica operativnega posega. Bolnikov, ki po

odstranitvi prostate zaradi poškodbe zunanje zapiralne mišice redno in trajno potrebujejo vložke oz

6

pleničke, je približno 10%. Ta delež ostane v grobem nespremenjen tudi po obsevanju. Lahko pa se po

obsevanju poveča izrazitost inkontinence oz. se poveča število porabljenih vložkov. Težava je vsaj

načeloma lahko rešljiva z vgradnjo umetnega mehanizma, ki nadomesti okvarjeno zapiralno mišico.

Predlog za vstavitev mehanizma poda urolog, ki bolnika spremlja po operativnem posegu.

Praviloma prehodna težava je lahko krvav urin. Večinoma se krvavitev pojavi v sklopu bakterijskega

vnetja sečnika in se po ustreznem zdravljenju umiri. S takimi težavami se sreča do 10% bolnikov. Pri 1-2%

bolnikov so krvavitve izrazitejše in zahtevajo dodatne praviloma kirurške posege oz. nadomeščanja krvi.

Eden pogostejših dolgoletnih zapletov po odstranitvi prostate je izrazitejše brazgotinjenje na mestu sešitja

sečnega mehurja in preostanka sečnice. Posledica brazgotinjenja je zožanje prehoda, zaradi česar se

zmanjša ali docela prekine pretok urina. S takimi težavami se sreča do 10% bolnikov po odstranitvi

prostate. Po obsevanju je ta delež skoraj še enkrat večji. Pri manj kot 3% bolnikov so težave izrazite do te

mere, da je za vzpostavitev ponovnega pretoka urina potreben (pogosto večkraten) manjši kirurški poseg.

Težava, v kolikor se pojavi, je praviloma stalna. Kaže se s stopnjujočim slabšanjem in prekinjanjem curka

urina ter vedno večjim dodatnim naporom, ki je potreben za pričetek odvajanja urina.

Težave pri odvajanju blata

Težave oz. spremembe pri odvajanju blata so manj pogoste kot težave pri odvajanju urina, predvsem pa

manj izrazite in problematične v obravnavi. Večinoma gre za dodatna odvajanja blata, nujo po takojšnjem

oz. hitrem odvajanju blata, manj pogosto pa za občasne krvavitve. Pogosto morajo bolniki več pozornosti

posvečati prehrani. Težave so pri manj kot 10% bolnikov izrazite do te mere, da je nujno zdravljenje teh

težav oz. posvet z gastroenterologom.

Motnje erekcije

V prvi vrsti se zmožnost erekcije izrazito omeji že z odstranitvijo prostate. V raziskavah z reševalnim

obsevanjem, pri katerih je praviloma operativni poseg časovno že zadosti oddaljen, da se erekcija povrne, v

kolikor to dopušča okvara živcev med odstranjevanjem prostate, je zmožnost erekcije (po odstranitvi prostate)

v celoti ali pretežni meri okrnjena pri približno 70% bolnikov. Ali se zmožnost erekcije po dodanem obsevanju

še dodatno zmanjša, ni jasno. Raziskave kažejo tako na to, da delež impotentnih bolnikov po obsevanju ostane

nespremenjen, kot tudi, da se delež impotentnih bolnikov z obsevanjem še dodatno poveča.

Na pojavnost kot tudi izrazitost zapletov poleg velikosti obsevanega področja in doze, ki jo pri tem

prejmejo t.i. rizični organi, vpliva prirojena občutljivosti na obsevanje in spremljajoče bolezni. Težave pri

odvajanju urina so pogostejše zlasti pri bolnikih s sladkorno boleznijo, težave pri odvajanju blata pa pri

bolnikih s kroničnimi vnetji črevesja. Obsevanje je lahko problematično tudi v kolikor že kirurška

7

odstranitev prostate izrazito okvari odvajanje urina oz. so bolniki že pred operacijo imeli težave zaradi

slabše delujočega (disfunkcionalnega) sečnega mehurja.

Izvedba obsevanja Na tveganje za nastanek poobsevalnih težav lahko vplivamo tudi s samo izvedbo obsevanja. Osnova je, da

je obsevanje izvedeno čim bolj natančno oz., da se področje, ki ga dejansko izpostavimo visokim (oz.

predpisanim) obsevalnim dozam čim bolj ujema s področjem, ki ga moramo obsevati (Slika 2).

SLIKA 2. MR rekonstrukcija vzdolžnega preseka medenice z vrisanim področjem, ki ga moramo obsevati (znotraj

svetlo modre linije) in organi, katerih prekomerno obsevanje je krivo za težave po obsevanju. Zaradi

premikanja stene sečnega mehurja in danke (ki ga ne moremo povsem nadzorovati in je odvisno od

napolnjenosti danke in sečnega mehurja) in nenatančnosti pri določanju pravilnega položaja bolnika

dejansko že v izhodišču načrtujemo, da bo predpisano dozo prejelo še tudi področje v neposredni okolici

področja, ki ga moramo obsevati in ki naj bi zajelo večino premikov stene sečnega mehurja oz. danke

(označeno na sliki kot varnostni rob) in odstopanj, ki nastanejo kot posledica nenatančnosti pri določanju

pravilnega položaja bolnika. Ta dodatni (varnostni) volumen je prikazan na sliki z varnostnim robom.

Bolj ko je obsevanje natančno, manjši je t.i. varnostni rob (Slika 2) oz. varnostni volumen. To je dodatni

volumen oz. rob, ki ga dodamo področju, ki ga želimo obsevati, s ciljem, da področje, ki ga želimo

obsevati, zanesljivo prejme predpisano dozo. Prav od tega je odvisna izrazitost obsevanja organov v

okolici ležišča prostate in posledično stopnja tveganja za nastanek poobsevalnih težav. Z natančnim in

stalnim določanjem položaja bolnika pred vsakim obsevanjem trenutno zagotavljamo pogoje, ko je ta

8

varnostni rob lahko zmanjšan na okoli 7 milimetrov. Dodatno z VMAT tehniko obsevanja, t.j. je ločnim

obsevanjem s hkratnim prilagajanjem oblike in intenzivnosti obsevalnega žarka, zagotavljamo tudi, da je s

predpisano dozo natančno obsevano le področje, ki ga želimo obsevati, brez dodatnega nepotrebnega

obsevanja okolice. Slika 3 prikazuje odnos med področjem, ki ga moramo obsevati, dodatnim

varnostnim volumnom, ki je potreben zaradi različnih nenatančnosti in velikostjo obsevalnih doz.

SLIKA 3. Odnos med področjem ki ga moramo obsevati (znotraj rdeče linije), dodatnim varnostnim volumnom

(znotraj modre linije) in velikostjo obsevalnih doz (prikazane so z barvno lestvico v levem zgornjem robu

slike in prikazuje spekter doz od z rdečo barvo označenega področja ki prejme 107.5% predpisane doze – do

s temno modro barvo označenega področja, kjer je doza 90% predpisane doze).

Edina neznanka, ki jo moramo pri trenutnem načinu obsevanja upoštevati (in ki v največji meri vpliva na

velikost varnostnega roba), je premikanje stene danke in sečnega mehurja zaradi različne vsebnosti blata v

črevesju oz. urina v sečniku. Bolnike zato zaprosimo, da se natančno držijo navodil o pitju tekočine pred

obsevanji, in da se (vsaj večinoma) obsevajo z izpraznjenim črevesom. Pogoji, pod katerimi se bolniki

obsevajo med sedaj običajnimi 28 obsevanji, se morajo namreč v kar največji meri ujemati s pogoji, pod

katerimi je izvedena priprava na obsevanje (začetno slikanje na t.i. CT simulatorju). Slika 4 prikazuje

simulator - to je CT aparat, ki omogoča, da se področje, ki ga bomo obsevali, prikaže v vrsti prečnih

9

presekov, ki so med seboj oddaljeni 3 mm. Ti preseki so dejansko slike, ki nam prikažejo notranjost

bolnika. Občasno za pripravo poleg CT aparata uporabimo tudi aparat za MR slikanje.

SLIKA 4. Simulator - CT aparat, ki omogoča, da se področje, ki ga bomo obsevali, prikaže v vrsti prečnih presekov, ki so med

seboj oddaljeni 3-5 mm.

Slika 5 prikazuje bolnika med pripravo na simulatorju. Položaj bolnika med pripravo se mora čim bolj

natančno ujemati s položajem na obsevalnem aparatu. Eden od pripomočkov, s katerim to dosežemo, so

laserske linije (vidne na Sliki 5 kot zelene črte), ki se sekajo v treh točkah (področje je na Sliki 5 označeno

z modrimi krožci). Te točke se označijo s tetovažo (potreben je droben vbod) in predstavljajo izhodišče za

določanje položaja bolnika med kasnejšim obsevanjem. Priprava sicer traja približno 15 minut, samo

slikanje pa je končano v nekaj minutah. O datumu priprave na obsevanje je bolnik obveščen z obvestilom.

Zaželeno je, da bolniki že 2-3 dneve pred pripravo pričnejo z uživanjem najmanj 1,5 litra tekočine na dan

(izjema so bolniki pri katerih je zaradi spremljajočih bolezni dnevni vnos tekočine omejen), in da dan pred

pripravo vzamejo odvajalo za blato. Neposredno (pol do eno uro) pred pripravo so bolniki naprošeni, da

popijejo pol litra tekočine. Namen teh ukrepov (pred pripravo na obsevanje in tudi kasneje med

obsevanjem) je, da imajo bolniki poln mehur in čim bolj prazno zadnje črevo s ciljem, da se tudi na ta

način v kar največji meri omejijo posledice obsevanja.

Na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OIL) imamo dva simulatorja, ki se nahajata v kleti stavbe D (na

oddelku, kjer so tudi obsevalni aparati). Kje točno je simulator, kjer se opravljena priprava, bolnika

seznani osebje sprejemnega pulta, ki se nahaja neposredno na vhodu na oddelek. V kolikor je predvideno

tudi MR slikanje, je le-to večinoma opravljeno neposredno po pripravi na CT simulatorju. Aparat za MR

slikanje je v neposredni bližini.

10

Slika 6 prikazuje obsevalni aparat in bolnika pred pričetkom obsevanja. Med obsevanjem prihaja žarek, s

katerim se bolnik obseva (na Sliki 6A prikazan z rdečo puščico), iz t.i. glave obsevalnega aparata (Slika

6A, črna puščica). Le-ta med obsevanjem zaokroži okoli bolnika (ponazorjeno z modro puščico na Sliki

6A). Oblika žarka se z premikanjem lističev zaslonke prilagaja obliki področja, ki ga obsevamo, ob tem se

spreminja (prilagaja) tudi intenzivnost žarka.

SLIKA 5. Položaj bolnika med pripravo na obsevanje na simulatorju.

SLIKA 6. Obsevalni aparat in bolnik pred pričetkom obsevanja. Rdeča puščica označuje obsevalni žarek, in modra premikanje

glave (črna puščica) obsevalnega aparata med obsevanjem (A). B prikazuje sistem lističev, ki se premikajo med

obsevanjem in na ta način spreminjajo obliko žarka, ki se pod različnimi vpadnimi koti sproti natančno prilagaja

obliki področja, ki ga želimo obsevati.

11

Obsevanje je izvedeno v več odmerkih. Trenutno na OIL uporabljamo 28 odmerkov. Na en dan bolnik

prejme 1 odmerek. Glede na to, da (običajno) ne obsevamo ob sobotah in nedeljah, je za celotno izvedbo

obsevanja potrebno dobrih pet tednov.

Posamezen odmerek obsevanja bolnik prejme v nekaj minutah. Nekaj več časa vzame priprava na

obsevanje (določanje ustreznega položaja bolnika).

Za izvedbo obsevanja skrbijo radiološki inženirji (Slika 7). Poleg uporabe laserja je za pravilen položaj

bolnika med obsevanjem pred vsakim obsevanjem izvedeno slikanje bolnika. Na ta način je zagotovljen

položaj bolnika, ki lahko le nekaj milimetrov odstopa od položaja med pripravo na obsevanje. Bolnika se z

video sistemom spremlja tudi med samim obsevanjem. Zaradi vidne in zvočne povezave je možno tudi, da

bolnik med samim obsevajnem opozori na morebitne težave.

SLIKA7. Za izvedbo obsevanja skrbijo radiološki inženirji.

Na obsevanja bolnik prihaja od doma. O pričetku obsevanja je obveščen s strani osebja obsevalnega

aparata, potem ko je vse pripravljeno za začetek obsevanja. Vsak drugi teden je predviden pregled pri

zdravniku, oz. tedensko, če se med obsevanjem pojavijo večje težave z odvajanjem vode ali blata. Ob

zadnjem zdravniškem pregledu (med obsevanjem) se določi tudi datum prvega kontrolnega pregleda po

zaključenem obsevanju. Nadaljnje kontrole se opravijo pri urologu v bolnišnici, kjer je bila opravljena

odstranitev prostate.

12

Poudarki

1. Po odstranitvi prostate (in medeničnih bezgavk ) se pričakuje, da se bo v obdobju 10 let od operacije

karcinom prostate ponovil pri približno 40% bolnikov.

2. Ponovitev karcinoma po odstranitvi prostate se najprej pokaže z naraščajočimi vrednostmi PSA v krvi.

Ker se PSA po operaciji le počasi niža, je prva določitev PSA smiselna 1-2 meseca po operaciji.

3. Tedaj je, po uspešni operativni odstranitvi prostate, večinoma koncentracija PSA tako nizka, da PSA

s standardnimi laboratorijskimi preiskavami ne zaznamo. Merljiva PSA po operaciji ni nujno znak

še vedno prisotnega karcinoma.

4. Dogovorjeno je, da koncentracij PSA v krvi, ki je večja od 0.2 ng/ml velja za ponovitev karcinoma

oz t.i. biokemično ponovitev.

5. Pri večini bolnikov je biokemična ponovitev posledica ostanka oz. ponovne rasti karcinoma v

področju, kjer je ležala prostata.

6. Ob biokemični ponovitvi edino še obsevanje (celotnega ali zgolj dela ležišča prostate) omogoča

ozdravitev. Obsevanje zaradi biokemične ponovitve karcinoma po operaciji imenujemo

pooperativno reševalno obsevanje.

7. Hormonska terapija z začasno odtegnitvijo testosterona (oz. t.i. medikamentozna kastracija) ali zgolj

blokado učinka testosterona, v primerjavi z zgolj pooperativnim obsevanjem, prepolovi tveganje za

napredovanje bolezni in je zato sestavni del reševalnega obsevanja.

8. Pooperativno reševalno obsevanje je ob dodatni hormonski terapiji uspešno pri slabi polovici

bolnikov - če merimo uspešnost z deležem bolnikov, pri katerih se koncentracija PSA v krvi po

obsevanju spusti pod merljive vrednosti in taka ostane 10 in več let po obsevanju. Pod temi pogoji

verjetno že lahko govorimo o možnosti ozdravitve.

9. Uspešnost pooperativnega reševalnega obsevanja je obratno sorazmerna koncentraciji PSA v krvi -

obsevanje je tem bolj uspešno čim nižja je PSA koncentracija. Priporočeno je, da PSA koncentracija

ob odločitvi za reševalno obsevanje ne presega 0,5 ng/ml.

10. Pri bolnikih z visokim tveganjem za ponovitev karcinoma po začetnem kirurškem zdravljenjeu – to

je pri bolnikih, pri katerih slikanja pred operacijo ali izvid patologa po operaciji razkrijejo, da

karcinom že sega preko ovojnice prostate ali sega v semenske mešičke in še posebej, če karcinom

najverjetneje z odstranitvijo prostate ni bil v celoti odstranjen (ko gre za tako imenovano R1

resekcijo) – v 10-letnem obdobju presega 60%. Obsevanje se pri teh bolnikih lahko prične še preden

PSA koncentracija v krvi preseže 0,2 ng/ml. Prednost obsevanja, ki se prične še preden pride do t.i.

(formalne) biokemične ponovitve, je v večji učinkovitosti - tveganje za biokemično ponovitev se pri

13

tem t.i. poopertivnem dopolnilnem obsevanju prepolovi. Slabost je, da je del bolnikov obsevan po

nepotrebnem.

11. Trenutno ni jasno, ali je pri bolnikih z visokim tveganjem skupini za ponovitev bolezni boljši pristop

s takojšnjim obsevanjem v smislu dopolnilnega obsevanja oz. ali se lahko tudi pri teh ali delu teh

bolnikov počaka do biokemične ponovitve in se obsevanje izvede kot t.i. reševalno obsevanje.

12. Obsevanje lahko povzroči trajne poškodbe organov, ki se nahajajo ali pridejo v obsevalno področje.

Posledica so spremembe pri odvajanju vode in blata. Odvajanje vode je po obsevanju pogostejše,

lahko tudi spremljano z bolečinami, redkeje s krvavitvami. Pri bolnikih z uhajanjem urina po

operaciji uhajanje le-tega lahko postane izrazitejše. Poveča se tudi tveganje za zaprtje odtoka urina.

Tudi odvajanje blata je po obsevanju lahko pogostejše. Pogostejša odvajanja so lahko spremljana z

nujo po takojšnjem odvajanju, občasnimi krvavitvami, bolečinami in izjemoma tudi z občasnim

nekontroliranim sluzastim izcejanjem. Jasne posledice (težave) navaja približno tretjina bolnikov,

vendar so te težave blage, izrazite so v le nekaj odstotkih.

13. Spremljajoče bolezni kot sta sladkorna bolezen in kronično vnetje črevesa povečajo tveganje za

težave .

14. Tveganje za težave se poveča z višanjem doze obsevanja, večanjem področja obsevanja (npr

obsevanjem medeničnih bezgavk) in manj natančnim obsevanjem. Velikost obsevanega področja in

doza obsevanja sta kompromis med možnostjo za ozdravitev in tveganjem za težave po obsevanju.

15. Dopolnilna hormonska terapija ne vpliva na težave z odvajanjem vode in blata.